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8/9/2019 makalah Angina Stable 2

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P a t h o l o g y o f

S t a b l e

a n d

U n s t a b l e

A n g i n a

P e c t o r i s

B y

R I C H A R D B .

G U T H R I E ,

M . D . ,

Z E E V

V L O D A V E R , M. D . ,

DEMETRE M.

N I C O L O F F ,

M . D . ,

AND

J E S S E E .

E D W A R D S ,

M . D .

SUMMARY

T h e

c l i n i c a l a n d

p a t h o l o g i c a l

d a t a f r o m 4 6

p a t i e n t s w h o

d i e d

d u r i n g or

s h o r t l y a f t e r

coronary

b y p a s s sur-

gery

a n d

one

p a t i e n t

w h o d i e d

s h o r t l y

a f t e r

a n g i o g r a p h y were s t u d i e d . E a c h

p a t i e n t was

p l a c e d i n t o

one

o f

t h r e e

c l i n i c a l

c a t e g o r i e s

o f a n g i n a p e c t o r i s .

T w e l v e

were

c l a s s i f i e d

as

h a v i n g u n s t a b l e

a n g i n a

p e c t o r i s , 2 0 as

s t a b l e

severe

a n g i n a , a n d 1 5

as

s t a b l e

m o d e r a t e

a n g i n a . No

s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e

was f o u n d

b e t w e e n t h e

t h r e e

c a t e g o r i e s

w h e n

age,

s e x , presence

o f h y p e r t e n s i o n ,

l i p i d

a b n o r m a l i t i e s ,

d i a b e t e s ,

s m o k i n g , f a m i l y

h i s t o r y o f m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n ,

or

h i s t o r y o f p r e v i o u s

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n were e x a m i n e d .

M o s t

p a t i e n t s

i n

a l l

c l a s s e s o f a n g i n a h a d

e x t e n s i v e a t h e r o s c l e r o t i c

coronary

d i s e a s e : 1 2

p a t i e n t s

h a d t r i p l e

v e s s e l

p l u s

l e f t

m a i n

d i s e a s e ; 2 5 , t r i p l e

v e s s e l

d i s e a s e ;

n i n e , d o u b l e

v e s s e l

d i s e a s e ; a n d

o n l y

one, s i n g l e v e s s e l

d i s e a s e .

T h e r e was

no

d i f f e r e n c e i n

s e v e r i t y

or

d i s t r i b u t i o n o f

coronary d i s e a s e

w h e n

t h e

t h r e e

c a t e g o r i e s o f a n g i n a

were c o m p a r e d .

T h i r t y - s i x

o f t h e

4 7 p a t i e n t s

h a d e v i d e n c e

o f s c a r r i n g o f

one

or

more a s p e c t s

o f

t h e

l e f t

ven-

t r i c u l a r w a l l .

T h e r e was l i k e w i s e no

s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e

b e t w e e n

e x t e n t

a n d

d i s t r i b u t i o n

o f

m y o c a r d i a l

s c a r r i n g

b e t w e e n t h e t h r e e

c l i n i c a l

c a t e g o r i e s .

F o u r

o f

t h e

1 2

p a t i e n t s w i t h

u n s t a b l e

a n g i n a p e c t o r i s

h a d

p a t h o l o g i c

e v i d e n c e

o f

p r e o p e r a t i v e

m y o c a r d i a l


w h e r e a s

t h i s

was

n o t

f o u n d

i n

any

o f

t h e

3 5

p a t i e n t s

w i t h

s t a b l e

a n g i n a .

A d d i t i o n a l

I n d e x i n g

W o r d s :

C o r o n a r y

a t h e r o s c l e r o s i s

C o r o

I

N

THE

ANGINAL

P A T I E N T ,

o n l y

u n u s u a l

c i r c u m s t a n c e s a l l o w

f o r a c o r r e l a t i o n

o f t h e


c h a n g e s

p r e s e n t a t o r

n e a r

t h e

t i m e

o f

c l i n i c a l

e v a l u a t i o n .

I n

t h i s

s t u d y ,

w e

e x a m i n e d

t h e c l i n i c a l

a n d


f e a t u r e s

i n

4 7

a n g i n a l

p a t i e n t s

w h o

h a d

b e e n

e v a l u a t e d

c l i n i c a l l y .

F o r t y - s i x o f

t h e s e

w e r e

o p e r a t e d

u p o n s o o n

a f t e r

e x a m i n a t i o n a n d

d i e d

e i t h e r

a t

t h e

t i m e o f o r s h o r t l y

a f t e r

c o r o n a r y

b y p a s s

s u r g e r y .

W i t h t h i s

p a t i e n t

s e l e c t i o n ,

i t

w a s f e l t t h a t

a n y


c h a n g e s

o c c u r r i n g

s u b s e q u e n t t o o p e r a -

t i o n c o u l d

b e

i d e n t i f i e d .

P a t h o l o g i c a l c h a n g e s

n o t

s o

i d e n t i f i e d c o u l d

t h u s b e

c o r r e l a t e d

w i t h c l i n i c a l

s t u d i e s ,

u s u a l l y d o n e

w i t h i n

t w o w e e k s o f

o p e r a t i o n .

S p e c i f i c


p r o f i l e s

c o r r e s p o n d i n g

w i t h t h e

v a r i o u s

c l i n i c a l

t y p e s

o f

a n g i n a w e r e

s o u g h t . O f

i n -

t e r e s t ,

a l s o ,

w a s t h e

q u e s t i o n o f

f r e q u e n c y o f

c l i n i c a l l y

u n i d e n t i f i e d

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

i n

p a t i e n t s

w i t h u n s t a b l e

a n g i n a p e c t o r i s .

From t h e

D e p a r t m e n t

o f

P a t h o l o g y ,

U n i t e d

H o s p i t a l s - M i l l e r

D i v i s i o n ,

S t .

P a u l ,

M i n n e s o t a ,

a n d f r o m t h e

D e p a r t m e n t s

o f

P a t h o l o g y , S u r g e r y

a n d

M e d i c i n e ,

U n i v e r s i t y

o f

M i n n e s o t a ,

M i n n e a p o l i s ,

M i n n e s o t a .

