L’appropriatezza è il governo
clinico ?
Dr. Franco Bifulco
Roma 9 maggio 2005
Complessità
Il contesto
Variabilità Incertezza
Imprevedibilità
Variabilità in medicina
- Possibilità di più comportamenti professionali di fronte ad uno stesso paziente o ad una stessa patologia
- Possibilità di più destini per uno stesso paziente
Complessità del paziente
DIMENSIONE DIMENSIONE BIOLOGICA PSICOLOGICA
DIMENSIONE SOCIALE
Comportamento delMedico nellaprescrizione
Comportamento delMedico nellaprescrizione
stato morboso del pazientestato morboso del paziente
Densità medicaDensità medica
Attrezzatura studiomedico
Attrezzatura studiomedico
Incertezzaprofessionale
Incertezzaprofessionale
Etica medica eRuolo professionale
Etica medica eRuolo professionale
Grado di informazioneE stato sociale del
paziente
Grado di informazioneE stato sociale del
paziente
Stile,livello di vita eImpegni finanziari del
medico
Stile,livello di vita eImpegni finanziari del
medico
Quadro legale sull’eserciziodella professione medica
Quadro legale sull’eserciziodella professione medica
Esistenza di meccanismi diVerifica e controllo della
attività
Esistenza di meccanismi diVerifica e controllo della
attività
Politiche di marketing deiProduttori di articoli sanitari
(industria farmaceutica)
Politiche di marketing deiProduttori di articoli sanitari
(industria farmaceutica)
Possibilità di accesso alleStrutture diagnostiche eTerapeutiche ospedaliere
Possibilità di accesso alleStrutture diagnostiche eTerapeutiche ospedaliere
•Sesso•Eta’•cultura Fonte: Domenighetti,1994
Fattori di variabilità nella prescrizione medica
Tassi operatori standardizzati (1980-1983)
isterectomia
prostatectomia
emorroidectomia
tonsillectomia
bassi altiTassi
Med stip.(GB, West Middlands, Svezia)
Med. Pagati all’atto (Ticino, Berna, Massac, Manitoba, Canada)
Fonte:Domenighetti, 1989
Tipo di retribuzione e comportamento nella prescrizione
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Ticino A B C D E F G H
Ticino
A
B
C
D
E
F
G
H
Tassi standardizzati di tonsillectomia per 100.000 ab.
Fonte. Domenighetti,1994
0
10
20
30
40
50
60
gruppoUSA
gruppoGB
gruppoUSA
gruppoGB
Disaccordo clinico
% di non appropriatezza
Angiografia Coronica
By pass coronarico
Evoluzione della applicazione di stimolatoricardiaci al Brooklyn Hospital a seguito di
Peer Review (1977)
0
10
20
30
40
50
60
1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978
N° stimolatori
Fonte : Chokshi et al. Jama I (69)
24000 Int. Chirurgici anno
6 Int. Chirurgici durante la vita
1 Int. Chirurgico. Ogni 13 anni
Tutte necessarie?
Secondo parere
-20% -40%
Fonte: Domenighetti,1994
Incertezza: Canton Ticino1983-1987
0
10
20
30
40
50
60
70
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Pubblica
Privata Accreditata
Privata non Accreditata
Totalepagamento a DRG
rimodulazione tariffe
fonte: ASP,2002
Tassi di taglio cesareo per 100 nati vivi per tipologia amministrativa della maternità. Lazio, 1985-2000
Appropriatezza
Un servizio o una prestazione devono essere erogati solo per il paziente per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso)
Appropriatezza e indagini genetiche
Test geneticoBrCa1
Difetto del gene+5-10 volte
Rischio di cancro
50% inFamiglie con Molti casi di K
Basso nellaPopolazione
generaleDisaccordo sulla
Prevenzione nelle donneAd alto rischio
Mastectomia bilateraleE protesi bilaterale
Al siliconeRischio evitato ?Mutilazione
inutile ?
