DIU Pathologie du sport – Bichat - 2014
La chirurgie du car,lage
Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN
Clinique du Sport Paris V, Paris
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris
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Basic science in cartilage • Le cartilage est un complexe
tissulaire
• Propriété biomécanique : composition cellulaire
• MAIS incapable d’initier un processus de régénération spontanée ou efficace
• Lors d’une atteinte sous chondrale
› Les cellulles mésenchymateuses avec le caillot peuvent comblé le déficit et créer un tissu « like », collagéne type 2 et 1
› Mais, il n’y a pas d’organisation structurale efficace
• Structure solide et souple • Cellules superficielles horizontales et
profondes verticales • Avasculaire • Nutrition par le liquide synovial ou os
sous chondral
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Reparation : pré requis • 3 facteurs cruciaux pour le processus de différentiation des chondrocytes
› Les facteurs de croissances › Les conditions d’oxygénation › La nature et l’importance des contraintes mécaniques
• Thérapie génique et cellules souches pour l’activation de la réparation du cartilage articulaire › Extraction de cellules du patient › Culture in vitro › Reinjection › Vecteur : virus, liposomes
• Synthèse tissulaire sur modèle animal › Problème éthique › Sélection du modèle › Création de lésions : topographie, taille, type › Limites
• Os sous chondral › UNITE OS/CARTILAGE ( cf LODA) › Controverse origine sous chondrale des lésions
› Évolution naturelle › Liquide, kyste, niche, séquestre
› Origine de la douleur ??.. › INNERVATION SOUS CHONDRALE UNIQUEMENT, PAS DE NERF DANS LE CARTILAGE
› Traitement chirurgical : application greffe ostéo chondrale
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Introduction
• L'articulation se compose de deux tissus principaux:
› le cartilage articulaire › l'os sous-chondral.
• Le cartilage protège l'os sous-chondral des fortes contraintes, absorbe les chocs, répartit la charge et facilite le mouvement.
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• le cartilage = capacité très limitée de régénération › l'absence de vascularisation in-situ › faible capacité de prolifération des chondrocytes
• Synthèse = équilibre contraintes mécaniques/apports biologiques
• La cicatrisation spontanée = formation d’un fibrocartilage › propriétés biomécaniques sont nettement inférieures
à celles du cartilage hyalin
Introduction
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• Les lésions cartilagineuses sont d’origine › soit dégénérative › soit traumatique situées sur des zones portantes
souvent chez le sujet jeune
• Elles sont fréquentes › Curl et al [2] 1997 ont revus 31 516 arthroscopies du
genou › 63% des genoux avaient des lésions chondrales › 20% avaient des lésions complètes, dont 5% chez des
patients âgés de moins de 40 ans
Introduction
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• Le diagnostic RECHERCHE CORRELATION entre LESIONS IMAGERIES et CLINIQUE • L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus
précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales.
• L’arthroscopie permet une évaluation de la surface vers la profondeuruniquement, pas d’analyse
Introduction
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CHONDROPATHIE FOCALE TRAUMATIQUE
AKR 2013
• ISOLE
• ASSOCIEES › Lésions ligamentaires › Lésions méniscales
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ELIMINER UNE ARTHROSE • DEFINITION
› Déséquilibre synthèse /dégradation cartilage / os sous chondral
• ETIOLOGIE › Génétique, métabolique, mécanique › Post traumatique
• MECANISME › Modifications matrices cartilagineuses et cellulaire : morphologie, biochimie,
moléculaire et biomécanique › Ramollissement, fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire,
sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes sous-chondraux
• SYMPTOMES › Douleur › Raideur › Epanchement
AKR 2013
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ELIMINER UNE ARTHROSE • DIAGNOSTIC
› CLINIQUE › Début : progressif › Evolution : forme poussée unique ou multiples, progression lente
› BIOLOGIE › AUCUN MARQUEUR
• IMAGERIE Radiographie Comparative / debout FACE SCHUSS PROFIL Critères radiologiques :
› Diminution interligne › Ostéophytes › Sclérose sous chondral › Chondromes intra articulaires
AKR 2013
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RADIOLOGIE Classification de Ahlbäck
1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse AKR 2013
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Telégoniométrie debout
• Angle HKA • Angle F • Angle T • Bâillement
La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer l’angle F et l’angle T
F
T
AKR 2013
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DIAGNOSTIC chondropathie focale
AKR 2013
• Mécanisme › Sport › Association lésionnelle
