Download pdf - Liver Cirrhosis Presentation (Script)

8/18/2019 Liver Cirrhosis Presentation (Script)

1/61


2/61


3/61

สาเหตของ liver disease สามารถแบงไดหลายแบบ แตจะขอแบงเปนinfectious/ non infectiuos ดังน


4/61


5/61

DILI จะสงผลตอ parenchymal and nonparenchymal ของ cell ตับ ม incidence การเกด 1 in 100000

DILI leading to a wide variety of pathological conditionsincluding acute and chronic hepatocellular hepatitis,

fibrosis/cirrhosis, cholestasis, steatosis, as well as

sinusoidal and hepatic artery/vein damage

ใน USA พบวา เกน 50% acute fail มาจากยา


6/61

การ metabolism ของยาท ตับจะผาน phase หลักๆ อย 2 phasePhase I: เปนการเปล ยนmolecule ของยาใหมขั วมากย งข น โดยผาน

กระบวนการ oxidation, reduction or hydrolysisOxidation reactions are often catalyzed by amember of the cytochrome P450 family.

These enzymes are mostly located in the endoplasmic

reticulum of the hepatocytes (microsomial enzymes).

http://sepia.unil.ch/pharmacology/index.php?id=55


7/61

Phase II: เปนการ Conjugate กับสารอ น เชน glucuronic acid,sulfuric acid, acetic acid or amino acid เพ อให molecule ของ

ยามคณสมบัตในการละลายนาเพ มมากขน และถกขับออกผานทาง urine orfeces. The enzymes catalyzing these reactions are mostlylocated in the cytosol of the hepatocytes.

http://sepia.unil.ch/pharmacology/index.php?id=55


8/61

การทาลายตับจากยาจะผาน 2 กลไกหลักคอ

Drug-Induced Direct Hepatotoxicity เปนการทาลายตับโดยตรง

จาก ผลของยาหรอmetabolize

ของยา

Direct hepatotoxicity is often caused by the direct action

of a drug, or more often a reactive metabolite of a drug,

against hepatocytes

Drug-Induced Immune-Mediated Liver Injury

เกดจากการท ตับเกดกระบวนการ metabolite ยา แลวทาใหเกดสาร oxidativestress แลวกระต นใหเกดการตอบสนองของระบบ immune หลั ง cytokineซ งมผลทาใหเกด tissue damage ได


9/61


10/61

จาก little ไดใหคานยาม alcoholic liver disease วาเปนภาวะท ไดรับแอลกอฮอลในประมาณมากและเปนระยะเวลานาน สงผลใหเกดโรคและ injury โดย

ปรมาณและระยะเวลาในการไดรับแอลกอฮอลจนทาใหเกด cirrhosis ยังไมมรายงานท ชัดเจน

สวน O’shea ไดใหคานยาม Alcoholic liver disease หมายถง ผลท เกดจากการด ม alc มากเกนไปจนทาใหเกดอาการตางๆตอรางกาย เชน fattyliver…..


11/61

เร มจาก alc หรอ ethanol จะถก met ดวย enz ADH = Alcoholdehydrogenase ไดเปน Acetaldehyde เปนพษตอตับ และไดผลตภันฑ

เปน NADH+H


12/61

การบรโภค alcohol จะเพ ม intestinal permeability โดยจะเพ มการดดซมของ LPS ซ งเปน endotoxin และไปกระต นการหลั ง cytokine &

chemokynes ท จะสงผลใหเกด liver damage

การเปล ยน ethanol เปน acetaldehyde จะสงผลให NAD เปล ยนเปนNADH มากขน ซ ง NADH ท เพ มจะไปยับยัง kreb’s cycle และ fatty acidoxidation เม อ fatty acid oxidation ถกยับยังจะทาใหเกดhyperlipidemia และ steatosis ตามมา Actaldehyde จะไปลด glutathione ทาใหไมสามารถกาจัด freeradicals ซ งจะไปทาลายเซลลตับได มผลโดยตรงตอ Hepatocyte injuryดวย


