JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
ANGINA CRONICA ESTABLEANGINA CRONICA ESTABLE
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa
Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa
Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)
Estados Unidos: mortalidad 1998
Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)
Estados Unidos: mortalidad 1998
48% Enfermedad coronaria48% Enfermedad coronaria
17% ACV17% ACV
0,5% Cardiopatías Congénitas0,5% Cardiopatías Congénitas
5% HTA5% HTA
5% ICC5% ICC
2% Aterosclerosis2% Aterosclerosis0,5% Enfermedad Reumática0,5% Enfermedad Reumática
23% Otras Causas23% Otras Causas
American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Angina Crónica: Sobrevida luego del diagnóstico, estratificado por edad
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Probabilidad Pretest (%)Probabilidad Pretest (%)
Pro
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ilida
d P
ost
est
(%
)P
roba
bili
dad
Po
ste
st (
%)
AA
CC
BB
1515
8585
2525
8080
9898
Resultado (+)Resultado (+)
Resultado (-)Resultado (-)
33
Análisis BayesianoAnálisis Bayesiano
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA
• Debe realizarse en todos los pacientes
con síntomas sugestivos de angina
• Normal en 50% de los pacientes
• Un ECG normal no excluye EAC
severa; sin embargo indica función del
VI normal con pronóstico favorable.
• Debe realizarse en todos los pacientes
con síntomas sugestivos de angina
• Normal en 50% de los pacientes
• Un ECG normal no excluye EAC
severa; sin embargo indica función del
VI normal con pronóstico favorable.
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Estratificación de RiesgoECG Anormal
Estratificación de RiesgoECG Anormal
• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para
IAM posterior)
• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3
, está asociado con incremento de la probabilidad de
desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal
pronóstico.
• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con
mayor morbi-mortalidad.
• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2° o 3° grado, FA o
arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.
• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para
IAM posterior)
• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3
, está asociado con incremento de la probabilidad de
desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal
pronóstico.
• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con
mayor morbi-mortalidad.
• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2° o 3° grado, FA o
arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.
Am J Cardiol 1982;49:1604-14
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Estratificación de RiesgoRx de Tórax
Estratificación de RiesgoRx de Tórax
• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable
• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida
• Los hallazgos asociados con mal pronóstico a largo plazo:
– Cardiomegalia
– Aneurisma del VI
– Hilios pulmonares congestivos
– Agrandamiento auricular izquierdo
– Calcificación de arterias coronarias
• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable
• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida
• Los hallazgos asociados con mal pronóstico a largo plazo:
– Cardiomegalia
– Aneurisma del VI
– Hilios pulmonares congestivos
– Agrandamiento auricular izquierdo
– Calcificación de arterias coronarias
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Estudios Funcionales: Elección del Método
Estudios Funcionales: Elección del Método
• Prueba Ergométrica
– Simple, bajo costo, disponibilidad
– Test inicial en pacientes que no reciben digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.
• Tests Funcionales con Imágenes
– Pacientes con ST >1 mm en el ECG de reposo, BCRI, marcapasos o preexcitación.
• Prueba Ergométrica
– Simple, bajo costo, disponibilidad
– Test inicial en pacientes que no reciben digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.
• Tests Funcionales con Imágenes
– Pacientes con ST >1 mm en el ECG de reposo, BCRI, marcapasos o preexcitación.
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Criterios de alto riesgo ergométricoCriterios de alto riesgo ergométrico
Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min)
Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos)
Clase ergométrica III-IV
Severidad de la depresión ST
Sobreelevación del ST de caracteríticas vasoespásticas
Aparición de arritmias ventriculares graves
Comportamiento insuficiente de la tensión arterial sistólica
Cronotropismo negativo
Doble producto bajo (<17000)
Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min)
Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos)
Clase ergométrica III-IV
Severidad de la depresión ST
Sobreelevación del ST de caracteríticas vasoespásticas
Aparición de arritmias ventriculares graves
Comportamiento insuficiente de la tensión arterial sistólica
Cronotropismo negativo
Doble producto bajo (<17000)
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Perfusión Miocárdica: Criterios de alto riesgoPerfusión Miocárdica: Criterios de alto riesgo
• Defectos de perfusión múltiples y extensos
• Territorios coronarios múltiples
• Defecto reversible extenso
• Captación pulmonar de Tl-201
• Dilatación transitoria del VI
• Defectos de perfusión múltiples y extensos
• Territorios coronarios múltiples
• Defecto reversible extenso
• Captación pulmonar de Tl-201
• Dilatación transitoria del VI
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Tl-201: Sobrevida libre de eventosTl-201: Sobrevida libre de eventos
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en pacientes coronarios
Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en pacientes coronarios
A: Sexo
B: Sexo + Mets
C: Sexo, Mets y CCG
D: Sexo, Mets y SPECT
E: Sexo, Mets, CCG y SPECT
A: Sexo
B: Sexo + Mets
C: Sexo, Mets y CCG
D: Sexo, Mets y SPECT
E: Sexo, Mets, CCG y SPECT
Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670.Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670.
