Koordiniertes Qualitätsmanagement im Klinikum St. Georg
Protokoll über die Durchführung eines internen Audits
VisitationsberichtZusammenfassung:Das Visitorenteam empfand den kollegialen Umgang im Rahmen derVisitation als sehr positiv und vertrauensvoll. Die Begehungen und dieEinsichtnahme in Dokumente wurden von allen Mitarbeitern desKrankenhauses bereitwillig unterstützt. (...)Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Stärken des Krankenhauseserkennen:• Direkte und kurze Informationswege stellen einen schnellen Austausch
von Informationen und Entscheidungen sicher. Der Träger ist jederzeit detailliert informiert.
• Das Leitbild wird verwirklicht und gelebt.• Im Haus existiert ein klares Bekenntnis zum Qualitätsmanagement.• Es existieren Richtlinien für Projektarbeit• Die gesellschaftlichen Verpflichtungen werden ernst und wahr
genommen. Das FHH bildet Krankenschwestern und Diätschüler aus.• Der Umgang mit den Ressourcen der Erde ist bewusst, Energie und
Rohstoffe werden eingespart, Müll wird vermieden, der anfallende Müllwird getrennt.
• Der vorbeugende Brandschutz wird aktiv gefördert, die Mitarbeiter werden regelmäßig geschult.
• Die Krankenhaushygiene ist in guten Händen, hygienische Maßnahmenwerden überlegt und zielgerichtet eingesetzt.
• Die Durchdringung mit Elektronischer Datenverarbeitung ist hoch.• Dokumentationsanweisungen und Richtlinien zur Führung der
Krankenakte liegen vor.• SPES VIVA ist eine Keimzelle, dessen Geist auch auf andere im Haus
übergegangen ist.• Die Öffentlichkeitsarbeit wird umfangreich wahrgenommen.
Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Verbesserungs-potenziale erkennen:• Die bestehenden Ablaufbeschreibungen sollten erweitert werden
(konkreter, umfangreicher, detaillierter).• Die Qualitätszirkelarbeit könnte ausgeweitet werden.• Das Intranet sollte als Informationsplattform für alle Mitarbeiter/innen
ausgebaut werden.• Die Regelungen bei der Vergabe von Berechtigungen sind nicht
formalisiert.• Die präoperative Liegezeit sollte überprüft werden (vorstationäre
Behandlung), um Bettenreserven zu schaffen.• Eine Einrichtung von Interdisziplinären Konferenzen (z. B. onkologische
Koloquien) könnte die Patienten- und Mitarbeiterorientierung erhöhen.
Ausblick:Weitere Qualitätsprojekte
im Klinikum St. Georg• Optimierung des Personalentwicklungskonzepts• Entwicklung und Umsetzung eines
umfassenden Befragungskonzepts (Patienten-befragung, Mitarbeiterbefragung, Einweiserbefragung)
• Kontinuierlicher Ausbau des EDV-Konzepts• Nutzung der Anregung aus der Visitation• Zertifizierung des Klinikum St. Georg,
Krankenhaus St. Raphael, Ostercappeln nach proCum Cert/KTQ® im Januar 2004
Qualitätsmanagement imFranziskus-Hospital
Harderberg seit 1997Zertifizierungen:
• Labor (12/2000) nach DIN EN ISO 9001: 1994
• Apotheke (05/2001) nach den Richtlinien der Apothekerkammer Niedersachsen
• Endoskopie (11/2001) nach den Richtlinien der Norddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie
• Entbindungsabteilung (12/2001) nach DIN EN ISO 9001: 2000
• Gesamtkrankenhaus (08/2003) nach proCum Cert inkl. KTQ®
Qualitätsprojekte (Auszug)im Franziskus-Hospital
Harderberg• Befragung intern/extern• Beschwerdemanagement• Einführung der Integrativen
Wochenbettpflege• Innerbetriebliches Vorschlagswesen• Risikomanagement / FMEA• Seelsorgekonzept• Internes Notfallmanagement („Rea-Team“)
Zeitplan pCC-Modell-projekt im Franziskus-Hospital Harderberg
Modul /Aktivität
Kurz-Check
Projektplanung
Seelsorgekonzeption
Ablauferfassung
Risikomanagement
Info-Markt (1)
Optimierungsworkshop
Leitbildcoaching
Selbstbewertungsschule
Selbstbewertung
QM-Handbuch
Info-Markt (2)
Visitation
2001 2002 2003
5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
QM-Strukturen Klinikum St. GeorgKlinikleitung
QM-StrategiekreisMKO-Geschäftsführer (b. Bed.), Klinikleitung, MAV-Vorsitzende
beider Standorte, QMK, QM-Mitarbeiterin SRO, externer Berater➜ Qualitätspolitik, -ziele, -strategie
Chefarzt-Konferenz• gemeinsam im KStG
• FHH• SRO
QM-Team FHHPDL, Krankenpflegeschule, OA Anästhesie, Koordina-
torin der Schreibdienste, sv. PDL, sv. Verwaltungs-direktor, CA Radiologie, CA Innere, Krankenpfleger
Intensiv, Krankenhausseelsorger, QMK
➜ pCC-Zertifizierung➜ standortinterne QM-Themen
QM-Team SROKrankenhausseelsorgerin, Abteilungsleiter Chirurgie,