13/61


14/61

พยาธสภาพของตับท เกดจากแอลกอฮอล แบงไดเปน 3 ระยะ1. Fatty liver เปนการเปล ยนแปลงระยะแรกๆ ท จะพบไดใน alcoholic

liver disease ระยะนผ ป วยจะไมมอาการใดๆ

- มการสะสมของ Triglycerides, Phospholipids &Cholesterol esters

- พบวาเซลลตับจะสะสมไขมันไวในเซลล ทาใหเซลลบวม ขนาดโดยรวมของตับกจะโตขน

- ระยะนโครงสรางอ นของตับจะยังไมมการเปล ยนแปลง- พยาธสภาพนจะมการผันกลับส สภาพปกตไดอยางสมบรณ

Fatty liver

clinically, no visible manifestations are present


15/61

2. Alcoholic hepatitis เปนระยะทมการอักเสบแพรกระจายในเนอเย อตับ ในบางสวนเซลลเนอเย อของตับจะมการถกทาลาย และไมสามารถผันกลับส สภาพปกต

ทาใหเนอเย อตับตายเฉพาะท แตพบวาสวนใหญจะเกดการผันกลับส สภาพปกตได

Alcoholic hepatitis

often is nonspecific

may include features such as nausea, vomiting,

anorexia, malaise, weight loss, and fever.

More specific findings include hepatomegaly,

splenomegaly, jaundice, ascites, ankle edema, and

spider angiomas.

With advancing disease : encephalopathy andhepatic coma may ensue, ending in death


16/61

3. Cirrhosis เปนระยะท มการสรางของ fibrous แบบลกลาม เปนการเปล ยนแปลงของเน อเย อท ไมสามารถผันกลับไดอก ทาใหเกดการบกพรองของ

กระบวนการเมแทบอลซมและการผลตน าด ในท สดจะนาไปส ภาวะตับวายได

Hepatic failure

•Esophagitis , gastritis & pancreatitis

malnutrition , weight loss , protein

deficiency

•Impairment of urea synthesis & glucose

metabolism

•Renal failure

•Portal hypertension Ascites &

esophageal varices

•Jaundice

•Encephalopathy etc.


17/61

ผลกระทบThe behavioral and physiologic effects of alcohol- depend on the amount of intake, its rate of

increase in plasma, concomitant use of other drugsor concurrent medical problems, and the pastexperience with alcohol. ลักษณะท แสดงออกข นกับปรมาณท กนเขาไป โรคทางระบบท ผ ป วยมอย และประวัตการด มalc

Chronic heavy alcohol intake

can result in clinically significant cognitive

impairment (even when the affected person is

sober) or distress.

If the dependency problem is allowed to progress

untreated

the development of other psychiatric problems

(anxiety, antisocial behavior, and affective

disorders) is not uncommon

the emergence of alcohol amnestic disorder(patientis unable to learn new material or to recall known


18/61

ในชวงของระยะ fatty liver and hepatitis จะไมมอาการแสดงท เดนชัดAlcoholic cirrhosis ซ งในอาการของกล ม alc cir จะไมแสดงอาการ

จนกวาจะมการทาลายของเซลลตับท มากพอ มอาการดังตอไปน •may remain asymptomatic for many years until

sufficient destruction of the liver parenchyma has

occurred to produce clinical evidence of hepatic

failure.

•earliest manifestations: ascites, spider angiomas,

ankle edema, and jaundice

•initial sign: esophageal varices

•encephalopathy, coma, and death.

Other, less specific signs of alcoholic liver disease

include anemia, purpura, ecchymoses, gingival

bleeding, palmar erythema, nail changes, andparotid gland enlargement (known as sialadenosis)


19/61

การคลาตับจะบอกถงรปรางของตับและ consistencyใหคนไขนอนหงาย การคลาจะคลาท right lowe quadrant โดย

ใชมอขางซายสอดไปรองไวท ขางหลัง ใหคนไขหายในใหลกซ งจะทาใหกระบังลมหดตัวทาใหตับเคล อนท ลงมา จากนั นใชมอขวากดคลาอยางน มนวลและดวยแรงท คงท โดยขอบลางของตับจะม texture ตางๆ เชน น ม แขง เปนต ม http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK421/

For bimanual palpation

The left hand is held posteriorly, between the twelfth rib

and the iliac crest, lateral to the paraspinous muscles.