Modifica verso il basso dei parametri che definiscono la “frontiera” del patologico
• Glicemia normale da 140 mg/dl a 126 mg/dl• Maggio 2003 : P.A.S. normale 120-139 mmHg
P.A.D. normale 80-89 mmHg
dal Giugno 2003 questi sono stadi “ pre-ipertensivi”
-degni di considerazione medica-
Società svizzera di Cardiologia
Prevede di abbassare :• i livelli normali dei trigliceridi da 2.3 a 1.7 mmol• di colesterolo LDL da 3 a 2.6 mmol
Decisioni assunte in grembi
chiusi
Decisioni assunte in grembi
chiusi
Societàfarmaceutiche
Societàfarmaceutiche
Finanziamentostudi
Finanziamentostudi
Da persone soggettivamente sane in persone oggettivamente ammalate !
Come procedere ? Vrq, risk management, Ebm, profili di cura,
presa in carico del paziente, efficacia , qualità, care giver, case manager, budget, disaese management, Linee Guida, efficienza,, appropriatezza,equità, audit clinico, gestione per obiettivi, revisione tra pari, tecnology assestment,clinical governance, aggiornamento continuo, accreditamento istituzionale, accreditamento d’eccellenza, DRG,s , revisione dei processi, narrative based medicine, carta dei servizi, standard, Pruo, Mcq, Tqm ,Efqm , protocolli ,procedure, istruzioni operative, ISO 9000, ISO 2000, customer satisfaction……………… …………………………………………………….
Dietro le quinte
Sempre nuove metodologie, celano……… L’incertezza dei comportamenti professionali,
che vela………………… La variabilità in medicina, che a sua volta
nasconde………………. la complessità in medicina, che a sua volta
cela……………………… La complessità delle organizzazioni sanitarie….
Governo clinico e complessità
Governare le organizzazioni sanitarie complesse richiede :
la consapevolezza professionale della complessità e delle sue implicazioni
l’adozione di un approccio sistemico e di strumenti manageriali adeguati
Governo clinico basatosulla appropriatezza
Consiste nella ricerca
della massima appropriatezza,
medica, assistenziale ed organizzativa
Governo clinico
La ricerca della massima appropriatezza:
•Orienta all’utenza
•Orienta i comportamenti professionali
•Orienta l’azione nel campo della qualità
•Orienta l’azione nel campo della produzione
•Orienta alla ricerca e neutralizzazione degli sprechi e degli errori
Governo clinico
E’ un governo con strumenti clinici, basati su aspetti clinici, epidemiologici, organizzativi
E’ un governo dei clinici, in alleanza con le altre professioni e non in guerra con esse
E’ finalizzato all’efficacia, all’eccellenza, alla appropriatezza, alla riduzione del rischio,dell’errore, al rispetto del mandato etico e sociale della professione
Area di competenza della clinical governance
Governoclinico
efficacia
sicurezza
Coinvolgimentoutenti
appropriatezza
efficienza
equità
Governo clinicoGoverno clinico
Gestione delrischio
Gestione delrischio
Auditclinico
Auditclinico
FormazioneAggiornamento
continuo
FormazioneAggiornamento
continuo
trasparenzatrasparenza
Ricerca e sviluppoRicerca e sviluppo
Efficacia clinicaEfficacia clinica
GC11 da Plebani : praticare il governo clinico - Modificata
Governo clinico
Am
min
istr
ato
ri
operatori
ute
nti
Dirig
enti
GOVERNO CLINICO
direzione
clin
ici
Il contesto aziendale Il contesto aziendale
Governo ClinicoGoverno Clinico
Cultura Professionale Cultura Manageriale Cultura Professionale Cultura Manageriale
L’uso di conoscenze :fonte di conflitti organizzativi
Tra le tendenze conflittuali insite nella struttura organizzativa, di assoluto rilievo, per la sanità, sono i conflitti creati dalla necessità delle organizzazioni di far uso di conoscenze.
Infatti i depositari di conoscenze (professionisti o esperti o specialisti) sono detentori dell'autorità professionale, ma spesso nell'O. occupano posizioni secondarie o intermedie rispetto a quelle dei livelli gerarchici, che sono i detentori del potere “amministrativo”.
Le asimmetrie tra autorità amministrativa e autorità professionale
Mentre l'autorità amministrativa discende da una precisa gerarchia e può essere trasferita..
