Manejo de la Rinosinusitis /Poliposis Nasal Dr. Víctor R. Valdivia CalderónHospital Nacional Arzobispo LoayzaClínica Internacional Clínica VesalioUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Clasificación por la duración de síntomas
• Aguda: Menor a 4 sem., con total resolución de síntomas.
• Subaguda: Mayor 4 sem., pero menor de 12 sem., con total resolución de síntomas.
• Crónica: Mayor 12 sem.• Recurrente aguda: 4 o
mas episodios al año, con resolución de síntomas en cada episodio.
RINOSINUSITIS CRONICA: Definición• AAO Inflamación de la nariz y senos paranasales.• EPOS 2012. Inflamación de la nariz y SPN,
caracterizado por dos o mas síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo nasal/ obstrucción /congestión o descarga anterior o posterior.
• Dolor facial / Presión.• Reducción o pérdida de la olfación.• Con una duración mayor a 12 semanas.
• Signos endoscópicos: Póliposis nasal, descarga
mucopurulenta del meato medio, edema/obstrucción del meato medio.
• Cambios TC: Alteraciones en el complejo osteomeatal y/o sinusal.
RINOSINUSITIS CRONICA
DIAGNOSTICO:
Anamnesis Examen clínico:
Rinoscopia anterior Endoscopia Rígida o flexible,
biopsia Exámenes Auxiliares:
Examenes de laboratorioE. Radiológicos, TAC.RMI
EPIDEMIOLOGIA DE LA RSC
• Afecta a más de 35 millones de estadounidenses de todas las edades.
• Baja mortalidad, la morbilidad es alta.
• CRS menor calidad de vida incluso (Dolor físico y el funcionamiento social), frente al EPOC, ICC, Angina.
RINOSINUSITIS CRONICA
• RSC con poliposis• RSC sin Poliposis
• RSC sin Poliposis:• 15.5% población USA.• The Global Allergy and Asthma Network of Excellence (GA2LEN)
study: 10.9% (6.9% - 27.1%).• Sao Paulo: 5.5%
• RSC con poliposis:• Sub diagnóstico, se estima 0.5 -2% según diferentes estudios
FACTORES PREDISPONENTES:
• Sistémicos:• Rinitis alérgica.• Inmunodeficiencias: Subclases de IgG, IgA.• Genéticas / Congénitas: Fibrosis quística, Discinecia
ciliar primaria.
• Locales: • Obstrucción anatómica.• Infecciones bacterianas, micóticas• Biofilm• Estimulación de los superantígenos• Reflujo gastroesofágico.
EPITELIO RESPIRATORIODisfunción ciliar:• El MMC , estado del epitelio y la calidad del Mucus :
Mecanismo esencial de defensa.
Respiratory epithelium. Transmission electron microscopy demonstrating 3 cell types of the upper respiratory epithelium; G, goblet; C, ciliated; B,
basal.
C. ciliadas 75%C. caliciformes 20%C. basales 5%
EPITELIO RESPIRATORIO EN RSC
• Discinesia ciliar secundaria: CRS - restauración lleva tiempo.
Goblet cell. Scanning electron microscopy of
a goblet cell demonstrating an opensecretory duct as well as surface microvilli
Discinesia ciliar primaria (PCD)• AR• Epidemiologia:
• Noruega: 1/40000• Suecia: 1/22,000 1/10000.• Hiroshima y Nagasaki: 1/4100 después de la bomba atómica.
• Se manifiesta: • Sinusitis y/o bronquiectasias, ocasionalmente esterilidad • El 50% de los pacientes PCD tienen situs inversus.• Síndrome de Kartagener: Tríada de sinusitis crónica, situs
inversus y bronquiectasias.
Ciliated cell. Transmission electron microscopy of a sinonasal epithelial cell demonstrating cilia (large arrow) with the familiar 9 + 2 arrangement of microtubules as well as microvilli (small black arrows). In addition, the ciliated epithilial cell is packed with mitochondria for ATP synthesis (+)
Discinesia ciliar primaria (PCD)• Confirmada por microscopía electrónica: Ultraestructura
ciliar.• La alteración en los brazos de dineína de microtúbulos
axonémicas.• Ausencia parcial o completa de los rayos radiales• Número anormal o configuración de microtúbulos.• Algunos estructura ciliar normal, orientación ciliar aleatoria.