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
ECO - Pronóstico posIAMECO - Pronóstico posIAM
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Ejercicio: ECG vs ECO para la detección de enfermedad coronaria
Ejercicio: ECG vs ECO para la detección de enfermedad coronaria
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Ecoestrés con ejercicio y Tl-SPECTEcoestrés con ejercicio y Tl-SPECT
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Angina Grado I-IIAngina Grado I-II Angina Grado III-IVAngina Grado III-IV
Se discontinúa medicación
Se discontinúa medicación
¿Pasa a grado III-IV?¿Pasa a grado III-IV?
SISI NONO
PEGPEGSe restauraSe restaura
Presunción de alto riesgo
Presunción de alto riesgo Cámara GammaCámara Gamma CinecoronariografíaCinecoronariografía
Majora a grado I-II con tratamiento
Majora a grado I-II con tratamiento
Refractaria al tratamiento o con
infarto previo
Refractaria al tratamiento o con
infarto previo
Infarto extensoCardiomegalia
Insuficiencia cardíacaF.eyección basal <30%
Infarto extensoCardiomegalia
Insuficiencia cardíacaF.eyección basal <30%
Investigar ViabilidadInvestigar Viabilidad
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
• Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida
• Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejoría de la calidad de vida
• Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida
• Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejoría de la calidad de vida
Angina Crónica Estable
Objetivos del Tratamiento
Angina Crónica Estable
Objetivos del Tratamiento
Task Force AHA/ACC 1999Task Force AHA/ACC 1999
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
• Aspirina y antianginosos
• Bloqueantes beta y P.Arterial
• Colesterol y tabaquismo
• Dieta y diabetes
• Educación y ejercicio
• Aspirina y antianginosos
• Bloqueantes beta y P.Arterial
• Colesterol y tabaquismo
• Dieta y diabetes
• Educación y ejercicio
Angina Crónica Estable
Tratamiento Inicial
Angina Crónica Estable
Tratamiento Inicial
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Tratamiento Médico vs AngioplastiaNivel de Evidencia: A
Tratamiento Médico vs AngioplastiaNivel de Evidencia: A
• Angina refractaria al tratamiento médico
• Presencia de isquemia severa
• En ausencia de síntomas o isquemia, la
ATC no está indicada
• Angina refractaria al tratamiento médico
• Presencia de isquemia severa
• En ausencia de síntomas o isquemia, la
ATC no está indicada
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Tratamiento Médico vs CirugíaNivel de Evidencia: A
Tratamiento Médico vs CirugíaNivel de Evidencia: A
• Angina refractaria al tratamiento médico
• Enfermedad de Tronco de CI
• Enfermedad de 3 vasos
• Compromiso de la DA proximal
• Angina refractaria al tratamiento médico
• Enfermedad de Tronco de CI
• Enfermedad de 3 vasos
• Compromiso de la DA proximal
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Angioplastia vs CirugíaAngioplastia vs Cirugía
• Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena
mejoría de los síntomas. ATC requiere
mayor reintervención.
• DBT con enf. de 2 o 3 vasos: cirugía
• Ausencia de DBT: ATC y TQ son
alternativas aceptables
• Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena
mejoría de los síntomas. ATC requiere
mayor reintervención.
• DBT con enf. de 2 o 3 vasos: cirugía
• Ausencia de DBT: ATC y TQ son
alternativas aceptables
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
ATC vs CirugíaEnfermedad de Múltiples Vasos
ATC vs CirugíaEnfermedad de Múltiples Vasos
• ATC y Cirugía son formas equivalentes
de revascularización para múltiples
vasos entre pacientes
angiográficamente elegibles.
• Considerar la heterogeneidad del
término múltiples vasos.
• ATC y Cirugía son formas equivalentes
de revascularización para múltiples
vasos entre pacientes
angiográficamente elegibles.
• Considerar la heterogeneidad del
término múltiples vasos.
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188
PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES
APSIS STUDY
p<0.01
JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23
Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188
PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES
APSIS STUDY
p<0.05