…la conoscenza è in gran parte patrimonio di singoli individui e non si presta ad essere trasferita da un individuo all'altro per ordine di un superiore.
Anche gli atti attraverso i quali le conoscenze vengono applicate sono in gran parte atti individuali perché il singolo specialista ha la responsabilità delle decisioni prese in materia professionale.
Il concetto di “governance” Il concetto di “governance”
Il concetto di governance fa riferimento:
alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno…..
…ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano….
….influenzandosi reciprocamente.
Il coinvolgimento dei cittadini
Dall’utente al cittadino competente
nell’adottare stili di vita salubrinell’interazione con i servizi (es.: uso dei
farmaci, visite specialistiche, gestione non autosufficienza, etc.)
Inappropriatezza e contestoInappropriatezza e contesto
““Il mito è una serie coerente di fantasie che gli Il mito è una serie coerente di fantasie che gli uomini creano per rassicurare se stessi e uomini creano per rassicurare se stessi e
placare le proprie paure.”placare le proprie paure.”
Ascott Robert Hope MoncrieffAscott Robert Hope Moncrieff
La medicina è anche un La medicina è anche un mito ?mito ?
Inappropriatezza e contesto
Umana volontà di sopravvivere ad ogni costo superando le malattie che lo impediscono
Lotta dell’uomo contro morte e infermità
L’avvento prepotente della tecnologia che si ritiene abbia allungato la vita !
Il cittadino è consapevole ed informato ?
Stressda “normali”stili di vita
Affrontati con cureInutili !!
200126.000.000 di confezioni divitamine vendute pari a16.000.000. di euro
1999
ITALIA
Vendute più di 2 confezionidi antibiotici per abitante paria 16 % della spesa farmaceutica
(il Giorno-15.1.2003- S. Garattini- “raffreddore ,i farmaci utili solo al business”)
Il ruolo dei media Notizie che rinforzano l’idea di “immortalità”
Medicina come scienza esatta Informazioni che riguardano solo :
l’enfasi dei benefici (peraltro solo potenziali) silenti sui rischi , gli effetti non desiderati e le incertezze
silenti sulle controversie scientifiche
Conflitto di interesseoriginale
Conflitto di interesseoriginale
Rendita di posizione
Rendita di posizione
Settore sanitario Popolazione
PreferisceMessaggi
rassicuranti
PreferisceMessaggi
rassicuranti
“ follia a due “
Innovazione e media : unabbraccio mortale !
Il caso
L’angiostatina e i topini bianchi !
Il cancro : un cavaliere disarcionato !
E la terapia di Bella ?
Esclamazioni di successo , smentite dopo molti anni da ricerche scientifiche serie ,quasi
seminascoste, seguite da ulteriori esclamazioni mediatiche di nuove innovazioni !
L’appropriatezza e le sirene mediatiche !
La paura dell’infarto nella donna
dopo la menopausa !
Gli estrogeniproteggono il cuore
La somministrazioneriduce il rischio di
infarto
Ma 12 milioni di
donne sane sono state trattate
con estrogeni!!
AssuntoIl rischio di infarto nelle donne in post-menopausa è simile a quello dell’uomo .
teorema
Teorema non dimostrato
10 anni dopo si evidenzia (LANCET) che nelle donne trattate con Es. l’incidenza di Kmammario è doppia ! E non c’è evidenzadi ridotto rischio di infarto !
il mercato si ridimensiona , vengono “mirate” solo le donne in menopausa con sintomi importanti ,a bassi dosaggi e per brevi periodi!
Corriere della sera 9.8.2003
Appropriatezza e indagini radiologiche : quale scenario !?
