Insuficiência hepática fulminante
Dra. Elisa de Carvalho/Chefe da Unidade de Pediattria do Hospital de Base de Brasília
www.paulomargotto.com.br 8/4/2008
Importância
Alta mortalidade (70%)
Definição
Ausência de doença hepática prévia
Encefalopatia (8 semanas)
Definição1970 (Trey & Davidson)
Dano hepatocelular maciço
Definição
Quadro multissistêmico em que ocorre insuficiência hepática grave, com ou sem encefalopatia, em
associação com necrose hepatocelular em pacientes sem doença hepática crônica reconhecida
previamente.
Classificação
Classificação
Hiperaguda
Aguda
Subaguda
IntervaloI-E (dias)
Edema cerebral Prognóstico EtiologiaInsuficiência
hepática
< 7
8-28
>28
+++
++
+
Melhor
Pior
Grave
Vírus
Tóxica
?
O’Grady, 1993 - Londres
Função hepática: capacidade de síntese
Albumina
Vida média:
21 dias
Fatores de coagulação
Vida média:
Horas
Classificação
Aguda grave
IH Fulminante
TAP% EH Tempo:S - EHIH
< 50
< 50
ausente
presente Até 15 dias
IH Subfulminate < 50 presente 16 a 90 dias
Bernuau - Paris
Quais as etiologias da IHF na faixa etária pediátrica?
Vírus: herpes, echovírus, adenovírus, coxackie, Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da hepatite B.
Doença genético-metabólica: galactosemia, tirosinemia, frutosemia, síndrome de Zellweger, hemocromatose neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, defeitos na síntese de ácido biliar.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, asfixia neonatal severa, cirurgia cardíaca, miocardite.
Outras: hepatite neonatal idiopática, linfohistiocitose eritrofagocítica familiar.
Recém-nascido
Vírus: vírus da hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.
Doença metabólica: frutosemia.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite.
Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, sepse.
Lactentes
Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A , não-B, não-C, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari.
Outros: leucemia aguda, Síndrome de Reye, hepatite auto-imune.
Pré-escolar e escolar
Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano, Amanita phalloides, fósforo.
Doença metabólica: Doença de Wilson e esteatose aguda da gravidez.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari.
Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, hepatite auto-imune.
Adolescentes
Mais comuns
Hepatite viral (80% dos casos em pediatria)
Intoxicação por paracetamol
Doença hepática genético-metabólica
Vírus: IHF
VHB: 0,5 a 1,0% dos casos
Brasil: VHB 12,2% dos casos de IHF em crianças Mortalidade: 40% (Moreira-Silva, 1998)
VHA: 0,1 a 0,4% dos casos
Brasil: VHA 73,1% dos casos de IHF em crianças
Mortalidade: 43,3% (Moreira-Silva, 1998)
Hepatite: não-A-G
Principal causa em países desenvolvidos
Vírus não-hepatotrópicos: IHF
Sistema imunológico
Recém-nascidos
Lactentes
Imunodeprimidos
ImaturoDeprimido
Hepatite auto-imuneDoença de Wilson
Crianças maiores
GalactosemiaTirosinemiaFrutosemia
Hemocromatose
Crianças menores
IHF: outras causas
Quadro clínico
Encefalopatia
Complicações:
Edema cerebralCoagulopatia
Distúrbios metabólicosAlterações renais
Infecção
Quadro clínico
Falência de múltiplos órgãos
Quadro laboratorial
Exames diagnósticos: inespecíficos
Hematologia: Hemograma, TP, TTP, fator V ou VII, TS.
Bioquímica: ALT, AST, BTF, PTF, uréia, creatinina, cálcio, fósforo, amônia, lactato, gasometria, glicemia.
Pesquisa de infecção.
Radiologia: Rx de tórax, ecografia de abdome, TC ou RM.
EEG: lentificação do traçado, com posterior aparecimentos de ondas trifásicas.
Exames diagnósticos: específicos
Sorologias
Cobre, ceruloplasmina
Auto-anticorpos
Níveis de paracetamol
Pesquisa de SRU
Ácidos orgânicos na urina
Histologia hepática
- Vírus, drogas, insuficiência vascular
- aminotransferases e bilirrubinas
- Doenças metabólicas: galactosemia, tirosinemia e frutosemia
- Drogas
- Níveis menos elevados das aminotransferases e bilirrubinas
Necrose
Esteatose
Histopatologia hepática
Específicos: Doença de Wilson
Síndrome de Budd-Chiari
Infiltração neoplásica
Fisiopatologia
IH: necrose X regeneração hepática
Regeneração hepática
Expressão hepática diminuída do receptor do HGF
sangue periférico:TNF-α
IL-6Óxido nítrico
HGF
sangue periférico:IL-1
TGF-βGABA
Outros inibidores
+ -
-
Insuficiência hepática
Produtos sintetizados pelo fígado
Produtos metabolizados pelo fígado.
