Jorge Miguel do Vale Faria
Relatórios de Estágio e Monografia intitulada “Miceleplexos: Uma Potencial Abordagem Terapêutica para o Transporte de Material
Genético e Fármacos” referentes à Unidade Curricular “Estágio”, sob a orientação, respetivamente, da Dra. Isabel Peixoto e Dra. Ariana Araújo e da Professora Doutora Ana Rita Figueiras apresentados à
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, para apreciação na prestação de provas públicas de Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas.
Setembro de 2018
Jorge Miguel do Vale Faria
Relatórios de Estágio e Monografia intitulada "Miceleplexos: Uma Potencial Abordagem
Terapêutica para o Transporte de Material Genético e Fármacos" referentes à Unidade
Curricular "Estágio", sob a orientação da Dr.ª Isabel Peixoto, da Dr.ª Ariana Araújo e da
Professora Doutora Ana Rita Figueiras apresentados à Faculdade de Farmácia da
Universidade de Coimbra, para apreciação na prestação de provas públicas de Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas
Setembro 2018
Agradecimentos
É com maior alegria e carinho que expresso os meus maiores e sinceros
agradecimentos:
Ao meu Pai e à minha Mãe, que lutaram comigo as minhas batalhas, que acreditaram
comigo naquilo que eu sonhava e ambicionava, ajudando-me a me tornar naquilo que sou hoje
e a chegar ao final desta etapa.
Às minhas Irmãs que me apoiaram incondicionalmente durante toda esta fase da minha
vida, acreditando sempre em mim e naquilo que eu era capaz.
Aos meus Sobrinhos que me fizeram rir nos momentos mais inóspitos, com um simples
sorriso e abraço, dando cor a todo o meu percurso.
A alguém muito especial, que me ajudou quando eu mais precisei, nos momentos altos
e baixos desta fase da minha vida.
Às minhas Amigas e restantes colegas, que riram, choraram, stressaram junto comigo
nestes 5 anos de aprendizagem, tornando-os inesquecíveis.
À Professora Doutora Ana Rita Figueiras, por me ter dado a oportunidade de conhecer
o mundo da investigação científica e por me ter ajudado e orientado, com muita simpatia, na
realização da presente Monografia.
À investigadora Mariana Magalhães e a todos os restantes colegas e investigadores do
departamento de Tecnologia Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra,
por me terem acolhido nestes últimos anos e me terem transmitido grandes conhecimentos
e experiências.
À Dr.ª Isabel Peixoto e a toda restante equipa técnica da Farmácia Nunes de Sá,
nomeadamente à Dr.ª Madalena Nunes de Sá, que me receberam no estágio de braços abertos
e me concederam únicos saberes.
À Dr.ª Ariana Araújo e a toda a equipa dos serviços farmacêuticos do Hospital da
Senhora da Oliveira, E.P.E, pela confiança depositada em mim e por toda a sabedoria que me foi
instruída e transmitida durante o estágio.
Por último, e não menos importante, à Faculdade de Farmácia da Universidade de
Coimbra, que me proporcionou 5 anos de inigualável formação, quer académica, quer pessoal.
Índice
Parte I: Monografia
Abreviaturas-------------------------------------------------------------------------------------
Resumo-------------------------------------------------------------------------------------------
Abstract-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Introdução------------------------------------------------------------------------------
2. Miceleplexos---------------------------------------------------------------------------
2.1. Definição---------------------------------------------------------------------
2.2. Estrutura---------------------------------------------------------------------
2.2.1. Copolímeros Anfifílicos----------------------------------------
2.2.1.1. Poloxameros e Poloxaminas-----------------------
2.2.1.2. Polímeros Catiónicos-------------------------------
2.2.1.2.1. Polímeros Catiónicos Naturais --------
2.2.1.2.2. Polímeros Catiónicos Sintéticos ------
2.3. Métodos de Preparação---------------------------------------------------
2.3.1. Preparação da Micela Polimérica conjugada com o
Polímero Catiónico---------------------------------------------
2.3.1.1. Copolímero Anfifílico + Polímero Catiónico---
2.3.2. Incorporação do Fármaco-------------------------------------
2.3.2.1. Dissolução Direta-----------------------------------
2.3.2.2. Diálise-------------------------------------------------
2.3.2.3. Emulsão Óleo/Água --------------------------------
2.3.2.4. Salting-out----------------------------------------------
2.3.2.5. Dry-down-----------------------------------------------
2.3.3. Incorporação do Material Genético--------------------------
2.4. Caraterização Físico-Química--------------------------------------------
2.4.1. Tamanho de Partícula, Índice de Polidispersão e
Morfologia -------------------------------------------------------
2.4.2. Potencial Zeta----------------------------------------------------
2.4.3. Concentração Micelar Crítica---------------------------------
2.4.4. Composição------------------------------------------------------
2.5. Algumas aplicações terapêuticas-----------------------------------------
2.6. Perspetivas Futuras---------------------------------------------------------
3. Conclusão------------------------------------------------------------------------------
4. Bibliografia------------------------------------------------------------------------------
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Parte II: Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
Abreviaturas-------------------------------------------------------------------------------------
Resumo-------------------------------------------------------------------------------------------
Abstract-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Introdução------------------------------------------------------------------------------
2. Análise SWOT-------------------------------------------------------------------------
Pontos Fortes---------------------------------------------------------------
2.1.1. Localização Geográfica-----------------------------------------
2.1.2. Organização Equipa Técnica-----------------------------------
2.1.3. Tarefas Diárias---------------------------------------------------
2.1.3.1. Atendimento ao Público----------------------------
2.1.3.2. Backoffice----------------------------------------------
2.1.3.2.1. Gestão de Stocks---------------------
2.1.3.2.2. Gestão de Encomendas-------------
2.1.3.2.3. Faturação------------------------------
2.1.4. Metodologia KAIZEN--------------------------------------------
2.1.5. Dinamização Ativa ----------------------------------------------
2.1.6. Serviços Diferenciados-----------------------------------------
2.1.7. Espaço Animal----------------------------------------------------
2.1.8. ValorMED---------------------------------------------------------
Pontos Fracos---------------------------------------------------------------
2.2.1. Revisão da Medicação e Acompanhamento
Farmacoterapêutico --------------------------------------------
2.2.2. Preparação de Medicamentos Manipulados-----------------
Oportunidades--------------------------------------------------------------
2.3.1. Grupo de Compras---------------------------------------------
2.3.2. Acompanhamento Cosmético e Dermocosmético-------
2.3.3. Ações de Sensibilização nas Escolas--------------------------
Ameaças--------------------------------------------------------------------
2.4.1. Alteração e Atualização dos Preços dos Medicamentos -
2.4.2. Cartão Saúda-----------------------------------------------------
3. Casos Clínicos-------------------------------------------------------------------------
Caso 1------------------------------------------------------------------------
Caso 2------------------------------------------------------------------------
4. Conclusão-------------------------------------------------------------------------------
5. Bibliografia------------------------------------------------------------------------------
Anexos -------------------------------------------------------------------------------------------
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Parte II: Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Anexo I -------------------------------------------------------------------------------
Anexo II -------------------------------------------------------------------------------
Anexo III ------------------------------------------------------------------------------
Anexo IV -----------------------------------------------------------------------------
Anexo V-------------------------------------------------------------------------------
Anexo VI -----------------------------------------------------------------------------
Anexo VII -----------------------------------------------------------------------------
Anexo VIII ----------------------------------------------------------------------------
Abreviaturas-------------------------------------------------------------------------------------
Resumo-------------------------------------------------------------------------------------------
Abstract-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Introdução------------------------------------------------------------------------------
2. Análise SWOT-------------------------------------------------------------------------
2.1. Pontos Fortes---------------------------------------------------------------
2.1.1. Sistemas de Distribuição do Medicamento-------------------
2.1.1.1. Distribuição Individual Diária em Dose
Unitária------------------------------------------------
2.1.1.2. Distribuição Tradicional/Clássica-----------------
2.1.1.3. Armazém Avançado de Antibióticos e
Eletrólitos Concentrados--------------------------
2.1.1.4. Ambulatório------------------------------------------
2.1.2. Medicamentos Sujeitos a Legislação Restrita----------
2.1.2.1. Hemoderivados--------------------------------------
2.1.2.2. Psicotrópicos e Estupefacientes ------------------
2.1.3. Preparação de Medicamentos Estéreis------------------
2.1.3.1. Misturas para Nutrição Parentérica--------------
2.1.3.2. Preparação de Citotóxicos------------------------
2.2. Pontos Fracos---------------------------------------------------------------
2.2.1. Ruturas de Stock de Medicamentos--------------------
2.2.2. Receitas Eletrónicas em Dispensa de Ambulatório---
2.3. Oportunidades--------------------------------------------------------------
2.3.1. Unidade Regional de Farmacovigilância-----------------
2.3.2. Ensaios Clínicos---------------------------------------------
2.3.3. Formação-----------------------------------------------------
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I
II
III
VIII
XIII
XIV
XVI
XVII
2.4. Ameaças---------------------------------------------------------------------
2.4.1. Compras Centralizadas/Agregadas de
Medicamentos----------------------------------------------
3. Conclusão------------------------------------------------------------------------------
4. Bibliografia------------------------------------------------------------------------------
Anexos-------------------------------------------------------------------------------------------
Anexo I -------------------------------------------------------------------------------
Anexo II -------------------------------------------------------------------------------
Anexo III ------------------------------------------------------------------------------
Anexo IV -----------------------------------------------------------------------------
Anexo V-------------------------------------------------------------------------------
Anexo VI -----------------------------------------------------------------------------
Anexo VII-----------------------------------------------------------------------------
Anexo VIII ----------------------------------------------------------------------------
Anexo IX -----------------------------------------------------------------------------
Anexo X ------------------------------------------------------------------------------
Anexo XI -----------------------------------------------------------------------------
Anexo XII ----------------------------------------------------------------------------
Anexo XIII ----------------------------------------------------------------------------
Anexo XIV ---------------------------------------------------------------------------
Anexo XV ----------------------------------------------------------------------------
Anexo XVI ---------------------------------------------------------------------------
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XVIII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXXIII
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Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
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MICELEPLEXOS: Uma Potencial
Abordagem Terapêutica para o Transporte
de Material Genético e Fármacos
Parte I
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
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Abreviaturas
CDI: N,N-Carbonildiimidazol
CMC: Concentração Micelar Critica
CSCs: Cancer Stem Cells
DLS: Dynamic Light Scattering
DNA: Ácido Desoxirribonucleico
DOC: Docetaxel
DOX: Doxorrubicina
DSC: Calorimetria Diferencial
Varrimento
ELS: Electrophoretic Light Scattering
EO: Óxido de Etileno
FDA: Food and Drug Administration
FT-IR: Infravermelho por
Transformada de Fourier
Gp: Glicoproteína-P
HeLa: Células Humanas Carcinoma
Cervical
HLB: Equilíbrio Hidrofílico-Lipofílico
HNE-1: Células Humanas Carcinoma
Nasofaríngeo
HPLC: Cromatografia Líquida Alta
Resolução
miRNA: MicroRNA
MMPs: Metaloproteinases da Matriz
PAMAM: Poli-amido-amina
PDI: Índice de Polidispersão
PEI: Polietileinimina
PLL: Poli-L-Lisina
PO: Óxido de Propileno
PZ: Potencial Zeta
RES: Sistema Reticuloendotelial
RMN: Ressonância Magnética Nuclear
RNA: Ácido Ribonucleico
SEM: Microscopia Eletrónica
Varrimento
siRNA: Small interfering RNA
TEM: Microscopia Eletrónica
Transmissão
TFPI-2: Inibidor da Via do Fator
Tecidual-2
TGA: Termogravimetria
THF: Tetrahidrofurano
TsCl: p- Cloreto de Tolueno-sulfonilo
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Resumo
Nos últimos anos tem-se assistido a uma associação sinergística entre a nanotecnologia
e a genética, de modo a colmatar ou melhorar terapêuticas, principalmente aquelas dirigidas
para o tratamento do cancro. A junção da genética com a tecnologia farmacêutica é uma atual
ambição e tem sido referida em vários estudos científicos. Esta possível arma terapêutica tem
tido contornos reais a partir da produção de nanossistemas capazes de transportar
eficazmente o ácido desoxirribonucleico (DNA) ou o ácido ribonucleico (RNA) e fármacos.
Os miceleplexos são um ótimo exemplo, estes nanotransportadores organizam-se
espontaneamente em ambiente aquoso para formar micelas, sendo compostos por
copolímeros anfifílicos, como os poloxameros e as poloxaminas, um polímero catiónico, como
a Polietileinimina (PEI), material genético e um fármaco. Devido à sua organização estrutural,
o miceleplexo dirige o fármaco com maior eficácia; protege o material genético da ação das
nucleases e como apresenta carga positiva promoverá interações electroestáticas com a
membrana, facilitando a internalização do complexo nas células por endocitose. Com este
trabalho, pretende-se assim revisar os vários aspetos estruturais que compõem os
miceleplexos, assim como alguns métodos de preparação destes nanossistemas. Para além
disso, serão abordadas as principais caraterísticas físico-químicas a ter em consideração nas
diferentes etapas de produção e algumas aplicações terapêuticas que têm sido exploradas com
a utilização destes nanocomplexos no tratamento de algumas patologias, nomeadamente o
cancro.
Palavras-chave: entrega de genes, miceleplexo, nanotransportadores, polímeros anfifilicos,
polímero catiónico.
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Abstract
In recent years there has been a synergistic association between nanotechnology and
genetics in order to fill or improve therapeutics, especially those aimed to the treatment of
cancer. The connection between genetics and pharmaceutical technology is a current ambition
and has been referred to in several scientific studies. This potential therapeutic weapon has
had real contours from the production of nanosystems capable of efficiently transporting
deoxyribonucleic acid (DNA) or ribonucleic acid (RNA) and drugs. Micelleplexes are a great
example, these nanocarriers are spontaneously organized in an aqueous environment to form
micelles. These are composed of amphiphilic copolymers, such as poloxamers and
poloxamines, a cationic polymer such as Polyethyleneimine (PEI), genetic material and a drug.
Due to its structural organization, the micelleplex directs the drug more efficiently; it protects
the genetic material from the action of the nucleases and as presents positive charge, will
promote electrostatic interactions with the membrane, facilitating the internalisation of the
complex in the cells by endocytosis. With this work, we intend to review the several structural
aspects that make up the micelleplex as well as some methods of preparation of this
nanosystem. Furthermore, the main physicochemical characteristics to be taken into account
in the different stages of production and some therapeutic applications that have been
explored with the use of these nanocomplexes in the therapeutic of some pathologies, namely
cancer.
Keywords: amphiphilic copolymers, cationic polymer, gene delivery, micelleplex,
nanocarriers.
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1. Introdução
A perceção de que o sucesso da terapia genética estava dependente de um vetor ou
veículo capaz de entregar material genético às células, de forma dirigida, eficiente e com a
mínima toxicidade, fez com que a comunidade científica levasse a cabo estudos para o
desenvolvimento de possíveis nanotransportadores.
Surgem assim os vetores virais e os vetores não-virais, sendo que os primeiros, apesar
de demonstrarem elevada eficiência de transfeção e alta capacidade de transposição de várias
barreiras extracelulares, apresentam-se com várias limitações e problemas de segurança como
oncogénese aquando da utilização de lentivírus e retrovírus e a toxicidade e imunogenicidade
verificada com a utilização do vírus Herpes simplex (Jayant et al., 2016; Magalhães et al., 2018a).
Com isto, os vetores não-virais tornam-se, cada vez mais, uma alternativa atraente, dado que
podem colmatar alguns prolemas associados ao uso de vírus e por vezes, para além de
transportarem eficazmente o material genético, induzindir uma resposta mais eficiente e
dirigida. Os polímeros e os lípidos são talvez as partículas mais estudadas, no campo dos
vetores não-virais, e aqueles que apresentam mais dados e resultados promissores.
O foco deste trabalho irá ser um nanocomplexo desenvolvido para o transporte
concomitante de material genético e de um fármaco, que é formado por um polímero anfifílico
com grupos hidrofílicos de óxido de etileno (EO) e grupos hidrofóbicos de óxido de propileno
(PO) e um polímero com propriedades catiónicas. O miceleplexo, assim designado, têm a
capacidade de em meio aquoso se organizar numa estrutura micelar com um núcleo
hidrofóbico capaz do transporte de fármacos hidrofóbicos, como a doxorrubicina (Chen et al.,
2018) e o docetaxel (Liu et al., 2016), e uma coroa hidrofílica carregada positivamente que,
através de interações electroestáticas, possui a capacidade transportar o material genético.
