1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular
al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular
al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
Continuo de los eventos en la enfermedad cardiacaDzau and Braunwald, 1999
Infarto del
miocardio
Trombosis
coronaria
Isquemia
del miocardio
ECC
Aterosclerosis
Dilatación
ventricular
ICC
Falla cardiaca
terminal
Remodelación y fibrosis
Angina
Arritmia y muerte súbita
Pérdida de miocitos
Factores de riesgo
HT, DM, Colesterol
Microalbuminuria, etc.
Promedio de colesterol total (mg/dL)
50 70 90 110 130 150 170 190 210
Grupos Humanos
Cazadores-
Recolectores
Primates Salvajes
Mamíferos:
Hazda
Esquimales
Ikung
Pigmeos
Babuino
Mono aullador
Mono nocturno
Caballo
Jabalí
Saíno
Rinoceronte
Elefante
Adulto Americano
JACC 2004; 43: 2142-6
H. erectus H. sapiens H. ??H. Australopithecus
Millones de años 50 años
El hombre moderno -Evolución
DislipidemiaDiabetes Hipertensión
Tabaco
Vasoconstricción Adhesión celularProliferación Acumulación
de lípidos
DISFUNCIÓN
Endotelio
NormalEstría grasa Placa
fibrosa
Placaobstructiva
Ruptura& Trombosis
IAM
EVC
EAPClínicamente Silente
Muerte
coronaria
Envejecimiento
Angina
Angina
Inestable
P Ganz.
NormalEstría grasa Placa
fibrosa
Placaobstructiva
Ruptura& Trombosis
IAM
EVC
EAPClínicamente Silente
Muerte
coronaria
Envejecimiento
Angina
Angina
Inestable
P Ganz.
Clásicamente: No modificable
NormalEstría grasa Placa
fibrosa
Placaobstructiva
Ruptura& Trombosis
IAM
EVC
EAPClínicamente Silente
Muerte
coronaria
Envejecimiento
Angina
Angina
Inestable
P Ganz.
Actualmente: Controlable
• Enfermedad cardiovascular (ECV) es común en la
población general.
• Afecta en la mayoría a mayores de 60 años.
• Aproximadamente resulta en 17.3 millones de muertes al
año.
• Las enfermedades Cardiovasculares incluyen:
1. Enfermedad Coronaria y sus manifestaciones
2. Enfermedad Cerebrovascular
3. Enfermedad arterial periférica
4. Enfermedad aterosclerótica de aorta
Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica
biológica o un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad
de padecer o de morir a causa de una ECV en aquellos
individuos que lo presentanAten Primaria. 2011;43(12):668---677
Riesgo Cardiovascular es la Probabilidad de presentar una ECV
en un periodo de tiempo dado.
Guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64
1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo
Cardiovascular al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
• Todos los pacientes con ECV establecida de por si tienen
alto riesgo de recurrencia por lo cual van a prevención
secundaria.
• Pacientes mayores de 20 años o mayores sin ECV
establecida deben ir a evaluación periódica del riesgo
cada 3 a 5 años.
• Score de Framingham
• Riesgo Cardiovascular Total Framingham (2008)
• Reynold
• QRISK y QRISK2
• ACC/AHA risk calculator 2013
• SCORE
• Estratifica bien en pacientes con factores de riesgo
definidos e identifica pacientes de alto riesgo.
• Pero pacientes "limítrofes" pueden ser identificados como de bajo
riesgo.
• La mayoría te ofrece el riesgo en un periodo definido
• La calculadora ACC/AHA te ofrece un cálculo en la línea de vida.
• La severidad y frecuencia del primer evento vascular ha
disminuido en los últimos 40 años.
• Paciente varón 54 años, médico, acude para chequeo de
rutina. Asintomático realiza ejercicio 2 veces por semana
(una hora de tenis). No es obeso, tabaco negativo, padre
y hermano con diabetes mellitus.
• Presión arterial 130/80
• Colesterol total 198 mg/dl
• HDL 35 mg/dl
• Triglicéridos 59 mg/dl
• LDL 141 mg/dl
• Glucosa 95 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada 5.6
1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular
al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
N = 6,119 M (2,439
menopausia) Edad : 25
– 64 a Barquisimeto,
Lima, Bogotá, Buenos
Aires, México, Quito,
Santiago
Pramparo P et al CVD Prevention and Control 2008; 3:
181-9
1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular
al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
• Estatinas siguen siendo elección para prevención
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular,
exceptuando pacientes que estén en hemodiálisis y
pacientes NYHA III-IV, en los que se ha demostrado
poco beneficio a pesar de tener alto riesgo
cardiovascular (RCV).
• Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable,
ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso
saludable; sigue siendo un componente crítico en la
promoción de la salud y reducción del riesgo
cardiovascular.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
• 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con
terapia de moderada intensidad: reducción del LDL de
30-49% ó alta intensidad, reducción del LDL >49%
ambos demuestran reducción en el RCV.
• Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica.
• Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.
• Grupo 3: Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189
mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica.
• Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular
clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10
años >7.5%
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
• Terapia de baja intensidad se considera reducción del C-
LDL <30%.
• Enfermedad cardiovascular activa implica que el uso de
estatina será como prevención secundaria y ésta se
define como:
• SCA, IM previo, angina estable o inestable, revascularización
coronaria o arterial en otra ubicación, ACV ó AIT, enfermedad
arterial periférica de presumible origen ateroesclerótico.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
• Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clínica óLDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgocardiovascular a 10 años.
• Grupos especiales de riesgo: prevención primaria conLDL ≥ 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genéticas,antecedentes familiares de enfermedad cardiovascularprematura con inicio <55 años en un familiar de primergrado masculino, o <65 años femenino, proteína Creactiva de alta sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronaryartery calcium) Score ≥ 300 unidades Agatston o ≥percentil 75 para la edad, sexo y etnia, índice tobillo-brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de enfermedadcardiovascular.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
¿Paciente tiene una ECV
clínica existente?
Manejo de Prevención
Secundaria
¿Paciente < 20 años o >
79 años?
Ver guía Pediátrica y
ACC/AHA prevención
primaria en Adultos
Evaluar los FRCV cada 4-6
años y estimar su riesgo a
10 años en quienes tengan
40-79 años
Comunicar el Riesgo al
Paciente y Utilizar la Guía
AHA/ACC para prevención
Evaluar a 30 años o el
riesgo en la línea de vida en
los pacientes de 20-59
años. Comunicar a paciente
y hacer cambios en el estilo
de Vida.
SI
NO
NO
NO
SI
SI
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment
of Cardiovascular Risk
ECVAS GRUPO BENEFICIADO POR ESTATINAS
Estilos de vidas saludables son lo fundamental en la prevención de ECVAS
En individuos que no están recibiendo drogas que reducen colesterol,
recalcular el riesgo a 10 años cada 4-6 años en individuos entre 40-75 años y
sin ECVAS clínica o diabetes y LDLc entre 70-189 mg/dL
Con
ECVAS
Edad < 75 años
DOSIS ALTA DE ESTATINAS
(Moderada dosis en quienes no
puedan recibir alta)
> 75 años o si no son candidatos
para alta dosis de estatinas
MODERADA INTENSIDAD DE
ESTATINAS
Adultos >21 años y
candidatos a terapia de
estatinas
cLDL>
189
mg/dL
Definición de Alta-y
Moderada Intensidad de
Estatinas
HIGH
Reducir
cLDL >
50%
MODERAT
E
Reducir
cLDL 30-
50%
ALTA DOSIS DE ESTATINA
(Moderada Intensidad si no
candidato para Alta Intensidad)
SI
NO
SI
NO
DIABETE
S
1 o 2
40 – 75 a
MODERADA DOSIS ESTATINASSI
ALTA DOSIS
Si Riesgo ECVAS > 7.5% a 10
años
SI
CALCULO DEL RIESGO
DE CON LA
CALCULADORA
ACC/AHA
NO
≥ 7.5% A
10 AÑOS
40-75 a
MODERADA A ALTA DOSIS DE
ESTATINASSI
El uso de Estatinas para
prevención de ECVAS no
esta claro en otros grupos.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
Adaptado de Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
c-LDL alcanzado mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Placebo
AFCAPS - Placebo
ASCOT - Placebo
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Placebo
LIPID - Rx
4S - Placebo
CARE - Rx
LIPID - Placebo