S u p p o r t e d b y

P u b l i c

H e a l t h S e r v i c e R e s e a r c h

G r a n t

5

R 0 1

HL05694

a n d R e s e a r c h

T r a i n i n g

G r a n t

5

T O I

HL05570 f r o m

t h e

N a t i o n a l

H e a r t a n d

L u n g

I n s t i t u t e .

A d d r e s s

f o r

r e p r i n t s :

D r .

J e s s e

E .

E d w a r d s , M . D . , D e p a r t m e n t

o f

P a t h o l o g y ,

U n i t e d

H o s p i t a l s - M i l l e r

D i v i s i o n ,

1 2 5

W.

C o l l e g e

A v e n u e ,

S t .

P a u l ,

M i n n e s o t a

5 5 1 0 2 .

R e c e i v e d

J a n u a r y 1 0 , 1 9 7 5 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d

f o r

p u b l i c a t i o n

J a n u a r y

1 8 , 1 9 7 5 .

C i r c u l a t i o n ,

V o l u m e

S i ,

J u n e

1 9 7 5

c m a r y

h e a r t d i s e a s e

M a t e r i a l s

a n d M e t h o d s

F o r t y - s e v e n

p a t i e n t s w i t h

v a r i o u s t y p e s

o f

a n g i n a

w e r e

s t u d i e d .

F o r t y - s i x

d i e d

a f t e r a

c o r o n a r y b y p a s s

p r o c e d u r e

a n d o n e

o t h e r

p a t i e n t

d i e d s h o r t l y a f t e r

c o r o n a r y

a r t e r i o g r a p h y . F r o m t h e

c l i n i c a l

r e c o r d s , e a c h p a t i e n t

w a s

c l a s s i f i e d a s

t o t h e

t y p e

o f

a n g i n a

a c c o r d i n g

t o t h e

f o l l o w i n g

d e f i n i t i o n s .

A n g i n a p e c t o r i s w a s s u b d i v i d e d

i n t o m a j o r

t y p e s , s t a b l e

a n d

u n s t a b l e . S t a b l e

a n g i n a

w a s

d e f i n e d

a s

a n t e r i o r

t h o r a c i c

p a i n

r e l a t e d

t o

e f f o r t

a n d

r e l i e v e d

b y r e s t . T h e

d u r a t i o n

v a r i e d

f r o m

b e t w e e n t h r e e

a n d

t e n

m i n u t e s . T h e

p a t t e r n

o f

o c c u r r e n c e

o f s t a b l e

a n g i n a

d o e s

n o t

c h a n g e b u t

m a y b e

o f

v a r i e d

s e v e r i t y a n d

m a y b e

s u b d i v i d e d

i n t o t h e

m o d e r a t e

a n d s e v e r e

t y p e s .

C h a r a c t e r i s t i c

o f s t a b l e

a n g i n a

w a s

p r o m p t

r e l i e f o f

d i s c o m f o r t

w i t h r e s t

o r

n i t r o g l y c e r i n .

U n s t a b l e a n g i n a

w a s c h a r a c t e r i z e d

a s

a n g i n a

o f

r e c e n t

o n s e t

l e s s

t h a n

t h r e e

w e e k s

p r i o r

t o

c l i n i c a l

e v a l u a t i o n )

o r

a s

a n g i n a c h a r a c t e r i z e d

b y

a

r e c e n t

c h a n g e

i n

p a t t e r n

i . e . ,

s t a b l e

a n g i n a

w h i c h

h a s

r e c e n t l y

w o r s e n e d

i n t e r m s o f

f r e -

q u e n c y ,

s e v e r i t y , i n t e n s i t y

a n d

e a s e

o f

p r o v o c a t i o n ) .

N o c t u r -

n a l

o r

a n g i n a

a t

r e s t ,

a s

w e l l

a s

e p i s o d e s

o f

p r o l o n g e d

a n g i n a ,

w e r e

o f t e n

c h a r a c t e r i s t i c i n

t h e s e

p a t i e n t s .

T h e r e w a s n o

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

o r

e n z y m a t i c

e v i d e n c e

o f

r e c e n t

m y o -

c a r d i a l i n f a r c t i o n .

M o s t

p a t i e n t s

w i t h

u n s t a b l e

a n g i n a

h a d

b e e n

h o s p i t a l i z e d

f o r

a t l e a s t f o u r

d a y s p r i o r

t o

o p e r a t i o n ,

a n d

c l i n i c a l

e v a l u a -

t i o n ,

i n c l u d i n g

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

a n d

e n z y m e

s t u d i e s ,

h a d n o t

s h o w n

e v i d e n c e

o f

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n .

T h e

c l i n i c a l r e c o r d s w e r e

a b s t r a c t e d

f o r a

h i s t o r y

o f

p r e v i o u s

m y o c a r d i a l


v a l v u l a r

d i s e a s e , d i a b e t e s

a n d

s m o k i n g h a b i t s ,

a s

w e l l a s

l e v e l s o f b l o o d

p r e s s u r e ,

c h o l e s t e r o l

a n d

t r i g l y c e r i d e s .

A l s o ,

t h e

p r e s e n c e

o r

a b s e n c e

o f

a

f a m i l y h i s t o r y

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n w a s

n o t e d .

A t

a u t o p s y

t h e

h e a r t s

o f

e a c h o f t h e 4 7

c a s e s

w e r e

e x -

a m i n e d a n d

t h e c a r d i a c

w e i g h t

a n d

t h i c k n e s s

o f t h e

l e f t

v e n -

t r i c u l a r

w a l l

w e r e

r e c o r d e d .

T h e

c o r o n a r y

a r t e r i e s

w e r e

e x -

1 0 5 9

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GUTHRIE,

VLODAVER,

NICOLOFF,

EDWARDS

a m i n e d b y

m a k i n g m u l t i p l e c r o s s - s e c t i o n s

a b o u t 3

mm

a p a r t .