Ripetizione dell’esame fatto di recente Prescrizione di un esame che non cambierà nulla Prescrizione di controlli troppo ravvicinati Esecuzione dell’indagine sbagliata Omissione di informazioni cliniche essenziali Eccesso di indagini
L'efficienza clinica
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantitàaggiuntadi servizi
Saluteespressa
intermini
dibeneficio rischi
Benefici
Rischi
B-R
Costi
Opt Max
Contenimento etico degli
sprechi
Alcune precisazioni : ecco i fattori che hanno ridotto le morti precoci
Abbondanza di cibo
Acquapotabile
Reti fognarie DiminuzioneFatica fisica
Comfortdomestico
Alcune precisazioni : ecco i determinanti della salute
Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in termini di speranza di vita
Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da :
Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)
Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)
Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :
abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,
comportamenticomportamenti
Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :
abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,
comportamenticomportamenti
Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema
Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema
Patrimonio Patrimonio geneticogenetico
Patrimonio Patrimonio geneticogenetico
Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al
SSNSSN
Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al
SSNSSN
Contributo dei determinanti sulla speranza di vita
Settore sanitario 10-15% Patrimonio genetico 20-
30% Ecosistema
20% Fattori socio-economici 40-
50%Ineguaglianzasocio-economicaIneguaglianza
socio-economica
Ineguaglianzasanitaria
Ineguaglianzasanitaria
Incontro tra cultura clinica e cultura economica
Tenere insieme le culture, non impoverendole o banalizzandole ma valorizzandole
Governo clinico
Contabilità,
controllo di gestione, ecc.
Abilità tecniche, ecc.
Etica, sociale,ecc.
Il concetto di “governance” Il concetto di “governance”
Il concetto di governance fa riferimento:
alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall’esterno…..
…ma è il risultato dell’interazione di una molteplicità di attori…..….che si autogovernano….
….influenzandosi reciprocamente.
E come orientiamo una organizzazione al governo clinico ?
E’ possibile creare una organizzazione semplice cioè in grado di adattarsi con flessibilità al contesto di riferimento ,utilizzando le giuste risorse nel tentativo di rispondere con efficacia alla domanda ambigua che lo stesso ambiente gli rivolge?
Progettazioneorganizzativa
Ambiente inContinuo
cambiamento
?
Il paradigma della pari complessità:una sfida
All’aumentare del livello di complessità strategica che l’organizzazione deve affrontare , l’organizzazione è richiesta di investire in strumenti organizzativi di crescente intensità, costo , complessità.
Il rapporto è ipotizzato 1:1 .
Ma l’ organizzazione funziona come
l’organigramma e i meccanismi operativi
formali che la sostengono ?
scollamento
By-pass di•regole•procedure•Gerarchie
Organizzazione formale organizzazione reale
strategia ondeggiante azione organizzativa incerta
Adeguamento strutturale spiadella difficoltà di mantenere il passo con tempi
DipartimentiAtti aziendali UOD,UOSIncarichi etc.
F 1
F 2
F 3 LE STRUTTURE SONO FINTEE IN REALTA’ NASCONDONOSTRUTTURE DIVERSE
chirurgiaP.S. Sale
Opert.
Lavand.
medicina
D.S.
Off
Farm
radiologia
Cucina
OST.GIN
DialisiL.A.
valori
cultura
amm
regole
tecnologie
obiettivi
Assunti dibase
Emerge la complessità !
Piuttosto che concentrare risorse per creare valore nelle Performances (valore competitivo),l’organizzazione investe importanti
risorse nella integrazione :
Riunioni elefantiache Comitati strategici Commissioni irrinunciabili Task force Gruppi di lavoro Tonnellate di carta per procedure , standard , programmi Pianificazione Programmazione Controllo
La pari complessità : una trappola!
La relazione meccanica incrementale del sistema finisce
per ingessare il sistema stesso in una condizione di paralisi
organizzativa perché ,oltre un certo livello di complessità :
Non esistono risorse sufficienti a garantire un rapporto soddisfacente tra attività dirette (performances) e servizi indiretti di integrazione
L’organizzazione finisce per gestire se stessa piuttosto che servire la propria missione !
Le comunità di pratica : costruttori di significati tra linguaggi e procedure.
anestesisti
chirurghi
internisti
Direttorisanitari
Direttori amministrativi
MMG
infermieriMedici di
p.soccorso
laboratoristi
radiologi
valori
valori
informazioni
informazioni
Direzionegenerale
Cittadiniutenti
Non esisteuna organizzazione
a priori
problemi
Attivano il sistema
Cerca soluzioni e Individua percorsi solo in
parte definibili ex anteLe soluzioni sono informazioni
disponibili nei punti del sistema
Assuntidi base
LivelloorganizzativoInformazioni
soluzioni
SelettivitàDelle
connessioni
Note quindi le regole a priori , la dinamica si snoda in modo contingente, evolvendo il sistema in funzione degli stimoli ricevuti. L’ORGANIZZAZIONE COMPLESSA è un luogo/non luogo dove individui ,con competenze diverse , interagiscono sulla base di coppie instabili di problemi/soluzioni abbinate in modo non lineare.
