2
Jicht
1. Definitie
2. Epidemiologie
3. Risicofactoren
4. Comorbiditeit
5. Sociaal- economische gevolgen
6. Pathogenese
7. Aanpak van jicht
8. Adenuric
4
Definitie
Jicht:
Inflammatoire artritis veroorzaakt door een ophoping van
uraatkristallen in gewrichten en andere weefsels
Microkristallen van monosodium-uraat
5
Klinische situatie
Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche
• Acute ontsteking van één gewricht, brutale opflakkering (max. 6-12 uur)
• Oedeem tot buiten het getroffen gewricht
• Hevige pijn, roodheid en warmte
• Absolute bewegingsbeperking
• 90% mono-articulair,10% polyarticulair
• Aangetast gewricht meestal dikke teen +++
• Aanval begint ‘s nachts of in de vroege ochtend
• Mogelijk koorts 38-39 °C
• De eerste aanval treedt doorgaans op tussen 35 en 55 jaar
• Signalen die aanval kunnen voorafgaan (prodromen): hinderlijk gevoel in gewricht, krampen, nervositeit, vermoeidheid, slapeloosheid, rillingen,...
7
Localisatie van een jichtaanval
• Localisatie id volgorde:– Metatarso-falangeale gewricht van de
grote teen (50-60% van de gevallen)
– Voet, enkel, knie
– Pols
– Vingergewrichten(bij ouderen en bij patiënten waarbij jicht al lang aanwezig is)
– Elleboog
• Pijn in de schouder of heup is bijna nooit jicht, zelfs in geval van hyperurikemie
*Bij een jichtaanval wordt typisch 1 gewricht getroffen. Poly-articulaire jicht is mogelijk bij patïënten met een ernstige vorm van jicht,bij ouderen of bij alcoholisten.
8
Atypische jicht
• Vaker waargenomen bij ouderen
• Oligo- of poly-articulaire ontsteking
• Kan invloed hebben op alle gewrichten
• Aanwezigheid van tophi
Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche
9
Jichttophi
Images 1-2 courtesy of Dr Tim Jansen/Images 3-5 Dr Anne-Kathrin Tausche
1 2
4 5
Tophus (tophi) = massa intra – en periarticulaire/subcutane kristallen, pijnloos, wit en vast bij
palpitatie.
Verschijnen meestal pas 10 à 20 jaar na de 1ste aanval.
10
Doppler-signaal in en rond de tophus in een dwarsdoorsnede van een peroneuspees
Ultrasound image courtesy of Dr Eugenio de Miguel MendietaPuig JG et al Nucleos Nucleot Nucl 2008; 27:(6):620-623.
Aanwezigheid van gevasculariseerde tophi in geval van hyperurikemie
12
Epidemiologie
• Jicht treft in België 2,8% van de mannen en 0,6%
van de vrouwen (1)
• De meest voorkomende inflammatoire artritis bij
de man.
• De meest voorkomende artritis ter wereld
• De prevalentie stijgt met de leeftijd.
• Ter vergelijking: de prevalentie van reumatoïde
artritis is 0.5-1% (2)
1. “Aanpak van jicht, Transparantiefiche, Juni 2010 - www.bcfi.be 2. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
13Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.
mannen
vrouwen
Epidemiologie – de prevalentie van jicht stijgt met de leeftijd
100
80
60
40
20
0<25 45–54 55–64 65–74 75–84 ≥8525–34 35–44
leeftijd (jaren)
Pre
vale
nti
e p
er 1
.000
per
son
en
15
Risicofactoren voor jicht
NIET-BEÏNVLOEDBAAR
• Leeftijd
• Mannelijk geslacht
• Ras
• Genetische factoren
• Chronische nierziekte
BEÏNVLOEDBAAR
• Hyperurikemie
• Purinerijk dieet
• Alcohol
• Obesitas
• Bepaalde geneesmiddelen
Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
16Shoji A, et al. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-325.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
5 (0.30) 6 (0.36) 7 (0.42) 8 (0.48) 9 (0.54) 10 (0.60)
Average serum urate level in mg/dl (mmol/l)
% in
cide
nce
of r
ecur
rent
gou
ty
atta
cks
mor
e th
an 1
yea
r af
ter
patie
nt’s
firs
t vis
itObservedLogistic regression
n=267
Urate solubility at:
37oC
Beïnvloedbare factoren: hyperurikemie
17
Risico van jicht in het geval van de consumptie van purinerijke voedingsmiddelen en zuivelproducten
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
Beïnvloedbare factoren : purinerijke voeding
Increased risk
Decreased risk
Rel
ativ
e ri
sk o
f g
ou
t
1.411.51
0.96
0.56 0.58
1
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Total meat
(n=161)
Seafood(n=171)
Purine-rich
vegetables(n=133)
Total dairy
(n=102)
Low-fatdairy
(n=101)
High-fatdairy
(n=142)
18Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
Beïnvloedbare factoren : obesitasR
elat
ive
risk
of
go
ut
1
1.40
2.35
3.26
1
2
3
4
5
21-22.9 23-24.9 25-29.9 30-34.9 ≥35
4.41
BMI (kg/m2)
19
Geneesmiddelen geassocieerd met jicht
• Aspirine (lage dosis)
• Diuretica
• Furosemide
• Ciclosporine en andere cytotoxische / cytostatische
geneesmiddelen
• Ethambutol / pyrazinamide
• Levodopa
• Nicotinezuur
Harris MD, et al. Am Fam Physician 1999; 59(4):925-934.