T h e r e s u l t s

o f

o b s e r v a t i o n s

were r e c o r d e d

a c c o r d i n g

t o

s u b d i v i s i o n s o f

t h e a r t e r i e s

as

f o l l o w s :

t h e a n t e r i o r

d e -

s c e n d i n g

a r t e r y

a n d l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y

e a c h

i n t o

p r o x i m a l

a n d d i s t a l

h a l v e s . T h e r i g h t coronary a r t e r y

was d i v i d e d

i n t o

t h r e e s e g m e n t s . T h e s e

were 1 ) t h e

a n t e r i o r

f r o m i t s o r i g i n

t o

i t s m a r g i n a l

b r a n c h ) , 2 )

t h e i n t e r m e d i a t e

f r o m

t h e

m a r g i n a l

b r a n c h

t o

t h e

o r i g i n

o f

t h e

p o s t e r i o r

d e s c e n d i n g

b r a n c h ) ,

a n d 3 )

t h e p o s t e r i o r d e s c e n d i n g

a r t e r y . T h e

m a i n

l e f t coronary

a r t e r y was

n o t s u b d i v i d e d .

T h e

a r t e r i a l

o b s t r u c t i o n b y a t h e r o s c l e r o s i s

was

g r a d e d

on

a b a s i s o f 1 - 4 .

G r a d e

1

was f r o m

0 - 2 5 c

o b s t r u c t i o n o f

t h e

l u m e n ;

g r a d e 2 , 2 6 - 4 9 ;

g r a d e 2 + , 5 0 - 7 4 ; g r a d e

3 , 7 5 ;

g r a d e 3 + , 7 6 - 9 9 C c

o b s t r u c t i o n ;

a n d

g r a d e

4 ,

c o m p l e t e

o c c l u s i o n .

G r a d e s

3 , 3 + ,

or

4

h e r e i n a f t e r w i l l b e

d e s i g n a t e d

as s i g n i f i c a n t

a t h e r o s c l e r o s i s .

S e c t i o n s o f

t h e coronary

a r t e r i e s a l s o

were

s t u d i e d f o r t h e

presence

or

a b s e n c e o f

t h r o m b i .

T h e

v e n t r i c u l a r

myocar-

d i u m was e x a m i ne d b y

m a k i n g gross

s e r i a l s e c t i o n s f r o m t h e

b a s e t o t h e

apex, e a c h

v a r y i n g

1 t o

1

1 / 2 c m

i n

h e i g h t .

R e c o r d s

were

m a d e

as t o

t h e

s i z e

a n d l o c a t i o n o f scars

a n d

represen-

t a t i v e s e c t i o n s f o r

h i s t o l o g i c

s t u d y

were

o b t a i n e d f r o m

t h e

m y o c a r d i u m .

T h e

h e a r t s

were

a l s o

e x a m i n e d

f o r

e v i d e n c e

o f

v a l v u l a r

d i s e a s e .

Any

l e s i o n s w h i c h

were

c o n s i d e r e d

com-

p l i c a t i o n s

o f

t h e s u r g i c a l

p r o c e d u r e

were n o t

c o n s i d e r e d a s

p a r t

o f

t h e

b a s i c

p a t h o l o g i c processes.

P a t h o l o g i c

e x a m i n a t i o n

was d o n e

w i t h o u t

k n o w l e d g e

a s

t o

t h e t y p e

o f

a n g i n a

w h i c h

h a d

b e e n

p r e s e n t c l i n i c a l l y .

R e s u l t s

O f t h e

4 7

cases r e v i e w e d ,

1 2

were

c l a s s i f i e d

as

h a v i n g u n s t a b l e

a n g i n a a n d 3 5 as

s t a b l e . T h e

l a t t e r

were s u b d i v i d e d

i n t o 2 0 w i t h severe s t a b l e a n g i n a

a n d

1 5

w i t h m o d e r a t e

s t a b l e a n g i n a

( t a b l e 1 .

O f

t h e 4 6

o p e r a t e d

p a t i e n t s ,

2 4

d i d n o t

s u r v i v e

t h e

o p e r a t i o n ,

2 1

o f

t h e d e a t h s

b e i n g

c a r d i a c

i n

o r i g i n

w h i l e

t h r e e r e s u l t e d f r o m

h e m o r r h a g e . E i g h t

o f

t h e

p a t i e n t s w h o d i e d b e t w e e n

t h e f i r s t

a n d t h e s e v e n t h

p o s t o p e r a t i v e d a y s h a d

e x p e r i e n c e d e i t h e r

a r r h y t h -

m i a s or l o w

c a r d i a c

o u t p u t

a n d

t h r e e p o s t o p e r a t i v e

h e m o r r h a g e . When d e a t h o c c u r r e d

b e t w e e n t h e

s e v e n t h a n d

t h i r t i e t h

p o s t o p e r a t i v e d a y s ( 1 1

p a t i e n t s ) ,

t h e

cau se o f

d e a t h

was

u s u a l l y n o n c a r d i a c .

T h e

f o r t y -

s e v e n t h

p a t i e n t h a d n o t

b e e n o p e r a t e d

b u t d i e d

s h o r t l y

a f t e r coronary

a r t e r i o g r a p h y . T h e r e was

no

d o m i n a n c e o f

one

t y p e

o f

a n g i n a over

a n o t h e r among

t h e

p a t i e n t s

i n e a c h

o f

t h e

o p e r a t i v e

or p o s t o p e r a t i v e

groups.

C l i n i c a l Features

From t h e

c l i n i c a l

d a t a ,

t h e r e w s

no

d i f f e r e n c e

b e t w e e n t h e

p a t i e n t s

w i t h

v a r i o u s

t y p e s

o f

a n g i n a a s

r e g a r d s f a c t o r s

o f

age,

s e x , b l o o d

pressure, l i p i d

l e v e l s ,

s m o k i n g , d i a b e t e s ,

f a m i l y h i s t o r y or t h e

p a t i e n t ' s own

h i s t o r y o f a n t e c e d e n t a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

( t a b l e

1 .

I n

t h e

e n t i r e

s e r i e s ,

t h e

m a l e

w s

t h e

d o m i -

n a n t

s e x ,

as t h e r e were 3 9

men

8 3 )

a n d

e i g h t

women.

