Bianca Andrade MarthaBruno Krüger
Melissa Talita Wiprich
ESTUDO DE CASOLesão Medular em T11
Revendo Anatomia
Localiza-se no Canal Vertebral
Mede aproximadamente 45cm
Medula
Conduzir impulsos nervosos das regiões do corpo até o
encéfalo, produz impulsos e coordena atividades
musculares e reflexos
Castro; 1995
EPIDEMIOLOGIAIncidência
O trauma raquimedular é responsável por 3% das admissões de urgência em serviço de atendimento ao politrauma
As estatísticas internacionais estimam uma ocorrência de 40 a 50 novos casos por milhões de habitantes/ano, o equivalente no Brasil a 6.000 novos casos por ano.
Figueredo et al; 2006
EPIDEMIOLOGIA
Perfil Epidemiológico• Sexo Masculino• Idades entre 15 e 55
anos
Causas mais frequentes dos disparos
• (40casos) assaltos• (11 casos) brigas
Período de maior incidência
• (16 casos) sábado• (15 casos) sexta feira
Francisco Alves et al; 2011
EPIDEMIOLOGIA
Verônica Baptista et al; 2013
A lesão medular por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) é o principal mecanismo de lesão incompleta
O nível cervical é o mais lesado, seguido do torácico e lombar
Conceito
Lesão medular (LM) é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como a diminuição ou perda da função motora e ou sensória e ou anatômica abaixo do nível da lesão
Lesão completa ou incompleta
Marco Antônio et al; 2009
ConceitoNão há função motora e sensitiva abaixo da lesão
LM Complet
a Função motora ou sensitiva preservadas + sinal de preservação sacral
LM Incomplet
a
Marco Antônio et al; 2009
Etiologia
Podem ser classificadas em:
Traumáticas • Fraturas•Luxações• Causas que produzem secção ou compressão medular
Não - Traumáticas
• Tumores• Infecções• Malformações• Doenças degenerativas
Saraiva et al ;1995
Fisiopatologia
Rompimento dos axônios
Lesão das células nervosas
Ruptura dos vasos sanguíneos
Lesão primária
(hemorragia e necrose da
subs. Cinzenta)
Redução de fluxo sanguíneo para o local lesado;Alterações do canal vertebral;Edema;Redução da pressão sistêmica
Lesão secundária
Morte das células e axônios que não foram inicialmente
lesados Sizínio; 2003
Complicações decorrentes da Lesão Medular
Bexiga e intestino neurogênicos
Úlceras de pressão
Trombose venosa profunda
Ossidificação heterotópica
Síndromes dolorosas
Vall J et al; 2005
PACIENTE A
Indivíduo masculino, 18 anos de idade com diagnóstico de lesão medular nível T11 por FAF. Chega à clínica 1 mês após o ocorrido com projétil ainda instalado, paralisia flácida de MsIs e déficit no controle do tronco inferior. No momento sem sensibilidade abaixo da lesão.
Estudo de caso
Identificação
Nome: J.J
Data de Nascimento: 27/08/1996
Idade: 18 anos
Diagnóstico Clínico: Lesão medular completa em T11
Diagnóstico Fisioterapêutico: Paraplegia
Queixa principal: Falta de força
Avaliação
Viajou para o RJ com a família
Fizeram passeios
HDA
HPP
Torção do tornozelo direito ± 5 anos atrás
Doenças associadas
Nenhuma
Avaliação
Mãe depressiva
História familiar
História Social
Costumava jogar futebol nos finais de semana, nega etilismo e tabagismo
Exame Físico
Inspeção
Paciente chega na cadeira de rodas empurrando-a acompanhado de sua mãe
Palpação
PA: 120/80mmHg
FC: 67bpm
FR: 16irpm
Amplitude de Movimento
Direito
Quadrilrepouso ativo passiva
Flexão: 0
Extensão: 0
Adução: 0
Rotação
medial: 0
Rotação
lateral: 0
não realizaFlexão: 125
Extensão: 10
Adução: 15
Rotação
medial: 45
Rotação
lateral: 45
Joelho Flexão: 0 não realiza Flexão: 140
Tornozelo Dorsiflexão: 0
Plantiflexão:
0
Abdução: 0
Adução: 0
não realizaDorsiflexão:
20
Plantiflexão:
45
Abdução: 20
Adução: 40
Esquerdo
Quadrilrepouso ativo passiva
Flexão: 0
Extensão: 0
Adução: 0
Rotação
medial: 0
Rotação
lateral: 0
não realiza
Flexão: 125
Extensão: 10
Adução: 15
Rotação
medial: 45Rotação lateral: 45
Joelho Flexão: 0 não realiza Flexão: 140
Tornozelo Dorsiflexão: 0
Plantiflexão: 0
Abdução: 0
Adução: 0