21
Comorbiditeit is frequent bij jichtpatiënten
Rott KT, Agudelo CA. JAMA 2003; 289(21):2857-2860.
• Nierinsufficiëntie
• Coronaire hartziekte
• Metabool syndroom
• Obesitas
• Dyslipidemie
• Hypertensie
• Type 2 diabetes
22
Geassocieerde aandoeningen
• Hyperurikemie is vaak een ‘predictor’ van andere aandoeningen
Metabool syndroom Nierinsufficiëntie
Arteriële hypertensie
Overgewicht of obesitas
Hoge serumtriglyceriden
Lage HDL-cholesterol
Hoge glykemie
Bij de behandeling van jicht moet ook de comorbiditeit aangepakt worden!De aanpak van de hyperurikemie vermindert het risico op die co-morbiditeit.
23
Nieraantasting bij jicht
CT scan van urinezuurstenen
Shekarriz B, Stoller ML. J Urol 2002; 168(4 pt 1):1307-1314.
24
Mannen met jicht hebben twee maal meer risico op het ontstaan van nierstenen
Kramer HJ, et al. Kidney Int 2003; 64(3):1022-1026.
• Nierstenen en jicht zijn veel voorkomende problemen bij mannen.
• Een persoon die zowel jicht als een extra risicofactor heeft voor nierstenen (zoals een familiale voorgeschiedenis) moet worden gewaarschuwd voor een verhoogd risico en moet zijn levensstijl veranderen (bv.: verhoging van hun vochtinname, verminderen van hun zoutinname, ...)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
No gout Confirmed gout +
Age
-rel
ated
rel
ativ
e ris
k
26
Socio-economische gevolgen
Studies hebben aangetoond dat patiënten met
spier – en gewrichtsaandoeningen :
- minder uren werken,
- meer pauzes nemen,
- hun werkschema veranderen,
om om te gaan met pijn en de handicap op het
werk.
27
Het effect van jicht op het werk en op de productiviteit
Kleinman NT. et al. Value in Health 2007;10:231-237.
Werknemers met jicht
Werknemers zonder jicht
0.0
1.0
2.0
Sick leave
Long-term disability
Ad
just
ed a
vera
ge
ann
ual
day
s ab
sen
t
Short-term disability
3.0
6.34
3.56
6.21
3.18
0.20
1.65
4.0
5.0
6.0
7.0
Workers’ compensation
1.641.44
***
*
* p<0.0001
** p<0.0003
Jicht heeft een belangrijke invloed op de afwezigheid op het werk en kan
ook een negatieve invloed hebben op de productiviteit.
29
Pathofysiologie van jicht
Uraat uraatkristallen
HN
O
NH
O NH
O
NH
Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche
30
Vorming van urinezuur : purine-metabolisme
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxidase
Urinezuurxanthine oxidase
guanine deaminase
Inosine
Adenosine
adenosine deaminase
nucleosidefosforylase
31
De renale klaring van urinezuur
Enomoto A, et al. Nature 2002; 417(6887):393-395.
urinezuur
Eliminatie urinezuur ~10%
Tubulus
GlomerulusBLOED
reabsorptieurinezuur ~ 90%
Nefron
32
De rol van de urikemie bij de diagnose van jicht
1. Urano W. Et al.J. Rheumatol 2002: 29(9):1950-1953
Bepalen van de urikemie:
hyperurikemie noodzakelijk voor het optreden van jicht
In 50% van de gevallen is de urinezuurspiegel normaal tijdens een aanval1
=> Het beste ogenblik om de urinezuurspiegel te meten is NA een aanval (interkritische fase)!!!