T h e

average age

o f t h e e n t i r e

g r o u p was 5 4

y e a r s .

H y p e r t e n s i o n

wa s p r e s e n t

i n

1 4 o f

4 5

3 1 )

i n

w h i c h t h e

b l o o d

pre s s u r e h a d b e e n

r e c o r d e d

i n t h e

h o s p i t a l

r e c o r d s .

A b n o r m a l i t i e s o f

s e r u m l i p i d s

were

p r e s e n t i n

4 7

a n d

d i a b e t e s

i n 2 8 . O f t h e 3 4

p a t i e n t s i n whom n

a d e q u a t e

h i s t o r y

o f

s m o k i n g

c o u l d b e

o b t a i n e d ,

65

were

s m o k e r s .

A f a m i l y

h i s t o r y o f

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

was

p r e s e n t

i n 41 o f

t h e

p a t i e n t s

a n d

t h e r e was a

h i s t o r y

o f

p r e v i o u s

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

i n

6 0 .

P a t h o l o g i c a l F e a t u r e s

Among p a t i e n t s

w i t h

a l l

t y p e s

o f

a n g i n a ,


coronary a t h e r o s c l e r o s i s wa s

e x t e n s i v e

( t a b l e 2 , b o t h

a s

t o

n u m b e r s

o f v e s s e l s

i n v o l v e d

a n d

a s

t o

m u l -

t i p l i c i t y

o f

l e s i o n s i n

i n v o l v e d

a r t e r i e s .

C h a r a c -

t e r i s t i c a l l y ,

w h e n s i g n i f i c a n t

a t h e r o s c l e r o s i s was pres-

e n t

i n a g i v e n

v e s s e l ,

t h e r e were

m u l t i p l e

f o c i

o f s u c h

i n v o l v e m e n t . T h e r e

was no

s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n

d i s t r i b u t i o n o f

severe

coronary

a t h e r o s c l e r o s i s among

t h e

t h r e e c a t e g o r i e s o f

a n g i n a s t u d i e d f i g .

1 .

I n

most

o f

t h e

cases

( 3 7 )

t h e r e

was

c o i n v o l v e m e n t

o f

t h e

a n t e r i o r d e s c e n d i n g , l e f t c i r c u m f l e x

a n d

r i g h t cor-

onary

a r t e r i e s b y s i g n i f i c a n t

a t h e r o s c l e r o s i s , e i t h e r

w i t h or w i t h o u t

s i m i l a r

i n v o l v e m e n t o f

t h e main l e f t

coronary a r t e r y .

I n

n i n e

o t h e r

cases, o n l y two

co r onary

a r t e r i e s

were

i n v o l v e d w i t h


o b s t r u c t i o n ,

w h i l e i n

o n l y

one case was

t h e r e s i n g l e v e s s e l

d i s e a s e

( t h e r i g h t coronary

a r t e r y ) .

When

two v e s s e l s

were

i n -

v o l v e d ,

t h e mo s t common p a t t e r n

o f d i s t r i b u t i o n was

i n v o l v e m e n t

o f

t h e

r i g h t coronary

a r t e r y

w i t h e i t h e r

t h e a n t e r i o r

d e s c e n d i n g or t h e

l e f t c i r c u m f l e x a r t e r i e s .

I n

o n l y

two

o f t h e

4 7 cases

was t h e r i g h t coronary

a r t e r y

n o t

a f f e c t e d

b y


d i s e a s e

a n d

i n

t h r e e

T a b l e 1

C l i n i c a l

C h a r a c t e r i s t i c s

o f

P a t i e n t s

G r o u p e d

A c c o r d i n g

t o

C a t e g o r y o f

A n g i n a

C a t e g o r y

Number

A v e r a g e

S e x

L i p i d

F a m i l y

h i s t o r y

H i s t o r y o f

p r e -

o f

o f

a g e

d i s t r i b u t i o n

a b n o r -

o f m y o c a r d i a l v i o u s

m y o c a r d i a l

a n g i n a p a t i e n t s

( y e a r s )

F e m a l e s M a l e s H y p e r t e n s i o n

m a l i t i e s

D i a b e t e s S m o k i n g

i n f a r c t i o n i n f a r c t

U n s t a b l e 1 2

5 3 4

8 4 / 1 2

3 / 1 1 1 / 1 2

7 / 9

3 / 8 7

S t a b l e

s e v e r e

2 0

5 5 2

1 8

5 / 1 8

1 2 / 1 7 9 / 1 9 9 / 1 2

6 / 1 6

1 0

S t a b l e m i l d

t o

m o d e r a t e

1 5

5 5

2 1 3 5 / 1 5

5 / 1 5 3 / 1 5

6 / 1 1

6 / 1 3

1 5

T o t a l

4 7

5 4

8

3 9 1 4 / 4 5

2 0 / 4 3

1 3 / 4 6

2 2 / 3 4

1 5 / 3 7

2 8

P e r c e n t

o f

t o t a l 1 0 0

1 7 8 3

3 1

4 7 2 8

6 3 4 1

6 0


V o l u m 1 e

5 1 .

J u n e

1 9 7 5

1 0 6 0








STABLE AND

UNSTABLE ANGINA

T a b l e 2

N u m b e r

o f

V e s s e l s

I n v o l v e d

b y S e v e r e G r a d e

3 o r

H i g h e r )

A t h e r o s c l e r o t i c

L e s i o n s i n

t h e

T h r e e C a t e g o r i e s

o f A n g i n a

Angina

P r e s e n c e o f s i g n i f i c a n t

a t h e r o s c l e r o s i s *

T o t a l

3

Type

c a s e s

1 2 3 L.M.

