1
INTUBACJA DOTCHAWICZA I INNE SPOSOBY ZAPEWNIENIA
UTLENOWANIA ORGANIZMU
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
2
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Wprowadzenie rurki przez usta lub nos i
gardło do tchawicy
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
3
INTUBACJA DOTCHAWICZA
„Złoty standard” zapewnienia drożności dróg oddechowych
Ale….
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
4
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Jest trudna technicznie – wymaga doświadczenia i treningu
Dla jej prawidłowego przeprowadzenia pomocne jest zastosowanie środków zwiotczających
Nie zawsze jest możliwa
Trwa dłużej niż niektóre metody alternatywne np. maska krtaniowa
Jest stosowana w ograniczonym zakresie przez ratowników medycznych
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
5
INTUBACJA DOTCHAWICZA WSKAZANIA
Stany w których niemożliwe jest prowadzenie natleniania przy pomocy maski
Konieczność przeprowadzenia zabiegów wymagających: -wentylacji mechanicznej - zniesienia napięcia mięśniowego - działań w obrębie szyi i dróg oddechowych
Ostra niewydolność oddechowa wymagająca leczenia z zastosowaniem wentylacji mechanicznej
Stany ze zwiększonym ryzykiem aspiracji Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
6
• przygotować sprzęt
• natlenianie (5 min 100% O2)
• premedykacja/zwiotczenie
Intubacja dotchawicza - algorytm
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
7
Miller Macintosh
RODZAJE ŁYŻEK DO LARYNGOSKOPU
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
8
RURKA DOTCHAWICZA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
9
POZYCJA DO INTUBACJI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
ANALGOSEDACJA
FENTANYL
- silnie działający opioid
- dawka: 1-5 µg/kg
- początek działania: 2-5 minut
- czas działania: 20 minut
MIDAZOLAM
- benzodwuazepina krótko-działająca
- dawka: 0,02 - 0,05 mg/kg
- początek działania: 3-8 minut
- czas działania: 30 minut
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Czynniki predysponujące
• Infekcje
• Zaburzenia endokrynologiczne
PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
• Wady wrodzone
• Uraz
• Ciało obce
• Guzy
• Ciąża
PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
• Rozwarcie ust < 4 cm (3 palce) • Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowych lub ruchomości szyi np. gościec postępujący, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego • Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm
• Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa • Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znaczny przerost migdałków podniebiennych, duży język
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
- Duży obwód szyi (gruba szyja: brzeg żuchwy, linia podbródka słabo widoczne, trudny do znalezienia brzeg chrząstki tarczowatej lub szerokość szyi przekracza rozstaw kątów żuchwy).
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
- Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lub brak zębów - Zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brak żuchwy, rozczep wargi i podniebienia - Zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawów żuchwowych, szczękościsk nie ustępujący po środkach zwiotczających
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
16
Podświetlona prowadnica
TRUDNA INTUBACJA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
- Konieczność powstrzymania się od ruchów głową np. złamanie kręgów szyjnych - Rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany o charakterze nowotworowym, blizny po oparzeniach i urazach ograniczające ruchomość - Odma podskórna okolicy głowy i szyi - W skali Mallampatiego 3 lub 4
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY:
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła:
• I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna ściana gardła
• II: widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka)
• III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język
• IV: widoczny wyłącznie język
SKALA MALLAMPATI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
19
Ryzyko zachłyśnięcia
Złe warunki
Crash intubation
MANEWR SELLICKA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
20
PROWADNICA SZTYWNA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
21
Not protruding the stylet
PROWADNICA SZTYWNA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
22
TRUDNA INTUBACJA
Prowadnica Bougie
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
23
Glidescope
TRUDNA INTUBACJA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
24
Laryngoskop McGrath
TRUDNA INTUBACJA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
25
Metody tradycyjne
-Osłuchiwanie klp !!!
-Ruchy klp !!!