NB: Slechts 10% van de mensen met hyperurikemie heeft jicht
0 Days(Start of flare)
4 Days 8 Days 14 Days 20 Days
Best time to measure sUA
33
Evolutie van jicht
Adapted from “Gout. Risk Factors, Diagnosis and Treatment. Available on Internet: http://knol.google.com/k/gout
Hyperurikemie Recidiverende jichtaanvallen Chronische jicht
Asymptomatisch
Interkritische perioden
tijd
Inte
nsi
teit
van
de
pijn
35
• Acute aanval van jicht:
• Snelle verlichting van de pijn en het verminderen van de
ontsteking
• Langetermijnbehandeling ( jicht is te genezen als alle
kristallen zijn opgelost en de vorming ervan wordt
voorkomen)
• Herval voorkomen
• Gewrichtschade voorkomen
• Verdwijnen van tophi
Doel van de behandeling
36
Behandeling van acute aanvallen
Overwegingen Complicaties bij chronisch gebruik
Niet farmacologisch
• Rust
• Ijsapplicatie
NSAID
Ulcus, gastro-intestinale bloedingen, NSAID-geïnduceerde astma of nier-dysfunctie
Interactie met warfarine
• Gastro-intestinale toxiciteit
• Effect op de nieren
Colchicine
• Aandacht voor een dysfunctie of een lever – of nierinfectie, > 70 jaar
• Interacties met andere geneesmiddelen
• Kan leiden tot diarree, lokale gastro-intestinale weefselnecrose.
• IV colchicine mag niet worden gebruikt
• Kan potentieel ernstige bijwerkingen geven
Corticosteroïden
• Verslechtering van de glykemie bij diabetespatiënten
• Velen dienen nog andere anti-inflammatoire geneesmiddelen toe te voegen of pijnstillers (soms in hoge dosering)
• Hypertensie
• Hyperglykemie
• Osteoporose
Geen effect op de onderliggende oorzaak van jicht. Niet geschikt voor continu gebruik.
37
Lange termijnbehandeling
• Stop met medicatie die hyperurikemie
kan veroorzaken
• Veranderingen in levensstijl
• Urinezuurverlagende therapie (UVT)
Lange termijnbehandeling is gericht op het verminderen van de sUA:
38
Veranderingen in levensstijl
• Voeding- Verminderen van purinerijke voedingsmiddelen ( vermijd rood vlees, lever, niertjes, zeevruchten,…)- Vermijd dranken met fructose - Gebruik meer magere melk, magere yoghurt, plantaardige eiwitten en kersen- Minder alcohol drinken (in volgorde sterke drank,wijn rood meer dan wit,bier vnl hoge gisting
• Vermageren- 1 kg / maand (vermijd een crash-dieet)- Vermijd een proteïnerijkdieet
• 2 liter/dag drinken, vooral indien voorgeschiedenis van nierkolieken/stenen
• Bewegen
De levensstijl heeft wel degelijk een effect op de sUA (bv. een dieet met weinig purines geeft een reductie van 20% van de sUA).
Medicamenteuze behandelingen blijven noodzakelijk.
39
Welke patiënten zouden een UVT moeten nemen om het risico van recidiverende jicht te verminderen?
Een individuele beslissing gebaseerd op:
• Type patiënt• Comorbiditeit• Complicaties• Renale functie• Frequentie van de aanvallen• Leeftijd
• De baten / risico balans:• De voordelen van het
voorkomen van terugkerende aanvallen
• De risico's verbonden aan de behandeling
• De wens van de patïënt
Na een tweede aanval binnen het jaaren/of
nierinsufficiëntie of nierstenenen/of
tophi
=> Urinezuurverlagende therapie (UVT )
Na de 1ste aanval
40
Urinezuurverlagende therapie (UVT)
Het doel is de sUA te verminderen tot onder het verzadigingspunt om zo de ontbinding van de kristallen te bevorderen en hun vorming te voorkomen.
• Inhibitor van het xanthineoxidase- Urinezuurproductie verminderen
• Uricosurica - Verhogen de urinaire eliminatie van urinezuur- Probenecid kan als alternatief van allopurinol gebruikt worden bij patiënten met een normale nierfunctie.
• Colchicine verlaagt de sUA niet en is geen lange- termijnbehandeling
41
Urinezuurverlagende therapie (UVT)
Behandeling Overwegingen
Allopurinol
• Target sUA niet altijd gehaald.• Extra voorzichtigheid vereist bij een verminderde nierfunctie.• Meerdere geneesmiddeleninteracties.• Zeer frequent huiduitslag, zeldzame ernstige
overgevoeligheidsreacties.• Niet-selectieve xanthineoxidase-inhibition.
Probenecid(magistrale bereiding)
• Target sUA niet altijd gehaald.• Nierfunctie.• Meerdere interacties met andere geneesmiddelen.• Meerdere dosissen vereist per dag.
