KONDROSARKOMA
By Afdalia
PENDAHULUAN
Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan
tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer
terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang
yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang
menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya ditemukan pada daerah tulang femur,
humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan
bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan
metastasis yang agresif.
Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan
sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut
kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi
keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan
kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder
kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat
diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.
EPIDEMIOLOGI
Terutama pada orang yang berusia antara 30-60 tahun. Meskipun begitu,
kasus ini sebenaranya juga bisa terjadi pada usia 5-91 tahun. Tumor ini terjadi
pada 20% neoplasma malignant tulang primer. Frekuensi kasus pada pria adalah
dua kali dari wanita. Kebanyakan kasus kondrosarkoma ini terjadi sebagai kasus
neoplasma soliter, serta sedikit kasus terjadi pada pasien dengan keluarga yang
mengidap osteochondromatosis multiple dan enchondromatosis (Ollier disease).
Tidak ada pembentukan osteoid (tulang muda yang belum mengalami kalsifikasi)
secara langsung. Jika ada, maka itu termasuk osteosarkoma.
1
Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua
dari 400 jenis tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh
keganasan tulang primer dan sekitar 11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap
tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.
ANATOMI
Sistem muskuloskeletal tersusun dari tulang, kartilago, sendi, bursa,
ligamen dan tendon. Kartilago normal ditemukan pada sendi, tulang rusuk,
telinga, hidung, diskus intervertebra dan tenggorokan. Kartilago tersusun dari sel
(kondrosit dan kondroblast) dan matriks. Kondroblas dan kondrosit memproduksi
dan mempertahankan matriks. Matriks terdiri dari elemen fibrous dan substansi
dasar. Matriks ini kuat dan solid tetapi lentur. Matriks organik terdiri dari serat-
serat kolagen dalam gel semi padat yang kaya mukopolisakarida yang disebut juga
substansi dasar.
Kartilago memegang peranan penting dalam pertumbuhan panjang tulang
dan membagi beban tubuh. Tulang bertambah panjang akibat proliferasi sel
kartilago di lempeng epifisis. Selama pertumbuhan dihasilkan sel-sel tulang rawan
(kondrosit) baru melalui pembelahan sel di batas luar lempeng yang berdekatan
dengan epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas epifisis, sel-sel
kartilago lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel
kartilago baru dan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan peningkatan
ketebalan (lebar) tulang untuk sementara. Penebalan lempeng tulang ini
menyebabkan epifisis terdorong menjauhi diafisis. Matriks yang mengelilingi
kartilago tua yang hipertrofi dengan segera mengalami kalsifikasi.
Pada orang dewasa, kartilago tidak mendapat aliran darah, limfe atau
persarafan. Oksigen dan bahan-bahan metabolisme dibawa oleh cairan sendi yang
membasahi kartilago. Proses ini dihambat dengan adanya endapan garam-garam
kalsium. Akibatnya sel-sel kartilago tua yang terletak di batas diafisis mengalami
kekurangan nutrien dan mati.
Osteoklas kemudian membersihkan kondrosit yang mati dan matriks
terkalsifikasi yang mengelilinginya, daerah ini kemudian diinvasi oleh osteoblas-
2
osteoblas yang berkerumun ke atas dari diafisis, sambil menarik jaringan kapiler
bersama mereka. Penghuni baru ini meletakkan tulang di sekitar bekas sisa-sisa
kartilago yang terpisah-pisah sampai bagian dalam kartilago di sisi diafisis
lempeng seluruhnya diganti oleh tulang. Apabila proses osifikasi telah selesai,
tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis telah kembali
ke ketebalan semula. Kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng
memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung
epifisis lempeng.
Ada tiga jenis kartilago yaitu: kartilago hialin, kartilago elastis dan
fibrokartilago. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban
tubuh pada sendi sinovial Kartilago ini memegang peranan penting dalam
membagi beban tubuh. Kartilago ini tersusun dari sedikit sel dan sejumlah besar
substansi dasar. Substansi dasar terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang
dihasilkan oleh sel-sel kartilago. Proteoglikan sangat hidrofilik sehingga
memungkinkan menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban berat.
Kartilago hialin terletak pada epifisis tulang panjang.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah
terbentuknya kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor
hanya memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas
pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati
dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh
osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini
menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke
ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis
lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di
ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak
terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan
tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.