Esta partícula, da ordem dos nanómetros, evita a filtração renal e o seu reconhecimento pelo
sistema reticuloendotelial (RES), permitindo assim uma maior permanência na corrente
sanguínea. Para além do referido anteriormente, protegerá o material genético da ação das
nucleases intracelulares e extracelulares e da atividade endossomal (Magalhães et al., 2018a).
O miceleplexo mostra-se assim, como uma “dupla nanoarma”, génica e farmacológica
no combate a variadíssimas patologias, nomeadamente o cancro.
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2. Miceleplexos
2.1. Definição
Nos últimos anos, os miceleplexos têm gerado
grande interesse científico, na medida que se apresentam
como um sistema de transporte de material genético
e/ou fármacos com ação terapêutica (Pereira et al.,
2016). Podem ser definidos como nanopartículas
poliméricas ligadas a pequenas e especificas moléculas
de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou ácido ribonucleico
(RNA), geralmente compostas por copolímeros anfifílicos
acoplados a um polímero catiónico (Magalhães et al.,
2018a) e um fármaco, que se organizam espontaneamente para formar micelas poliméricas
com propriedades catiónicas (Chitkara et al., 2016), possuindo um tamanho compreendido
entre 10-100 nm (Dong et al., 2004; Pereira et al., 2016) .
2.2. Estrutura
Como já citado neste trabalho, os miceleplexos (Fig.1) são estruturalmente
constituídos por copolímeros anfifílicos, um polímero catiónico, material genético, como DNA
e RNA (Almeida et al, 2018; Chitkara et al., 2016; Magalhães et al., 2018a) e um fármaco. De
seguida, irá ser feita uma abordagem mais detalhada de cada um destes constituintes.
2.2.1. Copolímeros Anfifílicos
2.2.1.1. Poloxameros e Poloxaminas
Os blocos de copolímeros anfifílicos têm a capacidade espontânea de em meio aquoso
formar uma estrutura micelar, apresentando uma coroa hidrofílica e um núcleo hidrofóbico,
permitindo assim, através de interações hidrofóbicas, a encapsulação de fármacos pouco
solúveis em água (Alvarez et al., 2012; Pereira et al., 2016). De entre os copolímeros em bloco,
os que mais têm levantado interesse científico para a elaboração de miceleplexos são os
poloxameros e as poloxaminas.
Os poloxameros ou copolímeros tribloco, também conhecidos como Pluronics®, são
os polímeros mais utilizados e estudados para desenvolver miceleplexos. São constituídos por
grupos hidrofílicos de óxido de etileno (EO) e grupos hidrofóbicos de óxido de propileno
Figura 1. Estrutura do Miceleplexo
Polímero Catiónico Polímero Anfifílico
Fármaco Material Genético
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(PO), dispostos numa estrutura tribloco A-B-A, ou seja, EOx-POY-EOx, em que X e Y
correspondem ao número de unidades de cada composto. A variabilidade no número de
unidades de EO e PO, atribui singularidades a cada Pluronic®, nomeadamente no que diz
respeito ao seu tamanho e peso molecular, ponto de fusão e consequentemente, capacidade
de solubilização em meio aquoso, também designada como equilíbrio hidrofílico-lipofílico
(HLB) (Kabanov et al., 2002).
As poloxaminas, também conhecidas como Tetronics®, possuem uma forma em X, pois
são constituídas por uma unidade central de etilenodiamina e quatro braços de blocos poli-
óxido de propileno e de poli-óxido de etileno (Alvarez-Lorenzo et al., 2012; Fernandez et al.,
2008). Estes polímeros, comparados com os descritos anteriormente, possuem uma estrutura
mais versátil e única que lhes proporciona uma capacidade de resposta a múltiplos estímulos
(Alvarez-Lorenzo et al., 2012).
O peso molecular, a relação EO/PO e o balanço hidrofílico-lipófilico (HLB) das
poloxaminas determinam fortemente o comportamento auto-associativo e a sensibilidade
térmica. Para além disso, as condições físico-químicas do meio, particularmente o pH e a força
iónica, alteram a extensão da protonação do grupo central da etilenodiamina, perturbando as
interações hidrofóbicas que conduzem à auto-montagem espontânea e consequente formação
da micela (Dong et al., 2004).
Como analisado anteriormente, tantos os Pluronics® como os Tetronics®, possuem a
capacidade de, espontaneamente, em meio aquoso, formar micelas poliméricas através de um
processo designado por micelização. Este fenómeno ocorre quando a concentração do bloco
de copolímeros é superior à Concentração Micelar Crítica (CMC), existindo uma dispersão
molecular dos copolímeros individuais, conhecidos como monómeros, em meio aquoso
(Kabanov, Batrakova e Alakhov, 2002). Por exemplo, Pluronics® com um maior número de
unidades de óxido de propileno (PO), possuem um menor valor de HLB, são mais hidrófobos,
e possuem menores valores de CMC, o que tendencialmente leva à formação de micelas mais
estáveis, com tamanhos mais pequenos e menores taxas de dissociação, verificando-se assim,
um aumento destas na corrente sanguínea (Magalhães et al., 2018a).
2.2.1.2. Polímeros Catiónicos
Tanto os poloxameros como as poloxaminas não possuem qualquer tipo de carga, são
partículas neutras, o que impossibilita a existência de interações electroestáticas entre micela-
material genético. De modo a que tal aconteça, existe a necessidade de modificar estas
estruturas poliméricas através da conjugação com um polímero catiónico, o que irá permitir
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16
que o seu grupo amina (N) interaja com o grupo fosfato (P) do DNA/RNA (Almeida et al.,
2018; Chitkara et al., 2016; Wang et al., 2016), mediante o estabelecimento de interações
electroestáticas.
A utilização deste polímero também conduz à proteção do material genético da ação
das nucleases intracelulares e extracelulares e da atividade endossomal (Samal et al., 2012).
Por outro lado, é sabido que a membrana celular está carregada negativamente, e como tal, a
existência de carga positiva do miceleplexo poderá promover interações electroestáticas com
a membrana, facilitando a internalização do complexo nas células por endocitose. (Magalhães
et al., 2018a; Samal et al., 2012).
Existem assim, vários tipos de polímeros catiónicos, nomeadamente de origem natural,
como o polipeptídeo Poli-L-Lisina (PLL), o quitosano e as ciclodextrinas e de origem sintética,
como a polietileinimina (PEI) e os dendrímeros de poli-amido-amina (PAMAM) (Keles et al.,
2016; Samal et al., 2012).
2.2.1.2.1. Polímeros Catiónicos Naturais
Os polímeros catiónicos naturais (Tabela 1) têm despertado grande interesse científico,
nomeadamente no que diz respeito às novas aplicações terapêuticas. Apresentam-se como
partículas atóxicas ou pouco tóxicas, biocompatíveis, biodegradáveis, com baixa
imunogenicidade e derivadas de fontes naturais, como polissacáridos ou proteínas. Apesar das
vantagens que apresentam, os polímeros catiónicos naturais são pouco eficientes na transfeção
do material genético e por vezes pouco solúveis em água (Almeida et al., 2018; Keles et al.,
2016; Samal et al., 2012).
2.2.1.2.2. Polímeros Catiónicos Sintéticos
Os polímeros catónicos sintéticos (Tabela 2) colmatam determinadas fragilidades dos
polímeros supracitados, dado que permitem um melhor controlo sobre as suas propriedades.
Podem ser incorporados grupos funcionais específicos que irão levar a singularidades, como
por exemplo a incorporação de um grupo capaz de impedir a degradação do polímero. Estes
polímeros, como a polietileinimina (PEI) e os dendrímeros de poli-amido-amina (PAMAM),
apresentam uma elevada eficiência de transfeção, um objetivo claro da terapia génica, porém,
são partículas com alguma toxicidade e taxas de biodegradabilidade baixas (Almeida et al.,
2018; Keles et al., 2016; Samal et al., 2012).
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Tabela 1. Principais caraterísticas dos Polímeros Catiónicos Naturais utilizados no transporte de material genético
[Adaptado de Keles et al., 2016; Samal et al., 2012]
Estrutura Vantagem Desvantagem
Poli-L-Lisina
Homopolímeros
Aminoácido L-
lisina
Biodegradável Baixa eficiência de transfeção
Quitosano N-acetil
glucosamina e D-
glucosamina
Biodegradável e
digerível
Baixa eficiência de transfeção
Eliminação endossomal
Ciclodextrinas
Unidades de
glucose cíclica
ligadas por ligação
α-1,4
Biocompatível e
biodegradável
Pouca solubilidade em água
Dificuldade de processamento
Tabela 2. Principais caraterísticas dos Polímeros Catiónicos Sintéticos utilizados no transporte de material genético
[Adaptado de Keles et al., 2016; Samal et al., 2012]
Estrutura Vantagem Desvantagem
Polietileinimina
(PEI)
L-PEI: aminas
secundárias
Elevada
capacidade de
carga e
eficiência de
transfeção
Elevada Toxicidade
B-PEI: aminas
primárias,
secundárias e
terciárias
Dendrímeros de
poli-amido-amina
(PAMAM)
Núcleos de
alquil-diamina
e ramificações
de aminas
terciárias
Baixa toxicidade
Alta eficiência
de transfeção
Facilidade de
fabricação
Baixa taxa de
biodegradabilidade
2.3. Métodos de Preparação
A preparação dos miceleplexos envolve duas etapas fundamentais: uma primeira em
que ocorrerá a produção e preparação da micela polimérica conjugada com o polímero
catiónico [copolímero(s) anfifilico(s) + polímero catiónico (+ fármaco)] e uma segunda que diz
respeito à incorporação do material genético (Amjad et al., 2017).
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2.3.1. Preparação da Micela Polimérica conjugada com o Polímero
Catiónico
2.3.1.1. Copolímero Anfifílico + Polímero Catiónico
Antes de acoplarmos o material genético
e, se assim for pretendido, um fármaco, torna-se
essencial fazer um tratamento prévio nos
polímeros. Esse tratamento dependerá dos
polímeros a serem utilizados no estudo, no
entanto consiste fundamentalmente na ativação
do copolímero anfifílico com um “agente
ativador”, como N,N-carbonildiimidazol (CDI)
(Nguyen et al., 2000; Zhang et al., 2011) ou p-
cloreto de tolueno-sulfonilo (TsCl) (Liu et al.,
2016) para que seja possível a ligação de um polímero catiónico. Como exemplo, Liu e os seus
colaboradores desenvolveram um método de ativação do Pluronic® F127 com TsCl, para a
conjugação com o PEI, resultando na formação de um sistema polimérico com propriedades
catiónicas e anfifílicas, F127-PEI (Esq.1).
2.3.2. Incorporação do Fármaco
2.3.2.1. Dissolução Direta
Como o próprio nome indica, esta técnica baseia-se na dissolução direta, em ambiente
aquoso, do fármaco e do polímero (Gaucher et al., 2010; Tyrrell, et al., 2010). É uma técnica
que é dirigida para polímeros moderadamente hidrofóbicos e que consiste na dissolução em
excesso do fármaco modelo numa solução micelar. Assim, como acontece com os polímeros,
os fármacos a serem utilizados deverão ser moderadamente hidrofóbicos, de modo a que
exista fármaco disponível em solução capaz de saturar o núcleo micelar (Fig.2).
Esquema 1. Síntese F127-PEI por T. Liu et al., 2016
Figura 2. Dissolução Direta
Polímero Catiónico Anfifílico
Fármaco Meio Aquoso Micela com Fármaco Incorporado
+ +
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19
2.3.2.2. Diálise
A diálise é uma técnica de preparação que envolve a utilização de solventes orgânicos,
como por exemplo: o acetonitrilo, a dimetilacetamida e a acetona (Gaucher et al, 2005), sendo
utilizada para polímeros pouco solúveis em água (Gaucher et al., 2010). Verifica-se, a partir
desta técnica, a dissolução do polímero e do fármaco num solvente orgânico miscível em água,
seguida pela remoção lenta do solvente através de uma membrana de diálise contra água
desionizada (Almeida et al., 2018; Shen et al., 2015; Tyrrell et al, 2010) (Fig.3). A escolha do
solvente, de acordo com a literatura, poderá influenciar o tamanho da partícula formada
(Tyrrell et al., 2010).
2.3.2.3. Emulsão Óleo/Água
O método de emulsão óleo/água (O/A), ao contrário da técnica referida
anteriormente, recorre a solventes orgânicos imiscíveis em água, como por exemplo o
clorofórmio (Almeida et al., 2018) e o acetato de etilo (Gaucher et al., 2005). Com esta técnica
pretende-se formar uma emulsão de pequenas gotículas, na ordem dos nanómetros, de
solvente orgânico que servirão como modelo para a “auto-montagem” da micela. Numa
primeira fase, verificar-se-á a dissolução do fármaco e do polímero num solvente orgânico
volátil imiscível (fase interna), ao qual, posteriormente, será adicionado água (fase externa).
Através de agitação ou sonicação, formar-se-ão gotículas dispersas por toda a fase externa,
verificando-se que o fármaco e a porção hidrofóbica do polímero se encontram confinados no
núcleo da gotícula e a porção hidrofílica do polímero se estende para a fase externa,
estabilizando a emulsão (Tyrrell et al., 2010). Numa segunda fase, o solvente orgânico é
evaporado, deixando para trás as micelas carregadas com fármaco. O principal inconveniente
deste método, prende-se na dificuldade de remover o fármaco não incorporado nas micelas,
o “fármaco livre”, e a evaporação total do solvente orgânico utilizado (Almeida et al., 2018)
(Fig.4).
+ + Polímero Catiónico
Anfifílico Fármaco Solvente Orgânico
Miscível em Água
Micela com
Fármaco Incorporado
Diálise contra Água Desionizada
Figura 3. Diálise
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20
2.3.2.4. Salting-out
O presente método consiste na dissolução do fármaco e do polímero num solvente
orgânico miscível em água, como por exemplo o tetrahidrofurano (THF) e a acetona (Tyrrell
et al., 2010; Wang et al., 2016; Zweers et al., 2004). A esta solução (fase oleosa) é adicionada
uma solução eletrolítica aquosa (fase aquosa) altamente concentrada, cujos sais não são
solúveis no solvente orgânico (Wang et al., 2016). Por agitação magnética ou sonicação, a
mistura é emulsionada, mas devido à alta concentração de sal utilizada (até 60% em peso de
sal) não se assiste à mistura de fases. Posteriormente, é adicionada água destilada de modo a
diminuir a força iónica no eletrólito, sendo que ao mesmo tempo, os solventes orgânicos
migram rapidamente para a fase aquosa e induz-se a formação das nanopartículas (Zweers et
al., 2004) (Fig.5).
Solução Eletrolítica Concentrada Água
Micela com Fármaco
Incorporado
+
Polímero Catiónico Anfifílico + Fármaco +
Solvente Orgânico Miscível em Água
Emulsão O/A
Figura 4. Emulsão Óleo/Água
Figura 5. Salting-out
+ + Polímero Catiónico
Anfifílico Fármaco Solvente Orgânico
Imiscível em Água Sonicação Adição de
Água
Micela com Fármaco Incorporado Evaporação
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21
2.3.2.5. Dry-down
O método de dry-down tem por base a dissolução do copolímero com o fármaco num
solvente orgânico, como o acetonitrilo, que posteriormente é removido (Liu et al., 2006;
Tyrrell et al., 2010), normalmente com azoto, criando um filme de copolímero impregnado de
fármaco. De seguida, este filme é hidratado com água tépida ou tampão sob agitação, com
consequente micelização. A extensão da incorporação de fármaco é dependente do solvente
utilizado para a dissolução inicial do copolímero e do fármaco, dando-se preferência a um
solvente comum de solubilização, de modo a evitar a separação de fases durante o processo
de evaporação. Além do referido anteriormente, é importante sublinhar que solubilidades
similares do copolímero e do fármaco levarão a interações durante o período de secagem e,
consequentemente, a uma maior extensão de incorporação de fármaco no núcleo hidrofóbico
da micela (Liu et al., 2006) (Fig.6).
2.3.3. Incorporação do Material Genético
O método normalmente usado para incorporação do material genético na
nanopartícula consiste na simples complexação entre as cargas negativas do material genético
e as cargas positivas da nanopartícula. Esta complexação é realizada tendo em conta a
estequiometria da reação, diretamente relacionado com a quantidade de grupos amina (N)
presentes na micela e a quantidade de grupos fosfato (P) presentes no material genético a
incorporar, como por exemplo o small interfering RNA (siRNA) (Kim et al., 2014; Oe et al.,
2014) ou o micro RNA (miRNA)(Magalhães et al., 2018b; Zhang et al., 2015). Deste modo,
consoante os diferentes rácios de N/P a utilizar, o material genético é adicionado à solução
micelar previamente preparada (Kim et al., 2014; Li et al., 2017; Oe et al., 2014), formando os
miceleplexos.