It is lifted gently upward to elevate the bulk of the liver

into a more easily accessible position

The right hand is held anterior and lateral to the rectus

musculature.

The right hand moves upward using gentle, steadypressure until the liver edge is felt.

Begin palpation over the right lower quadrant, near the


20/61

การเคาะ เพ อตรวจหาขนาดของตับ การเคาะจะใชสองนวทางทาบลงไป จากนันจะใชนวเคาะนวท วางทาบ

อย อันดับแรกกาหนดเสน midclavicular line ซ งจะลากผานตับ โดยถาเคาะท บรเวณใตตอหนาอกบนเสน right midclavicular line เพ อตรวจหาขอบบนของตับ และถาเคาะเหนอทองบนเสน midclavicular line จะตรวจหาขอบลางของตับ

ถาเคาะบรเวณตับจะเปนเสยง dul (ต อๆ) แตถาเคาะบรเวณเหนอหรอใตตอตับจะเปนเสยง resonance หรอ tympanya (เสยงกองๆโปรงๆ)

โดยขนาดปกตของขอบบนของตับและขอบลางจะอย หางกัน 6-12cm โดยตับกจะมความแตกตางกันซ งจะขนอย กับขนาดตัว

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK421/

, for the margins of the liver can be estimated by this

technique.

The upper border is percussed using heavy percussion,

eliminating the resonant quality produced by the

overlying segment of the lung.

Light percussion, with the examiner's ear close to the


21/61

การเคาะ เพ อตรวจหาขนาดของตับ การเคาะจะใชสองนวทางทาบลงไป จากนันจะใชนวเคาะนวท วางทาบ

อย อันดับแรกกาหนดเสน midclavicular line ซ งจะลากผานตับ โดยถาเคาะท บรเวณใตตอหนาอกบนเสน right midclavicular line เพ อตรวจหาขอบบนของตับ และถาเคาะเหนอทองบนเสน midclavicular line จะตรวจหาขอบลางของตับ

ถาเคาะบรเวณตับจะเปนเสยง dul (ต อๆ) แตถาเคาะบรเวณเหนอหรอใตตอตับจะเปนเสยง resonance หรอ tympanya (เสยงกองๆโปรงๆ)

โดยขนาดปกตของขอบบนของตับและขอบลางในตาแหนงmidclavicular line จะอย หางกัน 6-12 cm โดยตับกจะมความแตกตางกันซ งจะขนอย กับขนาดตัว


22/61

ในคนไขท เป น fatty liver คลาพบลักษณะ smooth surface และมขนาดใหญ

ในคนไขโรคตับแขง จะพบวา คลาแลวตับจะมลักษณะแขง และพบวาขนาดจะมไดหลายแบบ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK421/


23/61

จากการตรวจทางหองปฏบัตการ พบวามคาแลปท บงบอกการถกทาลายของเซลลตับเชน AST,ALT เพ มสงข น , สวนคาแลปท บงบอกการทางานของตับ เชน albumin

จะลดต าลง สวนแลปท บงบอกการแขงตัวของเลอด เชน prothombin time กจะมคา prolongLaboratory findings in alcoholic liver disease

range in significance from minimal abnormalities

caused by a fatty liver to manifestations of

alcoholic hepatitis and cirrhosis.