• Examen clinique › SF
• Imagerie
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TOPOGRAPHIE
AKR 2013
• LESION FEMORALE › GRANDS AXES › STATUT MENISCAL › STATUT LIGAMENTAIRE
• TAILLE DE LA LESION
› 0-1 CM › MICROFRACTURE › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› 1-2 CM › MICROFRACTURE › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› > 2CM › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE › ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE › GREFFES CHONDROCYTES › BIOMATRICE SYNTHETIQUE
• LESION TROCHLEL/PATELLA › AXES › STABILITE
• TAILLE DE LA LESION
› 0-2 CM
› REHABILITATION › MICROFRACTURE › GREFFES CHONDROCYTES › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› > 2CM › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE › ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE › GREFFES CHONDROCYTES › BIOMATRICE SYNTHETIQUE
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STADE 0 classification arthroscopique • CARTILAGE NORMAL • BLANC • NACRE • LISSE • FERME
AKR 2013
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STADE I
• CHONDROMALACIE • LISSE • CONSISTANCE ANORMALE • RAMOLLISSEMENT • OEDEME CARTILAGINEUX • FURONCLE MALACIQUE
AKR 2013
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STADE II
• FISSURES ET EROSIONS SUPERFICIELLES • CHONDROPATHIE OUVERTE • ASPECT CHEVELU • VELOUR • COUP D ’ONGLE
AKR 2013
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STADE III
• FISSURE PROFONDE • OS SOUS CHONDRAL • CLAPET CARTILAGINEUX • CHAIR DE CRABE • ULCERATION ISOLEE
AKR 2013
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• Le diagnostic est évoqué cliniquement et sur un bilan radiographique standard.
• L’arthroscanner, l’IRM et l’arthro-IRM permettent d’apprécier plus précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales.
• L’arthroscopie permet une évaluation de la profondeur des lésions
Introduction
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• MULTIPLES
• MAIS efficacité ….
• Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, › niveau d’activités › âge du patient › étiologie › type de la lésion › Topographie de la lésion
Options thérapeutiques
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Options thérapeutiques • Traitement conservateur
• Lavage arthroscopique et débridement • Techniques de stimulation sous-chondrale • Autogreffes ostéochondrales par mosaïcplastie • Allogreffes ostéochondrales • Greffes de chondrocytes autologues
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Traitement conservateur • TABAC +++++ • Le but de ce traitement est la réduction des symptômes et non pas la cicatrisation des lésions.
› perte de poids › une réduction des activités sportives › le port de semelles orthopédiques › la mise en décharge partielle du membre › la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, › Supplémentation en calcium › injections intra-articulaires de stéroïdes › une viscosupplémentation par acide Hyaluronique
• REEDUCATION
• ADAPTATION DE LA CHARGE
• VISCO SUPPLEMENTATION
• PRP
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Lavage arthroscopique et débridement
• Ce traitement vise à réduire la douleur et l’inflammation.
• Le lavage articulaire permet de retirer › les cellules inflammatoires, › les médiateurs de l’inflammation › les fragments du cartilage.
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Lavage arthroscopique et débridement
• Le débridement permet
› ablation des corps étrangers libres › une synovectomie limitée › une régularisation de la surface articulaire.
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Techniques de stimulation sous-chondrale
• Différentes techniques de stimulation sous-chondrale ont été proposées.
• Elles consistent à mobiliser les cellules mésenchymateuses de l’os sous-chondral susceptibles de se différencier en fibrochondrocytes
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Perforations de Pridie
• Décrite par Pridie en 1959 • Multiples perforations de la plaque sous-chondrale à l’aide de fines
mèches.
• Risque de nécrose thermique locale par le méchage motorisé
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Abrasion
• Technique décrite par Johnson dans les années 80 › Aviver l’os sous-chondral pour obtenir un saignement. › Abrasion aux fraises motorisées sur un shaver.
• Les études ont montré que les résultats initialement bons se sont dégradés avec le temps.
• Cette technique a été abandonnée.
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Microfractures
• Décrite par Steadman 1997
• Technique est réalisée sous arthroscopie avec une instrumentation spécifique
• Il s’agit de la technique de référence.
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Microfractures
› Débridement des berges lésionnelles
› Perforations de 3 mm de profondeur tous les 3 mm
› Un saignement doit être constaté à travers ces micro-perforations.
