Indications actuelles de la transplantation cardiaque
Dr Régis Gaudin
L’insuffisance cardiaque: plus malin qu’un cancer ?
Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women.
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322
Introduction: IEC et Insuffisance cardiaque
Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients.
The Lancet vol 355 issue 9215 may 2000
Les premières études BEST, CIBIS-II, MERIT-HF et COPERNICUS ont toutes montré un diminution de la mortalité globale OR = 0,77 [95% IC = 0.65, 0.92], de la mortalité pour cause cardiaques OR = 0.71 [0.58, 0.86] et du risque de mort subite OR = 0.77 [0.59, 0.999] sous B-Bloquant
Journal of Cardiac Failure Volume 9, Issue 5, October 2003, Pages 354-363
Introduction: B-Bloquants et Insuffisance cardiaque
• Mortalité à 1 an 25 / 35 %
• Avec les IEC 15%
• Avec les B-Bloquant 10%
• Resynchronisation...
Introduction: traitement de l’insuffisance cardiaque
• Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible
Indication
Indication
Pronostic de l’insuffisance cardiaque
Pronostic de la greffe cardiaque
vs
• Critères cliniques– Gêne fonctionnelle (NYHA)– Décompensations– Signes cliniques d’insuffisance cardiaque
• Critères paracliniques
Indication
Sélection du patient - indication
• Classe fonctionnelle de la NYHA stade III ou IV
Evaluation de la classe/capacité fonctionnelle par la mesure du pic de consommation en O2
Sélection du patient - indicationSurvie en fonction de la VO2max et de la classe fonctionnelle
Opasich JACC vol 31 No 4 March 15 1998 766-75
• VO2max < 10 ml/kg/min (indication licite)
• VO2max > 18 ml/kg/min (pas d’indication)
Sélection du patient - indication
• Autres critères– Fraction d’éjection
– Marqueurs biologiques
Sélection du patient - indication
• Score ex:HFSS
• Hybride VO2max / BNP
Sélection du patient - indication
Pascal de Groote et al AHA 2003.
• Cardiopathie ischémique sévère avec angor résistant à tout traitement
• Arythmie ventriculaire réfractaire
Sélection du patient - autres indications
• Age limite du patient
Dépendant des équipes
• 60 ans
• 65 ans
• 70 ans (20 patients inscrits sur liste en 2008 ABM)
Sélection du patient - indication
• HTAP
• Maladies ou tares associées
• Facteurs psycho-sociaux
Sélection du patient – contre-indication
• HTAP – mortalité à 3 mois en fonction des RVP sur 293 patientsRVP de base < 2,5 UW 6,9%RVP de base > 2,5 UW 17,9% < 2,5 UW après test 3,8%< 2,5 UW après test mais + hypotension 27,5%> 2,5 UW après test 40%
Sélection du patient – contre-indication
Costard-jackle JACC 1992 JAN 19(1)48_54
• Contre-indication formelle si après test pharmacologique
• RVP > 4UW
• PAPS > 50mmHg
• Gdt de P° trans-pulmonaire > 15mmHg
Sélection du patient – contre-indication
• Maladies / tares associées
– Toute maladie néoplasique évolutive ou récente (<5ans)
– Foyers infectieux évolutifs non maîtrisé
– Toute tare viscérale sévère ou maladie évolutive de mauvais pronostic à court terme
Sélection du patient – contre-indication
• Facteurs psycho-sociaux– Intoxications non sevrées– Isolement socio-familial– Troubles psychiatriques
Sélection du patient – contre-indication
Bilan pré greffe
• vérifier l'absence d'autres solutions thérapeutiques
• rechercher une contre-indication
• évaluer le pronostic
• préparer à la transplantation
– Réévaluation régulière
Degré d’urgence - Inscription sur liste
• Non urgente
• Urgence régionale
• Urgence nationale (super urgence)– SU1– SU2
Réalité des indications en france
Évolution du nombre de greffes cardiaques en France (ABM)
Réalité des indications en france
Etiologies• Insuffisance cardiaque sévères 94%
– cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%– maladie coronarienne 41%– cardiopathie valvulaire 4%– cardiopathie toxique– cardiopathie virale– myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss,
mitochondriale)• Troubles du rythme• Maladies congénitales• Tumeur cardiaque
Super urgence coeur
• 70% des greffes cardiaques en 2008
• En augmentation constante depuis sa création
• Reduction du temps d’attente sur liste
ABM
Conclusion
• Evolution du profil des malades
• Importance du bilan pré-greffe
• Augmentation de la super-urgence