24/61

ถาพบวา GGT และ MCV เพ มข น อาจจะเปน alcoholism ไดสง AST/ALT ratio อยางนอย 2 จะมากกวา 90% บอกวาเปน alcoholic liver

diseaseAlcoholic liverdisease จะมความสัมพันธกับ PT และ PTT คอนขางสง เน องจากตับและมามจะโต ซ งจะมผลตอการทาลายเกลดเลอดมากขน และทาใหเกลดเลอดนอยลง และเพ มการสลาย fibrin มากขน


25/61

สาหรับการตรวจอ นๆ เชนUltrasound

สามารถใชทานายวามการ portal hypertension-relatedcomplications เชน ascites หรอชวย screen fibrosisและดลักษณะของภาวะตับแขง นอกจากนยังชวยทานายวาจะมโอกาสเส ยงตอการเปนมะเรงตับมากนอยแคไหนเม อดจาก liver stiffnessแตไมใชในการวนจฉัย

EKG จะพบวา prolong ของ QT interval ในโรคตับแขง จากการกระต นsympathetic nervous system

radioactive เชน technetium 99m sulfur colloid ในการ diagcirrhosis


26/61

CT และ MRIไมสามารถเหนถงความเปล ยนแปลงท ผดปกตในระยะ early cirrhosis แตจะ

ตรวจไดแมนยาในเม อม nodularity and lobar atrophic andhypertrophic changesขอด คอ สามารถตรวจไดท ัวทังตับ


27/61

สาหรับการตรวจดวยการ biopsy นั นถอวาเปน gold standard สาหรับการวนจฉัยวาเปน cirrhosis ซ งสามารถบอกไดอยางแมนยาถงระดับการ

อักเสบและระดับของ liver fibrosis และชวยในการตัดสนใจเลอกการรักษาและพยากรณโรคได แตวธน เปนวธท invasive และถา biopsy ไมดอาจจะใหแปรผลตรวจผดได เน องจาก fibrous ในตับไมไดกระจายตัวทั วทังตับ

Bridging fibrous septae in the form of delicate

bands or broad scars linking portal tracts with one

another and portal tracts with terminal hepatic

veins

Parenchymal nodules containing proliferating

hepatocytes encircled by fibrosis

Disruption of the normal architecture of the entire

liver

และทาการตรวจชนเน อ พบวาม bridging fibrous septae หรอม scar ยดั ั


28/61


29/61

Difinition Alc abuse คอ การด มalc ท สงผลเสยตอสขภาพ,ความสัมพันธ,และการทางาน


30/61

Alc dependence หรอ alcoholism คอภาวะท เปน chronic diseaseท มอาการดังน -มความตองการด มalcอยางมาก

-ยังคงด มแมจะมปัญหาทางดานสขภาพ,จตใจ,และสังคม -ไมสามารถจากัดการด มได


31/61

Standard drink เปนหนวยท ใชบงบอกปรมาณ alc ท เราด ม โดยคาstandard drink ในแตละประเทศกจะแตกตางกัน คา standard drink ของ

USกจะประมาณ 14 g of pure alc

ตัวอยางเชน ใน standard drink 1 จะมคาประมาณเทากับเบยร 1 กระป องหรอเทากับไวน 12%alc ปรมาตรประมาณ150ml


32/61

แบบประเมน AUDIT โดย WHO2001 ประกอบดวย10คาถาม โดยมตัวอยางคาถามเชน คณด ม alcohol บอยแคไหน , จานวน drink ท คณด มตอวันเทาไหร

ซ งแตละคาตอบกจะมคะแนนท แตกตางกัน ผลรวมของคะแนนทังหมดจะแบงออกเปนเกณฑดังน นอกจากนยังสามารถจาแนกผ ป วยท มความเส ยง แตยังไมเปน alcoholdependent ไดอกดวย


33/61

คะแนน 1-7 จัดเปน low risk drinking คะแนนระหวาง 8 ถง 15 จัดเปนhazardous drinking หรอ risky drinking

เหมาะท จะให คาแนะนาอยางงาย (simple advice) โดยม งเนน ใหลดการด มแบบเส ยง)คะแนนระหวาง 16 ถง 19 Harmful drinking หรอ alcohol abuse

แนะนาใหรับ คาปรกษาแบบสัน (brief counseling) และ ตดตามตอเน องคะแนนตังแต 20-40 ข นไป alcohol dependenceหรอalcoholism

