Maladies Musculaires Et
Myasthenie Grave
Pierre Bourque
Objectifs• 4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles
musculaires. • 4917 Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic
d’une myopathie. • 4918 Présenter la classification des maladies musculaires. • 4919 Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies
inflammatoires.• 4920 Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une
classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes.• 4921 Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire. • 4922 Exposer le tableau clinique et les caractéristiques de laboratoire des
maladies de la jonction neuromusculaire.• 4923 Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie
grave.
4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles musculaires.
Caractéristiques cliniques des maladies musculaires : anamnèse
• Faiblesse (en particulier proximale) – Passage de la position assise à la position debout – Escaliers – Levée des bras au-dessus de la tête
• Fatigabilité (surtout pour maladies de la JNM)• Perte de masse musculaire vs hypertrophie• Crampes , raideur musculaire ou myotonie• Douleur musculaire – relativement peu importante
– Si la plainte principale est la myalgie sans faiblesse, une myopathie est improbable
L’enfant hypotonique
• “Hypotonie/faiblesse” (difficile de séparer tonus et force musculaire en bas âge)– Incapacité de soutenir sa
tête ou de s’asseoir – Retard / Incapacité de
marcher ou de courir normalement
– Déformations du squelette– Diagnostic difficile: chez le
nourrisson l’hypotonie peut être d’origine SNC ou SNP
Evaluation de la force musculaire
• Tonus musculaire, sensibilité, œdème musculaire • ÉVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE
– Degrés selon le CRM • 0 Pas d’activité musculaire • 1 Contraction intermittente, articulation immobile • 2 Mouvement de l’articulation, mais pas contre la gravité • 3 Mouvement contre la gravité mais non contre une
résistance • 4 Contre une résistance (4- / 40 / 4+)• 5 Force normale
– 0-1-2-3: très grande faiblesse
Muscles oculaires
– Ptosis (muscle releveur)– Muscles extraoculaires (peu de
symptômes si atteinte symétrique)• Diplopie très incommodante si asymétrique
(par exemple myasthénie oculaire)
Ptosis bilatéral, la patiente compense en activant le
muscle frontalPtosis gauche et déviation oculaire: cette patiente voit double
Muscles du visage• Fermeture des yeux (orbiculaire oculi)
– incapacité d’enfouir les cils
• Visage– Sourire transversal, incapacité de siffler,
faiblesse de l’orbiculaire de la bouche
Incapacité de fermer les yeux
Sourire transversalFaiblesse bilatérale légère chez l’enfant
Muscles du cou
• Sternocleidomastoidien: observation, palpation pendant la contraction
• Force des fléchisseurs et extenseurs du cou
Muscles du tronc
• Observer les pectoraux, la position de l’omoplate
Dystrophie de type facioscapulohumérale: atrophie marquée des pectoraux, décollement des omoplates
Membres inférieurs• Ne pas sousestimer la
faiblesse :– Quadriceps, abducteurs et
adducteurs de la hanche, flexion plantaire et extension de la cheville
Atrophie et hypertrophie musculaire
• Atrophie (prévisible !)– Marquée/ sélective dans les cas
de dystrophie musculaire– Plus subtile dans les myopathies
inflammatoires
• Hypertrophie (paradoxale !)– Réelle (tissu musculaire sain)
dans des cas rares de myotonie congénitale.
– Trompeuse (tissu musculaire dystrophique, infiltration graisseuse) dans certaines dystrophies
Dystrophie de Duchenne: atrophie des membres supérieurs, Pseudo- hypertrophie des mollets
4917 Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic d’une
myopathie.
