LAPORAN KASUS ILMU BEDAH
FISTULA PERIANAL
Disusun oleh:Akhmad Ulil Albab
01.210.6076
Pembimbing:dr. Hakimansyah, Sp. B.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA SEMARANG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Akhmad Ulil Albab
NIM : 01.210.6076
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp. B.
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juli 2015
Pembimbing,
dr. Hakimansyah, Sp. B.
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perumahan Klipang Blok W II/B
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
No. RM : 328493
Bangsal : Prabu Kresna
Tanggal Masuk : 30 Juni 2015
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Lubang di dekat anus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan terdapat lubang pada daerah sekitar anus
sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya memiliki bisul di
sekitar anus sejak ± 5 bulan yang lalu. Bisul tersebut dikeluhkan awalnya
berupa benjolan merah yang semakin lama semakin membesar yang
kemudian pecah dan mengeluarkan nanah. Menurut pengakuan pasien,
lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang berasal dari pecahnya bisul
tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah (+), darah (-), dan pasien
mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien mengatakan tidak ada
gangguan saat makan dan minum serta mual (-) muntah (-). Pasien mengaku
saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan (normal), BAB 1x/hari
setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering mengedan saat BAB disangkal
pasien. BAB bercampur darah dan lendir disangkal pasien. Pasien juga
mengatakan tidak ada gangguan saat BAK (buang air kecil), pancaran BAK
normal, sering terbabangun malam hari untuk BAK disangkal pasien, BAK
terputus-putus (-), tidak puas/lampias saat BAK (-), mengedan/sulit saat
BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK bercampur darah (-). Riwayat demam (-),
batuk batuk lama (-), mencret (-), luka/infeksi pada alat kelamin (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
Riwayat Sosioekonomi:
Pasien adalah seorang pekerja swasata
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 60/173
IMT : Normal
TTV
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,5 0c
Kulit : Sawo matang
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, persebaran rata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
Bibir : Simetris (+)
Gigi dan Mulut : Karies (-), stomatitis (-)
Telinga : Normotia, Sekret (-)
Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)
Paru
- Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)
- Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama
kuat, massa (-)
- Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
- Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)
dan wheezing(-/-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula linea
sinistra.
- Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 linea Mid
Clavicula Sinistra kuat angkat.
- Perkusi:
Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan kiri
atas, defans muskular (-), hepar dan limpa tidak teraba, massa (-)
o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
o Auskultasi : bising usus 6 x/menit
Anal-Perianal :
o RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-).teraba indurasi arah jam 6
dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.
o Perianal :
Massa (-), Abses (-), lubang (+), tanda-tanda radang(-).
Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)
Status Lokalis
Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang
(-), abses (-), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan
jarak 0,6 cm dari tepi anus.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan 1 Juli 2014 Nilai normal
Hb 16,0 14 – 18 g/dL
Hematokrit 49,60 42 – 52%
Leukosit 7,1 4,8 – 10,8 /uL
Trombosit 248 103/uL
GDS 98 70 - 115
Ureum 20,1 15 - 43
Creatinin 1,0 0,7 – 1,1
HBsAg Negatif Negatif
Radiologi X Foto Fistulografi
Foto Polos
o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal
Fistulografi
o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di
perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel
dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum
KESAN:
Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di
perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan
kantong dengan rectum.
V. RESUME
Telah diperiksa laki-laki umur 36 tahun datang dengan keluhan terdapat
lubang pada daerah sekitar anus sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien mengaku
sebelumnya memiliki bisul di sekitar anus sejak ± 5 bulan yang lalu. Bisul
tersebut dikeluhkan awalnya berupa benjolan merah yang semakin lama
semakin membesar yang kemudian pecah dan mengeluarkan nanah.
Menurut pengakuan pasien, lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang
berasal dari pecahnya bisul tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah
(+), darah (-), dan pasien mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien
mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum serta mual (-)
muntah (-). Pasien mengaku saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan
(normal), BAB 1x/hari setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering
mengedan saat BAB disangkal pasien. BAB bercampur darah dan lendir
disangkal pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan saat BAK
(buang air kecil), pancaran BAK normal, sering terbabangun malam hari
untuk BAK disangkal pasien, BAK terputus-putus (-), tidak puas/lampias
saat BAK (-), mengedan/sulit saat BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK
bercampur darah (-). Riwayat demam (-), batuk batuk lama (-), mencret (-),
luka/infeksi pada alat kelamin (-).
Status Lokalis
Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang
(-), abses (-), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan
jarak 0,6 cm dari tepi anus.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi X Foto Fistulografi
Foto Polos
o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal
Fistulografi
o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di
perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel
dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum
KESAN:
Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di
perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan
kantong dengan rectum
Tanggal Pemeriksaan 1 Juli 2014 Nilai normal
Hb 16,0 14 – 18 g/dL
Hematokrit 49,60 42 – 52%
Leukosit 7,1 4,8 – 10,8 /uL
Trombosit 248 x 103 150 – 400 x 103/uL
GDS 98 70 - 115
Ureum 20,1 15 - 43
Creatinin 1,0 0,7 – 1,1
HBsAg Negatif Negatif
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis
Fistula perianal
Diagnosis banding
a. Hidradenitis supurativa
b. Sinus pilonidalis
c. Fistel proktitis
VIII. TATALAKSANA
Operatif
a. Fistulotomi
Non operatif
a. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
b. Injeksi Metamizole 3x1
IX. KOMPLIKASI
Rekuren
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad Bonam
Ad Functionam : dubia ad Bonam
Ad Sanam : dubia ad Bonam