não realizaDorsiflexão:
20
Plantiflexão:
45
Abdução: 20
Adução: 40
Tônus
Classificação: ( ) eutônico ( x )hipotônico ( ) espástico
( ) rígido
Padrão: ( ) mono ( ) di ( x )para ( )hemi ( ) quadri
( ) tetra ( ) parético (x) plégico
Tônus Grupo muscular Direito Esquerdo Extensores de quadril 0 0 Flexores de quadril 1 1 Adutores de quadril 1 1 Abdutores de quadril 0 0 Extensores de joelho 1 1 Flexores de joelho 0 0 Plantiflexores 1 1 Dorsiflexores 0 0 Inversores 1 1 Eversores 0 0 Flexores dos dedos do pé 1 1
Reflexos
Reflexos Tendinosos
Direito Esquerdo
Patelar L3-L4 + +
Aquileu L5-s1 + +
Cutâneo plantar ( ) flexor (x) extensor- Babinski
( ) flexor (x) extensor- Babinski
Força
Grupo muscular Direito Esquerdo Quadril (0) abd (0)ad (0)ext
(0)flex (0)rot ext (0) rot int
(0) abd (0)ad (0)ext (0)flex (0)rot ext (0) rot int
Joelho (0) flex (0) ext (0) flex (0) ext Tornozelo
(0)abd (0)ad (0)ever (0)inver (0)flex dor (0)flex plant (0)pron (0)sup
(0)abd (0)ad (0)ever (0)inver (0)flex dor (0)flex plant (0)pron (0)sup
Dedos do pé (0)flex (0)ext (0)flex (0)ext
Obs.: Paciente tem 0 grau de força em ambos os MsIs em todos os grupos musculares testados.
Sensibilidade Superficial
Tipo de alteração Dermátomos Envolvidos
Anestesia X
L1; L2; L3; L4; L5; S1; S2; S3; S4; S5
Hipoestesia
Hiperestesia
Analgesia
Hipoalgesia
Hiperalgesia
Parestesia
Estereognosia
Grafestesia
Sensibilidade Profunda
Teste Região testadaO que o paciente apresenta
ou refere
Pressão Profunda e Dor profunda
Isquios, crista ilíaca, trocanteres maior e menor, epicôndilos do
joelho, maléolos dos tornozelos, articulações: sacroilíaca, coxofemoral,
femoropatelar e femorotibial, talocrural, tarsometatársicas e
metatarsofalângicas
Não sentir nada
Propriocepção de posição MsIs Não sentir nadaPropriocepção de movimento MsIs Não sentir nada
Análise da dor
Paciente não refere nenhum tipo de dor
Dor Neurogênica
Uma das complicações mais representativas da lesão medular
Pode surgir após semanas, meses ou até anos após a instalação da lesão, e ocorre quando há lesão parcial ou total das vias nervosas do sistema nervoso periférico ou central
Escala Asia
É padronizada mundialmente
Avaliar a sensibilidade e função motora
Classificar o paciente quanto ao tipo de lesão: Completa ou Incompleta
Classifica a lesão entre limiares de A até E
Determinar o nível neurológico
Marco Antônio et al; 2009
Asia
ESCALA MIF- MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
Motor e Cognitivo
Verificar o desempenho do indivíduo na realização de um conjunto de 18 tarefas
Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência
Somando-se os pontos das dimensões da MIF, obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos
Marco Antônio et al; 2009
Pontos Descrição
7 Independência completa
6 Independência modificada
5 Supervisão; estimulo ou preparo
4 Dependência; ajuda mínima
3 Dependência; ajuda moderada
2 Dependência; ajuda máxima
1 Dependência; ajuda total
Pontuação de Cada Categoria
Dimensões Categorias
MIF Total MIF Motor
AutocuidadosAlimentação (7)
Higiene Matinal (6)Banho (2)
Vestir-se acima da cintura (7)Vestir-se abaixo da cintura (1)
Uso do vaso sanitário (1)
Controle de Esfíncteres Controle da urina (1)Controle das fezes (1)
TransferênciasLeito, cadeira, cadeira de rodas
(1)Vaso sanitário (1)
Chuveiro ou banheira (1)
Locomoção
Marcha/ Cadeira de rodas (1)Escadas --
MIF Cognitivo
Comunicação Compreensão (7)Expressão (7)
Cognição SocialInteração Social (7)
Resolução de problemas (7)Memória (7)
ESCALA MIF
A MIF total pode ser dividida em quatro subescores, de acordo com a
pontuação total obtida:
a) 18 pontos: dependência completa (assistência total);
b) 19 – 60 pontos: dependência modificada (assistência de até 50% da tarefa);
c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da
tarefa);
d) 104 – 126 pontos: independência completa / modificada.