U n i s t a b l e

1 2 0

2

8

2

S t a b l e s e v e r e

2 0

i t

3 1 1

5

S t a b l e

m i l d

t o

m o d e r a t e

1 5 0

4

6

5

T o t a l

i n a l l

c a t e g o r i e s

4 7

1

9 2 5

1 2

* 1 =

s i n g l e

v e s s e l ;

2 = d o u b l e

v e s s e l ;

3

=

t r i p l e

v e s s e l ;

3

L . M . =

t r i p l e

v e s s e l

l e f t

m a i n .

t R i g h t c o r o n a r y a r t e r y

w i t h

m u l t i p l e

l e s i o n s .

c a s e s

t h e a n t e r i o r d e s c e n d i n g

a r t e r y w a s s p a r e d .

When

t h e d i s t r i b u t i o n

o f s i g n i f i c a n t

l e s i o n s

i n

t h e

r i g h t

c o r o n a r y a r t e r y

w a s

e x a m i n e d ,

i t

w a s

f o u n d

t h a t


t h e a n t e r i o r a n d

i n t e r m e d i a t e

s e g m e n t s o f

t h i s a r t e r y

t o g e t h e r

w a s

t h e

m o s t c o m m o n

p a t t e r n

( 2 6

o f

4 5

c a s e s ) .

I n t h e a n t e r i o r

d e s c e n d i n g

a r t e r y ,

t h e p r o x i m a l s e g m e n t

w a s

m o r e

c o m m o n l y

i n -

v o l v e d t h a n t h e

d i s t a l .

I n

t h e l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y ,

t h e

p r o x i m a l

s e g m e n t

w a s

m o r e

c o m m o n l y

o b s t r u c t e d

t h a n

t h e d i s t a l

b u t

t h e d i f f e r e n c e

w a s

n o t a s

s t r i k i n g

a s

i n t h e a n t e r i o r

d e s c e n d i n g

a r t e r y .

I n

t h e

e n t i r e

s e r i e s

o f 4 7 c a s e s ,

t h e i n t e r m e d i a t e

s e g m e n t

o f t h e

r i g h t

c o r -

o n a r y

w a s t h e

m o s t

c o m m o n l y

i n v o l v e d

b y

s e v e r e

o b s t r u c t i v e d i s e a s e

( 9 3 ) ,

f o l l o w e d

b y

t h e

p r o x i m a l

l e f t

a n t e r i o r d e s c e n d i n g

( 8 9 ) ,

a n d

i n

t u r n , b y

t h e

p r o x i m a l

s e g m e n t

o f

t h e

l e f t

c i r c u m f l e x

( 7 7 )

a n d

a n t e r i o r s e g m e n t

o f

t h e

r i g h t

c o r o n a r y

a r t e r y ( 7 5 )

f i g . 2 .

No

c o r r e l a t i o n

w a s

p r e s e n t

b e t w e e n

t h e

i n t e r m e d i a t e

R CC

P r o x i m a l

L . A . D .

A n t e r i o r

R . C .

P r o x i m a l

C i r c .

L C .

o f

C a s e s

T y p e s o f A n g

U n s t a b l e S t a b l e / / / / / / / /

/ /

t : : : : : :

: : : : : :

t a b :

::::i

:

1

U n s t a b l e

S t a b l e S e v e r e

S t a b l

E L X

E >

. .

,, ;;

; . . . . . . . . . . . . . . . .

m I T T T l T T T T I I I T I I I

so

9 0

l o o

l l l l l l l l l l l l

i t e

M o d e r a t e

F i g u r e

1

D i s t r i b u t i o n

o f g r a d e s

I I I

o r IV


b y

a r t e r i e s

i n

t h e

s e v e r a l

t y p e s o f a n g i n a

( 4 7

c a s e s ) .

R . C .

=

r i g h t c o r o n a r y ;

L . A . D .

=

l e f t

a n t e r i o r

d e s c e n d i n g ;

C i r c .

=

c i r c u m f l e x ;

L . C .

=

l e f t

c o r o n a r y .


V o l u m e

5 1 , J u n e

1 9 7 5

n u m b e r o f v e s s e l s

i n v o l v e d a n d

t h e t y p e

o f

a n g i n a .

S i g n i f i c a n t a t h e r o s c l e r o s i s

o f

t h e

m a i n

l e f t c o r o n a r y

a r t e r y w a s o b s e r v e d

i n

1 4 o f t h e 4 7

c a s e s .

I n

a l l

o f

t h e s e

c a s e s t h e r e

w e r e o t h e r

s i t e s o f


d i s e a s e .

I n

1 2

o f t h e 1 4

c a s e s

w i t h s i g n i f i c a n t

d i s e a s e

o f

t h e

m a i n

l e f t

c o r o n a r y

a r t e r y , e a c h

o f t h e

r e m a i n i n g t h r e e

a r t e r i e s

w a s

a l s o

s e v e r e l y i n v o l v e d .

M a i n l e f t

d i s e a s e

w a s

a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e

d i s e a s e o f t w o

o t h e r

a r t e r i e s i n o n e

c a s e a n d i n

o n e

c a s e

o n l y

t h e

a n t e r i o r

d e s c e n d i n g

w a s

a d d i t i o n a l l y

i n v o l v e d .

A m o n g t h e

1 4 c a s e s w i t h



t h e m a i n

l e f t

c o r o n a r y

a r t e r y , t h e

d i s t r i b u t i o n a s t o

t h e

t y p e s

o f a n g i n a

w a s a s f o l l o w s :

s t a b l e

m o d e r a t e ,

s i x

c a s e s ;

s t a b l e s e v e r e ,

s i x

c a s e s ;

a n d

u n s t a b l e , t w o

c a s e s .

C o r o n a r y t h r o m b i

w e r e o b s e r v e d

i n

1 7

c a s e s ; 1 5

o f

t h e s e

a l s o e x h i b i t e d

a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

S i n c e

h i s t o l o g i c d e s i g n a t i o n

o f a g e o f

a

c o r o n a r y

t h r o m b u s

i s

d i f f i c u l t , t h e

a s s o c i a t e d i n f a r c t i o n ,

w h e n p r e s e n t , w a s

u s e d

t o

d e t e r m i n e

t h e

a g e

o f

t h e

i n j u r y .