L’organizzazione come ragnatela
Le organizzazioni sono fatte di persone che spesso integrano e , a volte sostituiscono le regole formali della burocrazia ,con norme socialmente accettate
Le persone preferiscono regole auto-determinate , consuetudinarie e condivise piuttosto che etero-generate , formali , impositive
Accanto alla organizzazione formale guidata dalla logica dell’efficienza , vive una organizzazione sociale ispirata dalla logica dei sentimenti
Il management è consapevole della ragnatela ?
Chi progetta le organizzazioni assomiglia molto ad un assessore al traffico che vuole regolare il flusso di automobilisti ciclisti e pedoni di una città ma qualunque divieto od ostacolo fisico sarà aggirato in funzione delle necessità contingenti di ognuno dei “clienti” dell’assessore!
La ragnatela : il management la prende in considerazione?
Chi abbisogna di una informazione e non ha accesso usa canali informali
Chi è di fronte ad una interdipendenza malgestita formalmente , si guarda in giro , sente , cerca le vie delle conoscenze personali , scavalca la burocrazia apparente.
Chi “lavora con chi” non corrisponde a “chi parla con chi” e a “chi aiuta chi”
Per quanto si progetti esiste sempre un certo numero di scorciatoie relazionali che , una volta scoperte si sostituiscono ai collegamenti istituzionalizzati ,perché più economiche e più sicure
La ragnatela
La ragnatela è più capace di adattarsi velocemente agli input esterni ed interni,provocando un mutuo aggiustamento nella struttura di interazione tra soggetti interdipendenti con effetti non indifferenti anche sulla organizzazione formale e sui meccanismi di coordinamento e sull’autoapprendimento.
Dinamica della ragnatela
inputinput
Soluzione formale
Aggiustamento sociale
TEMPO
Dinamiche nella ragnatela
Rete di sostegno (attori che si appoggiano ad altri nella ricerca di informazioni e di soluzioni)
Rete di fiducia (attori che condividono strategiche e si sostengono nei momenti di crisi)
Rete di comunicazione (chi parla con chi con regolarità , o come la dinamica sociale costruisce lo status di esperto parallelamente a quella formale
Rete che autoapprende e si autorganizza attraverso la elaborazione di input esterni ed interni
Il governo clinico : è solo una
questione di appropriatezza ?
attivitàconoscenze
abilità
RisorsematerialiRisorse
umane
Risorsetecniche
competenze
esperienze
NODO
CONNESSIONI
Il governo clinico
variabilità incertezza
imprevedibilità
Input esterno
Il Governo clinico è sicuramente basato sull’appropriatezza e può diventare
una importante e diffusa logica di sano governo delle organizzazioni
sanitarie molto complesse .
E’ necessario tuttavia che , affinché non venga semplicemente
vissuto come l’ennesima novità nel panorama sanitario , il management
tutto sia consapevole che il governo clinico ed i suoi strumenti , tesi a
ridurre la variabilità,imprevedibilità ed incertezza che sono proprie dei
comportamenti umani e professionali agenti ultimi dei sistemi
complessi adattativi, non appartengono alla fredda tecnica ma rappresentano anch’essi un modalità/possibilità espressiva e
comunicativa attraverso le quali i professionisti coinvolti vivono e
fanno vivere le loro comunità di pratica esercitando un reale
autoapprendimento.
Se ciò avverrà avremo probabilmente qualche procedura in meno e forse qualche risultato in più. Dr. Franco
Bifulco
Operatori sanitari
Amministratori disistema
organizzazione
ValoriSignificatiStimoli
Condivisione deiValori e
autoapprendimento
Cittadiniutenti
Cittadiniutenti