Maladies musculaires : examens complémentaires • Enzymes sériques
– CK (muscle strié , cœur)– AST, ALT (muscle, foie) : confusion possible
• CK– Variations normales: ethnique (africains 2x > caucasiens), exercice vigoureux: CK – Indice souvent révélateur de la fragilité musculaire (myosite, plusieurs dystrophies
musculaire, myopathie toxique)• Bilan sanguin pour maladies associées: endocrinien (TSH, cortisol), electrolytes,
anticorps associés aux maladies du collagène, VS• Electromyographie
– Vitesse de conduction: surtout pour les neuropathies– EMG à l’aiguille: permet de distinguer un processus myopathique versus
neurogénique• Biopsie musculaire (centre spécialisé: technique et interprétation) – reste essentielle
pour les myopathies inflammatoires, certaines myopathies héréditaires• Tests génétiques (sang) – appelés à supplanter la biopsie dans le diagnostic des
dystrophies musculaires
Biopsie musculaire
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• Les neurones moteurs déterminent le type de fibre musculaire pour toutes les fibres de leur « unité motrice »
• Enchevêtrement en mosaique des différentes unités motrices: alternance de fibres musculaires de type différent
Biopsie: processus neurogèneFibres musculaires angulaires, atrophiées par la dénervation
Mosaique normale Regroupement de fibres de même type par réinnervation par
les axones sains
Si cet axone meurt par la suite, il y
aura atrophie du groupe entier
Biopsie musculaire, processus myopathique:Très variable selon la cause !
Changements communs à toute myopathie
Variations excessives du diamètre des fibres
Commun À toute dystrophie musculaire
Perte des fibres, remplacées par tissu conjonctif / adipeux
Changements plus spécifiques, biopsie musculaire
Myopathie inflammatoire
Prolifération lymphocytaire, envahissement et nécrose des
fibres musculaires
Anomalies spécifiques, exemples
BatonnetsMyopathie némaline
Cores centraux
4918 Présenter la classification des maladies musculaires.
Myopathies: Classification1. Acquises
a. Inflammatoire (myosites: PM, DM, corps d’inclusions)b. Endocrine (ex: thyroide, cortisol)c. Toxique (ex:médicamenteuses -statines)d. Maladies systémiques
2. Hereditairesa. Dystrophies musculairesb. Myopathies congénitalesc. Canalopathiesd. Mitochondrialese. Métaboliques (ex: glycogène)
4920 Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes.
Dystrophies musculaires
• Maladies musculaires progressives, héréditaires• Généralement dûes à des mutations affectant des proteines
structurelles• Hérédité, distribution, progression, très variables selon le type
spécifique• Exemples importants:
– Liés à l’X: Duchenne, Becker– Autosomique dominant : dystrophie myotonique,
fascioscapulohumérale (FSH), oculopharyngée– Autosomique récessif : quelques myopathies des ceintures
(sarcoglycanopathies)
Différentes distributions d’atteinte musculaire dans différentes dystrophies génétiques: la même mutation génétique dans toutes les fibres musculaires
striées … mais une atteinte préférentielle de groupes musculaires !
Proximale > distaleEx: Duchenne
Facio-scapulo-humérale
Distale
Dystrophie musculaire de Duchenne/Becker ("dystrophinopathies")
• DYSTROPHINE : protéine cytosquelettique subsarcolemmique codée par un gène du chromosome X (Xp21.2)
• DMD: “mutations non-sens ” (à trame décalée) – Absence complète de dystrophine – 1/3300 naissances vivantes de mâles
• DMB : “mutations faux-sens” (in-frame) – Anomalie/diminution de la dystrophine– 1/31,000 naissances vivantes de mâles
La dystrophine
Immunofluorescence pour dystrophine
normal Duchenne
Proteine trans-membranaire qui fait le lien entre l’actine (proteine contractiles du muscle) et la sarcolemme (membrane du muscle) et les membranes basales
DM de Duchenne • Apparition des symptômes : deuxième année • Retard du développement moteur
– retard de développement mental ~ 40%• Faiblesse proximale > distale, jambes > bras• Marche sur la pointe des pieds , hypertrophie
du mollet• Abdomen protubérant, lordose, démarche en
canard, Signe de Gowers• Cardiomyopathie dilatée • Fauteuil roulant ~ 12 ans, mort
(cardiorespiratoire)dans la trentaine• Traitement avec type spécifique de stéroides
(réduire l’inflammation secondaire)
Dyst. Duchenne
Lordose lombaire, pseudohypertrophie des
mollets
Manœuvre de Gowers: faiblesse des muscles de la
ceinture pelvienne et cuisses
Signe de Gowers
DM de Duchenne : données de laboratoire
• Taux de CK très élevé (habituellement dans les 1000): souvent 20,000 et +
• Biopsie – Dégénérescence, nécrose des fibres – Régénération – Dystrophine absente aux colorations histochimiques
(diminuée dans la DMBecker)• Test sanguin pour mutation Xp21
– Dépistage prénatal pour grossesses futures de la mère porteuse du gène
Dystrophie Musculaire de Becker`s
• 1/30,000• Début plus tardif (~ 10 ans), déficit moins sévère• Biopsie: dystrophine en quantité réduite • Mort souvent par cardiomyopathie (après 40 ans)
Myotonie
- Suite à une Contraction volontaire du muscle- Suite à une Percussion
Myotonie à la percussion de la
langue !