We

w a n t e d

t o

d e t e r m i n e w h e t h e r

t h e a c u t e

p r o c e s s w a s p r e s e n t

o r

i m m i n e n t

w h e n t h e

c l i n i c a l s t u d y

w a s d o n e ,

o r

w h e t h e r

t h e i n f a r c t i o n

d e v e l o p e d

a t s o m e

t i m e

a f t e r

t h e

c l i n i c a l

s t u d y , f o r

e x a m p l e ,

p o s t o p e r a t i v e l y .

S i x

o f t h e

1 2

c a s e s w i t h u n s t a b l e

a n g i n a

e x h i b i t e d

c o r o n a r y

t h r o m b o s i s

a n d

f i v e

o f

t h e s e h a d

a s s o c i a t e d

a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

I n f o u r

o f

t h e l a t t e r ,

t h e

h i s t o l o g i c a g e

o f a t

l e a s t

s o m e

o f t h e i n f a r c t e d

t i s s u e

c l e a r l y a n t e d a t e d

t h e t i m e

o f o p e r a t i o n a n d

t h u s

i n

e a c h o f t h e s e

t h e

i n f a r c t

m a y

h a v e b e e n p r e s e n t

a t

t h e

t i m e

o f o r s h o r t l y a f t e r t h e b a s i c

c l i n i c a l

s t u d y .

A m o n g

s u b j e c t s

w i t h

s t a b l e

a n g i n a ,

e i t h e r

s e v e r e

o r

m o d e r a t e ,

t h e r e w e r e 1 1 c a s e s

w i t h

c o r o n a r y

t h r o m -

b o s i s ,

t e n

o f

w h i c h

a l s o

e x h i b i t e d

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n -

I n t e r m e d i a t e

P r o x i m a l

A n t e r i o r

ENE

P r o x i m a l

C i r c .

D i s t a l

R . C .

M a i n

L . C .

D i s t a l

L . A D .

P o s t e r i o r

D e s c .

of

C a s e s

2 0

3 0

40 5 0 6 0

7 0 80 9 0

i d 0

F i g u r e

2

A v e r a g e s o f

g r a d e s o f


( g r a d e

3 o r

m o r e )

b y

a r t e r i e s

o f

a l l

t h r e e

t y p e s

o f

a n g i n a

s t u d i e d

( 4 7 c a s e s ) .

D e s c .

=

d e s c e n d i n g ;

s e e

f i g u r e

1

f o r

o t h e r a b b r e v i a t i o n s .

1 0 6 1








G U T H R I E ,

V L O D A V E R , N I C O L O F F ,

EDWARDS

f a r c t i o n .

H o w e v e r ,

i n

c o n s t r a s t t o t h e

g r o u p

w i t h u n -

s t a b l e

a n g i n a ,

e a c h

o f

t h e

i n f a r c t s

a p p e a r e d

t o h a v e

o c c u r r e d

p o s t o p e r a t i v e l y

a n d

c o u l d

n o t

b e

r e l a t e d

t o

t h e

p r e o p e r a t i v e

s t a t e .

F o r

p u r p o s e s

o f

t a b u l a t i n g s c a r s ,

t h e

m y o c a r d i u m

w a s d i v i d e d

i n t o t h e

p o s t e r i o r i n f e r i o r , l a t e r a l ,

a n t e r o s e p t a l ,

a n d

s e p t a l

w a l l s .

S c a r s

i n v o l v i n g

o n e

o r

m o r e o f t h e s e r e g i o n s

o f

t h e

l e f t v e n t r i c u l a r

w a l l w e r e

o b s e r v e d i n

3 6 o f t h e 4 7 p a t i e n t s

6 7 ) ( t a b l e 3 .

T h e

s c a r s

w e r e r e s t r i c t e d

t o o n e

a s p e c t

i n

1 7 c a s e s

a n d

i n -

v o l v e d t w o

o r m o r e

i n

1 9 .

T h e r e

w a s n o


d i f f e r e n c e

b e t w e e n t h e

p r e s e n c e

o r a b s e n c e o f

s c a r r i n g

a n d t h e e x t e n t

o f

s c a r r i n g a m o n g

s u b j e c t s

w i t h

t h r e e

d i f f e r e n t c a t e g o r i e s

o f

a n g i n a .

S c a r s

w e r e m o s t

c o m m o n l y

l o c a t e d

i n t h e

p o s t e r i o r

( i n f e r i o r )

w a l l

o f

t h e l e f t v e n t r i c l e

( t e n

a l o n e a n d

1 3

w i t h

a n o t h e r

z o n e , u s u a l l y

t h e

a n t e r o s e p t a l ) .

L e s s

c o m m o n l y ,

t h e

a n t e r o s e p t a l

r e g i o n

w a s i n v o l v e d

( 1 6

c a s e s ) ( t h r e e

a l o n e

a n d

1 3

w i t h a n o t h e r

z o n e ,

u s u a l l y

t h e

p o s t e r i o r ) .

S c a r s

o f t h e l a t e r a l

w a l l

w e r e

s e e n

i n

1 1 c a s e s

( t h r e e

a l o n e ,

f o u r w i t h

s c a r r i n g

o f t h e

a n t e r o s e p t a l w a l l ,

a n d

f o u r

o t h e r s w i t h s c a r s o f

t h e

p o s t e r i o r

w a l l ) .

L e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y ,

a s

j u d g e d b y

t h i c k n e s s

o f t h e l e f t


w a l l

e x c e e d i n g

1 . 5

cm

a n d

c a r d i a c w e i g h t

i n e x c e s s

o f 3 5 0

g r a m s

f o r women

a n d

4 5 0

g r a m s

f o r

m e n ,

w a s

p r e s e n t

i n

3 8

o f

t h e

4 7

p a t i e n t s

( 8 1 ) .

T h e r e

w a s

n o


d i f f e r e n c e a s

t o t h e

i n c i d e n c e

o f

l e f t


h y p e r t r o p h y

i n

o n e

c l a s s o f

a n g i n a

a s

c o m p a r e d

w i t h a n o t h e r .

T h e

p e r c e n t a g e

w i t h

l e f t



i n

e a c h

o f t h e c l a s s e s o f

a n g i n a

w a s

a s f o l l o w s : s t a b l e

m o d e r a t e , 5 3 ;

s t a b l e

s e v e r e ,

7 0 ;

a n d

u n s t a b l e ,

5 0 .