FIBROSIS QUISTICA
• AR letal mas frecuente en raza caucasica.
• 1/2000 – 1/2500 NV US. • 1/5000 – 1/6000NV Chile• Gen brazo largo del
cromosoma 7.• Codifica CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Regulator).
• Compromiso multisistémico.• FQ el 40% RSC con poliposis
FIBROSIS QUISTICA
• Funciones de la proteína CFTR:• Equilibrio del agua.• Mecanismo de defensa.• Acción sobre canales de sodio
sensibles (ENaC+).• Acción sobre la rectificación de
canales de cloro.• Acción sobre los canales de potasio.• Acción sobre los canales de
bicarbonato.• Acciones sobre los canales de
acuaporinas.• Activación de las B-defensinas
humanas -1.
Incapacidad de los cilios para transportar el moco
viscoso
Allergic Rhinitis and Asthma, Rhinosinusitis, and Otitis Media
Asthma Rhinosinusitis
Allergic rhinitis
Otitis media
Corren J. Immunol Allergy Clin North Am. 2000;20:445-460.
RINITIS ALERGICA Y RSC
• El proceso inflamatorio induce alteración del MMC a nivel ostium natural.
• Ventilación deficiente Retención de secresiones sobreinfección
• Finalmente, proceso inflamatorio viral, alergico. Progresion de la enfermedad.
Reilly JS. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;103:856-862.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:S1-S45.
ALERGIA Y RINOSINUSITIS CRONICA
• Benninger : RSC – CEN: Prick test 50% y 84%, de ellos el 60% tiene múltiples sensibilidades.
• Asociación IgE total y IgE específica e infiltración eosinofílica en NP.
• GA2LEN estudió más de 52.000 adultos de 18 a 75 años de edad y vive en 19 centros en 12 países, concluyó que había una fuerte asociación de asma con CRS, a diferencia de RA y CRS.
• Molestias respiratorias y sibilancias en 31% y 42% CRSwNP , y asma es reportado por 26% de CRSwNP, en comparación con el 6% de los controles .
• Entre 0,5 y 4,5% de RA tienen NP.
SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA• Prevalencia 6%. En la población general.• El 36 -96% pacientes con SA tienen RSC con
poliposis. • HLA A1/B8 ha sido reportada frecuentemente en
los pacientes con asma y SA• La tríada Widal (1922): SA, asma bronquial y
poliposis nasal.• Pacientes SA, asma y poliposis son usualmente no
atópicos, poblaciones mayor 40 años.
SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA
• Es una pseudoalérgia: La degranulación inespecífica de los mastocitos.
• La hipótesis más aceptada Modificaciones en el metabolismo del ácido araquidónico.
• No existen exámenes de laboratorio para la confirmación diagnóstica de SA.
• Diagnóstico: Test provocación.
SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA• Defectos en la vía de los eicosanoides más
estrechamente asociados con intolerancia a la aspirina.
• Específicamente, aumento en la síntesis de pro-inflamatorias leucotrienos y disminución de síntesis de antinflamatorios las prostaglandinas PGE2.
DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE• Chee y Cols: Función de Lincocitos T.
• 55% alteraciones de la proliferación en rpta a Ag memorizados• Títulos de Ig G,A,M reducidos (18%,17%,5%).• 10% Inmunodeficiencia Variable común.• 6% Deficit selectivo de IgA.
Chee L, Graham SM, Carothers DG, Ballas ZK. Immune dysfunction in refractory sinusitis in a tertiary care setting.Laryngoscope. 2001;111(2):233-5.
• Porter y Cols. • 50% seropositivas HIV RSC• No diferencias en los síntomas con relación a CD4 –
estadio SIDA.• M. atípicos: Aspeergillus, microsporidia, Pseudomona.• Neoplasias Linfoma No Hodgking, Sarcoma de
Kaposi.
Porter JP, Patel AA, Dewey CM, Stewart MG. Prevalence of sinonasal symptoms in patients with HIV infection. Am J Rhinol. 1999 May-Jun;13(3):203-8.
DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE
• Debe realizarse una evaluación de inmunocompetencia en
pacientes con CRS refractarios al tratamiento
médico convencional.
SEM image demonstrating a mixed microbial biofilm on sinonasal mucosa from
a surgical specimen obtained from a patient with chronic rhinosinusitis. Cocci, rods, and
hyphae are demonstrated coexisting in the native biofilm. (Courtesy of Noam A. Cohen,
MD, PhD, and Haibin Yang, MD, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.)
¿ QUE ES UN BIOFILM?• Los biofilm puede ofrecer una explicación plausible para
la inflamación y comportamiento clínico RSC. • Comunidad estructurada de las células bacterianas
encerradas en una matriz polimérica autoproducida.
“Reparto genético” resistencia múltiple dentro de la comunidad
BIOFILM: CARACTERISTICAS• Son difíciles de detectar y cultivar en los métodos
convencionales.
• Identificación: Análisis de muestras de tejido con microscopia confocal con laser CSLM, microscopia de escaneo electrónico SEM o indirectamente identificación del ADN.
• Principales gérmenes: Estafilococo aureus coagulasa negativo y Pseudomona aeruginosa, Haemofilus influenzaea
• Ningún ensayo clínico simple no invasivo esta disponible.
HONGOS EN RINOSINUSITIS CRONICA
Imagen postoperatoria del SMD:Mucina alérgica
• De acuerdo a la presentación:
• De acuerdo al estado inmune:
ROL DE LOS HONGOS EN RSC• RSFA, descrita Millar y cols (1981)• Prevalencia 4%-7% de RSC.• Es RSC no invasiva: Hongo desempeña el papel del
alérgeno, provocando una respuesta inmune en el huésped (Reacciones de tipos I y III).
• La Proteína básica mayor se induce un fenómeno alérgico-inflamatorio, mediado por la IgE, específico contra el hongo.
ROL DE LOS HONGOS EN RSC
Mucina alérgica: exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales deCharcot-Leyden, que corresponden al producto dela degradación de eosinófilos.
Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.
RSFA: Criterios propuestos
Bent y Kuhn Schubert1. Poliposis nasal2. Presencia de mucina
alérgica3. Tomografía
computarizada (TC) concordantes con RSFA
4. Cultivo o histología positivos para hongos
5. Hipersensibilidad tipo I, diagnosticada por historia, test cutáneo o serología.
1. Presencia de mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopatológico
2. Presencia de hifas en mucina alérgica
3. Ausencia de evidencia histopatológica respecto a invasión de la mucosa por hongos, necrosis, granulomas o células gigantes
4. Exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica.
ROL DE LOS SUPERANTIGENOS• Ag normales ingresan al organismo como
proteínas totales Procesados dentro de las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas, células B), exhiben MHC-II
• Algunos fragmentos antigénicos se fijan en un surco de la cadena pesada de las moléculas de clase II (MHC-ll),y son así presentados al linfocito T CD45
El complejo péptido antigénico-HLA II se une al receptor del linfocito T en zona específica cadena a.Linfocito T se activa iniciando la secuencia de liberación de citoquinas, diferenciación y proliferación celular.
ROL DE LOS SUPERANTIGENOS
Los SAgs, se unen a la cara lateral de la molécula MHC clase II y en la zona variable de la cadena ß del TCR a un nivel distinto del surco de unión normal del péptido antigénico α-ß.
No necesitan ser internamente procesados por la célula presentadora de antígenos, ni requieren de moléculas accesorias para su unión a linfocitos.El porcentaje de clones de linfocitos activados es significativamente mayor producción masiva de citoquinas.
ROL DE LOS SUPERANTIGENOS• Stapylococcus Aureus, bacteria más frecuentemente aislada
del mucus adyacente a los pólipos nasales.• Las exotoxinas del S. Aureus actuan como SAg uniéndose a
los linfocitos T Activación y expansión de clones, liberación de citoquinas, que atraerían células inflamatorias principalmente eosinófilos, clave en RSC con polipos.
34
FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO EN RSC
Terapia médica es componente principal.
Individualización de cada paciente.
