El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 1 - 12
INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI
DEFINICIONES
INFECCIÓN
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microrganismos o invasión de
tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias visibles en sangre.
Fungemia, parasitemia, viremia…
SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA)
(Conferencia de Consenso 1991)
Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas
graves, que cumplan 2 ó más criterios
Tª > 38ºC ó < 36ºC
FC> 90 lpm
FR > 20 lpm o PaCO2< 32 mmHg
Leucocitos> 12000/mm3 ó < 4000/mm3, ó > 10%
cayados
SEPSIS (Conferencia de consenso 2001)
Infección documentada con una o más de estas
variables:
Generales
Fiebre> 38.3ºC
Hipotermia< 36ºC
FC> 90 lpm (ó > 2DS sobre el valor normal de su
edad)
Taquipnea> 30 rpm
Estado mental alterado
Edema significativo o BH > 20 ml/kg en 24h
Hiperglucemia > 120 mg/dl, en ausencia de diabetes
Inflamatorias
Leucocitosis> 12000
Leucopenia< 4000
Formas inmaduras > 10%
PCR o PROCALCITONINA > 2DS sobre el valor normal
en plasma
Otras
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 2 - 12
Índice cardiaco > 3.5 l/min/m2
SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada con
Disfunción de órganos, hipoperfusión o hipoTA
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300)
Oliguria < 0.5 ml/Kg durante 2 horas
Creatinina > 2 mg/dl
Trombocitopenia < 100000
Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
Hiperlactacidemia > 3 mmol/l
Hipotensión con TAM < 70 mmHg, TAS < 90
mmHg (o descenso>40 mmHg)
SHOCK SÉPTICO
Hipotensión persistente pese a la resucitación adecuada con
volumen
MANEJO PRECOZ DE LA SEPSIS GRAVE
1. Resucitación inicial
2. Tratamiento antibiótico precoz
3. Control del foco
1. Resucitación inicial
2. Tratamiento antibiótico precoz
3. Control del foco
Manejo precoz Sepsis GraveManejo precoz Sepsis Grave
1. RESUCITACIÓN INICIAL EN SEPSIS GRAVE
Iniciar resucitación en HIPOTENSIÓN o ELEVACIÓN DE
LACTATO
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 3 - 12
Hipotensión: PAS < 90 mmhg o PAM < 65 mmhg o disminución de la PAS >
40 mmhg respecto a la habitual.
Shock: Hipoperfusión e hipoxia tisular inadecuadas para satisfacer las
demandas metabólicas a nivel celular.
SHOCK ≠ HIPOTENSIÓN
Lactato: marcador precoz de hipoperfusión INCLUSO EN ausencia de
HIPOTENSIÓN (elevación de los niveles de lactato por encima del límite
superior de lo normal; 2 mmol/L).
El límite para iniciar la resucitación guiada por objetivos hemodinámicos es
4 mmol/L.