3
Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila
lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan
kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari
permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh
membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada
formasi tulang baru dan soft tissue.
PATOLOGI
Makroskopik
Kebanyakan kondrosarkoma relatif besar, khususnya bila di tulang pipih
atau tak beraturan. Yang tumbuh eksofitik yampak berupa massa nodular, batas
relative tegas terhadap jaringan lunak, irisan tumor tampak berwarna biru putih
berlobulasi, mengkilap, semitransparan. Didalam kavum medular batasnya tak
jelas. Pada derajat keganasan tinggi terjadi destruksi korteks, terdapat jaringan
lunak.
Mikroskopik
Gambaran mikroskopik kondrosarkoma kompleks. Sel tumor berjumlah
banyak, besar, inti gemuk, ukurannya tak beraturan, kromatin hiperkromatik.
Dapat terlihat sel binukleat atau multinukleat, megakariosit, atau sel datia tumor
berinti banyak atau tunggal. Tumor dengan derajat keganasan tinggi bersel
pleomorfik. Antar sel tumor berupa matriks kartilago, terdapat klasifikasi. Tumor
dengan derajat keganasan rendah ada kalanya tidak mudah dibedakan dari
kondroma jinak, kondroma fibromiksoid. Kondrosarkoma ada kalanya perlu
dibedakan dari osteosarkoma jenis kondroblastik.
4
PREDILEKSI
Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih
dan bagian epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai
lokasi namun predileksi terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur, pelvis,
dan humerus. Selain itu dapat pula mengenai rusuk, tulang kraniofasial, sternum,
skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai tangan dan biasanya merupakan
bentuk keganasan atau komplikasi dari sindrom enkondromatosis multipel.
ETIOLOGI
Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Informasi
etiologi kondrosarkoma masih sangat minimal. Namun berdasarkan penelitian
yang terus berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan
tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma atau osteokondroma sangat besar
kemungkinannya untuk berkembang menjadi kondrosarkoma. Tumor ini dapat
juga terjadi akibat efek samping dari terapi radiasi untuk terapi kanker selain
bentuk kanker primer. Selain itu, pasien dengan sindrom enkondromatosis seperti
Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko tinggi untuk terkena
kondrosarkoma.
5
MANIFESTASI KLINIK
Timbulnya penyakit lambat, yang sering ditemukan berupa nyeri local,
terutama nyeri samar, intermiten. Umumnya terdapat tumor yang membesar
bertahap; untuk tumor di region pelvis, setelah tumbuh sangat besar barulah
menimbulkan perhatian. Dapat terdapat nyeri tekan setempat, pergerakan sendi
dapat terkekang. Riwayat penyakit relative panjang, umumnya satu tahun hingga
satu setengah tahun, bila dalam tempo singkat tumor tumbuh relative cepat, nyeri
bertambah hebat sering kali pertanda derajat keganasan tumor lebih tinggi.
DIAGNOSIS
Diagnosis terutama mengandalkan pemeriksaan klinis, pencitraaan, dan
biopsi patologik. Film sinar X biasa dapat memberikan diagnosa awal pada
kebanyakan kasus kondrosarkoma, tapi pada kondrosarkoma berdiferensiasi baik
dan kondrosarkoma sekunder stadium dini, tidak tampak perubahan khas pada
film polos sehingga sulit dibuat diagnosis ganas.
Biopsi diperlukan untuk diagnosis pasti, tapi lokasi pengambilan specimen
yang berbeda mungkin mempengaruhi diagnosis. Maka biopsi praoperasi harus
terhadap lokasi yang representatif, dan digabungkan dengan pemeriksaan klinis
dan pencitraan dalam membuat diagnosis.
a. Diagnosis Klinis
Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya
penyakit ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi
agresif.
Gejala Kondrosarkoma
Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:
1. Nyeri
Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar
75% pasien kondrosarkoma merasakan nyeri. Gejala nyeri yang
ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala dini
biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor
6
yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada
malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang. Nyeri diperberat oleh
adanya fraktur patologis.
2. Pembengkakan
Pembengkakan lokal biasa ditemukan.
3. Massa yang teraba
Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.