42
Urinezuurverlagende therapie (UVT)
• Starten van een urinezuurverlagend middel mogelijk optreden jichtaanval
• Voorspelbaar en frequent
• Te wijten aan daling urinezuurspiegel oplossen kristallen afgifte van urinezuur in het bloed
• Oorzaak van mislukken van de behandeling, want slechte therapietrouw
• Alle urinezuurverlagende middelen kunnen jichtaanvallen uitlokken
• Hoe efficiënter de behandeling, des te vaker kunnen er aanvallen optreden
• Het wordt aanbevolen gedurende enkele maanden een preventieve behandeling in te nemen en dan pas de allopurinol behandeling te starten NSAID’s 1e keuze (of colchicine 1 mg / dag)
• Het urinezuurverlagend middel vooral NIET ONDERBREKEN indien er een acute aanval optreedt
43 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.
EULAR-richtlijnen
EULAR definieert precieze richtlijnen bij de behandeling van
chronische jicht. De EULAR stelt dat moet worden gestreefd
naar een
therapeutisch objectief = sUA ≤ 6 mg/dl1
• “The therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal dissolution
and prevent crystal formation. This is achieved by maintaining the serum uric acid
below the saturation point for monosodium urate (Therapeutic goal 6 mg/dl)”
• sUA is presumed to be an indicator of levels in the joint
44
Verband urinezuurspiegel/jichtaanvallen
Het aantal aanvallen kan worden verlaagd door de urinezuurspiegel ≤ 6 mg/dl te houden
Mean number of attacks/year
sUA >6 mg/dl
(n=38)
sUA ≤6 mg/dl
(n=19)
6
1
0
1
2
3
4
5
6
7
Nu
mb
er o
f at
tack
s
Li-Yu J, et al. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.
Verband tussen urikemie / jichtaanvallen
45
sUA >6 mg/dl
(n=38)
sUA ≤6 mg/dl
(n=19)
40
0
5
10
15
20
25
30
35
Li-Yu J, et al. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.
Patiënten met hardnekkige tophi
37%
16%
% o
f p
atie
nts
Het belang van sUA ≤ 6 mg/dl
46
Verband urinezuurspiegel /snelheid van vermindering van tophi
Hoe sterker de urinezuurspiegel wordt verlaagd, des te sneller zullen de tophi verminderen
sUA
leve
l mg
/dl
(mm
ol/l
)
Velocity of tophi reduction (mm/month)
0 0.5 1 1.5 2
4(0.24)
4.1-5(0.25-0.30)
5.1-6(0.31-0.36)
6.1-7(0.37-0.42)
Perez-Ruiz F, et al. Arthritis Rheum 2002; 47(4):356-360.
Verband tussen urikemie en tophi
47
De aanpak van jicht op lange termijn
• De behandelingen gebruikt voor acute aanvallen behandelen alleen de
symptomen van jicht.
• De UVT zal de sUA-niveaus verminderen tot <6 mg / dl (<0,36 mmol / l)
om zo aanvallen te vermijden en op lange termijn complicaties te
voorkomen.
• Het doel sUA ≤6 mg / dl voor jichttophi zorgt voor een snellere
vermindering van de tophi.
• De efficiëntie, het gebruiksgemak en de veiligheid van de huidige
behandelingen voor jicht zijn beperkt.
Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.
48
Overzicht: aanpak van jicht
* Net zoals het cholesterolgehalte regelmatig opgevolgd dient te worden, moet ook de sUA regelmatig gemeten worden om een sUA onder de 5 of 6 mg/dl te bekomen .
1-2 jicht-aanvalle
n
(2 weken)
controleer sUA
Initieer een acute behandeling (NSAID's, colchicine,
of corticosteroïden)
Overweeg het starten van een UVT en profylaxe
(colchicine of NSAID's), met als streefwaarde sUA
5 of 6 mg / dl
(6 maanden)
controleer sUA
Stop de profylactische
behandeling en hou de patiënt op een
UVT.
(6 maanden) asymptomatische hyperurikemie
Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-2432.
controleer sUA
49
Indicatie gebruik van Adenuric
Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is
opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht)
50
Farmacokinetiek Adenuric
• Dubbele eliminatie: lever (45%) en nieren (49%)
• T½ = 5 à 8 uur
• Tmax = 1 à 1,5 uur
• De biodisponibiliteit wordt niet beïnvloed door de voeding
• Inname tijdens of buiten de maaltijden
51
De farmacokinetiek van adenuric bij speciale populaties en geneesmiddeleninteracties
• GEEN DOSISAANPASSING :• Ouderen
• Lichte leverinsufficiëntie (80mg)
• Lichte tot matige nierinsufficiëntie
• GEEN MEDICAMENTEUZE INTERACTIE MET: • colchicine
• indometacine
• naproxen
• hydrochloorthiazide
• desipramine
• warfarine
EU SmPC Adenuric®.