Água
Micela com Fármaco Incorporado
Polímero Catiónico Anfifílico + Fármaco + Solvente Orgânico Miscível em Água
Filme Copolímero +
Fármaco
Figura 6. Dry-down
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22
2.4. Caraterização Físico-Química
É fundamental a caraterização físico-química dos miceleplexos, em diferentes etapas do
processo de síntese (Esquema 2), nomeadamente após a preparação da micela e na etapa final,
após incorporação do material genético. Por um lado, esta caraterização (intermédia e final)
permite-nos analisar e verificar se a construção da nanopartícula está a ser feita de acordo
com o pretendido e por outro inferir poupanças económicas.
2.4.1. Tamanho de Partícula, Índice de Polidispersão e Morfologia
O tamanho da partícula, como já referido anteriormente, é de importante relevância
dado que está diretamente relacionado com o cellular uptake (Zheng e Yu, 2016), toxicidade
e dissolução do nanossistema (Bhattacharjee, 2016). Os miceleplexos apresentam-se na escala
nanométrica, entre os 10-100 nm, sendo que a sua determinação é feita usualmente por
Dynamic Light Scattering (DLS) (Bhattacharjee, 2016; Xu, 2008).
O índice de polidispersão (PDI), também designado de índice de heterogeneidade, é
um índice calculado, adimensional e escalado que indica a “não uniformidade” de tamanhos
existentes numa dada amostra. É calculado a partir da razão entre o peso molecular médio
em massa (Mw) e o peso molecular médio em número das massas (Mn), Mw/Mn. Neste índice
são considerados dois extremos [0,0-1,0], sendo que para valores 0,0 a amostra apresenta-se
como altamente monodispersa e para valores 1,0 a amostra apresenta uma distribuição de
tamanho de partícula muito ampla e dispersa, com várias populações polidispersas (Danaei et
al., 2018).
No que diz respeito à morfologia dos miceleplexos, normalmente são utilizadas
técnicas microscópicas, como a microscopia eletrónica de transmissão (TEM) (Chen et al.,
Preparação da
Micela (com ou
sem fármaco)
Incorporação do
Material Genético Miceleplexo
Tamanho e Índice de Polidispersão
Composição
Morfologia
Concentração Micelar Crítica
Potencial Zeta
T
C
M
Tamanho e Índice de Polidispersão Composição
Morfologia
Potencial Zeta
Esquema 2. Caraterização físico-química dos miceleplexos nas diferentes etapas de síntese
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23
2017) e a microscopia eletrónica de varrimento (SEM) (Cambón et al., 2018), que nos oferece
uma imagem bidimensional e tridimensional da amostra, respetivamente. Para além disso, as
técnicas referidas anteriormente, também são usadas para determinação do tamanho e
dispersão do miceleplexo (Almeida et al., 2018).
2.4.2. Potencial Zeta
O potencial zeta (PZ) ou potencial eletrocinético, é utilizado no seguimento desta
temática para avaliar indiretamente a carga superficial da partícula, dado que fornece apenas
evidências indiretas da natureza da carga de superfície (+/-), assumindo que os iões
predominantes na dupla camada elétrica são similares em comparação com a superfície da
própria partícula (Bhattacharjee, 2016). Como já referido anteriormente, é de interesse que a
partícula possua carga positiva, pois essa especificidade traz a vantagem de encapsular material
genético além de permitir que a partícula estabeleça interações electroestáticas com a carga
negativa da membrana celular, o que irá facilitar a internalização do complexo pelas células
(Magalhães et al., 2018). Este parâmetro pode ser determinado, por exemplo por
Electrophoretic Light Scattering (ELS) (Almeida et al., 2018).
2.4.3. Concentração Micelar Crítica
A CMC é definida como a concentração mínima de polímero necessária para se assistir
à micelização, verificando-se que em concentrações inferiores à CMC o copolímero em
solução está na forma rudimentar de unimero. Contrariamente, quando a concentração do
copolímero se encontra acima da CMC assiste-se a uma troca de equilíbrio dinâmico entre
micelas e unimeros (Kabanov et al., 2002). É um parâmetro importante a avaliar, dado que
determinará a estabilidade das micelas aquando uma possível diluição. Para além disso, aferirá
a concentração máxima possível de unimeros, ao qual as células serão expostas, definindo-se
assim os efeitos modificadores da resposta biológica, que o próprio polímero poderá exercer
sobre estas células.
São vários os processos que permitem a determinação da CMC, nomeadamente por
DLS (Kabanov et al., 2002), por tensiometria (Chakraborty et al., 2011; Kabanov et al., 2002),
sendo este o mais usual, ou espetroscopia de fluorescência (Chakraborty et al., 2011; Wang
et al., 2008).
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24
2.4.4. Composição
A análise composicional de qualquer sistema torna-se relevante e imprescindível, de
modo a que exista uma clara visão da eficiência da construção sequencial que eles exigem.
Segundo Almeida e os seus colaboradores, são várias as técnicas utilizadas, sendo que cada
uma delas dá origem a informações específicas e diversificadas. A cromatografia líquida de alta
resolução (HPLC), um método cromatográfico de alta sensibilidade e seletividade, é muito
utilizada para quantificação, quer de fármacos, quando utilizados, quer de ácidos nucleicos.
Para analisar a eficiente incorporação destes últimos no miceleplexo, é ainda utilizado o
retardamento em gel de agarose (Liang et al., 2011). Para avaliação da estabilidade, transições
polimórficas ou degradação química, recorre-se frequentemente à calorimetria diferencial de
varrimento (DSC) e termogravimetria (TGA). Em termos atómicos e moleculares, poder-se-
á recorrer à ressonância magnética nuclear (RMN) (Chen et al., 2017; Zhang et al., 2011) que
permitirá a visualização de átomos e moléculas individuais ou à espectroscopia vibracional,
como Raman e Infravermelho por Transformada de Fourier (FT-IR) (Li et al., 2009) que
permitirá visualizar os possíveis grupos funcionais na amostra, assim como algumas
informações quantitativas.
2.5. Algumas aplicações terapêuticas
Atualmente, são vários os estudos e ensaios que envolvem o uso de miceleplexos,
demonstrando-se como exequíveis candidatos para o tratamento do cancro.
Caraterizado por alterações genéticas e epigenéticas, o osteossarcoma é um tumor
ósseo extremamente agressivo e, infelizmente, com opções de tratamento limitadas, o que
leva muitas das vezes à morte do doente. Magalhães e os seus colaboradores incidiram os seus
estudos nesta patologia e produziram um
miceleplexo, Fig.7, constituído por um copolímero
anfifílico, o Pluronic® L64, conjugado com o PEI,
capaz de transportar eficazmente um miRNA que
funciona como supressor tumoral nas células de
osteosarcoma, miRNA-145. Os miRNAs são um
grupo de pequenos RNAs não-codificantes que se
ligam e reconhecem uma região não traduzida de
um gene alvo, região 3 '-UTR, levando à repressão
ou degradação da tradução do RNA mensageiro. Neste estudo, o miRNA-145 tinha como
Figura 7. SEM do miceleplexo L64-PEI/miR-145
[Retirado de Magalhães et al., 2018b]
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25
alvo o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), de modo a reprimir a sua expressão
e consequente inibição da migração de células do osteossarcoma.
O grupo procedeu à ativação do Pluronic® L64 (Fig.8A.1) com cloreto de acriloíl,
resultando assim um composto intermediário, Pluronic® L64 diacrilato (Fig.8A.2), pronto para
ser conjugado com o PEI e formar assim, um polímero anfifílico catiónico, Pluronic® L64-PEI
(Fig.8A.3), com tamanhos entre 130 e 160 nm e PZ de 25mV. O produto resultante foi
caraterizado por FT-IR, como será analisado de seguida, e por estudos de RMN, indicando
ambos o sucesso da síntese desta nanopartícula.
Na figura 8B são apresentados os espetros, obtidos por FT-IR, comprovativos do
sucesso da ativação do Pluronic® L64. Como espectável, no Pluronic® ativado, a banda entre
3300 e 3600 cm-1 (1), caraterística do alongamento de grupos -O-H de Pluronic® despareceria
e daria lugar a uma nova banda, entre 1700 e 1750 cm-1 (2), que representa a presença de
grupos acrilato. Já na figura 8C, são representados os espetros comprovativos da eficiente
conjugação com o polímero catiónico. A banda entre 3200 e 3400 cm-1 (3) que corresponde
à presença de grupos amina secundária, -NH-, de PEI e uma banda de referência entre 1100 e
1150 cm− 1 (4), característica do estiramento de -C-OH a partir do Pluronic® ativado.
Após formação do polímero anfifílico catiónico foi feita quer a incorporação do
material genético, small RNA (sRNA) ou miRNA-145, quer a devida caraterização e estudos
in vitro. Pelos resultados obtidos por citometria de fluxo, Fig.9A, verifica-se que as células
expostas com complexos contendo 50 nM de miR-145 promoveram, em relação aos
complexos preparados com 10 nM de miR-145, uma maior percentagem de morte celular,
Figura 8. A1 – Estrutura Pluronic® L64. A2 – Estrutura Pluronic® L64 diacrilato. A3 – Pluronic® L64-PEI. B – Espectro de
FT-IR do Pluronic® L64 ativado e não ativado. C – Espetro FT-IR da comparação entre as diferentes proporções molares de
L64-PEI e entre L64-PEI e os polímeros correspondentes. [Retirado de Magalhães et al., 2018b]
A
B
C 1
3
2
1
2
4 3
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26
sendo que o mesmo efeito foi verificado para a os resultados obtidos para as células
transfetadas com PEI/miR-145. Assim, 48 horas apos transfeção, as células MG-63 (linha celular
humana de células do osteossarcoma) tratadas com os complexos L64-PEI/miR-145 e PEI/miR-
145, Fig.9B, não apresentaram diferenças no número de células em apoptose inicial, mas
mostram um aumento no número de células em apoptose tardia/necrose. Isto sugere que o
tratamento com este miRNA pode induzir uma diminuição na viabilidade celular através da
ativação de vias envolvidas na regulação de eventos apoptóticos, sendo que tais factos foram
corroborados por estudos de migração celular. Com isto, torna-se possível e viável a
utilização deste nanovetor, L64-PEI / miR-145, para o transporte dirigido, seguro e eficiente
de miRNAs terapêuticos para o osteossarcoma, ou até mesmo para outras patologias
(Magalhães et al., 2018b).
Muitas vezes, o insucesso de uma terapêutica quimioterápica também está diretamente
relacionado com a resistência das células aos fármacos, quer pela existência de bombas de
efluxo, como a glicoproteína-P (Gp), quer pela ativação de vias de defesa celular anti-
apoptóticas. É sabido que a autofagia celular é um processo de degradação evolutivo e
conservado de componentes celulares, que sob condições limitadas de nutrientes e estímulos
tóxicos poderá manter a produção de energia para sobrevivência celular. Assim, embora
estejamos perante processos complexos, poder-se-á inferir que a morte das células tumorais
poderá ser programada pelo bloqueio da autofagia, por exemplo com o silenciamento do gene
que ativa este processo como Beclin1, e um fármaco antineoplásico. Chen e os seus
colaboradores partiram deste princípio e desenvolveram um miceleplexo capaz de transportar
Figura 9. A – Avaliação da morte celular na linha MG- 63, após 48 h de transfeção com os complexos contendo miR-145.
As células foram tratadas com PEI / miR-145 nas relações N / P 5/1 e 10/1 e L64-PEI / miR-145 nas razões N / P de 5/1 e
10/1, usando o miRNA terapêutico com uma concentração de 10 nM e 50 nM. I-Controlo, II-L64-PEI / miR-145 (10 nM) 5/1,
III-L64-PEI / miR-145 (10 nM) 10/1, IV-L64-PEI / miR 145 (50 nM) 5 / 1 e V-L64-PEI / miR-145 (50 nM) 10/1. B – Percentagem
de morte celular após 48 horas de transfeção, células coradas com Anexina V e iodeto de propídio (PI). * P <0,05, *** P
<0,001 e **** P <0,0001, representam os resultados para células tratadas que diferem significativamente dos resultados
obtidos para as células não tratadas (controlo). Estes dados são representativos de três experiências independentes. (Células
viáveis com AV− / PI; AV + / PI- apoptose; AV-PI + necrose; AV + / PI + apoptose tardia / necrose) [Retirado de Magalhães
et al., 2018b]
I II III
IV V
B A
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27
shBeclin1, e um fármaco, doxorrubicina (DOX). Este miceleplexo (FPDP-DOX-snBeclin1) é
constituído por um copolímero anfifílico bifuncional à base de pululano (PDP), um polímero
catiónico, o PEI, e ainda ácido
fólico que funcionará como
ligando na internalização do
nanosistema, via recetor folato,
presente na superfície da
membrana das células. Com
ensaios in vivo, em Female
BALB/C nude mice, injetados
com células humanas do
carcinoma cervical (HeLa), foi
administrado no local do tumor
este nanossistema, verificando-
se por um lado uma supressão
mais efetiva do crescimento
tumor e consequente
diminuição do volume tumoral (Fig.10B), comparativamente à utilização de DOX ou shBeclin1
separadamente e por outro lado um direcionamento mais inteligente da DOX, como
poderemos ver na Fig.10A. Tal facto permitiu constatar que esta nanopartícula transportou e
direcionou de forma efetiva a DOX e shBeclin1, melhorando o efeito anticancerígeno da DOX
através do bloqueio do processo de autofagia (Chen et al., 2018).
Já Liu e os seus colaboradores incidiram os seus estudos sobre o cancro nasofaríngeo,
nomeadamente na criação de um nanossistema capaz de transportar o gene que codifica o
inibidor da via do fator tecidual-2 (TFPI-2), e um agente antineoplásico, docetaxel (DOC). O
gene supracitado foi identificado como um gene supressor tumoral dado que codifica uma
proteína que pode inibir uma variedade de proteases de serina, podendo efetivamente inibir a
atividade proteolítica da família das metaloproteinases da matriz (MMPs) e inibir a invasão
tumoral e as metástases (Li et al., 2016; Liu et al., 2016). Já o DOC é um fármaco usado nas
terapias convencionais, capaz de induzir a apoptose de células tumorais e o crescimento
tumoral, mas que tem associado vários efeitos secundários. Este nanossistema é um
miceleplexo, composto por um polímero catiónico, o PEI, e um polímero anfifílico, Pluronic®
F127, acabando-se por demonstrar que este nanotransportador F127-PEI-DOC-(TFPI-2)
apresentou, por um lado, elevada capacidade de transfeção in vitro, em células humanas do
carcinoma nasofaríngeo (HNE-1), e com isso um aumento significativo de mRNA e proteína
A
B
Figura 10. A – Bioimagiologia da administração in vivo de DOX, monitorizados
por NIR fluorescence imaging system. B – Imagens do volume de tecido tumoral
de diferentes grupos de tratamento Female BALB/C nude mice com HeLa.
[Retirado de Chen et al., 2018]
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28
de TFPI-2 e por outro, uma entrega celular eficaz de DOC nas células HNE-1. Esta “dupla
arma” demonstrou uma indução mais pronunciada da apoptose celular, mais do que com o
DOC ou o TFPI-2 isolado, e ainda a diminuição da capacidade invasiva das células HNE-1, Fig.
11(Liu et al., 2016).
Agora, tendo em vista a importância do gene Notch I, considerado um oncogene e um
supressor tumoral, e a falta de eficácia e reações adversas
demostradas pelos agentes quimioterápicos à base de platina,
como a cisplatina, no tratamento do carcinoma hepatocelular
(HCC), Shen e os seus colaboradores desenvolveram uma
forma de suprimir a sobreexpressão do gene Notch I, através de
siNotch I, e dirigir com mais precisão a platina. Essa forma, é
nem mais nem menos que um miceleplexo, constituído por
poli(ε-caprolactona)-poli(2-aminoetiletileno fosfato) (PCL-b-
PPEEA) e platina(IV)-poli(ε-caprolactona)-polietilenoglicol
(Pt(IV)-PCL-b-PEG), associado a siNotch I: (IV) Pt MCP- siNotch I.