Paradigma sobre el rol de la cirugía cambiando…
Ventilación y drenaje no es suficiente
Cirugía Administración tópica de medicamentos en cirugía de revisión o en poliposis recalcitrantes
Chronic Rhinosinusitis (CRS):A Clinical Syndrome?
1. Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:S1-S32.2. Bolger WE et al. Am J Rhinol. 1997;11:15-25.3. Post JC. Laryngoscope. 2001;111:2083-2094.
CRSBacterialinfection1
Super-antigen1
Allergy1
Fungi1
Osteitis3
Biofilm2
Congenitalfactors1 Functional
factors1
36
Mucolytics
CRS
Antibodies Oral steroids
Antihistamines
Saline irrigations
Immunotherapy
Tropical steroids
ASA-desensitizati
on
Treatment of CRS
TRATAMIENTO MEDICO• Corticoides tópicos.• Cortioides sistémicos.• Tratamiento con ATB oral y
sistémico.• Tratamiento con ATB
tópicos.Anticuerpos Anti IgEAnti – IL-5.AntihistaminasasAntimicóticosFurosemidaAnti leucotrienosDesensibilización de la Aspirina.Capsaicina
Treat infectionAntibodiesAntifungals
(oral, iv, topical)
InflammationSteroids
AntihistaminesAnti-leukotrienes
Facilitate drainageMucolyticsIrrigations
decongestants
ImmunomodulationImmunotherapy
ASA desensitizationAnti - IgE
Treatment Choices
ANTIBIOTICOS EN RSC
• Pruebas científicas de la Categoria I.• No existen diferencias significativas entre el
ciprofloxacino y la amoxicilina/acido clavulánico o la cefuroxima axetilo.
MACROLIDOS• Dosis bajas es eficaz RSC que no responden a cirugía
o corticoides. Mejoría de síntomas 60 - 80%.• Alcanza concentraciones 100 veces mayor en células
inflamatorias frente liquido extracelular.• In vitro efectos antiinflamatorios inhiben la expresión
de los genes de las interleucinas IL-6 e IL-8, y la de moléculas de adhesión intercelular esenciales para la migración de las células inflamatorias.
• Cervin A. The anti-inflammatory effect of erythromycin and its derivatives, with special reference to nasal polyposis and chronic sinusitis. Acta Otolaryngol. 2001;121(1):83-92.
• Kohyama T, Takizawa H, Kawasaki S, Akiyama N, Sato M, Ito K. Fourteen-member macrolides inhibit interleukin-8 release by human eosinophils from atopic donors. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(4):907-11
Meta-análisis Macrólidos en RSC
• Cervin et al,2005
Corticoides sistémicos
Indicaciones:
RSC refractaria o poliposis sinunasal
Sinusitis fúngica alérgica
Rinitis alérgica Rinitis medicamentosa
CORTICOIDES TOPICOS
• Mejorado el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias superiores (rinitis, poliposis nasal [PN]) e inferiores (asma).
• La eficacia clínica: Reducir la infiltración eosinofilos, evitando activación.
CORTICOIDES: Mecanismo de acción• Acción biológica: Activación receptores (RG) que
se expresan en numerosos tejidos y células.• Dos isoformas (RGα y RGβ)• La unión GC - RGα estimula la transcripción de
genes antiinflamatorios o inhibe la de genes proinflamatorios.
• La RGβ no se une GC, podría interferir.• Resistencia a GC: disminución de RGα y aumento
RGβ
Topical Sprays in CRS: Reduction in Polyp Size
Week
Budesonide 256 g odBudesonide 128 g bidBudesonide 128 g odPlacebo
4
3
2–1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
p<0.001p=0.0023
p=0.0062
Poly
p s
ize s
core
(0
–4)
Jankowski et al 2001
Budesonide spray significantly reduces symptom scores in polyp patients, compared with placebo
Week
5
–1
4
3
2
1
00 1 2 3 4 5 6 7 8
p<0.001
Com
bin
ed s
ym
pto
m s
core
(c
hange f
rom
base
line)
Budesonide 256 g odBudesonide 128 g bidBudesonide 128 g odPlacebo
Jankowski et al 2001
Rhinocort® does not cause significant changes in basal/stimulated cortisol levels
in adult patients
Before ACTH30 min after ACTH
Morn
ing p
lasm
a c
ort
isol (n
mol/L)1000
800
600
400
200
0
Years of Rhinocort® (200–400 g/day) treatment
0.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0
Pipkorn et al 1988
No changes in cortisol levels in paediatric† patients using Rhinocort®
Kim et al 2003
Baseline Week 6 Baseline Week 6 Baseline Week 60
200
400
600
800
Rhinocort® 64 g odPlacebo
Time (post-cosyntropin 10 g)
0 min 30 min 60 min
Morn
ing p
lasm
a c
ort
isol
(nm
ol/L)
†78 patients
aged 2–5 years
TERAPIA ANTIFUNGICA
• Ponikau y Cols. Mostraron mejora objetiva TC y endoscópicas de CRS.