Insuficiência hepática
Produtos sintetizados pelo fígado
Produtos metabolizados pelo fígado.
Amônia
Desaminação hepáticados aa
Degradação dauréia por bactérias
do cólon
Síntese da uréia
Síntese da glutamina
Hepatócitos peri-portais:
Amônia uréia urinaSistema: pouca afinidade
alta capacidade
Hepatócitos perivenularesAmônia glutamina Sistema: alta afinidade
baixa capacidade
Encefalopatia hepática
TOXINAS
SPS
Disfunção hepática
Neurotransmissão
NH3
Edema cerebral
Volume dos astrócitos
Alterações de regulação do fluxo sangüíneo cerebral
Astrócitos:
Amônia glutamina
Múltiplos órgãos
Multifatorial
+ NH3
AN N
CE
Comunicação intercelular alterada
Falsos neurotransmissoresEncefalopatia:Processo
multifatorial
Amônia uréia
Amônia glutamina
Uréia amônia
Glutamina amônia
Amônia glutamina
Efeitos em diferentes sistemas
neurotransmissores
Efeito deletério na função cerebral
Benzodiazepínicos naturaisÁcido gama-aminobutírico (GABA)
GlutaminaÁcidos graxos de cadeia curta
MercaptanosOctopamina
Aminoácidos aromáticos
Encefalopatia hepática
AstrócitoPTBR
Neuroesteróides
Amônia
BZD endógeno
Neurônio
GABAGABAA receptor
Encefalopatia hepática
Complicações
Complicação: hipoglicemia
Importante: pode contribuir para a depressão do SNC
Mecanismos:
Falta de síntese e liberação hepática
Hiperinsulinemia (falta de degradação hepática)
Aumento da utilização da glicose (metabolismo anaeróbico)
Infecção bacteriana associada
Infusão de glicose hipertônica
Monitorização de glicose
Trombocitopenia
CIVD
Coagulopatia
Síntese dos fatores da coagulação
(I, II, V, VII, IX, X)
Transtorno grave da hemostasia
Coagulopatia
Um dos fatores prognósticos de maior utilidade
Correção:
Sintomas
Mortalidade:
90%: INR > 4,0
100%: INR > 6,0
HDA
Protetor gástrico:Ranitidina
Manter pH gástrico: > 5
Evitar
Fator de descompensação
Agravam a evolução clínica e o prognóstico
Infecções
infecção: bacterianas+++ e fúngicas+
Procedimentos invasivos
Alterações do sistema imunitário
- Disfunção das células de kupffer e leucócitos
- Redução da concentração de complemento
- Translocação bacteriana
Vigilância clínica e laboratorial
Antibióticos de largo espectro
Profilaxia: coma grau III
Alterações hemodinâmicas, pulmonares e do transporte do O2
da resistência vascular sistêmica
Óxido nítrico
débito cardíaco (circulação hiperdinâmica)
Alterações hemodinâmicas, pulmonares e do transporte do O2
Extração tissular do O2
Hipóxia tissular
Ácido lático
SARAPneumonia
Circulação
renal
Vasodilatação
Disfunção renal
Vasoconstrição
NTA
IRA funcional
InfecçãoHipóxiaChoqueDrogas
Prognóstico
Alterações metabólicas
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipofosfatemia
Hipercalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Fase inicial:
Hiperventilação
Alcalose respiratória
Fase avançada:
Acidose metabólica
Hidroeletrolíticas
Ácido-básicas
IHF
Complicações:CoagulopatiaDistúrbios metabólicosAlterações renais CardiorespiratóriasImunológicas
Insuficiência hepática
Tratamento
TGP (ALT), TGO (AST)
GGT, FA, BTF
PTF, TAP
Critério para internação
Avaliar:Inflamação/necrose
ColestaseFunção
TAP < 50%: considerar internação
Recuperação da função hepática
ouTx hepático
Encefalopatia hepática: UTI
Ideal: centro de referência para transplante
Dieta
Restrição protéica
Metabólitos do nitrogênio
Nutrição enteral: 1 gr de proteínas/kg/dia
Aminoácidos de cadeia ramificada
Lactulose
Lactulose: 1 a 2 ml/kg a cada 4 a 6 horasObjetivo: três a quatro evacuações/dia
Contra-indicado: galactosemia
Excreção fecal de
nitrogênio.