จาเปนตองไดรับการ ตรวจวนจฉัยภาวะตดสราตอไป แมวาการประเมน AUDIT 10 คาถาม นั นจะ เพยงพอในการประเมนผ ป วยสวนใหญแตในบาง สถานการณเฉพาะอาจจาเปนตองใชการคัดกรอง ทางคลนก


34/61

Alc abuse มลักษณะอยางนอย1ใน4ขอดังน -เสยการทางาน คณภาพลดลง

-ด มalcในสถานท ไมเหมาะสมซ งมความเส ยงตอการบาดเจบ อันตราย เชน ด มขณะขับรถ ด มขณะทางานกับเคร องจักร -ด มalc แลวมปัญหาทางกฎหมาย เชน ถกจับกม ทาผดกฏหมาย -ยังคงด มalcแมจะมปัญหาดานสังคม เชน คนในครอบครัว เพ อน


35/61

Alc dependence มลักษณะอยางนอย3น7ขอ ดังน -ทนทานตอการด ม (ตองด มมากข นเพ อใหไดผลเทาเดม(เมา))

-มอาการทางรางกายเม อไมไดด ม -ควบคมการด มไมได -มความตองการด มอย เสมอแตไมสามารถเลกด มได พยายามหลายครังแลวไมสาเรจ -หมกม นในกจกรรมท ตองทาเพ อใหไดด มalc-บกพรองหนาท ทางสังคม อาชพการงาน เพราะการด ม alc-ยังคงด มalcอย แมจะร วามันมผลเสยยังไง ซ งในผ ป วยท เปน alc dependence จะเม อมการหยดด มจะทาใหเกด alcoholwithdrawal syndrome


36/61

กลไกการตด alc นั นยังไม clear แตกมคนเสนอวา อาจจะมาจาก alcneuroadaptation and rewardAlcohol จะมฤทธ คลายการตดยา โดย alc จะไปยับยัง GABAergictransmission ใน ventral tegmental area(VTA) สงผลใหกระต นการหล ังdopamine ไปท nucleus accumbens ซ งเปนการกระต น rewardprocess จะสงผลใหมพฤตกรรมด ม alc มากขน นอกจากนัน dopamine ยังไปมผลตอ neurotransmitter อ นๆ เชนglutamate, Opioid system กจะย งเสรมแรงในการตด alc สมองจะมการจาระดับสารส อประสาทท ถกกระต นจาก alcohol จนรับร วาเปนส งปกตท รางกายจะตองไดรับ สารส อประสาทในปรมาณน

- Alcohol neuroadaptation and rewardAlcohol, like other addictive drugs, stimulates releaseof the neurotransmitter dopamine from cellsoriginating in a region of the brain called the ventraltegmental area (VTA).VTA is a component of a neuronal circuit called themesolimbic dopamine system that has been associated

with behavioral motivation and reward.Dopamine released into the nucleus accumbens (NAc)and prefrontal cortex has been postulated to reinforce


37/61

แตพอเลกด ม alc ทาใหสารส อประสาทถกยับยัง ทาใหสมดลของสารส อประสาทเกดความไมสมดล รางกายจะรับร วาเกดความผดปกต โดยจะสงผลออกมาในอาการของalc withdrawal

กลไกของการเกด alc withdrawal ยังไมทราบแนชัดแตมคนเสนอไววาอาจจะมาจาก Electrochemical activation of neuronปกตแลว electrochemical activation of neuron จะมสมดลของexcitatory และ inhibitory neurotransmittersแต alc จะยับยังการไหลของ ion ผาน NMDA glutamate receptorsและ เพ ม activity ของ GABA receptor channel ซ งผลโดยรวมจะมผลinhibitory effect of neuronsพอด ม alc ไปนานๆ จะเกด neuroadaptive responses โดย เพ มpotential excitability of neuron ผาน upregulation NMDAreceptor ทาใหสมดลของ excitatory กับ inhibit เปล ยนแปลง แตพบหยด alc หลังจากตดแลวจะไปมผลตอสมดลทาใหเกดภาวะhyperexcitability และทาใหเกดอาการ alc withdrawal