-Przepływ powietrza u wylotu rurki
-Kondensacja pary
-Metody obrazowe
POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
26
POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
27
Metody tradycyjne
-Rozdęcie żołądka
-Sinica
-Brak ruchów klp
Objawy późne, subiektywne i niemiarodajne
BRAK ZAINTUBOWANIA TCHAWICY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
28
Nowocześnie
* ETCO2 (monitor)
* EDD (gruszka)
* Kolorymetrycznie
* SatO2
Tradycyjnie
* Struny głosowe
* Szmery oddechowe
* Kondensacja
POTWIERDZENIE ZAINTUBOWANIA TCHAWICY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
29
-Ciągłe wyświetlanie wartości EtCO2 z alarmem bezdechu po 30 sek
-Graficzne przedstawienie zmian EtCO2
4 5
0
Przemieszczenie do przełyku
Source: Linko K. et. al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202
KAPNOGRAFIA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
30
Szybkie wykrycie przemieszczenia rurki
dotchawiczej
4 5
0 Przemieszczenie do gardła
Source: Murray I. P. et. al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346
KAPNOGRAFIA
31
Brak CO2 Obecność CO2
Potwierdzenie intubacji tchawicy
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
32
Bandaż
Plaster
Gotowy zestaw
Dobrze, Lepiej, Najlepiej
UMOCOWANIE RURKI DOTCHAWICZEJ
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
33
W czasie intubacji Uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne – zębów - zranienia rogówki - perforacje przełyku, gardła - perforacje tchawicy - oderwanie części krtani - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - aspiracja – zachłystowe zapalenie płuc - uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym - intubacja przełyku - intubacja prawego oskrzela
Powikłania Intubacji
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
34
W czasie intubacji Wyzwolenie reakcji odruchowych – sympatykoadrenergicznych – AS, CTK, zaburzenia rytmu serca - z nerwu błędnego – bradykardia, spadek CTK, kurcz krtani, zatrzymanie oddychania - z rdzenia kręgowego – kaszel, wymioty, ruchy mimowolne
Powikłania Intubacji
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
35
Po wprowadzeniu rurki - niedrożność rurki - pęknięcie tchawicy - aspiracja Po ekstubacji - obrzęk krtani / ok. podgłośniowej - bóle gardła - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - porażenie strun głosowych - owrzodzenia - zwężenie tchawicy - zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego
Powikłania Intubacji
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
36
4% O2 na litr przepływu
1 litr/min: 24% 2 litry/min: 28% 3 litry/min: 32% 4 litry/min: 36%
5 litrów/min: 40% 6 litrów/min: 44%
przepływ >3 litrów/min
PODRAŻNIA NOSOGARDŁO
TLENOTERAPIA BIERNA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
37
TLENOTERAPIA BIERNA
Maska Venturiego:
niebieska= 24% (2 l/min)
żółta=28% (4 l/min)
biała= 31% (6 l/min)
zielona= 35% (8 l/min)
różowa= 40% (8 l/min)
pomarańczowa= 50% (12 l/min)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
38
MASKA TLENOWA Z REZERWUAREM
12 – 15 l/min = około 95% O2
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
39
CHORY PRZYTOMNY
-Anafilaksja
-Zadławienie
-Substancje drażniące
-Urazy
-NZK
-Śpiączka
-Uraz CUN
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
CHORY NIEPRZYTOMNY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
40
UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Rurka nosowo gardłowa
-Chorzy płytko nieprzytomni
