BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNANBIRO HUKUM DAN KOMUNIKASI
Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta 13120Telepon (021) 85910031 (Hunting), Faksimile (021) 85910030
Surel: [email protected]
LayananInformasi Publik
PPID BPKP
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
.............,..............................
Petugas Pelayanan Informasi
.............................
Pemohon Informasi,
...........................
A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN
No. Register Pengajuan Keberatan :.......................Nomor Permohonan :.......................Tanggal Permohonan Diterima :.......................Identitas PemohonNama :.......................Alamat :.......................No. Identitas :.......................Pekerjaan :.......................No. Telepon :.......................
B. ALASAN KEBERATAN :.......................
C. HARI/TGL TANGGAPAN KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :.........................
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.