T h r e e

p a t i e n t s

h a d a o r t i c

v a l v u l a r

d i s e a s e .

Two

w e r e

f r o m

t h e s t a b l e s e v e r e

g r o u p

a n d o n e f r o m t h e

s t a b l e

m o d e r a t e g r o u p .

N i n e

p a t i e n t s

h a d

e v i d e n c e

o f

m i t r a l r e g u r g i t a t i o n a s s o c i a t e d w i t h

s c a r r i n g

o f t h e

p o s t e r o m e d i a l

p a p i l l a r y

m u s c l e

a n d

p o s t e r i o r

l e f t v e n -

t r i c u l a r w a l l . T h r e e

w e r e f r o m

t h e

g r o u p

w i t h u n -

s t a b l e

a n g i n a ,

t h r e e

f r o m

t h e s t a b l e s e v e r e a n d t h r e e

f r o m t h e s t a b l e

m o d e r a t e g r o u p s .

T a b l e

3

L o c a t i o n

o f

S c a r s

o f

H e a l e d

M y o c a r d i a l

I n f a r c t i o n

i n

P a t i e n t s w i t h

T h r e e C a t e g o r i e s o f A n g i n a P e c t o r i s

L e f t


s c a r r i n g

b y

w a l l s

( a n t e r i o r ,

s e p t a l ,

p o s t e r i o r ,

A n g i n a l a t e r a l )

Type

N o . c a s e s None

On e T wo A l l t h r e e

U n s t a b l e 1 2

4

4

3

1

S t a b l e

s e v e r e 2 0

4

7

8

1

S t a b l e

m i l d

t o m o d e r a t e

1 5

3 6

6

T o t a l

4 7 1 1 1 7

1 7

2

Comment

T o

t h e

b e s t

o f

o u r

k n o w l e d g e ,

t h i s i s t h e

f i r s t

s t u d y

i n w h i c h t h e c l i n i c a l a n d

p a t h o l o g i c

f e a t u r e s o f

p a t i e n t s

w i t h

a n g i n a

p e c t o r i s h a v e b e e n e xa m i ne d

w i t h i n

a t i m e f r a m e t h a t a l l o w s c o r r e l a t i o n s

t o

b e m a d e

b e t w e e n t h e

p a t h o l o g i c

a n d

t h e

c l i n i c a l

f i n d i n g s

n e a r

t h e

t i m e

t h a t

t h e

a n g i n a

w a s

c a t e g o r i z e d .

S e v e r a l

o t h e r s t u d i e s 2 h a v e

i n c l u d e d

p a t i e n t s w h o

d i e d

f r o m

u n r e l a t e d c a u s e s

( c a r c i n o m a ,

h e a r t

f a i l u r e , e t c . )

s e v e r a l

y e a r s f o l l o w i n g

c l i n i c a l

e v a l u a t i o n

o f a n g i n a , a

t i m e s p a n m a k i n g p r e c i s e c o r r e l a t i o n i m p o s s i b l e .

I n o u r s e r i e s ,

t h e

s e x

a n d

a g e d i s t r i b u t i o n c o r -

r e s p o n d s w i t h t h e u s u a l d i s t r i b u t i o n a m o n g p a t i e n t s

w i t h

c l i n i c a l l y e v i d e n t c o r o n a r y d i s e a s e .

I n c o n t r a s t

t o

t h e

s t u d y

o n

a n g i n a b y

Z o l l a n d

a s s o c i a t e s , '

i n

w h i c h a

h i g h

i n c i d e n c e

o f

h y p e r t e n s i o n

w a s

p r e s e n t ( 6 0 ) ,

o u r

s t u d y

r e v e a l e d

a

h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n

i n

o n l y

3 1 .

H o w e v e r , t h e

m u c h h i g h e r

i n c i d e n c e o f l e f t

v e n -

t r i c u l a r


5 8 )

t h a n h y p e r t e n s i o n

i n o u r

s e r i e s

s u g g e s t s

t h a t s o m e

o f

t h e c a s e s

c l a s s i f i e d

a s n o r -

m o t e n s i v e m a y

h a v e b e e n

h y p e r t e n s i v e

f o r

s o m e

p e r i o d p r i o r

t o

t h e t i m e

o f

c l i n i c a l e v a l u a t i o n .

A

h i g h p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s

7 7 )

h a d

m y o c a r d i a l

s c a r s .

S i n c e

o n l y

6 0 h a d a

p r e v i o u s

h i s t o r y o f m y o -

c a r d i a l i n f a r c t i o n ,

1 7

o f

t h e

p a t i e n t s

m o s t

l i k e l y h a d

s u f f e r e d

s i l e n t a c u t e m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n i n

t h e p a s t .

T h e h e a r t s

o f

o u r a n g i n a l p a t i e n t s

g e n e r a l l y

s h o w e d

m u l t i f o c a l

s e v e r e

c o r o n a r y

d i s e a s e i n v o l v i n g

a l l

t h r e e

v e s s e l s .

S i n g l e

v e s s e l

d i s e a s e

w a s p r e s e n t

i n

o n l y o n e

c a s e a n d t w o

v e s s e l d i s e a s e i n

o n l y n i n e

o f 4 7 c a s e s .

T h e

d i s t r i b u t i o n o f l e s i o n s

i n

t h e

c o r o n a r y

a r t e r i e s

a m o n g o u r

a n g i n a l p a t i e n t s w a s e s s e n t i a l l y

t h e

s a m e

a s t h a t f o u n d

e a r l i e r i n

a

g r o u p

o f p a t i e n t s

w i t h

s i g n i f i -

c a n t

c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s b u t

u n s e l e c t e d a s

t o t h e

c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s . 3 O t h e r s t u d i e s f r o m

t h i s

l a b o r a t o r y h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t a n g i o g r a p h y

m a y

u n d e r e s t i m a t e

t h e

d e g r e e

o f a t h e r o s c l e r o t i c n a r r o w i n g

a n d m a y

m i s s s i g n i f i c a n t l e s i o n s

a l t o g e t h e r . 4

We a c k n o w l e d g e

t h a t s i n c e

a l l e x c e p t o n e

o f

o u r

p a t i e n t s

d i e d

f o l l o w i n g o p e r a t i o n

w e

a r e d e a l i n g w i t h

a

s e l e c t e d s e r i e s . I t m i g h t b e

c l a i m e d

t h a t f a t a l

c o m -

p l i c a t i o n s

w o u l d b e

m o r e

l i k e l y

i n

s u b j e c t s w i t h s e v e r e

d i s e a s e

t h a n

i n

t h o s e

w i t h

l e s s e r

d e g r e e s .