Nitrogênio que atinge o
fluxo sanguíneo
portal.
Antibiótico: redução da flora intestinal
Metronidazol: 15 a 20 mg/kg/dia (três a quatro doses)
Neomicina: 50 a 100 mg/kg/dia (quatro doses)
BACTÉRIA
Uréia Amônia
Se necessário (ventilação):
Barbitúricos de ação curta ou opiáceos
Sedação: evitar
Indicada apenas se a agitação estiver comprometendo o resultado do tratamento
Ácido gama-aminobutírico (GABA): neuroinibidor Sensibilidade aos benzodiazepínicos
Flumazenil:Antagonistas dos receptores dos benzodiazepínicos
Encefalopatia
Objetivo: PIC < 20mmHg
PPC > 50mmHg
Edema cerebral:tratamento
Infusão hídrica: 75% da manutenção normal
Cabeceira elevada (30˚)PIC > 30mmHg: ventilação mecânica pCO2: 25-30mmHg
Manitol (EV): 0,5 a 1g/kg/dose a cada 2 a 6 horas
Pentobarbital (EV - se necessário): 3 a 5mg/kg/dose
Principal causa de óbito
na IHF
Tratamento: edema cerebral
Ambiente calmo
Evitar: procedimentos invasivos e dolorosos desnecessários
Tecido cerebral
(70%)
Sangue (5%)CSF
(25%)
Pressão intracraniana
PIC
Volume cerebral
Evitar manipulação excessiva e flexão do pescoço para não alterar a drenagem venosa cerebral.
Recomendado: ventilação antes de indícios do edema cerebral, pelo risco de aumentar a PIC com a entubação.
Transplante hepático ortotópico
Sobrevida: 60 a 70%Mortalidade: 70%
Transplante hepático: dificuldades
Realidade brasileira
Indicação
Transplante hepático: indicação
Pacientes com possibilidade de recuperação espontânea: tx pode e DEVE ser evitado.
Pacientes com mal prognóstico, em
situação de extrema gravidade, porém
com contra-indicação de tx.: dano cerebral
irreversível ou falência de múltiplos
órgãos.
Pacientes com critérios de mal
prognóstico: sobrevida depende
do Tx.
Transplante hepático: melhor momento
Coma grau 1
Coma grau 2
Coma grau 4
Coma grau 3
? ?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Intoxicação por paracetamol (acetaminofen)
1. pH < 7.3 ou
2. Tempo de protrombina > 100 s (6,5 INR) e
Creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300mmol/L)
Outras causas (hepatite viral e outra drogas):
1. Tempo de protrombina maior que 100 s (6,5 INR)
2. Ou três dos seguintes dados:
a)Tempo de protrombina > 50 s (TAP<10% - 3,5 INR)
b) Intervalo de tempo (icterícia – HE): > 7 dias
c) Etiologia indeterminada ou tóxica
d) Idade: < 10 anos ou > 40 anos
c) Bilirrubina > 17,6 mg/dl.
Critérios prognósticos: O’Grady (King’s College)
- Fator V < 20% e idade < 30 anos
- Fator V < 30% e idade > 30 anos
Critérios prognósticos: França
Outras opções de tratamento
Outras opções de tratamento
Tx auxiliar: enxerto parcial em posição heterotópica
Fígado bioartificial
Transplante de hepatócitos
Albumina livre
Toxina ligada à albumina
Sangue DialisadoMembrana
(MARS)
Baixo e médio peso molecular (solúvel em água)
Diálise: MARS
(Mitzner et al, 2000)
Insuficiência hepática fulminante: tratamento
EspecíficoInespecífico
EtiologiaMedidas de
suporte
Tx hepáticoRecuperação
IHFDoença de Wilson:
Transplante
Tóxica: acetaminofen
N-acetilcisteína
70mg/Kg – 4/4 horas
Atualmente: independente da etiologia
Ação favorável sobre a oxigenação tissular
Maior risco:
> 15g, < idade, álcool.
Hepatite auto-imune
Imunossupressão