SHOCK = HIPOPERFUSIÓN
Lactato SéricoLactato Sérico
OBJETIVOS
PVC 8-12 mmHg
Pr Art media >65 mmHg
Diuresis > 0.5 ml/kg/h
Saturación oxígeno venosa central > 70%
Si no se consigue SVO2 de 70% con PVC de 8-12 mmHg:
Transfundir CH para conseguir un Hto >30%
Administrar Dobutamina hasta un máximo de 20
mcg/kg/min
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE
Recomendaciones de la resucitación inicial
Coloides o cristaloides
En sospecha de perfusión tisular inadecuada
500-1000 ml de cristaloides ó
300-500 ml de coloides en 30 min
Repetir si la TA y el débito urinario no aumentan y no
hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular
2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ EN SEPSIS GRAVE
Iniciar Antibióticos iv en la primera hora de sepsis grave
1 ó + Fs con actividad frente a bacterias u hongos +probables
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22. Infección - Sepsis - Shock séptico 4 - 12
Patrones de susceptibilidad en la comunidad y en
hospital
Kumar et al, CCM, 2006;34Kumar et al, CCM, 2006;34
Retraso desde inicio Retraso desde inicio hipoTAhipoTA MortalidadMortalidad
0-29 min 17,3%
30-59 min 22,8%
1-2 h 29,5%
6 h 58%
9-12 h 74,6%
Reevaluar tratamiento (tto) antimicrobiano a las 48-72h
Objetivo: ajustar el espectro del tto antibiótico
Terapia antibiótica combinada en:
Neutropénicos
Pseudomonas (no es necesario si se conoce la
sensibilidad antibiótica a la Pseudomona aislada)
Suspender inmediatamente el tto AB si la enfermedad no es
debida a causa infecciosa
Antes de administrar antibióticos, hay que extraer
hemocultivos.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN EL PACIENTE SÉPTICO
2 ó más HEMOCULTIVOS antes de administrar Abs
Al menos una extracción por punción
Otra por catéteres que lleven > 48h
Valorar otros cultivos
LCR
Secreciones respiratorias
Orina
Heridas
Otros líquidos corporales
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22. Infección - Sepsis - Shock séptico 5 - 12
PCR y procalcitonina son marcadores de SRIS, no son
específicos de sepsis
INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS
Tª> 38ºC ó <36ºC
Leucocitosis o leucopenia
Trombopenia o coagulopatía no filiada
Infección focal de etiología no aclarada
Meningitis, pielonefritis, osteomielitis,
neumonía…
Deterioro uni o multiorgánico, shock, inestabilidad
hemodinámica
Bacteriemia-Fungemia: 20 – 50% de mortalidad
Obtener 2-3 hemocultivos con el menor intervalo de tiempo
Asepsia de la piel
Cada hemocultivo 2 frascos (mínimo 5 ml por frasco)
En hemocultivos sospechosos de crecimiento hay que hacer
Gram
Subcultivos
Agar sangre, agar chocolate, agar sangre
enriquecido
3. CONTROL DEL FOCO EN SEPSIS GRAVE
Evaluar la presencia de foco infeccioso susceptible de medidas
terapéuticas, incluyendo drenaje de abscesos o
desbridamiento de tejidos
Seleccionar medida que cause la menor alteración fisiológica
Aplicar las medidas de control del foco, en cuanto sea
identificado
Retirar dispositivos intravasculares que puedan ser foco de
infección
Tras instaurar otro acceso vascular
BUNDLES
Surgen a partir de REVISIÓN DE GUÍAS de sepsis EN 2008
PAQUETES DE MEDIDAS que aplicadas en conjunto MEJORAN LA
SUPERVIVENCIA
DOS TIPOS DE BUNDLES:
BUNDLE DE 6 HORAS
BUNDLE DE 24 HORAS
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8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 6 - 12
La aplicación precoz y dirigida de
una serie de medidas (“bundles”)
mejoran de manera significativa la
supervivencia.
Dellinger et al. Surviving Sepsis Dellinger et al. Surviving Sepsis
Campaign Guideliness for Management Campaign Guideliness for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock. of Severe Sepsis and Septic Shock.
Intensive Care Med 2004; 30: 536Intensive Care Med 2004; 30: 536--5555
BUNDLE 6 H
Propuestas para la reducciPropuestas para la reduccióón de la mortalidad en la n de la mortalidad en la
sepsis grave: Bundels 6 hsepsis grave: Bundels 6 h
Determinación de Lactatos
Hemocultivos previos a la administración de antibióticos.
Antibióticos de amplio espectro en menos de 1 hora.
En presencia de hipotensión o acidosis láctica: aporte de volumen ± drogas vasoactivas.
En presencia de hipotensión o acidosis láctica: PVC > 8
mmhg y SVcO2 >70%)
Determinación de Lactatos
Hemocultivos previos a la administración de antibióticos.
Antibióticos de amplio espectro en menos de 1 hora.
En presencia de hipotensión o acidosis láctica: aporte de volumen ± drogas vasoactivas.
