Implantacja elektrody komorowej poza „standardowym” koniuszkiem prawej komory
– praktyczne wskazówki. Od anatomii do RTG i EKG
dr Jarosław Blicharz ODDZIAŁ KARDIOLOGII SZPITAL WOJEWÓDZKI IM ŚW. ŁUKASZA SP ZOZ W TARNOWIE
Typowe miejsca stymulacji prawej
komory:
1. Koniuszek prawej komory (RVA)
2. Droga odpływu prawej komory
(RVOT)
3. Środkowa przegroda (midseptal)
Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491
1. Anatomicznie określany RVOT
2. Środkową część przegrody międzykomorowej
3. Ścianę przednią nad koniuszkiem
RVOT DEFINIOWANY JAKO MIEJSCE STYMULACJI NIEJEDNOZNACZNIE I MOŻE ZAWIERAĆ:
Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491
DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY - ANATOMIA
Harry G. Mond, Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:482-491
LOKALIZACJA CZĘŚCI PRZEGRODOWEJ RVOT
Grafika: masterfile.com
LOKALIZACJA CZĘŚCI PRZEGRODOWEJ RVOT
AP LAO 30 LL
zast. t. płucnej przegroda zast. aortalna
Modyfikacja własna.
PV – pojawienie się wysokiego R
Dolny brzeg RVOT – górny brzeg
TV
DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – ANATOMIA RADIOLOGICZNA
RVOT
PV
TV
RVOT
PV
TV
DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – PODZIAŁ
DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY – ANATOMIA RADIOLOGICZNA
WĘŻSZY QRS TO MNIEJSZA DYSSYNCHRONIA SKURCZU
SZEROKOŚĆ QRS W RÓŻNYCH W ZALEŻNOŚCI OD MIEJSCA STYMULACJI RV
DROGA ODPŁYWU PRAWEJ KOMORY - ANATOMIA
Optymalne miejsce
stymulacji
Optymalne miejsce
stymulacji
Implantacja elektrody do części przegrodowej RVOT wymaga ukształtowania
elektrody w dwóch płaszczyznach (3D):
1. Duża krzywizna umożliwiająca sprowadzenie elektrody z tętnicy płucnej
do dolnej części RVOT.
2. Dystalne 2 cm odgięte ku tyłowi kierujące elektrodę do części
przegrodowej.
UKSZTAŁTOWANIE PROWADNIKA
1. Wprowadzenie do RVOT
2. Odgięcie do tyłu
septalne
Zagięcia w dwóch płaszczyznach
UKSZTAŁTOWANIE PROWADNIKA
Zagięcia w dwóch płaszczyznach
WERYFIKACJA POŁOŻENIA ELEKTRODY W RTG
1. PA
2. LAO 40
3. RAO 40
Harry G. Mond, Europace 2012, 14, 28-35
WERYFIKACJA POŁOŻENIA ELEKTRODY W EKG
1. stymulacja przegrody dominuje wychylenie ujemne w odpr. I
2. lokalizacja na ścianie wolnej często zazębienie w odpr. III
MORFOLOGIA QRS W ZALEŻNOŚCI OD MIEJSCA STYMULACJI
McGavigan AD, Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Oct;29(10):1063-8
ZGODNOŚĆ POŁOŻENIA ELEKTRODY W RTG I EKG
150 kolejnych pacjentów, implantacja zamierzona w RVOT
Skopia: AP, RAO40, LAO40, u 56 dodatkowo LL
Wyniki:
18 elektrod poniżej RVOT
94% z 132 pozostałych w dolnej części RVOT
Z nich 61% przegrodowo, reszta ściana wolna
QRS węższy przy stymulacji przegrody (134v. 143 ms, p
Haran Burri et all. Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing: validation using electroanatomical mapping. Europace oi:10.1093/europace/euq332.
ZGODNOŚĆ EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY
31 pts. stymulacja: ParaHis, midseptal RVOT, ściana przednia weryfikacja
lokalizacji określona przez mapowanie elektroanatomiczne (Navex)
Haran Burri et all. Utility of the surface electrocardiogram for confirming right ventricular septal pacing: validation using electroanatomical mapping. Europace oi:10.1093/europace/euq332
ZGODNOŚĆ EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY
„Żadne pojedyncze kryterium EKG nie jest w stanie w sposób powtarzalny zróżnicować miejsce stymulacji
w środkowej części przegrody od lokalizacji na ścianie przedniej prawej komory. Szczególnie ujemny QRS w I
odprowadzeniu jest niedokładnym kryterium walidacji stymulacji przegrodowej”
Zalecane parametry są fabrycznie zaprogramowane w jednostkach SJM rodziny Fortify i Unify.
ZGODNOŚĆ FLUOROSKOPII I EKG Z LOKALIZACJĄ ELEKTRODY
Fluoroskopia źle zakwalifikowała lokalizację jako mid septal w 6 z 15 RVA .
Ekg źle zakwalifikowała lokalizację jako koniuszkową u 10, a jako RVOT u 6 z 24 mid septal.
50 pt. RV pacing, weryfikacja lokalizacji określona przez 3D TTE Fluoro Ekg
ogólnie κ = 0.56; 95% CI, 0.37-0.76 κ = 0.43; 95% CI, 0.25-0.60
RVA κ = 0.57; 95% CI, 0.32-0.83 κ = 0.55; 95% CI, 0.34-0.77
midseptal κ = 0.48; 95% CI, 0.25-0.72
midfree wall κ = 0.54; 95% CI, 0.08-1.00
RVOT septum κ = 0.61; 95% CI, 0.30-0.90 κ = 0.47; 95% CI, 0.21-0.73
IMPLANTACJA DO RVOT KROK PO KROKU
1. Wprowadzenie elektrody do t. płucnej.
2. Wymiana prowadnika na „Mondka”.
3. W trakcie skopii sprowadzenie elektrody do RVOT .
4. Po „jumpie” dopchnięcie elektrody z efektem łabędziej szyi.
5. Wkręcenie elektrody.
6. Weryfikacja w Rtg LAO i EKG.
AP LAO RAO
Poz 1
AP LAO RAO
Poz 1 Poz 2 po repozycji
EKG STYMULACJA SEPTALNA Z RVOT