4. Frekuensi miksi meningkat
Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis. Namun
semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma.
Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi,
selain pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat.
Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya
disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.
b. Grading
Penentuan derajat kondrosarkoma adalah sebagai berikut:
1. Stage 1A : Grade rendah, di dalam tulang
2. Stage 1B : Grade rendah, di luar tulang meliputi ruang jaringan
lunak, saraf dan pembuluh darah
3. Stage 2A : Grade tinggi, di lapisan keras tulang
4. Stage 2B : Grade tinggi di luar tulang meliputi ruang jaringan lunak,
saraf dan pembuluh darah
5. Stage 3 : Grade rendah-tinggi, bisa di dalam maupun di luar tulang,
tapi telah mengalami metastasis.
c. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha
penegakan diagnosis tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi
yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain
itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear
Medicine.
7
Foto konvensional
Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan
untuk diagnosis awal kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau
sentral memberikan gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks.
Bentuk destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal
pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks
di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop
erosion pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat
dan permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma, endosteal scalloping
kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan
kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih
agresif disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika
dibandingkan dengan enkondroma.
Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi
malignan, penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue
dengan kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat
dijadikan patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat
gambaran kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang
luas tanpa kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di
sekitarnya juga menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi
dari kalsifikasi matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal
tersebut menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi
kondrosarkoma.
CT scan
Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi
kalsifikasi matriks kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil
lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas
korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat
lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan
ini juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki
adanya proses metastase di paru-paru.
8
d. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan
sifat kartilaginosa; besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-
biruan. Secara mikroskopis, beberapa tumor berdiferensiasi baik dan sulit
dibedakan dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada gambaran
histologis saja. Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti
multipel dalam suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam
satu lakuna. Diantara sel tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang
mungkin disertai dengan kalsifikasi atau osifikasi.
Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan
optimalisasi manajemen terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah
awal penanganan. Biopsi perkutaneus dengan tuntunan imaging akan sangat
membantu pada beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai penuntun
biopsi jarum halus pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai
penuntun untuk biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara
tumor jinak dan tumor ganas grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum
halus kurang baik untuk memastikan diagnostik patologis dan biasanya
sering dikonfirmasi dengan biopsi bedah terbuka.
Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:
1. Clear cell chondrosarcoma:
Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan
pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-
tulang tubular terutama pada femur dan humerus.
Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan
clear cell dengan banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular
cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant cells, mitosis
sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.
9
2. Mesenchymal chondrosarcoma
Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari
spindled neoplastic cells dengan gumpalan ireguler kromatin dan
nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan kartilago.
3. Dedifferentiated chondrosarcoma
Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe
kondrosarkoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah
kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi
keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi lagi
sebagai keganasan kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60 tahun ke
atas.
Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago
dan nonkartilago, stroma kondroid, sel kondrosit mengecil dan nukleus
padat dengan disertai beberapa pembesaran.
4. Juxtacortical chondrosarcoma
Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh
kondrosarkoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur,
jarang pada diafisis.
DIAGNOSIS BANDING
Kondrosarkoma biasanya berasal dari tulang normal, atau merupakan perubahan
ganas dari kelainan jinak seperti osteokondroma dan enkondroma.
Osteokondroma
Osteokondroma atau eksostosis osteokartilagenus adalah pertumbuhan
tulang dan tulang rawan yang membentuk tonjolan di daerah metafisis. Tonjolan
ini menimbulkan pembengkakan atau gumpalan. Kelainan ini selalu muncul di
daerah metafisis dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur, ujung
proksimal tibia, dan humerus.
Osteokondroma ini perlu dibedakan dengan osteokondroma bawaan yang
predileksinya di daerah diafisis dan bersifat multipel. Osteokondroma terdiri atas
dua tipe, yaitu tipe bertangkai dan tipe sesil yang mempunyai dasar lebar.
10
Perubahan ke arah ganas hanya satu persen. Eksisi dilakukan bila kelainan cukup
besar sehingga tampak di bawah kulit atau, bila mengganggu.
Enkondroma
Enkondroma merupakan tumor jinak pada kartilago displastik yang
biasanya berupa lesi soliter pada bagian intramedullar tulang dan metafisis tulang
tubular. Hal yang penting pada penyakit ini adalah komplikasi, terutama fraktur
patologis atau perubahan bentuk ke arah keganasan yang disertai fraktur patologis.
Pada foto konvensional enkondroma memberikan gambaran berupa
radiolusen yang berbatas tegas di daerah medulla. Tampak pula kalsifikasi seperti
cincin dan pancaran (ring and arcs) yang berbatas tegas, membesar dan menipis,
khususnya pada daerah tangan dan kaki. Pada tulang panjang, bentuk
kalsifikasinya mungkin sulit dibedakan dengan kalsifikasi distropik pada infark
tulang.
PENATALAKSANAAN
Operasi merupakan metode utama terapi kondrosarkoma. Prinsip operasi
adalah reseksi tuntas tumor. Pola operasi harus ditentukan berdasarkan gabungan
gradasi tumor, lokasi, ukuran, lingkup tumor dan kondisi pasien. Harus ditentukan
stadium operatif dari tumor. Jika tumor terlokalisasi dalam tulang, lingkup kecil,
diferensiasi tumor relatif baik, termasuk stadium IA atau IB, dapat dilakukan
reseksi lokal. Bila diferensiasi buruk, lingkup kecil, seperti stadium IIA, atau
stadium II B dengan invasi terbatas ekstrakompartemen, juga dapat dilakukan
reseksi luas lokal. Terhadap tumor sangat ganas, lingkup lesi luas, jaringan lunak
terkena luas, dan beradhesi dengan saraf serta pembuluh darah vital, harus dengan
amputasi atau penguraian sendi.
Bila diperlukan rekonstruksi, dapat memakai pola berikut:
Cangkok tulang autolog
Cangkok tulang alograf
Penggantian dengan protesis
Inaktivasi segmen bertumor dan replantasi
11
Rekonstruksi perpaduan tulang alograf dan protesis
Kondrosarkoma pelvis berdasarkan differensiasi, ukuran, lokasi tumor
dengan hemipelvektomi atau reseksi luas lokal, reseksi lokal dapat memakai pola
rekonstruksi diatas atau tanpa rekonstruksi, begantng keadaan. Terapi
intervensional dapat menjadi terapi adjuvant praoperasi atau pilihan terapi paliatif.
Kondrosarkoma tidak peka terhadap kemoterapi dan radioterapi.
Tumor yang dieksisi local dapat rekuren, oleh sebab itu saat operasi
teknik bebas tumor, batas eksisi luas preservasi ekstremitas merupakan mata
rantai menentukan dalam mengurangi rekurensi, pasca operasi harus ditindak lanjut
secara ketat, secara dini mendeteksi rekurensi.
PROGNOSIS
Prognosis untuk kondrosarkoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan
grade dari tumor tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan
prognosis dari penyakit ini. Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.
Umumnya kondrosarkoma ditorso dan proksimal ekstremitas memililki
derajat keganasan lebih tiggi, prognosis lebih buruk. Gradiasi patologi tumor
berkaitan dengan survival pasca operasinya.
Bila tumor diekstremitas dapat direseksi tuntas, diferensiasi relative baik,
ukuran relatif kecil, prognosis lebih baik. Tumor dipelvis relative besar,
ditemukan lambat, tidak mudah di reseksi tuntas, rekurensi pasca operasi tinggi,
prognosisi relative buruk.
Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis
kondrosarkoma karena jika pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi lokal
bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh tumor diangkat, lebih dari 75% penderita
dapat bertahan hidup. Rekurensi kondrosarkoma biasa terjadi 5–10 tahun setelah
operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade lebih tinggi
dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis kondrosarkoma
lebih baik dibandingkan osteosarkoma.
12
DAFTAR PUSTAKA
13
Solomon, L, Warwick, D. Apley’s System of Orthopaedics and Fraktur. Ninth
Edition. 2010
Thompson,JD. Netter's concise atlas of orthopedic anatomy.2004.
Terry, CS. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. 2003
Fletcher, Christopher D.M, Unni, KK. Pathology and Genetics of Tumours of Soft
Tissue and Bone. 2002
Frassica, Frank J. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Edition. 2007
Adam, Greenspan. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology . 2nd ed. 1997
Damron, AT. Oncology and Basic Science. 7th Edition. 2008
14