BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Diagnosis adalah merupakan kata/phrasa yang digunakan oleh dokter
untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan
yang menyebabkan seorang pasien memerlukan/mencari/menerima asuhan
medis(medical care)ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat menampung
diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu penyakit,cedera, sebab
kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan.
Koding bertujuan untuk standar klasifikasi diagnosa Internasional yang
berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan karena ICD-
10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah yang berkaitan
dengan kesehatan.
Rumah Sakit Panti Wilasa “Citarum” Semarang merupakan unit kerja
Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM. Pada tanggal 26
Desember 1997 . Rumah sakit ini telah menyelenggarakan rekam medis dan
mengunakan ICD-10 sebagai pedoman dalam pelaksanaan koding penyakit.
Namun dalam pelaksanaanya ,masih dijumpai penulisan diagnosis – diagnosis
penyakit yang tidak sesuai dengan klasifikasi dalam buku ICD-10, sehingga
mempengaruhi akurasi kode sesuai ICD-10. Dari hasil survei pendahuluan pada
lembar Dokumen Rekam Medis Rawat Inap penulisan diagnosa yang tidak
sesuai dengan buku ICD 10 dari 20 DRM yang dipilih secara acak terdapat 65% .
sedangkan pemberian kode ICD 10 yang tidak akurat berdasarkan survai
tersebut 45%. Maka penulis merasa tertarik untuk mengetahui gambaran
penulisan diagnosis yang tidak sesuai dengan terhadap akurasi kode diagnosis
pada Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Semarang. Mengingat penulisan diagnosis sangat mempengaruhi keakurasian
pemberian kode, Meskipun demikian Rumah Sakit mempunyai kebijakan
kebijakan terterntu sehingga proses pengkodean dapat dilaksanakan dengan
baik.
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana hubungan antara Spesifitas penulisan diagnosis utama
terhadap akurasi kode dengan ICD-10 di Rawat Inap Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum ?
C. TUJUAN PENELITIAN
1. TUJUAN UMUM
Mengetahui Hubungan keakuratan kode diagnosis utama dengan
spesifitas penulisan diagnosis utama di Rawat Inap Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum Semarang Periode 2012
2. TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui Spesifikasi diagnosis utama pada lembar RM 1 DRM
Rawat Inap
b. Mengetahui akurasi kode diagnosis utama pada lembaran RM 1 DRM
Rawat Inap dengan ICD-10
c. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosis utama yang
spesifik.
d. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosa utama yang tidak
spesifik
e. Mengetahui hubungan spesifitas penulisan diagnosa dengan akurasi
kode diagnose utama.
D. MANFAAT
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai usulan atau pendapat terhadap komite Rekam Medis di
Rumah Sakit pihak manajemen agar memproleh kebijakan atau prosedur
tentang sistem pelayanan dokter agar melakukan spesifitas diagnosis
utama pada RM 1 secara efisien dan efektif .
2. Bagi Akademik
Dengan adanya pendokumentasian maka akan menambah referensi
diperpustakaan. Khususnya mengenai ICD-10. Dengan demikian
diharapkan akan berguna bagi pengembangan dan penelitian.
3. Bagi mahasiswa dan peneliti
Menambah wawasan pengetahuan mengenai ICD-10 serta dapat
digunakan pembelajaran yang lebih baik.
E. RUANG LINGKUP
1. Lingkup keilmuan
Penelitian ini termasuk lingkup keilmuan klasifikasi penyakit dan
tindakan dengan menggunakan ICD-10.
2. Lingkup Materi
Lingkup materi dalam penelitian ini adalah koding morbiditas
3. Lingkup Lokasi
Lokasi penelitian adalah filing dan koding indeksing di Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum Semarang
4. Lingkup Metode
Peneliti ini menggunakan metode observasi dan metode cross-
sectional
5. Lingkup objek
Objek peneliti ini adalah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
khususnya pada lembar RM 1
6. Lingkup Waktu
Penelitian ini dilakukan pada Bulan April Tahun 2013
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. REKAM MEDIS
1. Definisi Rekam Medis
Rekam Medis dalam KUBI ( Kamus Besar Bahasa Indonesia) berarti
hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan
pasien, sedangkan rekaman, kesehatam adalah hasil perekaman yang
berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Dalam Peraturan
Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada
pasien.