Pontuação total: 65 pontos
c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da tarefa)
Teste do Alcance Funcional- TAF
Avaliar o grau de deslocamento anterior do sujeito
Essa distância é mensurável sendo um indicativo do equilíbrio dinâmico do indivíduo
Esse teste é mais utilizado na população de idosos e demonstra boa correlação com o equilíbrio
Duncan et al; 1990
Valor maior que 25,4cm= baixo risco de quedasValor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maiorValor menor que 15,4cm= risco de queda 4 vezes maior que o primeiro
Medições
TAF
Posição inicial do teste
Posição final do teste
Resultados
As medidas foram de: 20,5cm; 22,3cm e 22,8cm, foi realizado uma média com esses três valores, e então o resultado ficou 21,8cm alcançados sem perder o equilíbrio
Valor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maior
Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a curto prazo:
Fortalecer e equilibrar o tronco Fortalecer MsIs Iniciar estímulos sensoriais
Condutas:
Exercícios para controle de tronco com posicionamento Exercícios para MsIs com resistência manual, FNP Funcionalidade, rolar, de prono pra gatas Estímulos sensoriais
Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a médio prazo
Aprimorar o controle de tronco Fazer a manutenção muscular dos MsSs Fortalecer e ganhar funcionalidade da musculatura dos MsIs
Condutas
Exercícios para controle de tronco com faixa elástica Exercícios para MsSs com bastão Exercícios para MsIs com carga Funcionalidade, de semi ajoelhado para em pé
Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a longo prazo
Deambular Reforçar o equilíbrio e a musculatura do
tronco Maior independência funcional Condutas
Deambulação com órteses e andador Exercícios para controle de tronco com cama elástica Exercícios para reforço muscular com halteres Exercícios de agachamento simples e a fundo
Conclusão
Concluímos que é de extrema importância a atuação do fisioterapeuta e equipe multiprofissional durante todo o processo de reabilitação desse tipo de paciente, mesmo com todos os fatores de: tipo, localização e tempo de lesão, através de uma boa avaliação, objetivos coerentes e traçados junto com o paciente, é sim possível reabilitá-los
ReferênciasCASTRO, Sebastião Vicente de. Anatomia Fundamental. 2 ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 1995
http://www.scielo.br/pdf/coluna/v10n4/v10n4a08.pdf
http://www.scielo.br/pdf/fp/v20n2/11.pdf
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2007/RN%2015%2003/Pages%20from%20RN%2015%2003-11.pdf
SARAIVA, RA; PIVA JÚNIOR, L; PAZ JÚNIOR, AC; PACHECO, MAR. As Bases Fisiopatológicas para a
Anestesia no Paciente com Lesão Medular. Rev Bras Anestesiologia. Vol. 45: Nº 6, Novembro - Dezembro, 1995.
45: 6: 387 – 398
BORGES, Denise. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 1. Ed 2005. São Paulo, Editora Artes médicas
ltda
http://www.scielo.br/pdf/ean/v9n3/a08v9n3
http://dtserv3.compsy.uni-jena.de/__C12578E6004010BD.nsf/0/9CD6D83C73DBF5ADC125792E005E5261/$
FILE/Duncan_et_al_1990.pdf
UMPHRED, Darcy. CARLSON, Constance. Reabilitação Neurológica Prática. Rio de Janeiro –RJ : Guanabara Koogan, 2007