Manejo do DPOCNa Exacerbação
Dr. Marcos NascimentoProf. Departamento de Pneumologia
HUC PUCPRINC-Hospital Ecoville
Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854
Causes of Death in Patients with COPD
DPOC- definição
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica onde há Limitação do Fluxo aéreo de maneira não totalmente reversível.
• Manifestações Clínicas: Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar;• 5% da população adulta;• Quarta causa de mortalidade mundial(2020: terceira);• Única causa que cresce nos US;• Custo de $24 Billion Dollars(2003)(GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/ CHEST 2000;117:5S-9S)
DPOC
• Bronquite Crônica;• Enfisema pulmonar.• Etiologia:• Tabagismo• Deficiência de alfa 1 anti tripsina;• Inalantes;• Infecções.
Espirometria/Peak Flow
• VEF1 diminuido;• CVF• VEF1/CVF(Índice de Tifennau) abaixo da
normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução.
• FEV1 < 80 % do valor normal predito e uma FEV1:FVC razão < 0.70
Key Messages in 2008 Update
ESTADIAMENTO
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
An Algorithm for the Treatment of COPD
Tratamento
• objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são:• Prevenir a progressão da doença= Parar de Fumar!• Aliviar sintomas; • Melhorar a tolerância aos exercícios; • Melhorar a qualidade de vida; • Prevenir e tratar as complicações; • Prevenir e tratar as agudizações; • Reduzir a mortalidade; • Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio
tratamento.
Epidemiologia
• 7 milhões DPOC;• 275.000 internações hospitalares /ano;• Prevalência em tabagista de longa data:15%;• Custo médio: US$ 6,000/year;• 3ª maior causa 2020.
Fonte: MS Brasil;
World Health Organization’s projection to 2020.
Modalidades Terapêuticas
• Interrupção do Tabagismo:Taxas de cessação entre 5-18%;
• Cirurgia Redutora:Benefício na mortalidade em pacientes selecionados(RR0,45
p=0,0005);• Tranplante Pulmonar. N Engl J Med 2003;348: 2059-73 BMJ 2000;321: 355-58 JAMA 1994;272: 1947-1505
Farmacologia Clínica
• Beta 2 inalatórios;• Anti-colinérgicos;• Corticosteroides;• Outras drogas.
Broncodilatadores
• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas.
• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas.
• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas.
• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas.
• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).
B2 curta
• Nível A• Quanto?• Salbutamol ou Fenoterol:10-20 gts(2,5-5mg) em
3 a 5 mL de SF a 0,9%.• Associação com Anti-colinérgicos: Melhora VEF1.
Anti colinergicos:
• Ipatropio: 4-6 inalações(“puffs”)/dia.• Tiotropio(SPIRIVA) - 1 a 2 puffs/dia: T1/2 more
than 24 hours!
Corticosteróides
• Inalatórios X Sistêmicos• Asma, DPOC,Doenças Intersticiais;• Doses;• População de Risco• Controverso? inhaled corticosteroids in COPD is “controversial”. • Parenteral:Não deve ser usado em pacientes com DPOC estável, APENAS na
Exarcerbação!!! • Inalatório:1. associadamente características asmáticas, tais como história de
asma na infância, história passada ou apresente outras atopias...• Dose acumulada...• Inalatório 2: VEF1 < 50% e que apresentam agudizações freqüentes ! N Engl J Med 1999;340:1948-1953 Lancet 1999;353:1819-1823 ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303
Corticosteróides Exacerbação
• Predinisona- PG 4 0,5-2,0 mg/kg• M predinisolona:40-125mg IV. 6/6h,nas 1ªs 72h.• Uso na exacerbação mantido por 2 semanas.
Horner, NEJM,1999
Xantinas: Dá para usar Doutor?
• 3ª opção no tratamento broncodilatador !• Baixo cu$to...• 100-300mg/ 2x dia.• Indicação: quando o paciente com DPOC estável permanece
sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio.
• PORTANTO se os sintomas continuam: a despeito do uso combinado de CInalatoria Há Melhora da Função pulmonar.
Thorax 1993;48:227-232.
ZuWallack RL Chest 2001;119:1661-1670.
Aminofilina
Evidência B
Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização:
#sintomas gastrintestinais,
#manifestações neurológicas
#Arritmias cardíacas
parada cárdio-respiratória: em geral
com doses acima de 10 mg/kg/dia!
Oxigenoterapia
• paO2 = ou < 55 mm Hg • SaO2 88% ou menos.
Recommendations are based in large part on the inclusion criteria for the Medical Research Council(MRC) study and the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)
Ann Intern Med 1980;93:391-39
Lancet 1981;1:681-686.
Ventilação Não Invasiva
• CPAP• Quando?• Dispnéia não melhora ou piorando:• Oxigenação(PaO2/FiO2<200);
CI:
Instabilidade Hemodinâmica;
PCR;
Incapacidade de proteger as vias aéreas;
Secreção excessiva;
Agitação/CMental.
Dá para passar um Xaropinho?
• Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva !
• Mucolíticos, meta-análise recente: melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações!!!
CHEST 2005.
Tratamento SEM EvidênciaNa Crise
• Fisioterapia• Mucolíticos
Critérios paraHospitalização
• Resposta inadequada para tto Emergência;• Dispnéia importante;• Dificuldade para comer e dormir;• Hipoxemia/Hipercapnia;• Confusão mental;• Incapacidade para cuidar de si mesmo.• Co-morbidades de alto risco.
Key Messages
Mensagens
• B2 de curta!• Critério para Antibioticoterapia? Realidade do paciente: Amoxicilina? Cefalo 2ª/ Clavulanato com amoxicilina; Quinolona Respiratória*.Corticóide! 2 semanas.
CI XTeofilina XVentilação Não InvasivaRx de Tórax(!),Gasometria e Sat O2(!) ECG(>50 anos), Hemograma(!) Eletrólito(K).