• Ebbens y Cols. (Estudio multicéntrico) no diferencias significativas entre anfotericina (irrigaciones) y placebo.
• La polémica continúa…
TERAPIA ANTIFUNGICA• RS Fúngica alérgica y fúngica invasiva:
Antimicóticos por vía tópica y sistémicacomo coadyuvantes de la cirugía sinusal, especialmente en paciente
inmunodeprimidos.
• Cirugía es el tratamiento de elección RS fúngica alérgica y fúngica invasiva.
• Reacciones adversas: VO Nauseas, cefaleas, erupciones cutáneas, vómitos,
dolor abdominal, y diarreas. Los efectos adversos graves (p. ej., disfunción
hepática grave) son raros.
IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS
• Antibióticos tópicos y surfactantes: In vitro resultados prometedores y limitada en estudios clínicos.
• Chiu AG. Tobramicina y suero salino en modelos animales con sinusitis maxilar no elimino los biofilms de pseudomona. Y por el contrario niveles subterapéuticos pueden incrementar la formación.
• Desrosiers M , Estudio in vitro utilizando moxifloxacino (CMI) similar VO, no tuvieron ningún efecto en los biofilm de Staphylococcus aureus. Requiriéndose 1000 veces la CIM para una reducción > 99% en el número de bacterias viables.
IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS
• Ha (1), Las irrigaciones tópicas con Mupirocina fue capaz de reducir la biopelícula en más de 90% a [125 mg/mL] o menor.
• Uren B (2), Una pequeña cohorte CRS recalcitrante cultivo positivo S. aureus, la mupirocina 0,05 % por tres semanas, disminuyo los síntomas, mejora endoscópica, cultivo negativo en 15 de 16.
(1) Ha KR, Psaltis AJ, Butcher AR, et al. In vitro activity of mupirocin on clinicalisolates of Staphylococcus aureus and its potential implications in chronic rhinosinusitis.Laryngoscope 2008;118(3):535–40.(2) Uren B, Psaltis A, Wormald PJ. Nasal lavage with mupirocin for the treatment ofsurgically recalcitrant chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2008;118:1677–80.
IRRIGACIONES CON SOLUCIONES TOPICAS
• Chiu AG, Palmer: Estrategia de interrumpir biopelícula, empleando champú de bebé (no iónico) surfactante, se ha utilizado en pacientes con CRS recalcitrante, posterior a la CEN. Irrrigaciones con soluciones al 1%, dos veces al día durante 4 semanas.
• El tratamiento tópico ideal todavía resta desarrollarse, combinará efectos bactericidas con un medio para reducir la biopelícula masa.
Chiu AG, Palmer JN, Woodworth BA, et al. Baby shampoo nasal irrigations for thesymptomatic post-functional endoscopic sinus surgery patient. Am J Rhinol 2008;22:34–7.
TERAPIA INMUNOLOGICA• Administración intravenosa para el tratamiento de la
sinusitis recalcitrante sigue siendo controvertido. • Un estudio abierto se administro mensualmente
inmunoglobulina intravenosa en seis pacientes, RSC recalcitrante. El protocolo involucrado un ensayo de 12 meses de infusiones mensuales de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg). 5/6 tenían menor uso de antibióticos y reducción episodios.
• Más recientemente, la terapia de reemplazo de IgG subcutánea ha sido introducida, permitiendo Administración de dosis acumulativas similares en casa.