OA Thoraxchirurgie, Leiter Zentraleinkauf, OA Innere,PP Liegendaufnahme, Controller, Physiotherapeutin, Mit-
arbeiterin QM, sv. PDL, Assistenzarzt Chirurgie, MTLA, QMK
➜ pCC-Zertifizierung➜ standortinterne QM-Themen
Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-
workshops, Projektgruppen
Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-
workshops, Projektgruppen
Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-
workshops, Projektgruppen
Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-
workshops, Projektgruppen
pCC-Modellprojekt des KatholischenKrankenhausverbandes im Bistum Osnabrück
Zeitraum: Mai 2001-Mai 2003 Teilnehmer: 17 Krankenhäuser (15 aus Niedersachsen, 2 aus NRW)
Ziel: Einführung von systematischem QM nach den Qualitätsforderungen von pCC/KTQ
Modus: in insgesamt 15 Fortbildungsveranstaltungen zu spezifischen Themen (z.B. Leitbild-umsetzung, Risikomanagement, Selbstbewertungsschulung) werden Mitarbeiter geschult, die anschließend das vermittelte Wissen im Haus weiter transportieren und umsetzen sollen
Zahlen, Daten, Fakten342 Betten · ca. 800 Mitarbeiter/innen
Fachabteilungen:• Anästhesie • Innere Medizin• Chirurgie • Orthopädie• Gynäkologie/ • Radiologie
Geburtshilfe • Senologie • HNO (Belegabteilung) (Brustchirurgie)
Planung
SelbstbewertungPDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens)PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punkte Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis
jeweils für (E) und (D)
Plan 3 2 3 2,5Do 9 7 7 7Check 3 2 2 2Summe 15 gerundet 12ERGEBNIS max. 15 gerundet 12
PDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens)
Plan 3 2 2 2Do 9 6 7 6Check 3 1 1 1Act 3 1 2 1,5Summe 18 gerundet 11ERGEBNIS max. 18 gerundet 11
Bereich Ergebnisse Maßnahmen/VerbesserungspotenzialMessung, Analyse,
Verbesserung
Management der Mittel
– die Rücklaufquote der von den Müttern nach der Geburt ausgefüllten Fragebogen soll erhöht werden; die Befragung stellt ein wirksames Instrument für das Beschwerde- bzw. Verbesserungsmanagement dar
– das Formular „Entgegennahme von Beschwerden“ wird kaum genutzt,da nur wenige Eltern bereits im KS Beschwerden äußern; hier sollenandere Wege des Verbesserungsmanagements genutzt werden
– die Hebammen werden über die Ergebnisse der Perinatalstatistik nicht ausreichend informiert
– Geräteeinweisungen werden dokumentiert– die Reinigungsarbeiten sowie die darin enthaltenen Funktionsprüfungen
an den Geräten werden dokumentiert– die „vorbeugende Instandhaltung“ muss noch im QMH dokumentiert
werden
– mit dem Pflegepersonal der Station A4 soll überlegt werden, obdie PP den Fragebogen nicht zusammen mit der standesamtlichenErklärung an die Mütter aushändigen können
– dabei kann der Fragebogen auch um Fragen z.B. zur integrativenWochenbettpflege ergänzt werden – Vorschlag: Hr. Lensing besprichtdie Thematik mit der Stationsleitung der A4
– sobald EDV-technisch möglich, sollten die Ergebnisse auchan das Hebammenteam weitergeleitet werden – Vorschlag:Diskussion der Thematik im QM-Lenkungskreis
– die Geräteliste muss aktualisiert werden (Fr. Adamek/Hr. Lensing)
– Verfahren mit Hr. Clausing/Hr. Leisner besprechen
– Verfahren im Rahmen der Überarbeitung der QM-Dokumente im QMH aufnehmen
VisitationsplanZeit Ablauf/Thema Verantwortliche/ Teilnehmer/ Funktion3.Tag Visitation am 26.6.03
08:00 8. Kollegialer Dialog und Begehung
bis 8:30 (Raum für spirituelle Waschungen, Abschiedsraum,
Begehung Leichenhalle, Kapelle)
Herr Schaulies
Spiritualität
09:15 Besprechung des Visitationsteams
10:00 Besprechung zum Qualitätsbericht
11:00 9. Kollegialer Dialog
Herr Rühle
Dokumentation von Patientendaten – Informationsweitergabe – Datenschutz
11:45 Besprechung des Visitationsteams
12:45 Mittagspause
Pastor Voß, SeelsorgerSchw. Maria Manuela, PflegedienstleitungSchw. M. Diethildis, OberinHr. Dr. Bauk, Assistenzarzt InnereHr. Aumüller, Stationsleitung IntensivFr. Meyer-Schröer, MAV-Mitglied / Krankenschwester Chirurgie
Hr. Glane, sv. PDL / EDV-Projektleiter Pflege (Datenschutzbeauftragter: U)Fr. Mikat, Codierfachkraft, Innere MedizinFr. Dr. Voß, ärztliche Mitarbeiterin zur QualitätssicherungFr. Brandebusemeyer, Koordination DokumentationHr. Wemhoff, Verwaltungsdirektor – Hr. Zils, Chefarzt AnästhesieDr. Hoedemaker, Chefarzt Gynäkologie – Hr. Westermeyer, EDV-Leiter
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Aktion Durchführung