CARE - Placebo
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
6
Prevención Secundaria
Prevención Primaria
Rx – terapia con estatinas
PRA – pravastatina
ATV - atorvastatina
200
(5.2)
PROVE-IT - PRA
PROVE-IT – ATV
TNT – ATV10
TNT – ATV80
*Opción terapéutica en pacientes con muy alto riesgo y en pacientes con altos TG, c-no-HDL<100 mg/dL;
**Opción terapéutica; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
70 -
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39
Riesgo bajo
< 2 factores de
riesgo
Riesgo
moderadamente alto
≥2 factores de riesgo
(riesgo a 10 años 10-
20%)
Riesgo moderado
≥2 factores de
riesgo
(riesgo a 10 años
<10%)
Alto riesgo
EC o riesgo
equivalente a EC
(riesgo 10 años >20%)
Niv
el de c
-LD
L
100 -
160 -
130 -
190 -Meta
160mg/dL
Meta
130mg/dL
Meta
100 mg/dL
U opcional
70 mg/dL*
Meta
130 mg/dL
U opcional
100 mg/dL**
Estatinas
TXA2
t-PA
PAI-1
Crecimiento del
Macrófago
MMPs
TF
hs-PCR
Adhesión Molecular
Rac1
ROS
RhoA
NO
ET-1
Receptor AT1
+- - - - - - - - -
Activación
Plaquetaria
Efecto
Trombótico
Estabilidad
de la Placa
Inflamación
Vascular
Hipertrofia
CML
Disfunción
Endotelial
Proliferación
CML
Vasoconstricción
HipertensiónAterosclerosis
Enfermedad Cardiovascular
Múltiples efectos de las Estatinas
sobre la Pared Arterial
Dosis, mg (escala logarítmica)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
05mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Cam
bio
en
c-L
DL
desd
e b
asal
(%)
-44*
(n=5183)
-55‡ (n=2027)
-50† (n=1860)
-38(n=224) -41^
(n=2174)
-50#
(n=1482)
-46^
(n=850)
-35(n=3595)
-33(n=1564)
-46^
(n=112)
-39(n=287)
-25(n=30)
*p<0.001 rosuvastatina 10 mg vs atorvastatina 10 mg & 20 mg; simvastatina 10 mg, 20 mg & 40 mg;
†p<0.001 rosuvastatina 20 mg vs atorvastatina 20 mg & 40 mg; simvastatina 20 mg & 40 mg;
‡p<0.001 rosuvastatina 40 mg vs atorvastatina 40 mg & 80 mg; simvastatina 40 mg & 80 mg;
^p<0.05 vs rosuvastatina 5mg; #p<0.05 atorvastatina 80 mg vs rosuvastatina 5mg & 10 mg
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
0
2
4
6
8
10
Dosis, mg (escala logarítmica)
5mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mgCam
bio
en
HD
L-C
desd
e b
asal
(%)
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
4.6(n=1564)
6.7 (n=112)
4.8(n=287)
9.2(n=30)
5.5*
(n=5183)
8.3‡ (n=2027)
6.9† (n=1860)
4.7(n=224)
2.8(n=2174)
2.8(n=1482)
2.7(n=850)
4.2(n=3595)
*p<0.005 rosuvastatina 10 mg vs atorvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg & 80 mg;
†p<0.001 rosuvastatina 20 mg vs atorvastatina 20 mg, 40 mg & 80 mg y p=0.002 vs simvastatina 20 mg;
‡p<0.001 rosuvastatina 40 mg vs atorvastatina 40 mg & 80 mg y p=0.006 vs simvastatina 40 mg;
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964
1) Individuos con ECVAS clinica
2) Individuos con LDL > 189mg/dL
3) Individuos con DM, 40-75 años con LDL 70-189
mg/dL sin ECVAS
4) Individuos sin ECVAS clínica o DM con LDL 70-189
y RCV > 7.5% a 10 años
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
• Seleccionar dosis apropiada
• Cuidarse de los efectos adversos potenciales e
interacciones droga a droga.
• Si dosis alta o moderada no es tolerada, usar la
máxima dosis tolerada
• Condiciones que predisponen a efectos
adversos
o Falla Renal o Hepatica
o Historia previa de intolerancia a estatina o miopatias
o Edad > 75 años
o Elevación de ALT inexplicada > 3x
o Historia de Stroke Hemorrágico
o Ancestros Asiaticos
• Basal de ALT (Grade B)
• Chequear signos de que paciente desarrolle enfermedad
hepática (Grade E)
• Si LDLc tiene < 40 mg/dL en más de 2 ocasiones suspender
Estatinas (Grade C, weak recommendation)
• Tener mucho cuidado con dosis de Simvastatina de 80mg o el
incremento a 80mg (Grado B)
• Paciente varón 54 años, médico, acude para chequeo de
rutina. Asintomático realiza ejercicio 2 veces por semana
(una hora de tenis). No es obeso, tabaco negativo, padre
y hermano con diabetes mellitus.
• Presión arterial 130/80
• colesterol total 198 mg/dl
• HDL 35 mg/dl
• triglicéridos 59 mg/dl
• LDL 141 mg/dl
• glucosa 95 mg/dl
• Hemoglobina glicosilada 5.6
¿Usamos o no
estatinas?