ดังนันวธการรักษาอาการต ด alc ตองแกไขท ภาวะไมสมดลระหวาง excitatoryและ inhibitory pathway และใหเกด neuroadaptation


38/61

ลักษณะอาการทางคลนก การเกดอาการสัมพันธกับอัตราการลดลงของปรมาณสราในรางกาย โดยในชวงแรก

คอชวง minor withdrawal symptoms อาการจะเกดในชวง 6-12 ชั วโมงหลังจากหยด alcohol ตัวอยางอาการ เชน อาการตัวสั น มอสั น มอารมณหงดหงดคล นไส อาเจยน วตกกังวล อารมณซมหดห นอนหลับๆ ต นๆ


39/61

ระยะตอมา ผ ป วยอาจมอาการของ alcohol withdrawal ท รนแรงมากข น โดยจะมอาการของ Alcoholic hallucinosis จะเกดในชวง 12-24 ชั วโมงหลังจากหยด alcohol

ลักษณะอาการเดน จะเปนประสาทหลอน ซ งสวนใหญจะเปนเสยงแวว เชน เสยงนาฬ กาเสยงรถยนต เสยงระฆัง เสยงคนพดกัน หรอพดขมข ผ ป วย Withdrawal seizures จะเกดในชวง 24-48 ชั วโมงหลังจากหยด alcoholลักษณะการชัก โดยมากจะเปน generalized tonic-clonic seizureAlcohol withdrawal delirium จะเกดในชวง 48-72 ชั วโมงหลังจากหยดalcohol และจะรนแรงมากท สดในวันท 4-5 เกดในผ ท ด มสราหนักมา 5-15 ป และมความเจบปวยทางรางกายรวม เชน อบัตเหต โรคตับ โรคตดเชอ ลักษณะอาการสาคัญ คออาการ

delirium โดยมักเร มเปนตอนเยนหรอกลางคน ผ ป วยจะมอาการสับสน ประสาทหลอนเหนคนจะมาทาราย บางครังหแวว เสยงคนพด เสยงคนขมข มทาทางหวาดกลัว รองตะโกนหรอหลบซอนตัว อาการเปนตลอดทังคน ชวงเชาสวนใหญอาการจะทเลาลง


40/61

ในระยะแรกท มการหยดจะเกดแบบ minor symptomในระยะตอมาเกดalc hall

ระยะตอมา ผ ป วยอาจมอาการของ alcohol withdrawal ท รนแรงมากข น โดยจะมอาการของ Alcoholic hallucinosis จะเกดในชวง 12-24 ชั วโมงหลังจากหยดalcohol ลักษณะอาการเดน จะเปนประสาทหลอน ซ งสวนใหญจะเปนเสยงแวว เชนเสยงนาฬ กา เสยงรถยนต เสยงระฆัง เสยงคนพดกัน หรอพดขมข ผ ป วย Withdrawal seizures จะเกดในชวง 24-48 ชั วโมงหลังจากหยดalcohol ลักษณะการชัก โดยมากจะเปน generalized tonic-clonicseizureAlcohol withdrawal delirium จะเกดในชวง 48-72 ชั วโมงหลังจากหยด alcohol และจะรนแรงมากท สดในวันท 4-5 เกดในผ ท ด มสราหนักมา 5-15 ปและมความเจบป วยทางรางกายรวม เชน อบัตเหต โรคตับ โรคตดเช อ ลักษณะอาการสาคัญ คออาการ delirium โดยมักเร มเปนตอนเยนหรอกลางคน ผ ป วยจะมอาการสับสน ประสาทหลอนเหนคนจะมาทาราย บางครังหแวว เสยงคนพด เสยงคนขมข ม