ANTILEUCOTRIENOS• Inhibidores de leucotrienos incluyen montelukast,
zafirlukast y zileuton, reducen los recuentos de eosinófilos de sangre periférica y eosinofilia tisular en asmáticos.
• Similar efecto se cree que ocurre en CRS.• Beneficio estadísticamente significativo para el
tratamiento de montelukast en pacientes con poliposis nasal se observó tanto por las puntuaciones de los síntomas y pólipo eosinófilos.
DESENSIBILIZACION A LA ASPIRINA
• Puede tener un papel en el tratamiento de pacientes con poliposis nasal refractaria y la sensibilidad de la aspirina.
• Después de la desensibilización inicial, el mantenimiento de la desensibilización de aspirina requiere normalmente una aspirina diaria dado en dosis de 650 mg dos veces al día.
• La dosis diaria es importante y no suspender por mas de 48h.
• Reducción en el número cirugías e infecciones por año.
R
L
CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL
• ESS en Norte América 1980, ha evolucionado gracias a la mayor comprensión de la patogenia de CRS.
• Conceptos de mejorar la función mucociliar y ventilación sinusal
• ¿ESS es necesario para todos los pacientes?• Diversos estudios han demostrado que ESS
alcanza tasa éxito sintomático 74 - 97.5%. Sin embargo deja mas de 26% con enfermedad persistente
• 10% requieren cirugía de revisión dentro de los 3años. Con frecuencia secundaria a poliposis, biofilm y mucina alérgica
CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL
• Indicado cuando falla la terapia médica máxima.• La finalidad de CES: Remoción del tejido polipoide,
mucosa enferma y permeabilizar los ostium.• El tratamiento óptimo en la cirugía aun no se ha
establecido.• Harvey y Cols. Mejora la eficacia de los tratamientos
de irrigación, eficientemente a los SPN
(1) John M. Lee, MD, FRCSCa,*, Alexander G. Chiu, MDb Role of Maximal Endoscopic Sinus Surgery Techniques in Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 579–589
(2) Harvey RJ, Goddard JC, Wise SK, et al. Effects of endoscopic sinus surgery and delivery device on cadaver sinus irrigation. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139(1):137–42
POLIPOSIS NASAL
Clasificación de Aldo Stam
• E I: Limitado al meato medio o receso esfenoetmoidal.
• E II: Meato medio y seno etmoidal.
• E III: Anterior + compromiso de un seno.
• E IV: Estadio II + dos senos comprometidos.
• E V: Compromiso pansinusal.
Cirugía
Resección del pólipo, uncinectomia y/ turbinoplastiaEtmoidectomía parcial (EP) y remoción de póliposEP, sinusotomia seno comprometidoEP, sinusotomias senos comprometidosCirugía desarrollada en todos los senosReparos anatómicos: cornete medio, apófisis unciforme, Bulla etmoidal
Aldo Cassol Stamm, Wolfgang Draf. Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinuses and the skull base, Editorial Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, Tokio 2000: 489-515
CEN REVISIONAL• Cirugía endoscópica incompleta que llevo a
obstrucción sinusal persistente y fracaso quirúrgico. Serie de casos por Chiu y Vaughan• Lateralización del cornete medio (78%),• Etmoidectomia anterior incompleta (64%),• Cicatrices receso frontal (50%),• Celdilla del Agger nasi retenida (49%),• Estenosis meatal antrostomía (39%) Proceso uncinado
retenido (37%).
John M. Lee, MD, FRCSCa,*, Alexander G. Chiu, MDb Role of Maximal Endoscopic Sinus Surgery Techniques in Chronic Rhinosinusitis . Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 579–589
VIDEO
Considerar infección vs inflamación• Típicamente no hay una “bola mágica”• Enfoque terapeutico múltiple
Corticoides tópicos por largos periodos, poca RAM
Corticoides tópicos papel crítico en el tto RA y RSC.