› si la lésion est en surface portante, l’appui est interdit pendant 6 à 8 semaines
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Microfractures: résultats cliniques: • Patients nettement améliorés dans les premiers 18 mois
• Puis une dégradation progressive
• Fibrocartilage = propriétés biomécaniques nettement inférieures à celle du cartilage hyalin
• Série symposium SFA › 24 patients : 17 juvenile OCD et 8 adult OCD, FU 12 ans › 12/17 juvenile et 4/8 adult : bon/très bon résultats › Radiologie
› Juvenile OCD : 14 évolutions favorables, 3 défavorables › Adult OCD : 2 aggravations, pas d’arthrose
› Critères pronostics : âge, Bedouelle et volume
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Refixation
• Fragment pédiculé médial • Avivement du fond de la niche,
perforation, reposition avec greffe spongieuse compactée pour améliorer la congruence
• Synthèse par 1 ou 2 vis canulées enfouies, ajout possible de plot ostéchondraux
• Pas d’appui 6 semaines, reprise sport à 6 mois
• Série symposium SFA › 13 juvenile OCD, 30 adult OCD, FU
5,5 ans (1-‐20) › Bon/très bons résultats : 10/13 et
14/30 › Résultats : stabilité de lé fixation,
cartilage, taille de fragment et état du cartilage de croissance
AKR 2013
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Greffes ostéchondrales
• Autogreffe ou allogreffe cryoconservées
• Prélèvement à la tréphine, 2 à 4 carottes ostéochondrales de 5-‐10 mm de diamètre, 15 mm de long
• Site receveur : avivement fond et bord
• Greffe : implantation perpendiculaire
AKR 2013
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Autogreffes ostéochondrales par mosaicoplastie • Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert
› Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique › Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au
niveau de la zone à greffer
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Autogreffes ostéochondrales par mosaicoplastie • Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert
› Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique › Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au
niveau de la zone à greffer
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Allogreffes ostéochondrales • Ce sont des greffes habituellement massives.
• Les allogreffes ne sont peu utilisées en France.
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Cultures de chondrocytes autologues
• 1er temps de prélèvement arthroscopique
• 2ème temps d’implantation par arthrotomie › Lambeaux périostés
• Série SFA › 58 patients, FU 5,8 ans › 90% de bons résultats cliniques › 20/22 arthro de contrôle :
aspect macro normal › 30% arthrose
AKR 2013
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Greffes de chondrocytes autologues • La technique est réalisée en trois temps :
› Biopsie › Culture des chondrocytes › Implantation.
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ANALYSE
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• SYMPTOMES ?? › Douleur › Gonflement
• LESION › Topographie › Grade › Etat sous chondral
• AXE MECANIQUE
• CARTILAGE • MENISQUE
• RADIO › En charge › Pangonogramme
• IRM
• Arthroscanner
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ARBRE DECISIONNEL STRATEGIE MECANIQUE ET BIOLOGIQUE
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• LESION FEMORALE › GRANDS AXES › STATUT MENISCAL › STATUT LIGAMENTAIRE
• TAILLE DE LA LESION
› 0-1 CM › MICROFRACTURE › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› 1-2 CM › MICROFRACTURE › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› > 2CM › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE › ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE › GREFFES CHONDROCYTES AUTOLOGUE (ACI) › BIOMATRICE SYNTHETIQUE
• LESION TROCHLEE/PATELLA › AXES › STABILITE
• TAILLE DE LA LESION
› 0-2 CM
› REHABILITATION › MICROFRACTURE › GREFFES CHONDROCYTES › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE
› > 2CM › AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE › ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE › GREFFES CHONDROCYTES › BIOMATRICE SYNTHETIQUE
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ET SI ECHEC
AKR 2013
• POIDS • TABAC • INTABILITE • DESAXATION • Maladies associées : diabete, thyroide • OS SOUS CHONDRAL
• PAS D URGENCE
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Recommandations Haute Autorité de Santé
• Entre 1 et 3 cm² : › Les microfractures, l’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe
chondrocytaire autologue • Entre 3 et 8 cm² :
› L’autogreffe ostéochondrale, ou la greffe chondrocytaire autologue • Au-delà de 8 cm2
› la greffe de chondrocytes n’est pas recommandée.
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Mise au point SFA 2010
› Lésions symptomatiques et profondes (ICRS III et IV)
› Arthrose est une contre-indication absolue.
› La mosaicoplastie est la technique de référence
› Les microfractures sont indiquées chez les patients dont la demande fonctionnelle est faible.
› Les greffes de chondrocytes autologues sont à réserver aux pertes supérieure à 2 cm2
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Lésion chondrale stade III/IV du condyle et trochlée
< 1cm2 1< lésion< 3 cm2
?
Microfracture Mosaicoplas@e Chondrocyte
Traitement conservateur Débridement simple Microfracture
3< lésion< 8 cm2 > 8 cm2
Mosaicoplas@e Chondrocyte
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Merci pour votre attention
Congrès de la Société Française d’Arthroscopie – 5 au 7 Décembre 2013 - Bordeaux
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La chirurgie du car,lage
Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN
Clinique du Sport Paris V, Paris
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris
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Cas cliniques
Yoann Bohu, Nicolas Lefevre, Serge Herman Clinique du Sport Paris V, Paris, France
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris, France
AKR 2013