Selanjutnya, menurut Huffman EK, 1992 menyampaikan batasan
rekam medis adalah : rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada
pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan nmengenai
pasien dan pelayanan yang di prolehnya serta memuat informasi yang
cukup untuk mengindentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya. Pasien adalah setiap orang yang
melakukan konsultasi masalah kesehatanya untukmmeproleh pelayanan
kesehatan yang di perlukan baik secara langsung maupun tidak langsung
kepada dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu.
2. Tujuan Rekam Medis
Menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatam di rumah sakit, tanpa ada sistem
pengolahan rekam medis yang baik.
3. Manfaat Rekam Medis
Dalam hal memuat rekam medis, Gibony 1991 juga menyatakan
kegunaanya dalam singkatan ALFRED yaitu :
a. Administration (administrasi)
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis apat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinnya guna pengelolaan
berbagai narasumber data.
b.Legal (Hukum)
Sebagai alat bukti hokum yang dapat melindungi hukum terhadap
pasien,provider kesehatan ( dokter, perawat, dan tenaga kerja
kesehatan lainya ) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayana
kesehatan.
c.Financial ( keuangan )
Setiap jasa yang diterma pasien bila di catat dengan lengkap dan
benar untuk menghitung biaya yang harus di bayar pasien. Selain itu,
Jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir
dapat untuk di prediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan
kesehatan.
d.Research ( Penelitian )
Berbagi macam penyakit yang telah di catat kedalam dokumen
rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan
penelitian.
e.Education ( pendidikan )
Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dari
mengembangka ilmunya dengan menggunakan rekam medis
f. Documentation ( dokumentasi )
Rekam medis sebagai dokumen, karena memiliki sejarah medis
seseorang. Oleh sebab itu, Departemen Kesehatan telah mengatur
pula tata cara pengadaan dan pemusnahan formulir rekam medis.
B. ICD-10
1. Pengertian ICD-10
Klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan sistem
pengkategorian penyakit yang penataannnya sesuai dengan kriteria yang
ditentukan oleh WHO. ICD digunakan untuk menerjemahkan suatu
diagnose penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode
numerik, dengan tujuan memungkinkan untuk membuat catatan yang
sistematis, analitik, menerjemahkan dan membandingkan peristiwa
penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan diberbagai tempat dan
Negara pada saat yang berlainan sehingga memudahkan untuk disimpan
dan dicari serta dianalisis kembali. Standar klasifikasi diagnosa
internasional bertujuan untuk epidemiologi umum dan manajemen
kesehatan.
2. Tujuan ICD-10
CD-10 merupakan standar klasifikasi diagnosa Internasional yang
berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan
karena ICD-10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah
yang berkaitan dengan kesehatan.
TUJUAN ICD-10 :
a. Mempermudah perekaman yang sistematis, analisis, interpretasi,
dan perbandingan data morbiditas dan mortalitas yang dikumpulkan
dari berbagai daerah.
b. Menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lainya
dari kata-kata menjadi kode-kode alfanumerik sehingga mudah
untuk penyimpanan, retrieval dan analisis
C. Koding
1. Pengertian Koding
Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi
huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan
tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan
criteria tertentu yang telah disepakati.Pemberian kode atas diagnosis
klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk
mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit
dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO.
Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak
tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung
klasifikasi utama.
Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.
Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3
seksi :
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol
1.
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas
dan membuat istilah dari bab 20.
3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi
kejadiannya
2. Prosedur koding
Prosedur dalam pengkodean penyakit berdasarkan ICD-10 adalah
sebagai berikut :
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan dilihat pada indek
alfabetik yang sesuai.
b. Cari lead terms / kata kunci
c. Baca dan ikuti kata yang ada dibawah lead terms
d. Baca kata yang ada dalam parentheses setelah lead terms
e. Ikuti secara hati-hati cross-references (see and see also) yang
terdapat dalam indek
f. Rujuk pada daftar tabulasi untuk kesesuaian nomor kode yang
dipilih.
g. Ikuti inclusion dan exclusion terms dibawah kode atau dibawah bab,
blok atau di awal kategori
h. Tetapkan kode (3)
D. Formulir RM-1 (Lembar Masuk dan Keluar)
Lembar masuk dan keluar (RM-1) ini sering disebut ringkasam atau
lembaran muka dan selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis.