Myotonie: 2 types de maladies héréditaires bien différents !
• Myotonies congénitales (AD)– Muscle hypertrophiés mais faibles– Maladies non progressives,
espérance de vie normale– Chèvres myotoniques– http://www.youtube.com/watch?
v=we9_CdNPuJg
• Dystrophie myotonique (AD)– D’abord une dystrophie
musculaire (progressive)– Dans laquelle on retrouve ausse le
phénomène de myotonie
Dystrophie myotoniqueLa dystrophie la plus fréquente chez l’adulte • Trouble systémique dû à une expansion des séquences
répétitives d’un trinucléotide dans le gène de la DMPK• AD, avec “anticipation” (+ tôt et + sévère de génération en
génération)• Myotonie
– Préhension, percussion• Faiblesse distale et proximale• Faciès caractéristique : calvitie frontale, ptose, face
allongée, bouche molle, atrophie du SCM• Cataractes, somnolence, défauts de conduction,
insulinorésistance, dysphagie, atrophie testiculaire
Expansion trinucléotidique, 3 générations avec aggravation successiveLe bébé a une forme particulièrement sévère: DM congénitale.
Dystrophie myotonique
Autres Dystrophies Musculaires ADRelativement plus légères / limitées
• Fascio-scapulo-humérale (FSH)– Atteinte sélective du visage,
ceinture scapulaire
• Oculopharyngée– Ptosis, dysphagie, muscles
des ceintures– Fréquence élevée au
Québec !– Début tardif (40-50 ans
4919 Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies inflammatoires.
Myopathies inflammatoires
• MYOSITES– Polymyosite– Dermatomyosite– Myosite à corps d’inclusion – Myosite infectieuse (virale – influenza, parasitaire-trichinose, etc)
Dermatomyosite / PolymyositeMyopathies proximales sub-aigues / chroniques
• Dermatomyosite– Enfants et adultes– Manifestation cutanées– Vasculopathie Cellules
B/complément– Association avec cancers
(paranéoplasique, 10-20 %)
• Polymyosite– Adultes– Pas la DM sans atteinte cutanée !– Invasion des myocytes par
Lymphocytes T (immunité cellulaire)– Probablement la plus rare
(diagnostics erronés par le passé)
Tableau Commun
- Faiblesse proximale progressive- Peu / pas de douleur- CK très élévés- Inflammation importante , biopsie
Dermatomyosite: manifestations• Érythème héliotrope = violacé (visage, membres)• Papules de Gottron (surface extenseurs)• Calcinose (formes juvéniles surtout)
PM – DM biopsies différentes
DM: atrophie des fibres en périphérie des fascicules musculaires
? Ischémie par vasculopathie
PM: invasion des myocytes par Lymphocytes T
Traitement semblable pour DM / PM
• Stéroides• Autres immunosuppresseurs (methotrexate,
azathioprine)
La plus fréquente des myopathies inflammatoires ! Evolution chronique
Prépondérance Homme(60-75%) Début > 50 ans dans 80%
Se comporte plus comme une dystrophie Ne répond pas aux immunosuppresseurs Aggravation graduelle
Distribution musculaire distincte: Asymmétrique Fléchisseurs des doigts Proximale et distale
Myopathie à corps d’inclusion
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vacuoles
inclusion
Myopathie à corps d’inclusion
4921 Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire.
4923 Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie grave.
Jonction Neuromusculaire1. PA axone moteur2. Entrée de Calcium3. Libération de vésicules Ach4. Ach se lie au récepteurs du muscle5. Entrée graduelle de Na+6. Le potentiel membranaire du
muscle au niveau de la plaque motrice atteint son seuil
7. PA généré (muscle)8. Le PA voyage et activera la
contraction du muscle par l’intermédiaire d’une entrée de Calcium
Qu’est-ce-qu’est la myasthenie grave?