A utilização deste nanossistema de entrega pode aumentar
acentuadamente a concentração do fármaco, neste caso a
platinaIV nos tecidos tumorais, suprimindo o crescimento
tumoral e reduzindo a incidência de cancer stem cells (CSCs) de
uma maneira sinérgica num xenoenxerto SMMC7721, in vitro e
in vivo. Através dos gráficos de citometria de fluxo apresentados
na Fig.12, verifica-se que aquando o tratamento com o miceleplexo (IV) Pt MCP- siNotch I, 36,1%
das células HCC sofreram apoptose, o que é indicativo da inibição de CSCs, mediada pela
regulação negativa de Notch1 e concomitante aumento da sensibilidade ao fármaco à platina.
No que diz respeito ao Nocth 1, estes investigadores elucidaram que Notch1 é provavelmente
um alvo terapêutico eficaz em células xenoenxerto SMMC7721, mas que existe a necessidade
de estudos mais intensivos, nomeadamente em outras linhas celulares de carcinoma
hepatocelular e a aplicação de bibliotecas de RNA de interferência (RNAi) para uma melhor
Figura 11. A influência de várias amostras na capacidade invasiva de células HNE-1. 1: controlo; 2: F127-PEI; 3: taxotere
(DOC: 0,73 μg/poço); 4: F127-PEI / TFPI2 (weight ratio= 3; TFPI2: 5μg/poço); 5: F127- PEI / DOC (DOC: 0,73 μg/poço); 6:
F127-PEI / DOC / TFPI2 (weight ratio = 3; DOC: 0,73 μg/poço; TFPI2: 5 μg/poço) [Retirado de Liu et al., 2016]
1 2 3 4 5 6
Figura 12. Apoptose de células
SMMC7721 induzida por diferentes
tratamentos. [Retirado de Shen et al.,
2015]
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29
compreensão da relação entre Notch1 e CSCs. Apesar disso, defendem que este
nanotransportador é uma ótima ferramenta no combate do cancro (Shen et al., 2015).
Como se pode verificar, todos os estudos apresentados demonstram a potencialidade
terapêutica dos miceleplexos, chegando também todos eles à mesma conclusão: o miceleplexo
é um nanotransportador eficaz no transporte do material genético e de um fármaco e uma
terapia alternativa futura para o cancro.
2.6. Perspetivas Futuras
A evolução tecnológica está a ocorrer agora, ocorrerá amanhã e no dia seguinte e
assim sucessivamente, e com ela um avanço em outras áreas do conhecimento, nomeadamente
na nanotecnologia farmacêutica e genética humana.
A introdução no mercado de terapias com base na alteração/introdução/deleção de
genes acontece em 2017, com a aprovação, pela Agência Americana Food and Drug
Administration (FDA), da 1ª terapia génica para o tratamento do cancro, a leucemia crónica
aguda. Esta foi o passaporte de entrada para novas terapias do género, como se veio a
comprovar com a aprovação de mais dois tratamentos com base no tratamento genético, um
deles para distrofia retiniana associada à mutação RPE65 bi-alélica confirmada e uma outra
para alguns tipos de linfoma não-Hodgkin.
A construção de nanossistemas de transporte inteligente e dirigido será o amanhã das
terapias inovadoras. A inespecificidade celular de determinados fármacos quimioterápicos
convencionais ou a falta de eficácia provocada por mecanismos de defesa tumoral adquiridos,
leva ao desgaste progressivo da qualidade de vida dos doentes. Ter uma “dupla arma” capaz
de dirigir de forma precisa um fármaco e destronar alguns mecanismos tumorais através da
manipulação genética, fará com que alguns dos problemas supracitados sejam eliminados.
A síntese de novos polímeros biocompatíveis, quer catiónicos, quer anfifilicos, assim
como o aparecimento de novos fármacos e o desmistificar de novos alvos genéticos
encontrados em células tumorais será o futuro e com ele a construção de novos nanossistemas
de entrega de fármacos e material genético.
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30
3. Conclusão
O desenvolvimento da presente revisão permitiu, de uma forma clara, estabelecer a
importância e relevância dos miceleplexos, um nanossistema promissor no tratamento de
várias patologias, nomeadamente o cancro.
As terapêuticas convencionais utilizadas, hoje em dia, no tratamento do cancro são
repletas de reações adversas que colocam em causa quer a adesão aos tratamentos, quer a
própria qualidade de vida dos doentes. A necessidade de novas terapêuticas fez com que se
trabalhe no sentido de inovar e tratar de uma forma mais segura, inteligente e individualizada.
O miceleplexo tornou-se num vetor não viral com propriedades únicas e passível de
ser um artefacto imprescindível de novas terapêuticas genéticas, dado que protege o material
genético e o dirige eficazmente para as células alvo. Para além disso, o transporte de fármacos
é viável e eficaz, tornando-o numa dupla arma terapêutica na luta contra o cancro e
possivelmente outras patologias. No que diz respeito à sua síntese, as técnicas e métodos
utilizados são variados, simples e adaptáveis consoante o polímero a ser utilizado, respeitando-
se duas fases fundamentais: uma primeira em que ocorrerá a produção e preparação da micela
polimérica conjugada com o polímero catiónico e uma segunda que consiste na incorporação
do material genético. É de ressalvar ainda, a importância da caraterização do nanossistema ao
longo do processo de síntese, de modo a ser verificada a construção sequencial pretendida da
partícula.
Em suma, o futuro das novas terapias, passará obrigatoriamente pela genética e pela
utilização de vetores não virais, como os miceleplexos, e os resultados promissores dos
estudos referenciados, reforçam e colmatam esta mesma ideia.
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1
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
Farmácia Nunes de Sá
Parte II
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
37
Abreviaturas
ACSS: Administração Central do Sistema de Saúde
ARS: Administração Regional de Saúde
BPF: Boas Práticas Farmacêuticas
BPPMM: Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados
CCF: Centro de Conferência de Faturas
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
INE: Instituto Nacional de Estatística
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MICF: Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
PNV: Programa Nacional de Vacinação
SNS: Serviço Nacional de Saúde
SWOT: Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats
ValorMED: Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos Fora
de Uso Após Consumo.
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38
Resumo
Como parte integrante do ciclo de estudos, do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, o estágio curricular em
Farmácia Comunitária torna-se uma ferramenta útil e obrigatória para a formação de futuros
farmacêuticos. Feito sob a forma de uma análise SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities
and Threats), de seguida será apresentado o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária,
referente ao estágio realizado na Farmácia Nunes de Sá, em Guimarães, que decorreu entre
os meses de janeiro e abril de 2018. Serão assim abordados os pontos fortes e fracos do
estágio, assim como as oportunidades e ameaças observadas no decorrer do mesmo.
Palavras-chave: farmácia comunitária, utente, farmacêutico.
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39
Abstract
As part of the study cycle of the Integrated Master's Degree in Pharmaceutical Sciences
of the Faculty of Pharmacy of the University of Coimbra, the Curricular Internship in
Community Pharmacy becomes a useful and required tool for the training of future
pharmacists. Made in the form of a SWOT analysis (Strengths, Weaknesses, Opportunities
and Threats), a Report in Community Pharmacy will be presented, related to the training at
the Pharmacy Nunes de Sá, in Guimarães, which took place between the months of January
and April 2018. The strengths and weaknesses of the internship will be addressed, as well as
the opportunities and threats observed in the course of it.
Keywords: community pharmacy, patient, pharmacist.
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40
1. Introdução
A farmácia comunitária é, atualmente, um local de prestação de cuidados de saúde e
não apenas um local de venda de medicamentos, esvanecendo-se a ideia da farmácia escura,
associada ao tratamento de efemeridades das antigas boticas.
O utente de hoje, dirige-se à farmácia para ser aconselhado, para controlar e prevenir
de determinadas patologias.
Segundo os dados publicados em 2017 pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), em
2016 existiam 2 892 farmácias comunitárias e 193 postos farmacêuticos móveis espalhados
por todo o continente e ilhas. (diminuindo assim o número de utentes nas Unidades de
Urgência Hospitalar) (1). Independentemente da sua localização geográfica, estas estruturas
asseguram a acessibilidade ao medicamento e à sua qualidade, visando sempre o interesse e o
bem-estar do utente e da comunidade em que se insere.
O Estágio Curricular em Farmácia Comunitária torna-se fundamental na vida
profissional de qualquer farmacêutico, daí a sua necessidade de estar incluído no plano de
estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), pois oferece a
oportunidade de consolidar e aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da formação
académica em contexto de prática profissional, assim como a aquisição de novas competências,
essenciais para o exercício da atividade farmacêutica.
O meu Estágio Curricular em Farmácia Comunitária, que decorreu entre os meses de
janeiro e abril de 2018, foi feito na Farmácia Nunes de Sá, em Guimarães, sob orientação da
Dr.ª Madalena Nunes de Sá (proprietária e diretora técnica) e da Dr.ª Isabel Peixoto
(coordenadora dos estágios da presente farmácia), sempre com a colaboração de toda a equipa
técnica.
A elaboração do presente relatório contempla assim uma abordagem aos pontos fortes
e fracos do estágio, e às oportunidades e ameaças observadas no decorrer desta etapa, sendo
que se encontra estruturado sob a forma de uma análise SWOT (Strengths, Weaknesses,
Opportunities and Threats.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
41
2. Análise SWOT
Pontos Fortes
2.1.1. Localização Geográfica
A Farmácia Nunes de Sá (Fig.1), está localizada na Rua João Paulo II, em Fermentões,
no concelho de Guimarães. Encontra-se
na face da estrada nacional N101, estrada
essa que é uma das principais vias de
ligação entre Guimarães e Braga. Situada a
3 minutos, de carro, do Hospital Senhora
da Oliveira, é uma das farmácias eleitas pelos utentes quando saem deste para adquirir os
medicamentos prescritos e o respetivo aconselhamento farmacêutico. Para além do referido
anteriormente, é uma farmácia que garante o fornecimento de medicamentos a uma vasta área
da região.
2.1.2. Organização Equipa Técnica
A equipa técnica da farmácia Nunes de Sá (Fig.2) é constituída por 5 farmacêuticos e 4
técnicos auxiliares de farmácia, providos de uma notável experiência profissional, experiência
essa que os tornam, perante os utentes, uma
fonte segura e credível quando se trata de saúde
e medicamento.
O acolhimento por parte da equipa foi
total, desde o início do estágio, sendo que esta
se apresentou sempre disponível a ajudar no
meu processo de aprendizagem. Aprendi muito
com todos eles, nomeadamente com a Dr.ª
Madalena Nunes de Sá, proprietária e diretora técnica, e a Dr.ª Isabel Peixoto, coordenadora
dos estágios da presente farmácia.
Figura 1. Logótipo da Farmácia Nunes de Sá
Figura 2. Equipa Técnica da Farmácia Nunes de Sá
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42
2.1.3. Tarefas Diárias
2.1.3.1. Atendimento ao Público
O atendimento ao público (Fig.3) é uma atividade com princípios de extrema
importância e responsabilidade, sendo que na área da saúde, nomeadamente na farmácia, são
mais delineados e definidos.
Como já referido neste trabalho, a importância crescente do farmacêutico na
comunidade cada vez mais é um marco visível. O utente confia no farmacêutico, e torna-se
para ele o seu primeiro contacto de auxílio ao aparecimento de sintomatologia, sempre com
a ideia de “podem dar-me alguma coisa para resolver isto e não ter de ir ao médico?”, sendo também
a empatia um ponto fulcral.
A confiança depositada no farmacêutico é adquirida, não imediata, e durante o estágio
foi possível verificar isso mesmo. A postura do farmacêutico ao balcão é o cartão de entrada
sendo que, por exemplo, um simples e sorridente “Bom dia, em que posso ajudar?”, ou tratar a
pessoa pelo respetivo nome quando é um
utente habitual, é o ponto de partida para um
vínculo com o utente. Ter confiança naquilo
que se aconselha e dispensa, nunca dizer
“Não sei…”, mas sim “Vou (vamos) verificar…”
e saber ouvir o utente, são qualidades que
devem estar intrínsecas e que se tornam
imprescindíveis aquando um atendimento.
Numa primeira fase, o acompanhamento permanente por parte dos colaboradores da
farmácia, quer farmacêuticos, quer técnicos, revelou-se fundamental para uma eficaz
aprendizagem do programa Sifarma2000®, para o aperfeiçoamento da interação com os
utentes e para a consolidação de inúmeros conhecimentos adquiridos durante o percurso
académico. Este acompanhamento e apoio por parte da equipa da Farmácia Nunes de Sá ao
longo do estágio, foi crucial para que o exercício da minha atividade decorresse nas melhores
condições e para que os atendimentos fossem progressivamente desenvolvidos de uma forma
mais autónoma e confiante.
O atendimento ao público foi, de todas as atividades desenvolvidas na farmácia,
incontestavelmente a mais desafiante e, ao mesmo tempo, a mais gratificante. Com o passar
dos dias, fui sentindo uma evolução do meu aconselhamento farmacêutico, resultante da
interação com os utentes, das distintas realidades e casos experienciados e, claro, por todos
os ensinamentos transmitidos pelos colaboradores da farmácia. A comunicação Utente-
Figura 3. Espaço de Atendimento ao Público
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
43
Farmacêutico deve ser adaptada ao utente, de modo a que o aconselhamento prestado seja
compreendido corretamente, incentivando desta forma uma adesão à terapêutica, bem como
ao uso responsável do medicamento.
Em suma, o atendimento ao público fez-me crescer a nível pessoal e profissional, sendo
este imprescindível no caminho profissional de qualquer farmacêutico.
2.1.3.2. Backoffice
2.1.3.2.1. Gestão de Stocks
A gestão de stocks, assim como a gestão de encomendas, como iremos ver a seguir,
são atividades de enorme responsabilidade e importância, pelo impacto que estas possuem no
orçamento e sustentabilidade financeira de uma farmácia. Com isto, uma gestão equilibrada e
sustentada de stocks permite garantir a quantidade adequada de produtos de acordo com as
necessidades e procura dos utentes.
Na minha passagem pelo backoffice, foi-me possível participar nos controlos periódicos
de stocks, através da contagem física de produtos, com vista à deteção de erros. Aquando a
receção da encomenda, todos os produtos eram colocados num carrinho com prateleiras
numeradas, sendo que cada número correspondia ao stock virtual do Sifarma2000®, permitindo
assim, que durante a arrumação dos mesmos nas gavetas fosse confirmado o stock real. Sempre
que eram detetados erros, estes eram referenciados num documento próprio (Anexo I) e
posteriormente retificados pela diretora técnica.
Esta tarefa, incutida no primeiro mês de estágio, foi fundamental, dado que me permitiu
por um lado conhecer a variedade de produtos existentes na farmácia, o que facilitou o
atendimento ao público numa fase posterior e, por outro lado, permitiu-me um importante
contacto com a vertente comercial e de gestão da farmácia.
2.1.3.2.2. Gestão de Encomendas
Como supracitado, a gestão de encomendas
(Fig.4) numa farmácia tem de ser bem gerida e
equacionada da melhor forma possível, sendo que na
Farmácia Nunes de Sá eram feitas, de uma forma
genérica, três tipos de encomendas: encomendas
diárias, instantâneas e diretas.
As encomendas diárias eram realizadas, como o próprio nome indica, diariamente e
tinham por com base os stocks mínimos e máximos, definidos de acordo com o histórico de
Figura 4. Gestão de Encomendas
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44
vendas dos medicamentos e produtos de saúde. Contudo, aquando a falta ou rutura de
determinado medicamento na farmácia, eram feitas encomendas pontuais/instantâneas que
asseguravam a aquisição dos produtos, junto dos armazenistas, e assim atender às necessidades
dos utentes no mais curto espaço de tempo. As encomendas diretas, normalmente de grande
volume, negociadas diretamente com os laboratórios, eram também uma prática comum na
farmácia, dado que apresentavam melhores condições de compra.
A minha participação na conferência de encomendas, assim como a realização de
encomendas instantâneas, permitiu-me adquirir uma visão integrada das empresas de
distribuição farmacêutica a atuar em território nacional e explorar as margens de lucro
praticadas para os distintos produtos de saúde.
2.1.3.2.3. Faturação
O Centro de Conferência de Faturas (CCF) é um centro de conferência único a nível
nacional da responsabilidade da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), I. P.,
destinado a centralizar todas as operações do ciclo prescrição-prestação-conferência de
medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, comparticipados pelo
Sistema Nacional de Saúde SNS (2).