B e c a u s e

m a n y

o f

o u r

p a t i e n t s d i e d o f n o n c a r d i a c c a u s e s , w e

f e e l

t h a t

t h e

g r o u p o f p a t i e n t s

i s

a v a l i d r e p r e s e n t a t i o n

o f

t h e

p a t i e n t s u n d e r g o i n g b y p a s s s u r g e r y b u t

w e c a n -

n o t

d e n y

t h a t

a m o n g

o p e r a t e d

p a t i e n t s

w h o s u r v i v e d

t h e r e

w a s

l e s s

e x t e n s i v e

d i s e a s e

t h a n

i n t h o s e i n c l u d e d

i n

t h i s

s t u d y . H o w e v e r i t i s i m p o r t a n t

t o

p o i n t o u t t h a t

t h e

p a t h o l o g i c a l p r o f i l e i n c l u d i n g d i s t r i b u t i o n a n d

s e v e r i t y

o f

c o r o n a r y

d i s e a s e ,

l e f t


h y p e r -

t r o p h y ,

a n d

a n t e c e d e n t m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

d i d

n o t

d i f f e r

a p p r e c i a b l y

a m o n g t h e c l a s s e s

o f a n g i n a .

D i f f e r e n c e s ,

h o w e v e r ,

w e r e n o t e d w i t h

r e g a r d t o

c o r o n a r y t h r o m b o s i s

a n d / o r

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c -


V o l u m e

5 1 ,

J u n e 1 9 7 5

1 0 6 2








STABLE

AND

UNSTABLE

ANGINA

t i o n . I n

f o u r

o f

t h e

1 2

c a s e s

w i t h u n s t a b l e a n g i n a ,

t h e s e

c h a n g e s a p p e a r e d

t o h a v e

b e e n c o e x i s t e n t

w i t h

t h e u n s t a b l e a n g i n a . I n

c o n t r a s t ,

i n n o n e o f

t h e s u b -

j e c t s w i t h s t a b l e

a n g i n a

w a s

c o r o n a r y t h r o m b o s i s

a n d / o r

a c u t e m y o c a r d i a l


w h e n

p r e s e n t ,

c o n s i d e r e d t o h a v e e x i s t e d p r e o p e r a t i v e l y . T h i s

s u g g e s t s

t h a t

m a n y

c a s e s

c l a s s i f i e d a s

h a v i n g

u n s t a b l e

a n g i n a p e c t o r i s m a y a c t u a l l y b e s u f f e r i n g a n a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n w h i c h i s u n d e t e c t e d

b y

u s u a l

c l i n i c a l t e s t s .

Two

p o i n t s

n e e d t o b e e m p h a s i z e d w i t h

r e g a r d

t o



o f

t h e m a i n l e f t

c o r o n a r y

a r t e r y . F i r s t , i n

o u r

s e r i e s , t h e r e w e r e

n o c a s e s

i n

w h i c h s i g n i f i c a n t a t h e r o s c l e r o s i s

w a s

r e s t r i c t e d

t o

t h i s

a r t e r y . S e c o n d , a m o n g p a t i e n t s

i n whom



w a s

p r e s e n t

i n t h e l e f t m a i n

a r t e r y ,

t h e r e w a s n o t

a

s t r o n g t e nd e n c y t o wa r d

a

p a r t i c u l a r

t y p e o f a n g i n a . W h i l e

o u r f i g u r e s

a r e

t o o

s m a l l

f o r

f u r t h e r

g e n e r a l i z a t i o n ,

a n i m p o r t an t f i n d i n g

w a s

t h a t ,

i n o u r s t u d y ,

w h e n

t h e l e f t m a i n

c o r o n a r y

a r t e r y w a s

i n v o l v e d , t h e m o s t p r e v a l e n t t y p e

o f

a n g i n a w a s

s t a b l e , m o d e r a t e .

R e f e r e n c e s

1 .

Z O L L

P M ,

W E S S L E R

S ,

B L U M G A R T

H L :

A n g i n a

p e c t o r i s .

A c l i n i c a l

a n d p a t h o l o g i c

c o r r e l a t i o n . Am

J

Med 1 1 : 3 3 1 ,

1 9 5 1

2 .

L E N E G R E

J ,

H I M B E R T J : C r i t i c a l

s t u d y o f t h e r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

a n g i n a p e c t o r i s

a n d

c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s . Am

H e a r t

J 5 8 :

5 3 9 , 1 9 5 9

3 . V L O D A V E R

Z ,

E D W A R D S J E : P a t h o l o g y

o f c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s .

P r o g C a r d i o v a s c D i s

1 4 :

2 5 6 ,

1 9 7 1

4 . V L O D A V E R Z , F R E C H R , VAN

T A S S E L R A ,

E D W A R D S

J E :

C o r r e -

l a t i o n o f t h e

a n t e m o r t e m

c o r o n a r y

a r t e r i o g r a m a n d t h e

p o s t -

m o r t e m

s p e c i m e n . C i r c u l a t i o n 4 7 : 1 6 2 , 1 9 7 3


V o l u m e

5 1 ,

J u n e 1 9 7 5

1 0 6 3








R B Guthrie, Z Vlodaver, D M Nicoloff and J E EdwardsPathology of stable and unstable angina pectoris.

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539Copyright © 1975 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

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doi: 10.1161/01.CIR.51.6.10591975;51:1059-1063Circulation.

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