-Brak rozwarcia ust
-Uraz twarzoczaszki
-Rozmiar 6 lub 7
-Nigdy w złamaniu podstawy czaszki
Rurka ustno gardłowa
-Chorzy głęboko nieprzytomni
-Może wywołać odruchy obronne i wymioty
-Uwaga na ciała obce w jamie ustnej
-Rozmiar 2,3 lub 4
41
UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
42
RURKA USTNO- GARDŁOWA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
43
RURKA NOSOWO- GARDŁOWA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
44
Usta/nos -stężenie O2 16-17% (przestrzeń
martwa) -wdmuchiwanie powietrza w czasie
1 s -klp musi się unieść -objętość oddechu do 10 ml/kg
Worek samorozprężąlny
-400 – 600 ml -przepływ tlenu 12 -15 l/min
(stężenie O2 95%)
WENTYLACJA PRZY POMOCY MASKI TWARZOWEJ
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
45
LMA została wynaleziona przez Dr Archie Brain'a w szpitalu London Whitechapel w 1981 LMA składa się z 2 części:
*maski *Rurki LMA udowodniła swoją przydatność w udrażnianiu dróg oddechowych w wielu sytuacjach klinicznych
Maska krtaniowa
(LMA)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
46
Anatomia i LMA
Koniec maski
Zwieracz przełyku
Za chrząstką pierścienną
Boki
Na zagłębieniu gruszkowatym
Przednia część „kołnierza”
Przy podstawie języka
Kopuła
Nagłośnia
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
47
Brak konieczności długotrwałego szkolenia
Niezawodna, bezpieczna
Wentylacja efektywniejsza i prostsza niż BMV
Brak rozdęcia żołądka i niskie ryzyko regurgitacji jeśli Paw < 20 cm H2O
Możliwość założenia bez poruszania głową i szyją
PREFEROWANY SPOSÓB WENTYLACJI W STOSUNKU DO BMV !!!
Zalety LMA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
48
Brak możliwości wentylacji BMV
› uraz twarzoczaszki
› zarost
Brak możliwości zaintubowania pacjenta
› brak możliwości otwarcia ust
› nieruchoma szyja/uraz odcinka C
› krwawienie do gardła lub z dróg oddechowych
Algorytm trudnej intubacji – ostatni sposób udrożnienia dróg oddechowych przed interwencją chirurgiczną
Wskazania do użycia LMA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
49
Waga – rozmiar <5kg = 1 5-10 kg = 2 20-30 kg = 2,5 mała kobieta= 3 dorosły = 4 duży mężczyzna = 5
Założenie LMA
Krok 1 – wybór rozmiaru LMA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
50
Założenie LMA
Krok 2 – sprawdzenie LMA
Sprawdzić czy rurka i mankiet
nie nosi śladów uszkodzenia
i światło rurki jest drożne
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
51
Założenie LMA
Krok 3 – sprawdzenie mankietu
Sprawdzić szczelność mankietu i przewodu łączącego spuszczając do zera powietrze, a następnie wypełniając go do maksymalnej zalecanej objętości
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
52
Założenie LMA
Krok 4 – żelowanie LMA
Nałożyć warstwę żelu poślizgowego na bazie wody na zewnętrzną część mankietu nie dopuszczając do przedostania się żelu do wewnątrz
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
53
Koniec maski skierowany ku dołowi może zepchnąć nagłośnię ku dołowi powodując zamknięcie wejścia do krtani
Niepełne opróznienie mankietu
Zepchnięcie nagłośni ku dołowi
wejście do kratni
Problemy z LMA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
54
Częste problemy:
- złe umiejscowienie
- zły rozmiar
- siłowe wprowadzanie
- nadmierne wypełnienie mankietu
- lubrykant z przodu maski
Problemy z LMA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
55
LMA a intubacja
Szybkość wprowadzenia
• maska krtaniowa – 21 s.