Mensalmente, os documentos (fatura, verbete de identificação do lote, relação-resumo
de lotes) referentes aos medicamentos comparticipados e dispensados, relativos ao mês
anterior, a beneficiários do SNS, que não estejam abrangidos por nenhum subsistema, são
enviados para o CCF até ao dia 10, sendo enviado à farmácia, posteriormente, um
comprovativo da receção da informação de faturação. No dia 25 de cada mês, ou até aos cinco
dias úteis seguintes, o CCF apresenta à farmácia o resultado do processo de conferência da
faturação mensal referente ao mês anterior e, no caso de se verificarem erros ou diferenças
nos documentos conferidos que sejam passíveis de ser corrigidos, são enviados: uma relação-
resumo contendo o valor das não conformidades, a justificação das não conformidades e as
receitas, faturas, relação-resumo do lote verbetes de identificação do lote correspondentes
às irregularidades. Findo o processo de validação, o CCF disponibiliza, à respetiva
Administração Regional de Saúde (ARS), a informação mensal das faturas recebidas, o
resultado da conferência e as notas de crédito e de débito enviadas. No dia 10 do mês seguinte
ao do envio da fatura mensal, o Estado efetua, através da ARS, o pagamento das
comparticipações às farmácias, correspondendo esse ao valor da fatura (2).
Durante o estágio, tive oportunidade de visualizar e participar em todo este processo
complexo, munindo-me de um forte conhecimento e destreza nesta área.
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45
2.1.4. Metodologia KAIZEN
A metodologia Kaizen é uma prática de melhoria contínua, um pilar importante de
estratégia competitiva de longo prazo para as organizações (3), incluindo as farmácias.
Tal filosofia encontra-se em implementação na farmácia Nunes de Sá, com vista a
melhorar cada vez mais os seus serviços e rentabilidades. Foram então introduzidas diversas
medidas na farmácia, tais como a realização de reuniões de curta duração na qual eram
discutidas ideias, estipulados objetivos e fomentado o espírito de trabalho de grupo. No
backoffice encontrava-se um conjunto de quadros onde eram registadas as tarefas individuais
e coletivas, os problemas que necessitavam de solução, e todas as campanhas que estavam em
vigor, facilitando assim a passagem de informação entre todos os colaboradores.
A oportunidade de estagiar numa farmácia que visa a melhoria contínua através desta
filosofia, permitiu-me conhecer os alicerces, por mim desconhecidos, em que assenta este
modelo de gestão e verificar o impacto positivo que tem na dinâmica de trabalho da farmácia
Nunes de Sá e dos seus colaboradores.
2.1.5. Dinamização Ativa
Uma farmácia não vive apenas de utentes, vive também dos seus colaboradores e das
suas ações. A equipa da farmácia Nunes de Sá era proactiva e fazia com que a esta ganhasse
outra imagem, que não só a de dispensa de medicamentos.
As datas comemorativas, como o Dia da Mulher, o Dia Mundial da Saúde Oral e o Dia
do Pai, eram preparadas minuciosamente, de modo a garantir a qualidade dos serviços e a
satisfação dos utentes. A preparação e disposição dos produtos nos lineares e nas gôndolas
era também muito cuidada e adaptada consoante a sazonalidade dos produtos e as campanhas
em vigência. Tudo isto, associado a uma forte corrente de informação, quer através dos
próprios colaboradores, quer pelas redes sociais (Facebook:
https://www.facebook.com/Farmácia-Nunes-de-Sá) faz com que a farmácia cresça a cada dia
que passa.
Estas dinamizações permitiram-me fomentar e expor o meu gosto pela publicidade,
tendo por isso ajudado na organização e imagem de algumas das campanhas realizadas. Seguem
por isso em anexo (Anexo II), alguns dos trabalhos que realizei em determinados momentos
do meu estágio.
Para além do supracitado, a participação ativa da farmácia na escrita de uma coluna do
jornal local, Voz de Fermentões, faz com que informações pertinentes e interessantes alcancem
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46
toda a comunidade, tendo tido a possibilidade de contribuir para a escrita de uma coluna sobre
o Sono e a sua Saúde, que segue em anexo (Anexo III).
2.1.6. Serviços Diferenciados
Com o Decreto-lei n.º 307/2007, que indica que “as farmácias comunitárias podem
prestar serviços farmacêuticos de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes”(4), tem-se
assistido a um reforço das competências da farmácia no âmbito da prestação de cuidados de
saúde primários, nomeadamente na promoção da saúde, acima referida, à gestão da
terapêutica e gestão da doença (5).
A Farmácia Nunes de Sá coloca à disposição dos seus utentes a determinação de
variados parâmetros bioquímicos e fisiológicos (Fig.5), a
administração de injetáveis e vacinas não incluídas no
Programa Nacional de Vacinação (PNV), rastreios,
consultas de podologia e consultas de nutrição, sendo
que na área da nutrição, foi a farmácia pioneira na
implementação de consultas de nutrição desportiva, dada
a relevância da correta alimentação nos momentos pré,
intra e pós competitivos/ treino para promover uma melhor performance (4).
Durante o estágio, e após formação acerca do funcionamento dos equipamentos e das
normas internas para a realização dos testes, foi-me possível realizar as determinações
bioquímicas e fisiológicas supracitadas. Isto permitiu-me, perante os resultados obtidos,
sensibilizar os utentes para hábitos e estilos de vida saudáveis, reforçando sempre que possível,
as medidas não farmacológicas que estes poderiam adotar.
2.1.7. Espaço Animal
Para quem vive e cuida de animais
(Fig.6), a sua saúde é hoje uma preocupação
clara. A partir de 2007, foi possível às
farmácias deter um espaço dedicado aos
animais, designado Espaço Animal. O
farmacêutico é especialista no medicamento,
quer seja ele destinado ao uso humano ou
animal, e como tal reúne apetências para o
aconselhamento nesta área (6). Figura 6. Espaço Animal
Figura 5. Determinação de Parâmetros
Bioquímicos e Fisiológicos
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47
Com área rural envolvente e centro equestre proximal, a Farmácia Nunes de Sá tem
uma variedade de produtos veterinários, permitindo-me aconselhar e dispensar medicamentos
e outros dispositivos destinados aos animais domésticos e/ou de criação. Para além do referido
anteriormente, durante o estágio ainda tive a oportunidade de elaborar um documento que
reunia os desparasitantes internos e externos mais comuns de modo a facilitar e
complementar a informação prestada aquando a dispensa (Anexo IV).
2.1.8. ValorMED
Os resíduos de medicamentos, não são equiparáveis aos resíduos urbanos comuns, e
para isso, a implementação de um sistema de recolha e tratamento autónomo é indispensável.
Em 1999 surge a ValorMed, uma sociedade sem fins lucrativos, que gere os resíduos de
embalagens de medicamentos de uso humano e veterinário, contendo ou não restos de
medicamentos (7).
Zelando pela saúde pública e ambiental, a Farmácia Nunes de Sá, continha nas suas
instalações o contentor da ValorMed, responsabilizando-se pela receção dos resíduos, bem
como a sensibilização e esclarecimento dos seus utentes. Com capacidade máxima de 9 kg, os
contentores depois de cheios, eram selados e recolhidos pela Alliance Healthcare, distribuidora
de medicamentos, que posteriormente os remetiam para o Centro de Triagem para aí serem
tratados.
Pontos Fracos
2.2.1. Revisão da Medicação e Acompanhamento
Farmacoterapêutico
Segundo projeções do INE, Portugal está envelhecido, e continuará a envelhecer, sendo
que até 2080, existirá 317 idosos por cada 100 jovens, ou seja em 2080, a população idosa
poderá atingir entre 2,8 milhões – 3,3 milhões (6).
Os idosos portugueses, cada vez mais, são polimedicados e doentes crónicos, e isso
foi-me possível verificar durante o estágio, aquando o atendimento ao balcão. Verifica-se,
portanto, a importância da revisão da medicação, assim como o acompanhamento
farmacoterapêutico, pois são dois serviços farmacêuticos que se tornam indispensáveis nos
dias de hoje, e a Farmácia Comunitária é um dos lugares privilegiados para o fazer.
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48
Tabela 1. Caraterísticas dos diferentes níveis de Revisão da Medicação [Adaptado de Pharmaceutical Care Network Europe]
A revisão da medicação (9) que é feita na Farmácia Nunes de Sá é designada como
Revisão da Medicação do tipo 1 e do tipo 2a (Tabela1), que é baseada no histórico do utente
e quando este presente, com algumas informações adicionais, permitindo-nos identificar
possíveis interações, efeitos secundários, posologias e dosagens incomuns. No meu entender,
esta “revisão de balcão” não é a mais dirigida, pois muitas vezes, o utente não está presente e
no seu histórico, existe contemplada medicação de familiares, vizinhos e afins, apresentando-
nos um histórico, um pouco erróneo que poderá levar a conclusões desfasadas da realidade.
Apesar do descrito, muitas das vezes, a equipa da Farmácia pedia mais informações e dados
clínicos para poder ajudar o utente da melhor forma possível. O acompanhamento
farmacoterapêutico é uma atividade a ser ponderada pela farmácia, uma vez que poderá levar
a ganhos em saúde.
2.2.2. Preparação de Medicamentos Manipulados
A preparação de medicamentos manipulados desde muito cedo foi um serviço cedido
ao utente e feito por farmacêuticos nas farmácias comunitárias. Com o passar do tempo e
com a industrialização e avanços tecnológicos na área farmacêutica, as farmácias portuguesas
cada vez menos fazem este tipo de manipulação. Assiste-se nos dias de hoje a uma
“centralização” de preparação de fórmulas magistrais e preparados oficinais, ou seja, existem
farmácias equipadas e preparadas para fazer qualquer tipo de medicamento manipulado e
outras preparadas para executar mínimo. Estas últimas, geralmente recebem o pedido do
utente e pedem para as primeiras o executarem. A Farmácia Nunes de Sá executava alguns
manipulados, segundo as Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) e as Boas Práticas de Preparação de
Medicamentos Manipulados (BPPMM), sendo que os medicamentos manipulados que não eram
executados na farmácia eram requisitados a outras, de modo a corresponder às necessidades
do utente.
Sob a supervisão das farmacêuticas responsáveis, durante o estágio, tive a oportunidade
de acompanhar e participar na preparação de manipulados, desde o momento do pedido até
à entrega do manipulado (Anexo V), consolidando e aplicando assim os meus conhecimentos
Caracterização Informação Disponível
Tipo Nível Histórico da
Medicação Utente
Dados
Clínicos
Tipo 1 Simples ✓
Tipo 2a Intermediário ✓
✓
Tipo 2b ✓
Tipo 3 Complexo ✓ ✓ ✓
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49
adquiridos durante o MICF, nomeadamente nas unidades curriculares de Tecnologia
Farmacêutica e Farmácia Galénica. De entre os manipulados executados, aquele mais solicitado
era a solução alcoólica saturada de ácido bórico, para o tratamento das otites externas (Anexo
VI e VII).
Oportunidades
2.3.1. Grupo de Compras
As farmácias, como micro e pequenas empresas, estão sujeitas à racionalidade dos atos
de gestão, principalmente quando se assiste a contrações económicas como nos dias de hoje.
A criação de grupos de compras tem crescido nos últimos anos em Portugal, de modo a que
exista uma cooperação estratégica entre farmácias, sempre com objetivo de partilha de
recursos, criar sinergias em áreas importantes de atuação, otimizar a sua organização e
funcionalidade, melhorar a compra e potenciar as vendas e a fidelização dos clientes (10). A
Farmácia Nunes de Sá pertence ao Grupo HealthPorto e como tal, foi-me possível verificar as
diferenças, muitas das vezes significativas, entre o preço dos medicamentos/ produtos
pertencentes ou não ao grupo e as consequentes margens de lucro.
2.3.2. Acompanhamento Cosmético e Dermocosmético
Cada vez mais, a sociedade demonstra um interesse ascendente na sua imagem, beleza
e jovialidade, sendo que a procura de produtos cosméticos e dermocosméticos constitui uma
realidade nos dias de hoje, e torna-se uma importante fonte de receita numa farmácia.
O acompanhamento cosmético e dermocosmético surge como uma necessidade
acessória que visa a venda, mas acima de tudo, que leva a uma dispensa mais personalizada e
individualizada. Com isto, a Farmácia Nunes de Sá, dispunha de uma vasta gama de produtos
cosméticos e dermocosméticos e de um acompanhamento personalizado e dispensa ativa de
amostras. A distribuição de pequenas amostras era feita juntamente com um guia de
acompanhamento, elaborado por mim durante o estágio e que segue em anexo (Anexo VIII).
Nesse guia personalizado eram inscritas algumas dicas e modos de aplicação, assim como
outros produtos passíveis de melhorar o efeito pretendido, tornando-se numa arma de
marketing persuasiva e eficaz, que levava à venda destes produtos, venda essa que poderia ser
no momento ou numa próxima visita à farmácia.
Posto isto, durante o estágio tive a oportunidade de dispensar estes produtos, e
conhecer um pouco mais do mundo da cosmética e dermocosmética.
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50
2.3.3. Ações de Sensibilização nas Escolas
Em 2014, a Organização Mundial de Saúde (11), apresenta o conceito de Farmacêutico
7 estrelas que consiste em 7 funções essenciais atribuídas aos farmacêuticos:
O farmacêutico é um professor e tem a responsabilidade de ajudar na educação e
formação, quer de futuras gerações de farmacêuticos, quer do público em geral,
nomeadamente crianças e adolescentes, pois as crianças e adolescentes de hoje, serão os
adultos de amanhã (11).
Os farmacêuticos, em colaboração com a sua farmácia e algumas marcas, poderão ir
falar do “Acne” juntos dos adolescentes, “Importância da Proteção Solar” junto dos alunos do
pré-escolar, ou outros temas diretamente ligados ao medicamento ou saúde em geral, de
modo a colmatar dúvidas e instituir ideias. A Farmácia Nunes de Sá, apoia e leva esses projetos
aos mais jovens, sendo assim uma farmácia com Farmacêuticos 7* (Fig.7).
Ameaças
2.4.1. Alteração e Atualização dos Preços dos Medicamentos
O INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P., é a
entidade que regula em Portugal o preço dos medicamentos.
De uma maneira geral, os preços dos medicamentos podem ser revistos anual ou
trimestralmente (12), sendo que as sucessivas alterações dos mesmos podem constituir uma
ameaça para a relação utente-colaboradores da farmácia. Estas alterações, desconhecidas pelo
público em geral, são vistas por parte dos utentes como um interesse económico apenas e só
da responsabilidade farmácia, o que gera desconfiança e desconforto. Um exemplo muito
concreto desta situação é a introdução no mercado do genérico da Rosuvastatina. A
Rosuvastatina 20 mg, em determinados laboratórios, como a Generis, aquando o seu
lançamento, era de dispensa totalmente gratuita, mas após revisão trimestral, passou a custar
Prestador de Cuidados
Gestor Decisor
Líder Aprendiz
Comunicador Professor
Farmacêutico
7*
Figura 7. 7 Funções essenciais atribuídas aos Farmacêuticos
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51
a cada utente 16,47€. Portanto, um utente que pagava pelo medicamento de marca (Crestor®)
32,87€, passa a tê-lo gratuito e depois começa a pagar 16,47€, questiona-se acerca do assunto
e acaba por incutir responsabilidade à farmácia, nomeadamente ao colaborador que o
dispensou. Para além do referido anteriormente, com as receitas eletrónicas, o utente tem
acesso ao custo máximo da medicação prescrita, mas na eventualidade do utente apresentar
uma receita médica com uma validade que compreenda os meses destas atualizações, dá-se a
possibilidade de que o valor máximo descrito na receita esteja desatualizado, e torne a gerar
conflito.
Durante o estágio foi recorrente este tipo de situação, ou porque “O Dr. enganou-se,
pois paguei mais caro pelo medicamento”, ou “Porque estou a pagar este medicamento que outrora
era gratuito?”. Isto acaba por ser uma ameaça clara à farmácia e à confiança depositada nos
colaboradores da mesma, sendo que é necessária uma educação do utente, educação essa que
deve partir das entidades de saúde e regulamentares, assim como dos próprios profissionais
de saúde, incluindo os médicos, os enfermeiros, os farmacêuticos e os técnicos de farmácia.
2.4.2. Cartão Saúda
O Cartão Saúda é uma iniciativa das Farmácias Portuguesas e apresenta-se como um
cartão cheio de vantagens dado que todas as compras em produtos de saúde e bem-estar,
medicamentos não sujeitos a receita médica e serviços farmacêuticos valem pontos, que
podem ser trocados posteriormente por produtos ou vales em dinheiro para serem utilizados
para pagar a conta da farmácia.