Formulir RM-1 sangat penting, karena berisikan informasi pasien sewaktu
masuk dan keluar, serta dapat digunakan untuk informasi dalam perawatan
pasien selanjutnya serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
1. Nama pasien
2. Nomor rekam medis
3. Tanggal lahir
4. Pendidikan
5. Jenis kelamin
6. Agama
7. Alamat
8. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, yaitu :
1. Status perkawinan
2. Keikutsertaan dalam asuransi
3. Cara penerimaan pasien
4. Cara masuk dikirim oleh
5. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya
6. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
7. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
8. Bagian atau spesiliasasi, ruang rawat, kelas
9. Lama dirawat
10. Diagnosa akhir (utama, lain-lain dan komplikasi
11. Operasi / tindakan (jika ada)
12. Anetesi yang dberikan (jika ada)
13. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
14. Imunisasi yang pernah didapat
15. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
16. Transfusi darah (jika ada)
17. Keadaan keluar
E. Formulir Pendukung Dokumen Rekam Medis
Formulir pendukung Dokumen Rekam Medis selain RM 1 diantranya
Anamnesa,Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Dibawah ini
dijelaskan pengertianya :
a. Anamnesa istilah lain untuk riwayat medis seseorang. Ketika
mengkompilasi anamnesis Anda, dokter tidak hanya berpikir tentang
penyakit yang mempengaruhi Anda dalam hidup Anda, tetapi juga
mempertimbangkan kondisi yang diwariskan dalam keluarga Anda.
Dokter dapat menggunakan anamnesis untuk membantu mendiagnosis
penyakit dan menentukan apakah Anda memiliki peningkatan risiko untuk
mengembangkan kondisi tertentu.
b. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat secara rinci dan sistematis keadaan tubuh pasien.
b) Palpasi adalah yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
meraba terhadap keadaantubuh yang terlihat tidak normal.
c) Perkusi adalahAdalah uatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
mengetuk gunamemperoleh suara hasil ketukan tersebut terhadap
rongga tubuh yang perlu diketahuikeadaannya
d) Auskultasi adalah Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam
tubuh dengan menggunakan alat STETOSKOP.
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Penunjang adalah yaitu suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-
keterangan yang lebih lengkap.Tujuan Pemeriksaan ini
bertujuan (a) Terapeutik yaitu untuk pengobatan
tertentuatau (b) Diagnostik yaitu untuk membantu menegakan diagnosis
tertentu.
F. Pengertian diagnosa Utama
Diagnosis adalah merupakan kata/frasa yang digunakan oleh dokter
untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan
yang menyebabkan seorang pasien memerlukan /mencari/menerima asuhan
medis(medical care) ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat
menampung diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu
penyakit,cedera, sebab kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan.
G. Faktor-faktor pengaruh akurasi kode penyakit
Faktor-faktor yang mempengaruhi kode
1. Kelengkapan RM
Sebelum pengkodean diagnosis penyakit, tenaga rekam medis
diharuskan mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan
kekurangan, kekeliruan, atau terjadinya kesalahan. Oleh karena itu,
kelengkapan isi rekam medis merupkan persyaratan untuk penentuan
kode diagnosis. Sehingga kerja sama antara dokter dan petugas koding
sangat berperan dalam penggunaan ICD-10
2. Tenaga medis
Kelengkapn diagnosis sangat di tentukan oleh tenaga medis, dalam
hal ini dokter. Kelengkapa rekam medis dalam hal ini diagnosis sangat
tergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis karena hanuya profesi
dokter yang mempunyai hak dan tanggung jawab menentuakan diagnosis
pasien
3. Tenaga Rekam Medis
4. Sarana
J. Kerangka Teori
Kode Diagnosis Utama
c. Akuratd. Tidak
akurat
KODING
Sarana Penunjang
d. ICD-10 (aturan morbiditas)
e. Kamus Kedokteranf. Kamus Bahasa Inggris
Tenaga Medis
Diagnosis Utama
Spesifitas Tidak
spesifitas
Kebijakan Rumah Sakit
Formulir-formulir RM 1 dan Formulir pendukung (Anamnesa,Pemeriksaan
Fisik,Pemeriksaan Penunjang)
Petugas Koding
Kode Diagnosis Utama
a. Akuratb. Tidak
akurat
KODING
Sarana Penunjang
a. ICD-10 (aturan morbiditas)
b. Kamus Kedokteranc. Kamus Bahasa Inggris
Tenaga Medis
Diagnosis Utama
Spesifitas Tidak
spesifitas
Kebijakan Rumah Sakit
Formulir-formulir RM 1 dan Formulir pendukung (Anamnesa,Pemeriksaan
Fisik,Pemeriksaan Penunjang)
Petugas Koding
K. Kerangka Konsep
Kode Morbiditas
Akurat Tidak Akurat
KODING
Diagnosis Utama
Spesifitas Tidak Spesifitas
Aturan Morbid ICD-10