• Myo = muscle• Asthénie = faiblesse• Gravis = sévère ou “grave”
• Meilleure définition Myasthénie auto-immune
– Le système immunitaire attaque par erreur la jonction neuro-musculaire
L’attaque immunitaire est au niveau des récepteurs d’acétylCholine (côté muscle !)
Qui développe la myasthénie grave?
• 1/20,000• Femmes > hommes ( environ 3:2)• Tout âge mais 2 pics particuliers
• Femmes 3ieme decade• Hommes 5ieme decade
• MG se rencontre avec d’autres maladies auto-immunitaires:
• Diabète, thyroidite, anémie pernicieuse
Signes et Symptômes de la MG
• Les symptômes débutent dans 1 des 3 groupes musculaires suivant:– oculaires
• Yeux/paupières• 1/2
– bulbaires• Parler/avaler/mastiquer• 1/4
– Membres et tronc• 1/5
Signes et Symptômes de la MG
• Toute faiblesse myathénique est:– Plus importante en fin de journée or après activité
importante – Améliorée par le repos– Plus sévère dans un environnement chaud– Les fluctuations peuvent se présenter:
• D’heure en heure• De jour en jour• De mois en mois
Symtômes oculaires de la MG
• Ptose– Variable– Asymétrique– Peut alterner d’un oeil a
l’autre
• Diplopie (Double vision)– Légère = vision embrouillée
plutôt que diplopie
Ptose + diplopie !
Symptômes bulbaires de la MG
• Parole– Difficulté à la prononciation (dysarthrie)– Difficulté à parler fort pour des périodes
prolongées.
• figure– Difficulté à sourire (mimique)– “snarl”
• Déglutition• Mastication• Faiblesse des muscles du cou
– muscles extenseurs = Tête lourde et tombe vers l’avant
• respiration
4922 Exposer le tableau clinique et les caractéristiques de laboratoire des maladies de la jonction neuromusculaire.
Au chevet: Test du sac de glace (amélioration de la ptose) Test de Tensilon (edrophonium IV, effet anti-
acetylcholinesterase bref (min): plus d’Ach. , amélioration transitoire.
Tests electrophysiologiques: Stimulation répétitive EMG à fibre unique
Dosage des anticorps anti-ACh recepteur
Diagnostic de la MG
57
i.v. chlorure d’edrophonium (inhibiteur Ach esterase)
test dose (1-2 mg)o Risque de bradycardie, bronchospasme
Reste de la dose jusqu’à 10 mg Recherche d’une amélioration marquée objective
Epreuve Tensilon
Avant Après58
Série de 5 stimulation à 3 hztrains of multiple stimuli Réponse anormale (donc diagnostique) si perte
d’amplitude de > 10 %
Stimulation électrique répétitive: pour démontrer la fatigabilité: perte d’amplitude de la réponse musculaire
1
L’aiguille d’EMG est positionnée de façon à enregistrer les décharges de 2 fibres musculaire de la même unité motrice
On mesure la stabilité (ou l’instabilité = jitter) de la différence entre les potentiels des 2 fibres
Un jitter élevé indique une instabilité au niveau de la jonction neuromusculaire
EMG à fibre unique
normal
increased jitter in MG
60
Anticorps Anti Recepteurs à Ach
• Tres bonne spécificité• (faux pos ++rare)
• Sensitivité faible• 20% seront séronégatifs• 45-50% oculaires seront séronégatives
• Taux pas utile pour définir la sévérite de la condition, suivre l’évolution ou établir un prognostique.
Thymus et MG
• 10% pts avec MG présentent un thymôme – Thymôme: benin– Ordinairement forme plus sévère de MG
• 70% présentent des changements hyperplasiques• Une recherche de thymome est de routine (TDM thorax)
Traitement de la MG
• Symptomatique (effet transitoire)– Anticholinesterase (pyridostigmine PO = mestinon)
• Immunosuppression– Corticosteroides– Azathioprine– Cyclosporine– IVIG– Plasmaphérèse– Etc
• Thymectomie– Dans les cas de thymome, si le risque opératoire est acceptable– Controversé dans les myasthénies sans thymome