Do lado do utente, este cartão é visto como um presente, mas do lado da farmácia, o
panorama é um pouco diferente. Por cada ponto atribuído é associado um gasto à farmácia,
gasto esse que tem de ser compensado com o rebate posterior de pontos, pois caso isso não
aconteça, no final do mês o balanço entre os pontos atribuídos/ pontos rebatidos será negativo
e a farmácia terá algum prejuízo monetário. Claro está que todos os colaboradores, inclusive
eu próprio aquando o atendimento, se gerem de forma a rebaterem o máximo de pontos
possíveis, mas nem sempre isso acontece. Isto torna-se numa ameaça porque por um lado leva
ao prejuízo económico para a farmácia e a uma sobrepressão nos colaboradores, e por outro
leva também ao descontentamento dos utentes que acabam por ouvir constantemente: “Já
tem pontos para levar uma oferta! Já pode levar um gel de banho!”.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
52
Em conversação com o utente deparei-me que o seu rebanho nunca tinha sido
desparasitado, inclusive a ovelha supracitada. O facto de não estar parasitada, suscitou a minha
atenção, pois os parasitas são responsáveis por grande parte das morbilidades animais, e os
ovinos, que pastam ao ar livre estão mais expostos. Posto isto, idealmente um desparasitante
interno seria o mais indicado para este caso, como por exemplo o cloridrato de piperazina,
SPVermes, assim como um suplemento vitamínico, Anima Strath®, para repor carências
nutricionais dividas à falta de apetite que o animal apresentava.
O desparasitante interno referido anteriormente, assim como qualquer outro
destinado a ovinos, carece de receita médica obrigatória, e como tal não pude dispensá-lo.
Porém, para confirmar se haveria algo mais que poderia dispensar com esse fim e sem esse
inconveniente, liguei para a linha de apoio do Espaço Animal, e de facto, segundo o veterinário,
a terapêutica adequada seria a indicada anteriormente.
Em suma, aconselhei (Fig.8) a ida a um veterinário e dispensei o suplemento vitamínico
com a indicação posológica recomendada (13):
Caso 2
Aquando a dispensa de um medicamento, principalmente neste tipo de situação em
que o utente já tem em mente o que quer, é sempre necessário questionar. Então, questionei
o utente sobre alguns pontos fundamentais: “Há quanto tempo a esposa está com essa tosse?”;”
É uma tosse seca ou com expetoração?”; “A esposa toma algum tipo de medicação diariamente? Ou
Ovelha de 5 meses de idade, com aproximadamente 20 kg de massa encontrava-se prostrada,
com falta de apatite, acerca de 2 dias.
Utente queria uma caixa de Milid® 300 mg cápsulas, para a tosse da esposa, outrora
aconselhado pelo médico.
5ml = 1 colher de chá Diretamente ou na Comida
Figura 8. Posologia Recomendada
3. Casos Clínicos
Caso 1
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53
expetoração. O Milid® (14) é um medicamento não sujeito a recita médica composto por
erdosteína, um expetorante, que facilitará a remoção e libertação das secreções brônquicas,
indicado para o tratamento de infeções respiratórias agudas e exacerbações de doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Como se pode verificar, este medicamento não está
indicado para a situação presente e como tal, expliquei ao utente que o mais indicado seria
um medicamento dirigido para o tratamento da tosse seca e irritativa, um antitússico, e não
da tosse com expetoração como ele pretendia inicialmente.
Aconselhei então, pastilhas moles de mextrometorfano, Bisoltussin®(15), derivado 3-
metoxi do levorfanol, que atuará no centro da tosse a nível do sistema nervoso central, com
a posologia de 1 a 2 pastilhas de 4 em 4 horas, durante 5 dias de tratamento. Em termos não
farmacológicos, aconselhei a toma de bebidas mornas e humidificação do ar, de modo a
hidratar e diminuir o desconforto irritativo da tosse.
tem alguma patologia concomitante?”. A esposa não fazia outro tipo de medicação nem
apresentava outras patologias e estava acerca de três dia com tosse, tosse seca, sem
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54
4. Conclusão
Como já referido neste trabalho, a passagem pela farmácia comunitária, neste caso, em
contexto de Estágio Curricular, torna-se fundamental para o crescimento profissional de
qualquer farmacêutico.
O cruzamento e interligação com aquilo que foi aprendido ao longo de 5 anos teóricos
na faculdade com a prática do dia-a-dia de uma farmácia, moldou positivamente a minha opinião
acerca do farmacêutico comunitário e de toda a dinâmica de funcionamento de uma farmácia
comunitária. Fez-me ver que o ser farmacêutico comunitário, é ser mais que um mero
farmacêutico, é também ser um confidente, e não apenas alguém que vende caixas de
medicamentos.
Para além do referido, fui capaz de melhorar algumas soft skills, como a capacidades de
comunicação com os utentes, nomeadamente no que diz respeito a ser claro, cortês e correto
segundo os 5C´s comunicação (para além das referidas, este contempla ainda a concisão e
coerência), e de encontrar outras que necessitam de uma melhoria contínua, como é o caso
da confiança. De notar também, que o contato com uma equipa de profissionais altamente
empenhada e compreensiva, como a da Farmácia Nunes de Sá, permitiu-me uma maior
facilidade de integração no ambiente profissional e uma maior facilidade de novas
aprendizagens, uma vez que me deixaram completamente à-vontade para questionar o que
fosse necessário, em qualquer altura, em qualquer momento.
Enfim, ao longo destes meses de estágio, fui munido de variadíssimos conhecimentos e
valores, quer académicos, quer pessoais, acreditando que estes ser-me-ão uma mais valia como
pessoa e como futuro farmacêutico.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
55
5. Bibliografia
1. INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA (INE) - Estatísticas da Saúde 2016.
[Acedido a 23 julho 2018]. Disponível na Internet: https://www.ine.pt/#/
2. PORTAL DO CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS DO SNS - Manual de
Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS.
[Acedido a 30 de julho de 2018]. Disponível na Internet:
https://www.ccf.minsaude.pt/portal/page/portal/publico/DownloadPublicacoes/ManuaisdeRela
cionamento
3. KAIZENTM INSTITUTE - O que é Kaizen?. [Acedido a 3 de março 2018]. Disponível
na Internet: https://pt.kaizen.com/quem-somos/significado-de-kaizen.html
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei n.o 307/2007. Diário da República, 1.ª série
- N.º 168 (31/08/2007) 6083-6091. [Acedido a 28 de fevereiro 2018]. Disponível na Internet:
http://data.dre.pt/eli/dec-lei/307/2007/08/31/p/dre/pt/html
5. ORDEM DOS NUTRICIUNISTAS - Atuação do Nutricionista na Farmácia
Comunitária. [Acedido a 28 de fevereiro 2018]. Disponivel na Internet:
http://www.ordemdosnutricionistas.pt/noticia.php?id=616
6. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMÁCIAS - Espaço Animal alargado à escala
nacional. Mais um desafio ganho. Farmácias Portuguesas. 179 (2009) (34–39).
7. VALORMED - Quem somos [Acedido a 28 de fevereiro 2018]. Disponivel na
Internet: http://www.valormed.pt/paginas/2/quem-somos/
8. INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA (INE). Mantém-se o agravamento do
envelhecimento demográfico, em Portugal, que só tenderá a estabilizar daqui a
cerca de 40 anos. [Acedido a 1 de abril 2018]. Disponivel na Internet: https://www.ine.pt/#/
9. PHARMACEUTICAL CARE NETWORK EUROPE - Position Paper on the PCNE
definition of Medication Review 2016. [Acedido a 28 de fevereiro 2018]. Disponível na
Internet: https://www.pcne.org/upload/files/149_Position_Paper_on_PCNE_Medication_Rev
iew_final.pdf
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
56
10. HEALTHPORTO. O que fazemos [Acedido a 7 de junho de 2018]. Disponível na
Internet: http://www.healthporto.com/o-que-fazemos
11. THAMBY, SAM - Subramani P. Seven-star pharmacist concept by World Health
Organization. Jourl Young Pharm. 6 (2014) 1–3.
12. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei n.o 97/2015. Diário da República, 1.ª série
- N.º 105 (01/06/2015) 3453-3464. [Acedido a 28 fevereiro 2018]. Disponível na Internet:
http://data.dre.pt/eli/dec-lei/97/2015/06/01/p/dre/pt/html
13. CREFAR - Possologia Anima Strath®. [Acedido a 23 de abril 2018]. Disponível na
Internet: http://www.animastrath.pt/para-quem.html#parakem_6
14. INFARMED, I.P. - Resumo das Caraterísticas do Medicamento Milid® 300 mg,
cápsulas/comprimidos dispersíveis. [Acedido a 30 de junho 2018]. Disponível na Internet:
http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=56909&tipo_doc=rcm
15. INFARMED, I.P. - Resumo das Caraterísticas do Medicamento Bissoltussin®
10, 5 mg, pastilha mole. [Acedido a 30 de junho 2018]. Disponível na Internet:
http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=51862&tipo_doc=rcm
NEXOS A
I
Documento de Registo dos Erros de Stock
Anexo I
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II
Algumas Campanhas realizadas ao longo do Estágio:
▪ Quinzena da Mulher
Anexo II
Quinzena da Mulher Maquiagem Flash
17 março 2018 Nome:__________________________________________________________________________
Especialista:_______________________________________________________________
Produtos Utilizados
Sugestão de Cuidados de Beleza
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III
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IV
▪ Dia Mundial da Saúde Oral
Evitar alimentos e bebidas
com alto teor em açúcar.
Visitar o dentista pelo menos
2 vezes por ano.
Dicas para um Sorriso Radiante
2
Usar fio dental ou escovilhões
para lavar os espaços entre os
dentes.
1 Escovar os dentes, pelo menos
2 vezes ao dia, durante 2
minutos, com uma escova
apropriada, sendo que
devemos trocá-la de 3 em 3
meses.
3
Utilizar uma pasta dentífrica
com flúor, para prevenir as
cáries e a formação da placa
bacteriana.
4
Utilizar elixir/ colutório de
limpeza/lavagem adequado ao
uso diário.
5
6
7
Lavar a língua para evitar o
mau hálito.
Dia Mundial da Saúde Oral
20 março 2018
Farmácia Nunes de Sá
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V
▪ Campanha Nuxe®
INSTINCTIVE
BEAUTY
O SEU PRESENTE
Kit de rotina de beleza
Na compra de dois produtos NUXE, sendo um
deles da gama antienvelhecimento
*Oferta válida de 15 de março a 15 de abril de 2018
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VI
Coluna do Jornal, Voz de Fermentões
O Sono e a sua Saúde
Dificuldade em adormecer, acordar a meio
da noite sem causa aparente e até mesmo dormir
tempo de mais, são distúrbios de sono que,
segundo a Associação Portuguesa do Sono, afeta
cerca de 1 milhão de portugueses. O sono tem
uma função muito importante no funcionamento
do nosso organismo, sendo que a sua falta, poderá levar à redução da concentração, à
diminuição da produtividade académica e profissional. Para além do referido anteriormente, a
longo prazo, a ausência de um sono de qualidade contribuirá para o desenvolvimento de
possíveis problemas de saúde, como a hipertensão, doença cardíaca, diabetes, etc.
O que fazer para dormir melhor?
• Deitar e levantar sempre à mesma hora, inclusive fins de semana;
• Evitar o tabaco, álcool e bebidas com cafeína (café, chá preto, coca-cola) a partir
do final da tarde;
• Praticar exercício físico regular, evitando a sua prática pelo menos 4 horas antes
de dormir;
• Criar no quarto boas condições para o repouso: temperatura adequada, pouca
luz e sem ruído;
• Evitar ler, ver televisão, usar o computador/ telemóvel ou alimentar-se na cama
muito próximo da hora de dormir;
• Fazer refeições ligeiras à noite com alimentos pouco açucarados ou
condimentados;
• Evitar sestas;
• Diminuir a luminosidade da casa cerca de uma hora antes de ir dormir.
Anexo III
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VII
E se não resultar?
Por vezes, a mudança de hábitos torna-se insuficiente para combater os distúrbios de
sono. Existem assim, para colmatar o problema, vários suplementos alimentares que possuem
na sua constituição melatonina e/ou plantas medicinais que irão levar a uma noite de sono
tranquila. A melatonina é uma substância produzida no cérebro quando há ausência de luz e
que induz o sono, daí ser muito comum encontra-la nos suplementos para esse fim. Podê-la-
emos encontrar isoladamente no mercado mas, geralmente, está associada a algumas plantas
medicinais com propriedades relaxantes, sedativas, calmantes e indutoras do sono como: erva
cidreira, passiflora, tília, valeriana, camomila, flor de laranjeira, etc. Claro está, que estes e
quaisquer outros suplementos alimentares devem ser aconselhados pelo seu médico ou
farmacêutico, de modo a salvaguardar a sua segurança, evitando possíveis interações com
outros medicamentos ou agravamento de outras doenças já instaladas.
Deixe para lá as noites difíceis e cuide de si, do seu corpo e da sua mente.
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VIII
Antiparasitários Internos e Externos
Anexo IV
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IX
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X
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XI
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XII
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XIII
Organograma da Preparação de
Medicamentos Manipulados
Anexo V
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XIV
Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados e Rótulo
Anexo VI
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XV
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XVI
Registo de Matérias Primas Utilizadas na Preparação de Medicamentos Manipulados
Anexo VII
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XVII
Ficha Individual de Acompanhamento Cosmético e Dermocosmético
Anexo VIII
Sugestão de Cuidados de Beleza
Aconselhamento Cosmético e Dermocosmético
Nome:__________________________________________________________________________
Aconselhado por:____________________________________________________
Farmácia Nunes de Sá
Amostra/ Produto
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1
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Hospital da Senhora da Oliveira E.P.E, Guimarães
Parte III
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59
Abreviaturas
AO: Assistente Operacional
CAUL: Certificado de Autorização de Utilização de Lotes
DCI: Denominação Comum Internacional
DGEEC: Direção-Geral de Estatísticas da Educação e Ciência
DIDDU: Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DM: Dispositivos Médicos
EMA: Agência Europeia do Medicamento
GHAF: Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia
HSO: Hospital da Senhora da Oliveira E.P.E
INFARMED I.P.: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
NP: Nutrição Parentérica
OMS: Organização Mundial da Saúde
RAM´s: Reações Adversas a Medicamentos
SC: Serviço Clínico
SF: Serviços Farmacêuticos
SNS: Serviço Nacional de Saúde
SPMS: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E. P. E.
SWOT: Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats
TDT: Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica
UCIN: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
URF: Unidade Regional de Farmacovigilância
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60
Resumo
De modo a proporcionar o contacto com a realidade dos serviços farmacêuticos
hospitalares portugueses, o Estágio em Farmácia Hospitalar é parte integrante da formação
dos futuros farmacêuticos, encontrando-se inscrito no plano de estudos do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.
De seguida será apresentado o Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar, referente ao
estágio realizado no Hospital da Senhora da Oliveira E.P.E, em Guimarães, que decorreu entre
os meses de maio e junho de 2018, encontrando-se estruturado sob a forma de uma análise
SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats), permitindo assim uma aborgem dos
pontos fortes e fracos do estágio, assim como das oportunidades e ameaças observadas no
decorrer do mesmo.
Palavras-chave: serviços farmacêuticos hospitalares, utente, farmacêutico hospitalar.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
61
Abstract
In order to provide contact with the reality of the Portuguese hospital pharmaceutical
services, the Hospital Pharmacy Internship is an integral part of the training of future
pharmacists and is enrolled in the study plan of the Integrated Master's Degree in
Pharmaceutical Sciences of the Faculty of Pharmacy of the University of Coimbra. A report in
Hospital Pharmacy will be presented, related to the training at Hospital da Senhora da Oliveira
E.P.E, in Guimarães, which took place between the months of May and June 2018. This report
is structured in the form of SWOT analysis (Strengths, Weaknesses, Opportunities and
Threats), which allows an overview of the strengths and weaknesses internship, as well as the
opportunities and threats observed in the course of it.
Keywords: hospital pharmaceutical services, hospital pharmacist, patient.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
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1. Introdução
Num hospital, há uma farmácia, e onde existe uma farmácia, existem farmacêuticos (1)
e como tal, torna-se fundamental que esteja contemplado no ciclo de estudos, das futuras
gerações de farmacêuticos, uma passagem pela Farmácia Hospitalar. Aqui, o farmacêutico faz
parte integrante de uma vasta equipa multidisciplinar de saúde, sendo fulcral na aquisição e
gestão dos medicamentos, na sua preparação e distribuição, assim como na divulgação de
informação de cariz científico e clínico, proporcionada pelas avaliações terapêuticas e
monotorizações clínicas (1).
Conhecer, aprender e aplicar os conhecimentos práticos e teóricos, em ambiente de
trabalho, torna-se preponderante para o crescimento profissional e até mesmo pessoal de
qualquer profissional de saúde, e os Estágios Curriculares surgem com essa finalidade.
Indo de encontro ao referido anteriormente, foi-me possível realizar, entre os meses
de maio e junho de 2018, o estágio supracitado nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Hospital
da Senhora da Oliveira E.P.E (HSO), em Guimarães, instituição de renome nacional e
internacional, e a escola ideal para aprofundar e aplicar os meus conhecimentos nesta fase final
do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas.
A elaboração do presente relatório contempla assim uma abordagem aos pontos fortes
e fracos do estágio, e às oportunidades e ameaças observadas no decorrer desta etapa, sendo
que se encontra estruturado sob a forma de uma análise SWOT (Strengths, Weaknesses,
Opportunities and Threats).
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63
2. Análise SWOT
2.1. Pontos Fortes
2.1.1. Sistemas de Distribuição do Medicamento
2.1.1.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
O sistema de distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) (Fig.1) consiste
na dispensa de medicamentos a partir da interpretação da prescrição por parte do
farmacêutico, das doses de medicação necessárias para cada utente num período de 24h (2).
No HSO, esse período pode ir além das 24 horas, devido a aspetos logísticos, pois os serviços
farmacêuticos, apesar da existência de um farmacêutico de
prevenção, funcionam de segunda-feira a sexta-feira, das 09h
às 18h, havendo a necessidade de garantir a medicação para
os fins-de-semana e feriados.
Neste circuito de distribuição, o farmacêutico tem um
papel fulcral, pois encontra-se na linha da frente para detetar
precocemente contra-indicações, interações medicamentosas
ou posologias inadequadas, visando uma maior eficácia e
segurança do medicamento para o utente. Através deste
circuito, consegue-se também racionalizar o uso de
medicamentos e dos stock´s nos serviços hospitalares,
reduzindo-se assim, os desperdícios de medicamentos.
Tive a oportunidade de participar ativamente neste circuito, começando com a
validação informática das prescrições, feitas no GHAF (Gestão Hospitalar de Armazém e
Farmácia), no qual analisava o perfil farmacoterapêutico do utente e verificava a existência de
possíveis erros de prescrição, como dose ou posologia, e de interações medicamentosas. Para
além disso, depois de procedida a validação completa do serviço, processava-o e enviava-o
para o Kardex® (Fig.2) (armário de armazenamento vertical de distribuição de medicamentos
semiautomático, que optimiza a área de armazenamento existente e aumenta a produtividade,
eficiência e especificidade (2)), para que os técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT)
procedessem à preparação das malas. Tive a oportunidade, em momento próprio, de fazer
esta tarefa permitindo-me verificar que cada serviço clínico (SC) tem uma ou mais malas com
Figura 1. Sistema de Distribuição
Individual Diária em Dose Unitária
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um determinado número de gavetas, devidamente identificadas com o nome do utente, cama
e serviço a que se destinam, de modo a eliminar possíveis erros aquando a administração.
Aquando um pedido de medicamento
urgente, este era requisitado em modelo próprio
(Anexo I) ou via telefónica, e era enviado quando
possível por sistema de vácuo ou por um
assistente operacional (AO), sempre após a sua
validação.
A minha passagem pela “unidose” fez-me
perceber que existe uma cooperação maximizada
entre todos os profissionais que estão inseridos no circuito do medicamento de modo a que
se elimine ou se minimize os possíveis erros que possam ocorrer na distribuição, sendo o
farmacêutico uma das peças chave de todo o circuito.
2.1.1.2. Distribuição Tradicional/Clássica
A distribuição tradicional/clássica assegura a reposição de stocks de todos os SC que
não possuem DIDDU e também daqueles que pelas suas caraterísticas não estão previstos
passar para este sistema como é o caso por exemplo do Hospital de Dia Polivalente e das
Consultas Externas.
Destaca-se assim a reposição de stock´s nivelados, a reposição de stock´s por troca de
módulos e a distribuição personalizada.
A reposição por stok´s nivelados carateriza-se pela existência de um stock fixo, de
medicamentos e outros produtos, que está adaptado em função das necessidades do SC e das
normas internas do Hospital. A requisição dos produtos é feita através do GHAF, em dia pré-
estabelecido, pelo Enfermeiro-Chefe ou substituto. Para alguns medicamentos, como é o caso
dos antibióticos para profilaxia pré-operatória, do Misoprostol e do Mifepristone, existe um
stock no SC e a sua reposição é apenas efetuada após envio do registo de uso nos respetivos
modelos. Destaca-se ainda a reposição por esta via dos kit´s de medicamentos da Unidade de
Cirurgia de Ambulatório que eram fornecidos aos utentes pós-cirurgia para um tratamento
até 7 dias (3,4), de acordo com a prescrição médica.
A reposição de stock´s por troca de módulos tem por base a reposição de módulos
que possuem, por ordem alfabética de denominação comum internacional (DCI), uma
quantidade pré-estabelecida de fármacos organizados em gavetas. No hospital este era o
método utilizado para a reposição do carro de urgência, que era feita duas vezes por semana.
Figura 2. Kardex®
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65
Por último, a distribuição personalizada destina-se, como o próprio nome indica, a um
utente específico e realiza-se mediante a apresentação de uma prescrição médica e/ou
agendamento. Entre os medicamentos cuja requisição e dispensa se efetuam desta forma
poder-se-á destacar, por exemplo, os hemoderivados, os estupefacientes e psicotrópicos, os
medicamentos extra-formulário e o material de penso. Este é um processo de distribuição
utilizado para o fornecimento de medicamentos ao Hospital de Dia Polivalente, que envia com
antecedência o agendamento dos tratamentos e as respetivas prescrições médicas para se
proceder à sua preparação.
2.1.1.3. Armazém Avançado de Antibióticos e Eletrólitos
Concentrados
A criação de um armazém avançado de antibióticos e eletrólitos concentrados no HSO
tornou-se fundamental, pois permite a dispensa destes quando os SF se encontram encerrados.
Este armazém encontra-se no piso 7 do presente hospital e está sujeito a um controlo restrito
e regular, sendo da responsabilidade dos SF, nomeadamente do farmacêutico, repor e debitar
os antibióticos e/ou eletrólitos, de acordo com os registos de administração e das quantidades
administradas, que são registadas em documento próprio (Anexo I). No que diz ainda respeito
aos antibióticos, todos aqueles que necessitam de justificação clínica prévia, não se encontram
neste armazém, pois apenas e só são dispensados pelo farmacêutico.
Tive possibilidade de integrar, durante o estágio, neste processo de reposição e de
débito destes antibióticos, reconhecendo a importância deste em ambiente hospitalar.
2.1.1.4. Ambulatório
A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório (Fig.3) destina-se a utentes
que não se encontram internados e para os quais é possível o tratamento no domicílio. Todos
os medicamentos dispensados são fornecidos de forma
gratuita, dado que, por um lado são abrangidos pela lei,
ou por outro porque o conselho de administração da
instituição o autorizou.
Em ambulatório dispensam-se assim fármacos
específicos para patologias bem definidas, como a Hepatite B, a Hepatite C, o VIH/Sida, a Artrite
Reumatoide, as neoplasias (mama, leucemias, próstata), entre outros, geralmente para um mês
Figura 3. Farmácia de Ambulatório
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de tratamento, salvo exceções em que poder-se-iam dispensar medicamentos até três meses
de tratamento.
Ao longo do estágio tive oportunidade de desenvolver várias atividades neste sector,
nomeadamente no que diz respeito à dispensa dos medicamentos supracitados e do
fornecimento de todas as indicações farmacêuticas necessárias e pertinentes.
O programa de débito utilizado em ambulatório é exatamente o mesmo que é utilizado
para os débitos internos do hospital, o GHAF, e através do processo inscrito no cartão da
farmácia cedido a todos os utentes (Anexo II), tínhamos à disposição todo o histórico
terapêutico do utente, possibilitando-nos uma abordagem mais completa aquando a dispensa.
Perante um utente que levantaria pela primeira a vez os medicamentos da farmácia
hospitalar, era sempre fornecido um termo de responsabilidade (Anexo III), no qual este se
responsabilizava pela boa utilização do medicamento e garantia o armazenamento e transporte
dos mesmos nas condições de conservação indicadas pelos farmacêuticos.
A conferência do receituário em ambiente hospitalar torna-se fulcral para detetar
possíveis erros associados à dispensa, sendo que diariamente dá-se o processamento e
verificação dos mapas por centro de custo, tendo sido uma das minhas funções aquando a
minha passagem pelo ambulatório.
Resta-me ressalvar que o papel do farmacêutico, nomeadamente o farmacêutico
hospitalar, não se limita à dispensa do medicamento na dose e nas condições corretas e com
o fornecimento da informação para uma adequada utilização, cabe também ao farmacêutico
hospitalar também efetuar a monitorização da terapêutica, de modo a contribuir para a
deteção de quaisquer reações adversas, que devem ser notificadas, e prevenir, identificar ou
resolver problemas relacionados com a utilização dos medicamentos de forma a conseguir os
melhores resultados em saúde.
2.1.2. Medicamentos Sujeitos a Legislação Restrita
2.1.2.1. Hemoderivados
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os medicamentos derivados do
plasma humano são constituídos por proteínas plasmáticas de interesse terapêutico, obtidas
de plasma de dadores humanos sãos, através de um processo tecnológico adequado de
fracionamento e purificação. Destaca-se a albumina, as imunoglobulinas e os fatores da
coagulação (Fator VII, Fator VIII, Fator IX, além dos complexos pro-trombínicos), como
exemplos destes produtos (5).
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A sua requisição é efetuada em modelo próprio (Anexo IV) e é feita para um utente
específico. A sua dispensa é feita unicamente pelo farmacêutico, e à qual tive oportunidade de
executar durante o estágio, e obedece ao preenchimento do Quadro C do modelo supracitado
(engloba a atribuição de um número sequencial de requisição, nome do produto, nº de lote e
laboratório de origem, quantidade dispensada, nº do certificado do INFARMED I.P. – CAUL
(Certificado de Autorização de Utilização de Lotes) –, a inserção da data do fornecimento e
assinatura do farmacêutico responsável pela dispensa) e consequente débito informático ao
utente. Todas as embalagens fornecidas são etiquetadas com o nome do utente e nº do
processo, ressalvando possíveis erros aquando a sua administração nos SC.
2.1.2.2. Psicotrópicos e Estupefacientes
A distribuição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos exige um tipo de
distribuição especial dada as suas características particulares.
No hospital, todos os SC possuíam um stock fixo de estupefacientes e psicotrópicos
que era definido entre os Serviços Farmacêuticos e o Enfermeiro Chefe de cada serviço, sendo
a sua reposição de stock era feita, assim como os hemoderivados, em modelo próprio, (Anexo
V), na qual deveria constar o princípio ativo, forma farmacêutica, dosagem, nome dos utentes
e quantidades administradas.
Durante o estágio foi-me possível dispensar estes medicamentos, sendo que quando
chegavam aos serviços farmacêuticos as requisições supracitadas, eu atribuía-lhes um número
sequencial, verificava o que era requisitado, como o princípio ativo e a respetiva quantidade,
debitava informaticamente, ao respetivo SC, e finalmente preparava e dispensava em saco
preto selado. Todas as requisições eram assinadas quer pelo farmacêutico aquando a dispensa,
quer pelo Enfermeiro responsável pelos estupefacientes e psicotrópicos aquando a sua
entrega.
2.1.3. Preparação de Medicamentos Estéreis
2.1.3.1. Misturas para Nutrição Parentérica
A nutrição parentérica (NP) encontra-se indicada sempre que não haja a possibilidade
de estabelecer uma nutrição entérica adequada, por malformação, doença ou imaturidade,
como anomalias major do aparelho gastrointestinal (atresia intestinal), doenças que atinjam
gravemente o tubo digestivo (enterocolite necrosante) e a prematuridade dos recém nascidos
(<28 semanas)(6).
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68
Atualmente, o mercado apresenta uma grande variedade de bolsas para nutrição
parentérica, no entanto, existem casos às quais estas não conseguem dar resposta e por isso,
o papel dos SF e do farmacêutico é fulcral para a preparação de fórmulas personalizadas.
No presente hospital, a preparação personalizada de bolsas para NP destina-se
sobretudo ao Serviço de Neonatologia, nomeadamente para a Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatais (UCIN).
Nós farmacêuticos, aquando uma prescrição deste género, deveremos ter em atenção
vários aspetos, nomeadamente possíveis incompatibilidades entre os compostos prescritos, a
posologia, os volumes a serem administrados, as
condições de administração e a duração do
tratamento.
Enquanto estagiário, pude assistir às
preparações e planeamento das mesmas,
permitindo-me ligar os conceitos teóricos
adquiridos na faculdade à componente prática.
Numa primeira fase, são transcritos os dados da
prescrição médica para o programa informático
que, automaticamente, faz um acréscimo ao valor
prescrito (compensação de possíveis perdas de
volume nos sistemas de perfusão), sendo que depois são feitos os rótulos para identificação
das preparações (Anexo VI). Posteriormente, já em sala assética com câmara de fluxo laminar
horizontal (Fig.4), refaz-se o liofilizado de vitaminas hidrossolúveis e prepara-se a solução de
heparina, seguindo-se a adição dos componentes de maior volume, como a glucose a 5% e
10% e a solução de aminoácidos, e depois a adição dos eletrólitos monovalentes, eletrólitos
bivalentes (o cálcio é o último a ser adicionado), verificando-se sempre se existe a formação
de precipitados ou pequenas partículas em suspensão. As vitaminas hidrossolúveis são as
últimas a ser adicionadas a esta solução, pois como conferem cor, impede o operador de
visualizar os fenómenos supracitados. A solução contida na bolsa é homogeneizada, por
inversão, de forma a evitar fenómenos de floculação localizada e após eliminado todo o ar é
fechada hermeticamente. Resta assim, a preparação e acoplação ao sistema para administração
parentérica da solução lipídica que é feita em seringa opaca, devido à fotosensibilidade. Depois
de preparada, faz-se o controlo de qualidade da a bolsa, que posteriormente é rotulada,
embalada, e enviada devidamente ao serviço requisitante (Anexo VII - IX).
Figura 4. Sala assética com câmara de fluxo laminar
horizontal, destinada à preparação personalizada de
bolsas para nutrição parentérica
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69
Todos os componentes utilizados são posteriormente debitados ao SC no GHAF,
com o registo dos lotes de cada componente, para a necessidade de rastreamento.
2.1.3.2. Preparação de Citotóxicos
No HSO, a preparação de medicamentos citotóxicos é efetuada de forma centralizada
na Unidade de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (Fig.5) localizada nos Serviços
Farmacêuticos.
Aquando a passagem por esta unidade, foi-me permitido integrar e participar nas várias
atividades que nela decorrem, desde o momento da validação farmacêutica da precrição até
ao celamento do produto para transporte.
As prescrições são feitas, em modelos próprios, de acordo com protocolos
terapêuticos (7), como por exemplo, FOLFIRI + BEVACIZUMAB – Irinotecano, Levofolinato de
sódio, 5-Fluorouracilo (bolús e bomba de perfusão
contínua) e bebacizumab (Anexo X), para o cancro do
cólon metastizado. Estas são enviadas aos SF,
normalmente, com antecedência, de modo a que seja
efetuada a dupla verificação e cálculo de determinados
dados, como a posologia prescrita para cada citotóxico
em função da superfície corporal ou peso do utente, a
análise de eventuais reduções das doses explícitas na
prescrição, o cálculo do volume de citotóxico a ser
utilizado, o volume final e o ritmo de perfusão.
Todas as preparações eram delineadas no dia anterior à sua administração, sendo que
o farmacêutico, e eu próprio sob a sua supervisão, procede ao débito informático dos
consumos e elabora as listas de medicamentos necessários, nomeadamente a medicação pré
e pós-terapêutica antineoplásica, preparada de forma individualizada, e os medicamentes
necessários para as preparações propriamente ditas. Para além do referido anteriormente, é
ainda feita a impressão dos rótulos identificativos correspondentes a cada um dos citotóxicos
e o registo dos respetivos lotes e validade dos ativos utilizados.
No dia de preparação, são aguardados os “Ok´s” (Anexo XI) por parte das Enfermeiras
do Hospital de Dia de Oncologia, procedendo-se à preparação do tabuleiro com os
medicamentos citotóxicos, solventes rotulados e outros materiais necessários. A medicação
preparada, depois de passar por um controlo restrito de qualidade (Anexo XII), é colocada
num saco selado, tendo-se sempre o cuidado de que as preparações fotossensíveis, como o
Figura 5. Unidade de Preparação de
Citotóxicos
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70
5-Fluorouracilo e o Levofolinato de Sódio, eram colocadas em saco preto e seguidas em mala
própria para o Hospital de Dia pelo AAM (Anexo XIII).
O farmacêutico hospitalar, torna-se um dos marcos principais no circuito de
preparação de citotóxicos, e isto foi perfeitamente visível durante as tarefas, de grande
responsabilidade, que desempenhei durante o meu estágio nesta unidade farmacêutica.
2.2. Pontos Fracos
2.2.1. Ruturas de Stock de Medicamentos
A rutura de stock, principalmente em ambiente hospitalar, levanta alguma preocupação,
dado que poderá levar a comprometimentos terapêuticos, principalmente se se falar em
medicamentos de dispensa exclusiva hospitalar, como o caso dos anti-retrovíricos. Felizmente,
são casos esporádicos, mas que devem ser levados em consideração máxima, principalmente
quando a rutura se mantem por períodos prolongados. Isto acontece em todos os hospitais,
quer nacionais ou internacionais, e o HSO não é exceção. Aquando a minha passagem pelo
ambulatório, pude verificar esta fragilidade interna, nomeadamente no Truvada®
(Emtricitabina+Tenofovir – análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (8)), que
devido a ruturas, levava à dispensa do medicamento apenas para o tratamento de três dias,
chegando em alguns casos a não existir medicação para fornecer aos utentes.
Claro está, que tal situação foi sendo resolvida, salvaguardando o tratamento dos
utentes, apesar de a meu ver, existirem vários entraves impostos que ficam além dos SF.
2.2.2. Receitas Eletrónicas em Dispensa de Ambulatório
Segundo o Despacho n.º 2935-B/2016, a génese da Receita Eletrónica vem garantir uma
maior racionalização no acesso ao medicamento, uma diminuição de custos na prescrição e a
adequada monitorização de todo o sistema de prescrição e dispensa (9). Para além do referido
anteriormente, não inscrito em despacho, mas a meu ver importante, a implementação desta
prática diminuirá, consideravelmente, o consumo de papel e contribuirá para uma diminuição
da pegada ecológica portuguesa.
Aquando a dispensa dos medicamentos em regime de ambulatório é necessária a
assinatura do utente ou cuidador, e como tal, tornava-se imprescindível imprimir a receita,
prescrita eletronicamente. Ora, isto faz com que “a diminuição de custos na prescrição” e a
“diminuição do consumo de papel”, supracitados, não faça qualquer sentido, dado que a cada
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71
impressão se encontra associado um custo e uma folha de papel. Existem formas de contornar
esta problemática, nomeadamente com a utilização do Cartão de Cidadão, que possui a
assinatura digital (10), ou a utilização de um tapete digitalizador, que permite a assinatura digital
em tempo real, sendo que a impressão da receita apenas e só se justificava em utentes ou
cuidadores que não sabem escrever.
2.3. Oportunidades
2.3.1. Unidade Regional de Farmacovigilância
Segunda a Agência Europeia do Medicamento (EMA), a farmacovigilância é uma
atividade que tem como principais objetivos prevenir os danos causados por reações adversas
em seres humanos decorrentes da utilização de medicamentos, e ainda promover a utilização
segura e eficaz de medicamentos, em especial através da disponibilização atempada de
informações sobre a segurança de medicamentos a utentes, profissionais de saúde e público
em geral (11).
Em Portugal, o sistema nacional de farmacovigilância encontra-se sob a alçada do
INFARMED I.P., sendo este responsável pela interligação das Unidades Regionais de
Farmacovigilância (URF) e a EMA (12).
No HSO encontra-se integrada uma das URF nacionais, sendo esta responsável pelo
processamento e análise de reações adversas a
medicamentos (RAM´s) comunicadas nos distritos de
Bragança, Viana do Castelo, Braga e Vila Real
(Fig.6), assim como na colaboração da
avaliação de processos de âmbito europeu e
na deteção de sinal de segurança e/ou
qualidade (13).
Posto isto, durante o estágio, tive a felicidade
de ver o funcionamento da unidade e de assistir ao
tratamento das RAM´s notificadas nas regiões
supracitadas, nomeadamente daquelas feitas por mim
aquando a minha passagem pelo Ambulatório do presente
hospital (Anexo XIV - XV). Hoje em dia, a notificação das
RAM´s é muito simples e intuitiva, e durante a minha
passagem por esta unidade, reforcei ainda mais a minha ideia acerca da importância e relevância
Figura 6. Área de atuação abrangida pela
URF Guimarães
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72
da notificação por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente o farmacêutico, que está
em constante interação com os utentes e os medicamentos.
2.3.2. Ensaios Clínicos
Segundo os dados do relatório referente ás Instituições Hospitalares com mais Despesa
em Atividades de I&D em 2016, apresentado pela Direção-Geral de Estatísticas da Educação e
Ciência (DGEEC) (14), o HSO é top 10 no que diz respeito ao investimento em investigação
e desenvolvimento, sendo que desde 2014, que o crescimento do número de ensaios clínicos
tem sido constante, verificando-se um crescimento de 30% no primeiro semestre de 2017
(15).
Neste momento, estão a decorrer 23 ensaios clínicos (Fig.7), de fase II, III e IV, que
abrangem diferentes especialidades,
destacando-se os 43,5% dos estudos
na área da Gastroenterologia.
Todas as informações de
cada ensaio, como o dossier e os
próprios medicamentos em estudo,
encontravam-se num armário
fechado, devidamente identificado,
numa sala restrita dos SF com o
devido controlo de temperatura,
humidade, sempre respeitando os requisitos impostos pela entidade responsável pelo ensaio.
Durante o estágio, foi-me possível verificar que os farmacêuticos possuem um papel
preponderante dentro da equipa multidisciplinar que coordena os ensaios clínicos, sendo estes
os que asseguram a sua entrada, o seu armazenamento, e grande parte dos registos impostos
pelo promotor. É uma área emergente dentro da farmácia e que acaba por ser uma
oportunidade de reafirmação das capacidades e competências do farmacêutico.
2.3.3. Formação
A formação de qualquer profissional de saúde não é finita e limitada, assistindo-se assim
a uma necessidade constante de atualização de conhecimentos. Tais formações, sejam elas
feitas nos próprios locais de trabalho, como o hospital, ou realizadas por outras entidades
externas, tornam-se assim fundamentais para garantir os melhores cuidados de saúde
possíveis.
23
10
23
1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
Ensaios Clínicos
Figura 7. Ensaios clínicos a decorrer no Hospital Senhora da Oliveira, por
áreas Clínicas
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73
Durante o estágio, tive oportunidade de participar numa formação dirigida para
farmacêuticos, organizada pela Gilead, e cujo tema era “Atualizações em VIH/SIDA” (Anexo XVI).
Esta formação permitiu-me reconciliar e relembrar alguns conceitos, nomeadamente no que
diz respeito aos mecanismos de ação dos diferentes fármacos utilizados no tratamento do
vírus da imunodeficiência humana (VIH), tornando-se para mim, uma mais valia aquando a
dispensa destes medicamentos em regime de ambulatório.
2.4. Ameaças
2.4.1. Compras Centralizadas/Agregadas de Medicamentos
O conceito de compras centralizadas de medicamentos na saúde surge com o objetivo
de consolidar uma efetiva e contínua racionalização de recursos e uniformização de
procedimentos no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e garantir uma maior eficácia e eficiência
das compras públicas. Cabe aos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E. P. E. (SPMS, E.
P. E.), no âmbito do Despacho n.º 1571-B/2016, assegurar a aquisição dos bens e dos serviços
referidos anteriormente (16,17).
O HSO gere as suas compras desta forma, embora recorra aos concursos públicos
para os produtos que não estejam incluídos no catálogo disponibilizado pelo SPMS, E.P.E.
Segundo o relatório de 2017, feito pela entidade supracitada, o hospital gerou uma poupança
de aproximadamente 1,2 milhões de euros com a aquisição de medicamentos, consumíveis,
dispositivos médicos (DM) e serviços por este método de compras centralizado/agregado (18).
Se analisarmos os dados e os objetivos referidos anteriormente, não vemos as compras
centralizadas/ agregadas como uma ameaça, pelo contrário, vemos como um bom caminho
em termos de poupanças na saúde portuguesa. Todavia, existem aspetos por trás dos números
indicados, que as tornam realmente uma ameaça, nomeadamente no que diz respeito à
aquisição de medicamentos e DM. Os critérios técnicos de adjudicação de medicamentos
nestes casos, resumem-se fundamentalmente ao preço mais baixo existente no mercado,
sendo que algumas caraterísticas, como os custos médicos diretos, associado ao cálculo de
todos os produtos e materiais necessários às manipulações técnicas essenciais da
administração do medicamento, não são tidos em consideração.
Em suma, esta reforma no SNS é apenas o início para uma poupança eficaz, pois no
caso dos medicamentos, estes não devem ser considerados com produto final, mas sim como
parte integrante de todo um processo.
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
74
3. Conclusão
O dia-a-dia de um estagiário, ou até mesmo de qualquer profissional, é moldado pelo
ambiente que é vivido no local de estágio/ trabalho, tornando-se o ponto de partida para o
sucesso ou insucesso do mesmo.
Desde o primeiro dia de estágio, que senti um ambiente positivo nos SF do HSO, sendo
que associado a um ótimo acolhimento por toda a equipa, inclusive farmacêuticos, TDT,
assistentes operacionais e administrativos, fez com que os dois meses de estágio fossem
altamente produtivos e enriquecedores. Toda a equipa dos SF se mostraram 100% disponíveis
para me ajudar e ensinar, seja em que momento fosse, tornando este, um local, uma escola
eficaz para o acolhimento de estudantes.
Esta passagem pelos serviços farmacêuticos hospitalares, reforçou a minha ideia acerca
da função do farmacêutico no seio hospitalar. Este possui uma enorme responsabilidade, dado
ser um dos marcos principais do circuito do medicamento, reafirmando-se como essencial na
monotorização e redução/ eliminação de possíveis de erros de medicação, contribuindo assim
para a segurança do utente.
Fruto da minha passagem pela Unidade de Farmacovigilância, ressalvo a urgente
necessidade de notificações de RAM´s, por parte dos farmacêuticos, que é minuta em relação
a outros profissionais de saúde, dado que, como parte integrante das nossas funções
profissionais, cabe-nos ter sensibilidade de notificar e contribuir para uma maior segurança da
utilização dos medicamentos.
Em suma, estes dois meses de estágio permitiram-me colher um vasto e importante
conhecimento, tendo-se tornado um marco importante na minha aprendizagem e no meu
crescimento pessoal e profissional.
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75
4. Bibliografia
1. ORDEM DOS FARMACÊUTICOS - Farmácia Hospitalar. [Acedido a 14 de agosto
2018]. Disponível na Internet: https://www.ordemfarmaceuticos.pt/pt/areas-
profissionais/farmacia-hospitalar/
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual da Farmácia Hospitalar. [Acedido a 3 de
agosto 2018]. Disponível na Internet: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED
/PUBLICACOES/TEMATICOS/MANUAL_FARMACIA_HOSPITALAR/manual.pdf
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei n.o 75/2013. Diário da República, I. ª série -
N.º 107 (04/06/2013) 3218–3219. [Acedido a 8 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://data.dre.pt/eli/dec-lei/75/2013/06/04/p/dre/pt/html
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei n.o 13/2009. Diário da República, 1.a série -
N.º 7 (12/01/2009) 232. [Acedido a 8 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://data.dre.pt/eli/dec-lei/13/2009/01/12/p/dre/pt/html
5. BRAGA, FLORBELA - Medicamentos Derivados do Plasma Humano. Boletim
do CIM. 107 (2013) 1–2.
6. SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA - Nutrição parentérica no recém-
nascido: 1a revisão do Consenso Nacional. Acta Pediátrica Portuguesa. 39(3) (2008) 125–
34.
7. ORDEM DOS FARMACÊUTICOS - Manual de Preparação de Citotóxicos.
[Acedido a 2 de agosto 2018]. Disponível na Internet: https://www.ordemfarmaceuticos.pt
/fotos/publicacoes/manual_citotoxicos_16297557285941255f09f07.pdf
8. AGÊNCIA EUROPEIA DO MEDICAMENTO (EMA) - Resumo das Características
do Medicamento - Truvada®. [Acedido a 11 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_Product_Information
/human/000594/WC500043718.pdf
9. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Despacho no2935-B/2016. Diário da República, 2.ª série
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
76
— N.º 39 (25/02/2016) 6702(2)-6702(3). [Acedido a 8 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
https://dre.pt/application/file/73726006
10. AGÊNCIA PARA A MODERNIZAÇÃO ADMINISTRATIVA, I.P. (AMA) - Assinatura
Digital. [Acedido a 11 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
https://www.autenticacao.gov.pt/cc-assinatura
11. AGÊNCIA EUROPEIA DO MEDICAMENTO (EMA) - Guidelines on Good
Pharmacovigilance Practices (GVP). [Acedido a 8 de agosto 2018]. Disponível na
Internet em: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Regulatory_and
_procedural_guideline/2017/03/WC500224566.pdf
12. INFARMED I.P. - Farmacovigilância. [Acedido a 7 de agosto 2018]. Disponível na
Internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-uso-humano
/farmacovigilancia
13. HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA, E.P.E. - Unidade de Farmacovigilância
de Guimarães. [Acedido a 7 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://www.hospitaldeguimaraes.min-saude.pt/Lservico.asp?c=442
14. DIREÇÃO-GERAL DE ESTATÍSTICAS DA EDUCAÇÃO E CIÊNCIA (DGEEC) - As
Instituições Hospitalares com mais Despesa em Atividades de I&D em 2016.
[Acedido a 13 de agosto 2018]. Disponível na Internet: http://www.dgeec.mec.pt/np4/206
/%7B$clientServletPath%7D/?newsId=904&fileName=ipctn16i_Listas20e10MaisHospitais.pdf
15. HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA, E.P.E. - Ensaios clínicos crescem 30%
no Hospital de Guimarães. [Acedido a 7 de agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://www.hospitaldeguimaraes.min-saude.pt/page3.asp?b=212
16. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Despacho n.o 1571-B/2016. Diário da República, 2.a série
— N.o 21 (01/02/2016) 3834(3) - 3834(4). [Acedido a 11 de agosto 2018]. Disponível na
Internet: https://dre.pt/application/conteudo/73360516
17. SERVIÇOS PARTILHADOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE E.P.E. - Visão e Missão.
[Acedido a 11 de Agosto 2018]. Disponível na Internet: http://spms.min-saude.pt/missao/
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
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18. SERVIÇOS PARTILHADOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE E.P.E. - Relatório de
Aferição de Poupanças de 2017. [Acedido a 13 de Agosto 2018]. Disponível na Internet:
http://spms.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/04/SPMS_Relatório-Poupanças_2017.pdf
NEXOS A
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XVIII
Nome do Utente
Número de Processo
Modelo para os pedidos de medicamentos urgentes e para o registo da administração
e das quantidades administradas de antibióticos do Armazém Avançado de Antibióticos e
Eletrólitos Concentrados.
Cartão da Farmácia de Ambulatório
Anexo I
Anexo II
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XIX
Termo de Responsabilidade
Anexo III
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XX
Modelo n.º 1804 para requisição de Medicamentos Hemoderivados
Anexo IV
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXI
Modelo n.º 1509 para requisição de Estupefacientes e Psicotrópicos
Rótulo para bolsas de Nutrição Parentérica
Anexo V
Anexo VI
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXII
Controlo e Garantia de Qualidade de Preparações de Nutrição Parentérica
Anexo VII
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXIII
Documento de Transporte – Nutrição Parentérica
Anexo VIII
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXIV
Documento de Receção – Nutrição Parentérica
Anexo IX
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXV
Protocolo Terapêutico FOLFIRI + BEVACIZUMAB
Anexo X
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXVI
Receção de Ok´s – Unidade Preparação de Citotóxicos
Anexo XI
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXVII
Controlo e Garantia de Qualidade – Unidade Preparação de Citotóxicos
Anexo XII
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXVIII
Registo de Transporte/ Receção de Preparações Citotóxicas
Anexo XIII
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXIX
Notificação de Reação Adversa – Anastrozol Farmoz
Anexo XIV
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXX
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXXI
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXXII
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
XXXIII
Nexo de Causalidade atribuída à Reação Adversa Notificada – Anastrozol Farmoz
Anexo XV
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XXXIV
Certificado de Participação no Programa de Formação “Atualizações em HIV/SIDA”
Anexo XVI