En presencia de hipotensión o acidosis láctica: PVC > 8
mmhg y SVcO2 >70%)
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22. Infección - Sepsis - Shock séptico 7 - 12
ObjetivosObjetivos en las 6 primeras horas:
• Lactato < 4 mmol/l
• PVC 8-12 mmHg
• PAM ≥ 65 mmhg
• Diuresis > 0.5 ml/ kg/h
• Sat O2 venosa central > 70%
• Hto > 30%
Resucitación inicialResucitación inicial
Resucitación inmediata guiada por objetivos
RiversRivers et al. et al. EarlyEarly goalgoal -- directeddirected therapytherapy in in thethe treatmenttreatment of of severesevere sepsis and sepsis and septicseptic shockshock
Resucitación inicialResucitación inicial
Medición del Lactato sérico
A
B
C
Fluidos
Vasopresores
Otras Medidas
Si > 4 mmol/L y/o Hipotensión arterial
PVC < 8 mmhg
500-1000 ml Cristaloides
300-500 ml Coloides
En 30 min. Evaluar respuesta
(diuresis y TA) y repetir.
Si PVC 8-12 mmhg y PAM <65 mmhg
A veces concomitantemente
Si PVC 8-12 mmhg; SVO2 < 70%:
Hto < 30% → Transfundir.
Hto > 30% → Dobutamina
6 H6 H
LACTATO ARTERIAL
HEMOCULTIVOS ANTES DE INICIAR TTO AB
ANTIBIÓTICO PRECOZ
PRIMERAS 3 HORAS SI ESTÁ EN URGENCIAS
EN LA PRIMERA HORA SI ESTÁ EN UCI
HIPOTENSIÓN O LACTATO > 4 mmol/l
Mínimo de 20 ml/kg cristaloides en 30 min (1500-2000 ml)
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 8 - 12
Vasopresores para tratar hipoTA durante y después de resucitación
líquida
SI SHOCK SÉPTICO O LACTATO> 4 mmol/l
Mantener PVC > 8 mmHg
ScvO2 > 70%:
TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%
DOBUTAMINA > 30%
NEJM 2001;345:1368-77
Early Goal-Directed Therapy
N= 263:
•133 Tto Estandar
•130 EGDT
N= 263:
•133 Tto Estandar
•130 EGDT
0
10
20
30
40
50
60
P = 0.01*
Early Goal-Directed Therapy Results:28 Day Mortality
NEJM 2001;345:1368-77.
BUNDLE 24 H
Medidas a realizar en las primeras 24 horas
CONSIDERAR CORTICOESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN SHOCK SÉPTICO
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8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 9 - 12
GLUCEMIA 110 -180 mg/dl
PRESIÓN MESETA < 30 cm H2O en VM
CONSIDERAR PROTEÍNA C ACTIVADA EN APACHE > 24
OTROS FÁRMACOS Y MEDIDAS A REALIZAR Y TENER EN CONSIDERACIÓN EN LA
SEPSIS GRAVE Y/O EL SHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES EN SHOCK SÉPTICO
Iniciar si pese a volumen, no se alcanza TA o perfusión tisular
adecuada
Transitoriamente hasta que volumen sea efectivo
De elección inicialmente
NAD
Dopamina
No usar a dosis bajas de protección renal
Por Vía Central
Catéter Arterial
Considerar vasopresina
En Shock refractario pese Volumen y dosis altas Vasopresores
0.01 – 0.04 u/min
INOTRÓPICOS EN SHOCK SÉPTICO
Considerar DOBUTAMINA en
Gasto Cardiaco (GC) bajo pese a resucitación con fluidos (los
mediadores inflamatorios liberados en sepsis grave, pueden
disminuir la contractilidad cardiaca y disminuir el GC)
Ajustar dosis de vasopresores para Pam > 65 mmHg
CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO
Hidrocortisona 200- 300 mg/d
Si necesitan vasopresores
7 días
3-4 dosis/día o en perfusión continua
Opcional
Test de estimulación con 250 mcg ACTH y retirar
corticoides a los respondedores (aumento del cortisol >
9 mcg/dl)
Reducir dosis corticoides si se resuelve el shock
Reducir progresivamente dosis al final del tto
Añadir fludrocortisona 50 mcg oral, una vez al día
No Hidrocortisona > 300 mg/día en Shock Séptico
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 10 - 12
No corticoides para tto de sepsis, en ausencia de Shock
Excepto
Requerimientos endocrinológicos
Tto corticoideo previo
ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS EN SEPSIS
