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Infarto Agudo de Miocardio Infarto Agudo de Miocardio PrehospitalarioPrehospitalario
Dr. Hugo RamosDr. Hugo RamosComité de Cardiopatía Isquémica
Federación Argentina de Cardiología
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IAM Prehospitalario
Objetivos• Establecer criterios de atención• Identificación precoz del SCA• ECG precoz• Tratamiento inicial• Categorización• Derivación adecuada
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Tiempo a la consulta
• 1· hora 20%
• 4 horas 60%
• > 6 horas 20%
Goldberg, Arch Int Med 1999
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Consulta tardía
• Ancianos• Mujeres
• Raza no blanca• Hipertensos• Diabéticos
Goldberg, Arch Int Med 1999
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Consulta precoz
• IAM previo• ATC previa
• Cirugía previa• Shock cardiogénico
Goldberg, Arch Int Med 1999
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Causas de demoras
Relacionadas con el paciente
• No reconocer severidad del problema
• No solicitar atención médica
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Causas de demoras
Relacionadas con el médico prehospitalario
• Prolongación del tiempo de:
EvaluaciónTratamientoTraslado
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Causas de demoras
En el Hospital
• Prolongación del tiempo de:
DiagnósticoTratamiento
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Evaluación prehospitalaria
• Historia clínica dirigida
• Examen físico
• ECG de 12 derivaciones
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Medidas inmediatas
• Monitoreo
• Signos vitales y sat. de Hb
• Administrar O2 - Colocar Vía IV
• ECG en < 10 min
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E C G
• Clave del Dx
• Inespecífico en los primeros min
• Onda lesión tarda 20 - 40 min
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E C G
• Alternativas para transmisión al Hospital:
• Vía telefónica con registro
• Vía radial descriptiva
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Transmisión del E C G
• Acelera la FBL hospitalaria
• Reduce la mortalidad
Kereiakes, Am Heart J 1992Karagounis, Am J Cardiol 1990Kudenchuk, JACC 1998
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Diagnósticos diferenciales
• Disección aórtica• Pericarditis aguda
• Miocarditis aguda• Neumotórax espontáneo
• TEPA
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Evaluación prehospitalaria
• Pacientes de alto riesgo
• FC > 100 lpm• TA < 100 mmHg
• Edema de pulmón• Shock
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Tratamiento
• M O N A • M onitoreo• O2 a 4 L/min• N TG sublingual• A AS 160 a 325 mg
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Arritmias Ventriculares
Lidocaína
• Clase indeterminada • FV/TV • Uso profiláctico no recomendado
Hine, Arch Int Med 1989AHA, Circulation 2000
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Arritmias Ventriculares
Amiodarona
• Clase IIb• FV/TV• Dosis 300 mg IV
Kudenchuck, N Engl J Med 1999
AHA, Circulation 2000
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Bradiarritmias
• Tratar bradiarritmias sintomáticas
• MP externo transcutáneo• Atropina 0.5 mg IV• Dopamina 5 ug/kg/min
AHA, Circulation 2000
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Bradiarritmias
• Atropina
• No en:BAV 2· grado tipo IIBAVC
AHA, Circulation 2000
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Fibrinolisis prehospitalaria
• Tratamiento aceptable
• Clase IIa
AHA, Circulation 2000
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Fibrinolisis Prehospitalaria
Evaluation of the time saved by prehospital initiation of Reteplase
for ST elevation MyocardialInfarction
ER - TIMI 19 Trial
Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7
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ER - TIMI 19 Trial
• 70 Hospitales• 280 ambulancias• 10 sistemas urbanos• 6 semi-urbanos - 4 rurales• 301 pacientes• Comparación con control histórico
6 a 12 meses pre-enrolamiento
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ER - TIMI 19 Trial
• Interrogatorio - Ex Físico - ECG• Transmisión a médico de control• Criterios de inclusión - exclusión• AAS 325 mg
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ER - TIMI 19 Trial
• 1· bolo rPA 10 U en 2 min
• 2· bolo rPA a los 30 min
• Heparina IV no fraccionada60 U/kg bolo12 U/kg/hora
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ER - TIMI 19 Trial
• ECG (TIMI Core Lab Massachussets)
1- Enrolamiento 2- Depto. de Emergencias3- 90 min post rPA
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ER - TIMI 19 Trial
SEM DE
• T· arrivo - rPA 31 min 63 min
• Rango IC (min) 24-37 48-89
• T· ganado 38 min (P< 0.0001)
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T· contacto médico - inicio rPA
ER-TIMI 19 Control P
30 min 49% 5% <0.0001
60 min 97% 48% <0.0001
Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7
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ER - TIMI 19 Trial
• Resolución del ST en IAM (STRES)
Suma de elevación del ST a 90 min post administración del Fibrinolíticocomparado con el basal
de Lemos JA: Eur Heart J 1992; 13: 787-8
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ER - TIMI 19 Trial
• Resolución del ST (STRES)
1. > 50% vs < 50%
2. Completa > 70%Parcial 30 a 70%No resolución < 30%
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ER - TIMI 19 Trial - STRES
• STRES 90 min post rPA
60 % STRES > 50%
49 % STRES > 70%
Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7
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Fundamentos
• ExperimentalOclusión por 40 min 55% viable
180 min 30% viable• Clínica
Reperf 30 min antes en los 90 min10 a 30 vidas salvadas / 1000 tratadas
Reimer, KA. Circul 1997; 56:786-94Boersma E: Lancet 1996; 348:771-5
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Fundamentos
• Fibrinolisis prehospitalariaTratamiento dentro de la ventana de T· aumenta 5 vecesMejor FEMayor sobrevida
Weaver WD: JAMA 1993; 270: 1211-6EMIP: NEJM 1993; 329: 383-9
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Fibrinolisis prehospitalaria
• Ganacia de TiempoRamos 68 minEMIP 58 minIoannidis 40 - 60 min
FAC 1990N Engl J Med 1993JAMA 2000Ann Em Med 2001
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Fibrinolisis prehospitalaria
• No reduce la mortalidad
Si el T·de traslado es < 70 min
Si el T· puerta-droga < 30 min
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Fibrinolisis prehospitalaria
Recomendaciones de AHA (Clase IIa)
• T· de traslado > 60 min• Debe estar un médico• SEM concentrarse en traslado
precozAHA, Circul 2000
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Fibrinolisis prehospitalaria
Recomendaciones SEC - CER
• T· traslado > 30 min• T· puerta droga > 60 min
Eur Heart J 1998
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Fibrinolisis prehospitalaria
Recomendación Federación Argentina de Cardiología
• Rápido Triage prehosp. del SCA• Traslado precoz a centro A o B• FBL si T· traslado > 60 min
Com Card Isq FAC 2001
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Estrategias para la comunidad 1
Enseñar
• Características del dolor precordial
TípicoAtípico
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Estrategias para la comunidad 2
Enseñar
• En pac. con antecedentes:
Uso precoz de AASy NTG sublingual
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Estrategias para la comunidad2
• Uso de NTG sublingual
Angor
NTG sublingual c/ 5 min
Máximo 3 comp.
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Estrategias para la comunidad 3
EnseñarSíntomas persisten?
Llamar al SEM local
No al consultorio
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Recomendaciones ACC/AHA
• Clase I
• SEM con entrenamiento en:
• RCP y defibrilación
• Identificación de DP isquémico
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Recomendaciones ACC/AHA
• Clase IIa
• Programa de desfibrilación con primer rescatador
• Educar pacientes y fliares.