Es razonable ofrecer tratamiento con
Dosis Moderada de Estatinas a
Adultos entre 40 - 75 años con LDLc
70-189 mg/dL, sin ECVAS o diabetes
estimada a 10 años con 5- <7.5% de
riesgo a 10 años. (Clase IIa, LOE: B,
Recomendación C)
ECVAS CLÍNICA
Sin Terapia de Estatinas
1. Evaluación inicial Previa
2. Perfil Lipídico
3. ALT
4. CK (Si esta indicada)
5. Considerar evaluación de causas secundarias o
condiciones que influyan en seguridad de Estatinas
Evaluar y tratar
anormalidades Laboratorio
1. Trigliceridos ≥ 500 mg/dL
2. LDLc ≥ 190 mg/dL
3. ALT elevado > 3x ULN
Edad < 75 años sin
contraindicaciones,
condiciones o drogas
que interactúen con
Estatinas, HC de
intolerancia
Edad >75 años con
condiciones que
interactúan con
Estatinas, HC de
intolerancia
ALTA DOSIS,
Modificar estilos de
Vida
DOSIS
MODERADA,
Modificar estilos de
Vida
Monitorizar Terapia
ECVAS NO CLÍNICA
No recibiendo actualmente drogas Hipolipemiantes
• Solicitar Perfil Lipidico
• ALT
• Hemoglobina Glicosilada
• Considerar otras causas secundarias o condiciones
que puedan influenciar en la seguridad de estatinas
Diabetes y Edad
40-75 años
O
LDLc ≥
190mg/dL
Asignar Estatina a un
grupo de Beneficio y
Cambios de Estilos de
vida
No DM,
Edad 40-75
a, LDLc 70-
189mg/dL
Evaluar y tratar
anormalidades Laboratorio
1. Trigliceridos ≥ 500 mg/dL
2. LDLc ≥ 190 mg/dL
3. ALT elevado > 3x ULN
ESTIMACIÓN DEL RCV a
10% usando la Calculadora
ACC/AHA
SI
NO
2013 ACC/AHA Guideline on
the Treatment of Blood
Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults
≥ 7.5%
RCV a 10
años
5- <7.5% a
10 años
<5% de
RCV 10
años
Edad <40 o
> 75ª y LDc
<
190mg/dL
Médico y Paciente
discuten sobre el
potencial de:
1. Reducir riesgo de
ECVAS
2. Efectos Adversos
3. Interacciones Medic.
4. Preferencias del
Paciente
Iniciar ESTATINAS
ENFASIS EN CAMBIOS
DE ESTILO DE VIDA
Monitorizar Terapia
En individuos
seleccionados con
factores adicionales
considerar la decisión
de Tratamiento
2013 ACC/AHA Guideline on
the Treatment of Blood
Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults
• Gemfibrozil no debe iniciarse en pacientes con terapia de estatinas porque incrementa el riesgo de Rabdomiolisis(Clase III, LOE: B, Recomendación B)
• Fenobifrato puede considerarse concomitantemente con una carga baja o moderada de estatinas sólo si el beneficio de ECVAS es para reducir trigliceridos > 500mg/dL y juzgando los efectos potencialmente adversos (Clase IIb, LOE: C, Recomendación E)
• Omega-3 EPA y/o DHA se usan para el manejo de hipertrigliceridemia severa >500 mg/dL, es razonable evaluando los cambios gastrointestinales, piel y sangrado. (Clase IIa, LOE:B, Recomendación C)
1. Riesgo Cardiovascular
2. Estratificación del Riesgo Cardiovascular
al 2014
3. Perfil de Riesgo en Latinos
4. Recomendaciones para el Manejo de
Lípidos
5. Conclusiones
1. Los factores de Riesgo Cardiovascular son reales, yproducen enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
2. Los latinos y sobre todo los peruanos, tienen principalmenteHipertrigliceridemia como cambio lipídico importante.
3. Son 04 grupos específicamente que se benefician deltratamiento con Estatinas.
4. Las Estatinas son el Pilar Fundamental del TratamientoHipolipemiante, solas.
5. Sea el Método que sea, hay que evaluar en base aCalculadores el Riesgo Cardiovascular.
6. Se debe utilizar La Calculadora ACC/AHA 2013 para elcálculo del Riesgo Cardiovascular a 10 años y en la línea dela vida.
7. Debemos hacer monitoreo y evaluar el riesgo de efectosadversos en pacientes.
8. Sólo usar Fibratos si Trigliceridos >500mg/dL