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Le neoplasie vescicali
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SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂ 4° tumore in ordine di frequenza ♀ 8° tumore in ordine di frequenza
IN ITALIA
• NUOVI CASI ANNO: ♂14.000 - ♀3.000
•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005
EPIDEMIOLOGIA (1)
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EPIDEMIOLOGIA (2)
USA 53.200 nuovi casi anno 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni
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EPIDEMIOLOGIA (3)
In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e
Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale
Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda.
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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FATTORI DI RISCHIO
FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale.
LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti.
FAMILIARITA’ rischio doppio nei familiari di primo grado
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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FATTORI DI RISCHIO
STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi
CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle
acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio
rispetto agli africani ed afroamericani. Gli asiatici hanno il rischio inferiore
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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FATTORI DI RISCHIOipotizzati e contestati
CAFFE’ x maggior consumo nei fumatori
SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori
TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell’utilizzo ?)
DIETALinee Guida CNR-MIUR 2005
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GRADING WHO 1973
PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
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ANATOMIA PATOLOGICApunti focali WHO/TNM 2004
FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE
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ANATOMIA PATOLOGICAevidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90%
di tutti i carcinomi uroteliali L’uso del termine transizionale viene scoraggiato
(istotipi anche in cavità panasali e dell’ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale
Il termine superficiale va meglio specificato perchésottende quadri diversi da un punto di vista prognostico
Linee Guida CNR-MIUR 2005
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GRADING WHO 2004FORME SUPERFICIALI
Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di
malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non
invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non
invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ
FORME INFILTRANTI Carcinomi uroteliali invasivi
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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: papillomi Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro.
Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille.
Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari
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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: carcinomi uroteliali
I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d’infiltrazione.
In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti
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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: Tis o Cis
Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno.
L’evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante
Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L’identificazione di Tis/displasia avviene di solito
mediante biopsie a freddo “random” su aree vescicali normali/eritematose in pazienti giàsottoposti a TURB
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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:
carcinomi infiltranti
La classificazione WHO 2004 ha ridotto l’importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia
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ANATOMIA PATOLOGICAvarianti di carcinoma uroteliale
C.U. con differenziazione squamosaprognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità
C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type
altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica
aggressiva, rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like
buona prognosi , buona chemiosensibilità
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ANATOMIA PATOLOGICAstaging
Tis T. in situ
Ta Non supera la lamina propriaT1 Invasione stroma sottoepiteliale
T2 Invasione del detrusorea - prima metà
b - seconda metà
T3 Invasione connettivo perivescicale
a - microscopica
b - macroscopica
T4 Invasione organi adiacentia - prostata, utero, vagina
b - parete pelvi e addome
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EMATURIA MACROSCOPICA 75%
POLLACHIURIA E DISURIA 19%
ANEMIA 20%
FEBBRE 15%
RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%
s. da ostruzione degli osti ureterali
s. da infiltrazione organi contigui o metastasi
Sintomatologia
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EMATURIA MACROSCOPICA
EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DICOAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA
EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI
LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI
Sintomatologia
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SINTOMATOLOGIA
Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario
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FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIcorrentemente utilizzati
TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI Stadio GradoTUMORI SUPERFICIALI Multifocalità Dimensioni >3 cm Tempo di recidiva
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ESAME CLINICO
ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA)
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
URETROCISTOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RMN
Iter diagnostico
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CITOLOGIA URINARIA
Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente
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TEST DIAGNOSTICI
Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat, UBC rapid, FDP
Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak, NMP22, FISH
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TEST DIAGNOSTICI
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ECOGRAFIA
Scansioni sovrapubiche Accuratezza 80-95% Limiti nel determinare lo stadio localeFattori di errore Corretto grado di replezione vescicale Dimensioni e protrusione neoformazione Sede neoformazione (cupola, pareti laterali) Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo
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ECOGRAFIA
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ECOGRAFIA
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CISTOSCOPIA
ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE esperienza dell’operatore invasività tempo di osservazione tolleranza del paziente sanguinamento alterazioni infiammatorie
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CISTOSCOPIA
NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheMono/plurifocaleDimensioniVegetante/sessilePapillare/solidaSede
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CISTOSCOPIA
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CISTOSCOPIA
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UROGRAFIA
•Difetti di riempimento (minus)
• Integrità via escretrice
• Rene funzionalmente escluso
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UROGRAFIA
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UROGRAFIA
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TC - RMN
Interessamento grasso periviscerale e degli organi vicini
Metastasi linfonodali ed in organi a distanza Utili nella stadiazione prima di interventi di
chirurgia radicale Forniscono comunque indicazioni sulle
condizioni della via escretrice superiore
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TC
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TC
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R.M.N.
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ELEMENTI DA VALUTARE PER L’IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA
• STADIO
• GRADO
• DISTRIBUZIONE
• VOLUME NEOPLASIA
• CONDIZIONI ALTA VIA ESCR.
INFILTRAZIONE LOCALEMETASTASI LINFATICHEMETASTASI A DISTANZA
ESTENSIONESEDENUMERO
STASIDILATAZIONEESCLUSIONE FUNZIONALE
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STADIAZIONE Stadiazione locale
TUR-B (Resezione TransUretrale della neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospette
Stadiazione a distanza TC - RMN
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EVOLUZIONE
DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA’ ) OPPURE A DISTANZA
LOCALIZZAZIONE A DISTANZALINFONODI 88%POLMONE 24%FEGATO 21%OSSA 6%
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T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e grado
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TERAPIA:• FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE
CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE
•FORME INVASIVECHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante
CISTECTOMIA RADICALE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIAPOSTOPERATORIA
CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.)
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T.U.R.B.RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA
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RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE
T.superficiali CURATIVA
T2-T4 STAGING
T3b-T4a-T4b PALLIATIVA
+ CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
CISTECTOMIA RADICALE
CONTROLLO SINTOMATOLOGICO
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CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
T A BASSO RISCHIO Mitomicina c Doxorubicina EpirubicinaT AD ALTO RISCHIO BCG
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CISTECTOMIA RADICALE
Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/-uretrectomia
Femmina: cistectomia + uretrectomia + isteroannessiectomia + parete vaginale ant.
Linfadenectomia pelvica
In fase sperimentale: interventi meno demolitivi
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Indicazioni alla cistectomia
T muscolo-invasivi Tis insensibile alla terapia con BCG HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG Cistectomia Palliativa
– Controllo sintomi locali– Perdita di funzionalità vescicale
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CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE
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Derivazioni urinarie
ESTERNE non continenti (uretero-cutaneostomia, uretero-
ileo-cutaneostomia continenti (tasca di Cock)INTERNE ureterosigmoidostomiaSOSTITUZIONI VESCICALI neovesciche ortotopiche
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Condotto ileale (ansa di Bricker)Uretero-ileo-cutaneostomia
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Condotto ilealeurografia
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Tasca continente
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Tasca continente
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Neovescica ileale ortotopica
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Neovescica ileale ortotopica
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Neovescica ileale ortotopica
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Cistografia e controllo p.m.
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DIAGNOSTICA STRUMENTALEalgoritmo
diagnostico/terapeutico
CA UROTELIALESUPERFICIALE INVASIVO
EcografiaCistoscopia
TURterapeutica
TURstadiante
BASSO RISCHIOChemioterapia
Endovescicale +Follow-up
ALTO RISCHIOImmunoterapia Endovescicale +
Follow-up
TC, RMN
M+Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est
+/- chemio
progressione
M-Chirurgia con intento terapeutico
Sostituzioni vescicaliRadio – chemiot. adiuvante
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