ทาทางหวาดกลัว รองตะโกน หรอหลบซอนตัว อาการเปนตลอดทังคน ชวงเชาสวนใหญอาการจะทเลาลง


41/61

-การรักษา Minor withdrawal symptoms จะใช Benzodiazepinesเปนหลัก แตจะเลอกใช larazepam เพราะไม met ท ตับ โดยจะไปลดอาการคล นไสปวดหัว เหง อออกมาก และความวตกกังวล โดยยาจะไปจับกับ GABA-A receptors

ทาให chloride ion channel เปด เพ มการไหลของ chloride เขาเซลล เกดhyperpolarization ทาให excitation ไดยากขน ยาจะชวยป องกันการเกดalcohol withdrawal seizures และ delirium ได โดยปกตจะใหdiazepam หรอ chordiazepoxide เน องจากม long durationแตกรณท ผ ป วยมโรคตับท ทาให การเมตะโบไลตยาเสยไปมาก ควรใช lorazepam เน องจากรางกายขจัดโดยการ conjugate ท ตับ ไมไดผานการเมตาโบไลต ซ งหนาท ในการconjugate น จะยังคงดอย แมตับจะเส อมไปมาก

-หากผ ป วยมอาการกระสับกระสาย หรอวาดกลัว อาจให haloperidol ซ งเปนantipsychotic agents โดยจะมความเส ยงตอการเกด orthostatichypertension & tachycardia นอยเม อเทยบกับยารักษาจตเภทอ นๆ ยาชนดนจะไปยับยัง Dopamine D2 receptor เม อผ ป วยหายจากอาการแลวกหยดการรักษาได

-ระยะ

Alcohol withdrawal seizureจะใหยากันชัก เชน

Phenytoin,carbamazepine หรอ sodium valproate

ั ั ั


42/61

ผ ป วยท ด มสราเปนเวลานานมักพบการขาดสารอาหารรวมดวย โดยเฉพาะ B1, B9และ B12 การรักษาจะใหเปน Vitamin B complex แตในผ ป วยท ขาด

thiamine มากๆ จะสงผลใหเกดอาการ Wernicke-Korsakoff’s syndrome ได โดย sign ของ Wernicke’s encephalopathy จะประกอบดวย confusion, eye movement disturbance andataxia การรักษาจะใหเปน thiamine โดยแยกตามอาการเกณฑดังน


43/61

ในผ ป วยalcohol dependent ท ยังไมขาดวตามน และไมม sign ของWKS

ให thiamine ในร ปแบบรับประทาน 300 mg โดยแบงใหในระยะ 1-2สัปดาห และตอมาให 100 mg รับประทานทกวัน

ในผ ป วย alcohol dependent ท มปัจจั ยเส ยงตอการขาด thiamine ให thiamine 300mg ทาง IV หรอ IM เปนเวลา 3-5 วัน และตอมาให

300 mg/day ในร ปแบบรับประทาน

ในผ ป วยท มอาการ werdicke’s encephalopathy ให thiamine อยางต า 500 mg ทาง IV หรอ IM เปนเวลา 3-5 วัน

และตอมาให 300 mg/day ในร ปแบบรับประทาน

ในรายท ตองให glucose ควรให thiamine กอน เน องจากในกระบวนการglucose metabolism นัน จะมการใช thiamine เปน cofactor ทา

ให thiamine ในพลาสมาจะย งต าลง


44/61


45/61

1. ทันตแพทยเนนเร อง detection• ซักประวัต เชน ถามคนไขวาด มสรามัย ด มสราบอยแคไหน อกทังตอง

ประเมนรวมกับ clinical exam หรอผลจากแลป เพ อยนยันในกรณท คนไขมปัญหาโรคตับ • การตรวจรางกาย • กล นสรา • ซักถามขอมลเพ มเตมจากญาตหรอเพ อน

2. สงหาตอแพทย เฉพาะทาง

Verify history

Check current status

Check medications

Check laboratory values

Discuss suggestions for management


46/61

ใชประเมณ prognosis ของตับตอนผาตัด และการลดขนาดการใชยา ประเมนดวย Child-Pugh classification (ตารางท 1) เปนส งท ใชกันอยาง