• rurka intubacyjna - 35 s
Skuteczność wprowadzenia (osoby niedoświadczone)
• maska krtaniowa – 94 %
• rurka intubacyjna – 51 %
Skuteczność wentylacji po 2 min
• maska krtaniowa – 87 %
• maska twarzowa – 43 %
„The laryngeal mask airway: its features, effects
and role” – T. Asai, Canadian Anaesthesiology Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
56
LMA a intubacja
• Mniejsze opory przepływu – związane z większą średnicą maski niż rurki
• Słabsza „odpowiedź” hemodynamiczna organizmu związana z brakiem ingerencji w tchawicę
• Brak urazów gardła związanych z przechodzeniem rurki przez krtań
• Brak konieczności używania laryngoskopu
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
57
Zwiększone ryzyko aspiracji
-pełny żołądek
-niedrożność przewodu pokarmowego
-zaawansowana ciążą
-Zmniejszona podatność płuc
-Ciężki uraz twarzoczaszki
-Przetoka tchawiczo-przełykowa
Przeciwwskazania do użycia LMA (względne)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
• Rurka krtaniowa
• Podobna zasada działania do LMA
• Skuteczność zbliżona do LMA
• Niska tolerancja u pacjentów spontanicznie oddychających
58
Laryngeal Tube (LT)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Szeroki zakres rozmiarów
59
Laryngeal Tube (LT)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
60
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
61
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
62
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
63
Combitube®
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
64
Użycie:
- sprawdzenie rurki
- sprawdzenie mankietów
- głowa w pozycji pośredniej
- znacznik na wysokości górnych zębów
Użycie Combitube®
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
65
- napełnij mankiet gardłowy
(niebieski - 1) 85-100 ml
- napełnij mankiet tchawiczy
(biały - 2) 10-15 ml
Użycie Combitube®
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
66
-worek AMBU najpierw do portu 1 (dłuższy, niebieski)
Jeśli brak szmerów, zmiana portu
- port 2 (krótszy, biały)
Użycie Combitube®
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
67
Ulepszona Combitube
Mniej urazowe zakładanie
Easy tube
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
68
Dostęp przez więzadło pierścienno-tarczowe środkowe
Brak naczyń w tej okolicy
Łatwiejsza procedura z mniejszą ilością powikłań
Dostęp chirurgiczny
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
69
-Krwawienie
(nawet o dużym nasileniu jest normalne)
-Możliwość uszkodzenia tętnicy lub żyły szyjnej
-Uszkodzenie tarczycy
-Przetoka tchawiczo-przełykowa
-Odma podskórna
Dostęp chirurgiczny Dostęp chirurgiczny Dostęp chirurgiczny
Powikłania
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
70
- zestaw komercyjny
- gruby wenflon
- punkcja błony pierścienno-tarczowej
- tlen w dużym przepływie
- uwaga na barotraumę
Konikopunkcja
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
71
Quick Trach Pertrach
Konikopunkcja
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
72
Konikotomia
- podłużne nacięcie skóry 2,5 cm
- nacięcie błony pierścienno-tarczowej do 1 cm w głąb -poprzeczne rozwarstwienie tępym narzędziem - rurka 4.0 lub 5.0 - przymocuj i wentyluj
- możliwość odsysania
Dostęp chirurgiczny
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
- BRAK TLENU POWODUJE ŚMIERĆ PACJENTA
- UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH MA PRIORYTETOWE ZNACZENIE W ZAPOBIEGANIU NZK
- ŻYCIE RATUJE TLEN A NIE INTUBACJA
- LMA STANOWI BEZPIECZNĄ I EFEKTYWNA METODĘ PROWADZENIA WENTYLACJI
73
PODSUMOWANIE
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
- NALEŻY BYĆ PRZYGOTOWANYM NA WYSTĄPIENIE TRUDNOŚCI W UDROŻNIENIU DRÓG ODDECHOWYCH
- DOSTĘP CHIRURGICZNY NIE WYMAGA UMIEJĘTNOŚCI CHIRURGA I NIE POWINIEN BYĆ OPÓŹNIANY
74
PODSUMOWANIE
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
75
PODSUMOWANIE
Zawsze bądź gotowy na komplikacje !!!
Zawsze miej „plan B” !!!...
Zawsze miej „plan C” !!!...
Zawsze miej „plan D” !!!...
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Bibliografia:
Linko K. et al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202
Murray I. P. et al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346
Larsen R pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie II polskie. Wyd. Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2003
Aitkenhead A.R. et al. Textbook of anaesthesia. Fifths edition. Eds. Churchill Livingstone Elsevier. London 2007
Berezowicz P.S. et al. pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie I polskie. Wyd. Medycyna Praktyczna. Kraków 2001
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski