U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Klinische Behandlungspfade
Ortrud Vargas HeinZentrales Qualitätsmanagement der
CharitéKlinik für Anästhesiologie
und operative IntensivmedizinCampus Virchow-Klinikum
Campus Charité Mitte
Klinischer Behandlungspfad Definition
• Abbildung des Behandlungsprozesses für Patienten mit einer Erkrankung oder Symptomatik:
laparokopische radikale Prostatektomie
• Steuerungs- und Dokumentationsinstrument
• Multiprofessionell
Ausführungspläne von Leitlinien
An lokale Gegebenheiten angepasst
Konsens des lokalen Behandlungsteams hinsichtlich der besten Behandlung:
„best practice“
Klinischer Behandlungspfad Definition
Klinische Behandlungspfade: Charité
Definierte Verweildauer
vorstationär
Aufnahme
OP/ITS
postoperativ
Entlassung
nachstationär
Inhaltliche Schiene: Überarbeitung/Festlegung von:• Maßnahmen• Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten
Zeitliche Schiene (Tag für Tag):
Aufnahme Diagnostik Therapie Entlassung
Funktionale Organisationsstruktur (Kommunikationsschwierigkeiten)
Prozessorientierte Behandlungspfade(Transparenz, Schnittstellenoptimierung, Optimierung der personellen und mareielllen Ressourcen)
Pflegedienst
Ärztlicher Dienst
Schnittstellen
Pflegedienst SchnittstellenÄrztlicher Dienst
Optimierung der Behandlungsqualität
Ersatz der jetzigen Patientenkurve (+ weitere Dokumente)
Pfad-Kurve (DIN A 3 + bunt)
Klinische Behandlungspfadkurve
Überwachung
Medikation
Ärztliches Modul
Pflege Modul
Qualitätsziele / Varianzen/ Abweichungen
Auswahlkriterien Behandlungspfad• Hohe Fallzahl • Kostenaufwendiges Krankheitsbild
=> Hoher casemix, budgetvolumenstarke DRGs• Krankheitsbilder mit
=> hohen Abweichungen=> Niedrige Komplexität => Elektiv=> Wenig Schnittstellen
• Krankheitsbild mit alternativer OP-Technik• Risikobehaftete Krankheitsbilder• Breite Datenbasis
Einschluss- und Ausschlusskriterien bestimmen!!
60-80% der Patienten auf dem Pfad bleiben
• Überblick für alle Beteiligten (MA der Klinik, Patienten, Schnittstellen)
• bessere Einarbeitung• Planbarkeit der Behandlung für Patient und Klinik
Klinischer Behandlungspfad Ziele
Transparente, übersichtliche und genaue Darstellung der Maßnahmen
• Einfache, genaue Dokumentation
• Keine Doppeldokumentation
• Dokumente einsparen
• Leichtes „Abzeichnen“, nichts vergessen
Klinischer Behandlungspfad Ziele
Dokumentation
• Tradierte Maßnahmen durch neue Konzepte ersetzen
• Implementierung von Standards• Einheitliches Vorgehen• Schnittstellenzusammenarbeit überarbeiten• Risikominimierung
Klinischer Behandlungspfad Ziele
Prozessoptimierung
VWDStatistikena
VWD112
014,625013,0000
4,0043,00
GültigFehlend
N
MittelwertMedianMinimumMaximum
DRGGruppe = B70B Apoplex > 72 h oderThrombolyse, > 1 Tag, CAMPUS = CBF
a.
VWDStatistikena
VWD780
9,87189,0000
6,0030,00
GültigFehlend
N
MittelwertMedianMinimumMaximum
drg = M01A , Campus = 3,00a.
Kosten- und Verweildauerreduktion durch klinische Behandlungspfade
Metaanalyse von 2386 Studien, davon 19 „hochwertige“ Studien, keine Studie aus Deutschland
18 Studien mit Endpunkt „Verweildauereffekte“:konservative Fälle -1 Taginvasive Fälle -2,44 Tage
Studien mit Aussagen über „Kosteneffekte“:konservative Fälle - 260 bis 563 US$ / Fallinvasive Fälle - 419 bis 1543 US$ / Fall
Rotter T (2006) f&w 656-659
Pfadentwicklung CharitéKlinik QM
Controlling-Daten
• Ärztliche Absprache• Genehmigung Klinikdirektor• Benennung ärztlicher Pfadautor
(Stationsarzt, Oberarzt)
• Pflegerische Absprache• Genehmigung Pflegeleitung Centrum• Benennung pflegerischer Pfadautor
(Stationsleitung, Fachmentoren)
Pfadautoren und QMAblaufplan der Pfadentwicklung (Time Task Matrix)
IST-Analyse (Kernprozesse)
Materialsammlung (SOP, Leitlinien, Algorithmen)
SOLL-Formulierung
Prozessablauf
Pfadkurve Pflegeplan
Prozessablauf
Konsensusrunde und Autorisierung
Gemeinsame und letzte Absprache der Pfadautoren + QM
Autorisierung: • Pflegeleitung Centrum• Klinikdirektor
Probelauf / Betriebsphase
Festgelegte Haltbarkeit
Regelmäßige Überarbeitung
Pfad: Widerstände/Barrieren
• Unterschiedliche Interessen• Priorisierung durch Leitung• Schwierige Kommunikation zwischen den Berufsgruppen• Personal- und Zeitmangel• Innovationsresistenz „bei uns ist alles fein“ „nur mehr
Arbeit“ „komplizierter“ „jeder weiß doch wie es geht“• Pflegerische und ärztliche Behandlungsfreiheit
einschränken, Bevormundung• Transparenz der Leistung „nicht reinschauen lassen“,
„Problem sind die Anderen, nicht wir“• Als Kontrolle empfunden• Prozessoptimierung => Personaleinsparung
• Pfadentwicklung und -Einführung => Ressourcenintensiv
• Ressourceneinsparung erst mittelfristig zur Geltung• Schlechte Nutzung • Regelmäßige Überarbeitung• Nicht digital
Pfad: Kritische Punkte
• Pfadentwicklung und -Einführung => Ressourcenintensiv
• Ressourceneinsparung erst mittelfristig zur Geltung• Schlechte Nutzung • Regelmäßige Überarbeitung• Nicht digital: Pfad-Controlling erschwert
– 1bis X DRG, OPS oder ICD / Pfad– Jährliche Änderung der DRGs, OPSs und ICDs
Pfad: Kritische Punkte
Ziel: Digitale Pfade
Pfadcontrolling: Erkennen der Pfadpatienten
• An der Kurve• SAP:
• MDA• Pflege
Pfadpatienten SAP 2007-2009
Pfad-Patienten
1112
238 255343
398 379484
725
0
100
200
300
400
500
600
700
800
I/07 II/07 III/07 IV/07 I/08 II/08 III/08 IV/08 I/09
Quartale
Anz
ahl d
er P
fadp
atie
nten
Pfad-Patienten
HNO Charité: VWD und Kosten
Schrom T, Vargas Hein O et al HNO 2009 (in review)
Septum-OP
Tonsillektomie
Fallgesamtkosten
2. Pfadeffekt 1. Pfadeffekt
Pfadeffekt
Laparoskopische Radikale Prostatektomie Charité: VWD und Kosten
Köth H, Vargas Hein O et al POM 2009 (in press)
Verweildauerreduktion
Fallgesamtkosten
Laufende Pfade• Laparoskopische Prostatektomie CCM/CBF• Lap. Nephrektomie CCM/CBF• Lap. Lymphadenektomie CCM• Nebenhöhlenchirurgie CCM• Septumplastik CCM• Tonsillektomie CCM/CBF• Adenotomie CCM• Parotis-OP CCM• HNO-TM CCM• Hüft-Totalendoprothese CCM/CBF• Nierentransplantation lebend und post mortem CCM• Nierentransplantation post mortem CVK• Lap. Cholezystektomie CCM/CBF• Diagnostik-Pfad Rheumatologie CCM• Offene radikale Prostatektomie CCM/CBF• Mamma-Chirurgie Brustzentrum CUB• Lebend-Nierentransplantation CVK
• Nephrektomie Lebendspende CVK• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten CVK • Bandscheibenvorfall / Spinalkanalstenose CVK• Offene radikale Prostatektomie CBF• Autologe Knochenmarktransplantation CBF• Nasen-Pfad CBF• Ohr-Pfad CBF• MKG Panendo CVK• MKG Tumorresektion CVK• Akutes Coronarsyndrom CVK• Remicadetherapie CVK• Craniosynostosen CVK
Pfade in Vorbereitung• Mobilisationschemotherapie CCM• Septumplastik CVK• Nebenhöhlenchirurgie CVK• Adenotomie CVK• Ohr-Pfad CVK• Cochleaimplantat CVK• TE beim Kind CVK• Kopf-Haut-Tumor-OP CCM• HNO-TM-Bestrahlung• Beckeneviszeration CVK
• Panendo CBF• MKG Tumorresektion CBF• Knie-TEP CBF/CCM• Lap. CCE CVK• Carotischirugie CVK• Bypasschirurgie CVK• Magenbanding CCM• Ventrikel-Shunt-OP CVK• Sectio caesarea CUB
Clinical Pathway ?