แพรหลาย(11)ใน Child class A และ class Bควรเหลอเนอตับ (liver volume) อยางนอยรอยละ 40-50 และ 70-80 ตามลาดับสวน class C ไมสามารถตัดตับไดและถอวาเปนขอหามในการผาตัดตับ(recommendation category 1)อยางไรกตามไมวาตับแขง Child class ใดก ยังมโอกาสการเกดตับวายหลังผาตัดไดการพจารณาผ ป วยเปนราย ๆ และการดแลผ ป วยหลังผาตัดอยางใกลชดจงม


47/61

3. ปรับขนาดยาท ผานการ met ท ตับ 4. ถาการ screening test ผดปกต

มการเตรยม preoperative เชนให vit K ในผ ท ขาด Vit K ในกรณ hepatocell functionFFP hepatocell dysfunction

ในการscreenคนไข alcohol risk หรอ abuse มแบบสอบถามตางๆมากมาย แตท เราเคยเสนอไปแลวคอ AUDIT ท เปนการใช screen คนไข


48/61


49/61

1. ผ ปวยเส ยงต อการเก ดภาวะเลอดออกง าย หยดยาก ดังนั นก อนทาหัตถการจะตองมการประเมนระดับความรนแรงของผปวย ซ งเราไดกล าวไปแลวขางตน

โดยในการปองก ันการเก ดภาวะน 1.ควรมการส งตรวจทางหองปฏบัตการเก ยวก ับค าท บ งบอกความสามารถในการแขงตัวของเลอด เช น -CBC-Bleeding time

-Thrombin time

-PT

-SGOT

-SGPT

2. ตองเตรยมความพรอมเก ยววัสด อ ปกรณ ท จะใชในการหามเลอด Local hemostatic agent

- Fresh frozen plasma

- Anti fibrinolytic agent


50/61


51/61


52/61

ยาท ใชในผ ป วยท เปน cirrhosis จะแบงเปนสองกล มใหญๆ คอ 1. กล มท ตองหลกเล ยง และ 2. กล มท ตองใชไดแตตองมการปรับปรมาณการใหยา


53/61

ยาท ใชบอยในทางทันตกรรมท จะตองหลกเล ยงในผ ป วย cirrhosis มดังน Analgesic drug เชน Aspirin, Ibuprofen, Diflunisal,

Hydrocodone and acetaminophen, MorphineAntimicrobial drug เชน Tetracycline, Erythromycin,Azithromycin , Clindamycin, Metronidazole

General anesthesia เชน Halothane, Thiopentone


54/61

สวนท สองจะเปนในกล มของยาท สามารถใชไดแตจะตองมการปรับปรมาณยาในการใหซ งเราจะแบงยาออกเปน 4 categories โดยอางองจาก 3 parameters 1.

hepatic extraction ratio (EH) 2. bioavailability (F) 3. plasmaprotein binding (PB) เพ อใชเปนเกณฑ recommended ในการใหยาในคนไข


55/61

Category 1 จะประกอบไปดวย 1. Morphine จะหลกเล ยงในผ ป วย Child-pugh class C และ cirrhosis และ 2. Azithromycin จะไมตองมการ

ปรับปรมาณยาท ให


56/61

Category 2 จะประกอบไปดวย Codeine Bupivacaine

Erythromycin Lidocaine โดยการปรับปรมาณยาจะเปนไปตาม recommendation ดังตารางนคะ


57/61

Antimicrobial ใน Category 3 จะประกอบไปดวย Amoxicillin,Clindamycin, Metronidazole, Doxycycline,

Clarithromycin


58/61

สวน analgesic ประกอบดวย Acetaminophen Ibuprofen กล มBenzodiazapine จะไดแกยา diazapam และ prednisolone

ในกล มของ corticosteroid จะอย ใน Category 3


59/61

และกล มสดทาย คอ Augmentin อย ใน category 4 ครา


60/61


61/61