En el futuro, el tratamiento de RSC incluirá el uso de medicamentos inmunomoduladores más nuevo, Omalizumab, un anticuerpo monoclonal, anti-IgE …
CONCLUSIONES
GRACIAS POR SU ATENCION
Dr. Víctor R. Valdivia calderónWeb. doctorvictorvaldivia.com
Lisados bacterianos• Preparados lisados de bacterias:• Ensayos multicéntricos (categoría Ib): Reducción
del numero de reagudizaciones de la RSC, al periodo transcurrido entre las recidivas, y a la necesidad de administrar tratamiento con antibióticos.
inmunomoduladores• Filgastrim (factor estimulante de las colonias de
granulocitos humanos recombinante .• Emplea en casos refractarios.• El interferon Gamma, puedre ser util RSC
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Valor del óxido nítrico nasal en el diagnóstico de la discinesia ciliar primaria,
M. Galdó y cols..
• Objetivo• Determinar los valores de óxido nítrico nasal (ONn) en niños DCP, FQ, bronquiectasias post
infecciosas, asma bronquial y niños sanos.• Pacientes y métodos• 9 DCP, 36 asma, 31 FQ, 8 bronquiectasias y 37 niños sanos.• Determinar la sensibilidad y la especificidad • Resultados• Todos DCP excepto uno (ONn 348 ppb) mostraron un valor de ONn inferior a 112 ppb, media de 88
ppb (IC95% 9,6–166).• Niños sanos, la media del ONn 898 ppb (IC95% 801–995),• Niñños asmáticos 1023 ppb (IC95% 911–1137), • FQ 438 ppb (IC95% 367–508)• Bronquiectasias pos infecciosas de 361 ppb (IC95% 252–470).• El valor medio de ONn fue significativamente inferior (p<0,05) en los niños afectos de DCP respecto
a todos los demás grupos. • Un punto de corte de NOn ≤112 ppb mostró una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del
99,1% para el diagnóstico de DCP [área bajo la curva ROC 0,98 (IC95% 0,94–0,99); p<0,0001; razón de probabilidad 95,1].
• Conclusiones
• Un valor de ONn ≤ 112 ppb en niños es altamente sugestivo de DCP aunque un valor superior no descarta por completo la enfermedad.An Pediatr (Barc). 2010;73:88-93. - vol.73 núm 02
Oxido Nítrico:• NO is a gaseous molecule, synthesized by NO synthase• (NOS), an enzyme that catalyses the oxidation of L-arginine• to NO and L-citrulline. At least two types of NOS can be• reported, constitutive NOS (cNOS) and inducible NOS (iNOS)• (168). cNOS is produced by many cells in the upper and lower• respiratory system, such as parasympathetic vasodilator• nerves, endothelial cells and ciliated mucosa cells (169). iNOS is• described in epithelium, macrophages, fibroblasts, neutrophils,• endothelium and vascular smooth muscle, and is activated• by proinflammatory cytokines and endotoxins (168, 170, 171). NO• is involved in many physiological and pathological processes• in human, by exerting a role as cellular signalling molecule.• Its actions in the body include vasoregulation, haemostasis,• neurotransmission, immune defence, and respiration (168). In the• respiratory airway, it causes smooth muscle relaxation, affects• ciliary beat frequency, mucus secretion and plasma exudation,• and it is involved in neurotransmission, inflammation and cellmediated• immunity (172).
• Las indicaciones de la cirugia maxima refleja las razones de falla en la cirugia primaria y CRS recalcitrante. Pueden dividirse en tres grupos.
• Factores anatomicos• Factores etiologicos• Factores postoperatorios
Oxido nitríco
• Producido en los senos paranasales• Cree que desempeñan un papel importante en la función
ciliar, propiedades antibacterianas, antivirales y antimicóticos.
• Aunque ha habido un estudio que ha muestra mayor que la disminución de los niveles de NO en el seno maxilar con un ostiummayor 5 x 5 mm, los investigadores también nota que no es ninguna evidencia científica de vinculación y recurrente sinusitis maxilar.
• Albu , No encontro diferencias sintomáticas en los grupos con antrostomias 6mm y control 16mm.
• EN EL FUTURO• En el futuro, el tratamiento de pacientes con
probable refractarios CRS incluirá el uso de• medicamentos inmunomoduladores más nuevos.
Omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE de agente,
• Omalizumab: Preocupaciones sobre anafilaxia, actualmente limitadas indicaciones
• El uso de anti-interleuquina agentes, como anti–interluekin-5, también ha mostrado resultados mixtos.