En general en el paciente séptico: Trasfundir hematíes si Hb < 7 g/dl
Mantener Hb 7-9 g/dl
EN RESUCITACIÓN INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO:
Si PVC > 8 mmHg y ScvO2 > 70%:
TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%
No EPO en anemia por sepsis
No PFC para corregir alteraciones de la coagulación
Excepto si hay sangrado activo
Procedimientos invasivos
No antitrombina
Administrar plaquetas
Si < 5000/mm3
Si 5000-30000 y riesgo de sangrado elevado
Si < 50000
En Cirugía
Procedimientos invasivos
SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
SEDACIÓN
Bolos intermitentes o infusión continua
Descenso o interrupción diaria
Conseguir el despertar del paciente
Reajuste de dosis según necesidades
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Evitarlos en la medida de lo posible
Monitorización
VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA LESIÓN PULMONAR EN SEPSIS GRAVE
Evitar Volumen tidal (Vt) elevados
Administrar 6 ml/Kg
Evitar Pr meseta elevada
Conseguir < 30 cm H2O
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 11 - 12
Si es necesario, reducir Pr meseta y Vt
Hipercapnia moderada permisiva
PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final)
Mínima para prevenir el colapso pulmonar
Guías ARDS net
Ajuste PEEP según Compliance
Prono en SDRA
Cuando Pr meseta es elevada y alta necesidad de O2
Valorar riesgo a cambios posturales
Protocolo destete- Prueba de respiración espontánea
Alerta
Hemodinámica estable sin vasopresores
No nuevas complicaciones potencialmente
graves
Requerimientos ventilatorios y de presión bajos
FiO2 que pueda administrarse con VMSK o gafas
nasales
Extubar si procede
Cabecero 45º
Evitar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
CONTROL GLICÉMICO EN SEPSIS
Mantener glucemia < 150 mg/dl
Tras la estabilización inicial
Perfusión de insulina y glucosa
Determinar glucemia cada 30-60 min
Tras la estabilización cada 4 h
Protocolo nutricional para el control glucémico
PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh) EN SHOCK
SÉPTICO
PCArh
Recomendada en elevado riesgo de muerte
APACHE II > 24
Fallo multiorgánico
Shock séptico
SDRA inducido por sepsis
Sin contraindicación absoluta respecto a riesgo hemorrágico
El enfermo crítico
8. Patología infecciosa - Sepsis
22. Infección - Sepsis - Shock séptico 12 - 12
Indicaciones PCArh
Adultos con sepsis grave
Fallo multiorgánico
Añadido al mejor tto estándar
En últimos estudios no disminuye la mortalidad
Cada vez, mayor evidencia para no utilizarse
SUSTITUCIÓN RENAL EN SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venovenosa
continua (HFVVC) se consideran equivalentes
HFVVC ventaja de mejor manejo de los pacientes
hemodinámicamente inestables
BICARBONATO EN SEPSIS GRAVE
No administrar bicarbonato
para mejorar hemodinámica
Ni para reducir dosis de vasopresores en acidosis láctica por
hipoperfusión con pH > 7.15
PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN SEPSIS GRAVE
HBPM = Heparina No Fraccionada a dosis bajas
No utilizar si coagulopatía
Sistemas mecánicos cuando Heparina contraindicada
Medias compresivas
Dispositivo de compresión intermitente
En alto riesgo de TVP
Tto farmacológico + mecánico
PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRÉS EN SEPSIS
Inhibidores del receptor H2 son de elección
CONSIDERAR POSIBLES LIMITACIONES TERAPÉUTICAS EN SHOCK SÉPTICO
Discutir con paciente y familiares los cuidados previstos
Describir los posibles resultados
Establecer un pronóstico realista: Alta mortalidad por
evolución a desarrollo de fracaso multiorgánico