Hemodinâmica
Escola Superior de Tecnológica e Saúde do Porto
Introdução à Cardiopneumologia
1º ano
Trabalho realizado por:
Rui Alves nº
Rafael Fragoso nº
Docente:
Profº Miguel Sequeiros
11 de Dezembro de 2013
Hemodinâmica 2013/2014
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Índice
Índice
Índice ...................................................................................................................... 2
Introdução ............................................................................................................... 3
História da Hemodinâmica ....................................................................................... 4
Hemodinâmica ......................................................................................................... 4
Exames .................................................................................................................... 6
Cateterismo Cardíaco .......................................................................................... 6
Cateterismo Direito .............................................................................................. 8
Cateterismo Esquerdo .......................................................................................... 8
Cateterismo Diagnóstico ...................................................................................... 9
Cateterismo Terapêutico ...................................................................................... 9
Angiografia .......................................................................................................... 9
Cineangiografia ................................................................................................. 10
Ventriculografia ................................................................................................. 11
Aortografia ......................................................................................................... 12
Angioplastia coronária transluminal percutânea ................................................. 13
Coronariografia .................................................................................................. 16
Vias de acesso ....................................................................................................... 16
Via femoral ......................................................................................................... 16
Via radial ............................................................................................................ 17
Via braquial ........................................................................................................ 18
Preparação do paciente ......................................................................................... 19
Procedimentos ....................................................................................................... 20
Indicações ............................................................................................................. 21
Indicações para o Cateterismo Direito ................................................................... 23
Contra-indicações.................................................................................................. 23
Riscos / Complicações ........................................................................................... 24
Cuidados após o exame ......................................................................................... 26
Equipamento ......................................................................................................... 26
Conclusão .............................................................................................................. 34
Bibliografia ............................................................................................................ 35
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Introdução
Este trabalho que apresenta como tema central a hemodinâmica, tem como
objetivo ensinar-nos um pouco mais sobre uma das principais áreas do
cardiopneumologista , foi desenvolvido no âmbito da unidade curricular de
Introdução à Cardiopneumologia, no curso superior de Cardiopneumologia.
Atualmente, a referência a problemas cardíacos no dia-a-dia do ser humano
é cada vez mais comum, sendo estes indiciados como uma das principais causas de
morte no mundo (cerca de 30% das causas de morte) pelo que a investigação na
área da cardiologia está-se a tornar fundamental na área de saúde de todo o
Mundo.
Assim, com o avanço tecnológico e com o avanço científico na área da
cardiologia, as incidências de morte causadas por patologias cardíacas têm
tendência a diminuir, uma vez que o diagnóstico e o tratamento se tornam mais
exatos, precisos e, consequentemente, mais eficazes.
Deste modo, este trabalho tem como finalidade caracterizar a técnica da
hemodinâmica, abordando alguns testes assim como alguns procedimentos, as
indicações e contra-indicações e os riscos e limitações, fornecendo assim
informações importantes acerca desta importantíssima e inovadora técnica.
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História da Hemodinâmica
A história da Cardiologia inicia-se com o interesse em aprofundar os
conhecimentos sobre a circulação.
Uma técnica importante que ganhou amplo uso no século passado foi a do
cateterismo cardíaco. Foi apenas em 1929 que o cateterismo das câmaras cardíacas
foi realizado em seres humanos vivos por Werner Forssman. Este pesquisador
implantou uma sonda de vias urinárias na sua própria veia braquial e dirigiu-se até
o departamento de radiologia onde documentou o posicionamento do cateter na
sua aurícula direita.
Por este feito, ele recebeu o Prémio Nobel em 1956 em conjunto com
Cournand e Richards que, em 1941, utilizaram cateteres para medir o débito
cardíaco de seres humanos vivos.
Hemodinâmica
A palavra Hemodinâmica deriva do grego “hai ma”, em que hai significa
sangue e ma significa movimento. Assim, os estudos hemodinâmicos, inseridos na
área da cardiologia invasiva, referem-se ao estudo do movimento do sangue ou
seja a dinâmica deste mesmo.
Hemodinâmica é o capítulo da Fisiologia que estuda a circulação do sangue.
Estes estudos baseiam-se na análise de diversos componentes como a velocidade
de circulação do sangue, a sua atividade no interior dos vasos sanguíneos, o
volume ejetado em cada ciclo cardíaco e, também, o circuito que o nosso sangue
tem de percorrer quando se inicia a circulação sistémica e pulmonar. Contudo, são
Fig.1 Werner Forssman Fig.2 Cournand Fig. 3 Richards
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também finalidades da hemodinâmica a observação da anatomia interna das
câmaras cardíacas, válvulas cardíacas e dos vasos sanguíneos (especialmente em 3
tipos de artérias. Artérias coronárias, a artéria aorta e a artéria pulmonar).
Este estudo só se torna possível graças à utilização de imagens radiológicas
e a presença da técnica do cateterismo cardíaco. Estes 2 fenomenos permitem o
estudo da dinâmica circulatória cardíaca.
Deste modo, a hemodinâmica e o cateterismo cardíaco estabelecem entre si
uma relação intrínseca, uma vez que um depende totalmente do outro, isto é: não se
recorreria ao cateterismo cardíaco se não existissem estes estudos, e a
hemodinâmica não era viável sem o recurso ao cateterismo cardíaco.
O estudo hemodinâmico é um método de diagnóstico e terapêutico que
recorre a técnicas invasivas para obtenção de dados funcionais e anatómicos das
várias cardiopatias.
No laboratório de hemodinâmica os Cardiopneumologistas estão inseridos
numa equipa que, normalmente é constituída por médicos, enfermeiros e técnicos
de radiologia. Dentro da equipa, o técnico assume funções de:
Monitorização eletrocardiográfica do doente;
Apoio psicológico ao doente para diminuir a sua ansiedade
explicando os objetivos do exame;
Preparação de soros e montagem do sistema de transdutores;
Calibração dos transdutores e oxímetros;
Verificação e preparação do desfibrilhador;
Seleção do material e sua abertura para a mesa;
Registo de pressões e cálculo de alguns parâmetros;
Análise das curvas de pressões após o exame.
O Cardiopneumologista está integrado numa equipa onde se deve verificar
um grande grau de interajuda e cumplicidade de maneira a atingir os resultados
pretendidos. Numa equipa o teu sucesso será o sucesso dos teus colegas de
trabalho!
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Exames
Cateterismo Cardíaco
O cateterismo cardíaco é uma técnica invasiva, através da qual se
introduzem cateteres, isto é, sondas plásticas maleáveis, em artérias ou veias,
sendo estas o local de punção, e cujo objetivo é obter imagens radiológicas de
câmaras cardíacas ou artérias coronárias, bem como viabilizar a medição de
pressões no coração.
Para tal ser possível, recorre a duas técnicas essenciais denominadas como
fluoroscopia e cinefluoroscopia.
A fluoroscopia baseia-se na obtenção de imagens de raio-X, permitindo
monitorizar o percurso dos instrumentos, dirigindo-os ao local em estudo,
e visualizar as estruturas cardíacas, através da administração de um
contraste radiopaco. Este contraste irá misturar-se com a corrente
sanguínea, e ao preencher as cavidades cardíacas viabilizará a sua
observação e estudo.
A cinefluoroscopia permite registar as imagens radiológicas, tal como um
filme, para posterior análise e diagnóstico.
Fig.4 Aparelho de fluoroscopia
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Para além disso, o cateterismo cardíaco pode possuir duas vertentes e, por
isso, duas finalidades distintas. Assim, este pode ser utilizado para deteção e/ou
confirmação de certas patologias (cateterismo diagnóstico) ou para o seu
tratamento (cateterismo terapêutico).
Por esta razão, tem um carácter pré-cirúrgico, uma vez que permite
clarificar a origem do problema cardíaco ou confirmar essa mesma patologia
cardíaca que necessita de ser reparada cirurgicamente.
Contudo, o cateterismo cardíaco pretende evitar ou retardar a cirurgia
cardíaca, resolvendo algumas dessas patologias, não expondo o paciente aos riscos
inerentes a qualquer cirurgia.
Por fim, esta técnica pode ser caracterizada como cateterismo esquerdo ou
direito, de acordo com a via de acesso utilizada, isto é, no cateterismo esquerdo a
via de acesso é uma artéria e no cateterismo direito é uma veia.
Fig.6 Entrada do cateter pela veia cava
superior (cateterismo direito)
Fig.7 Entrada do cateter pela artéria ilíaca externa (cateterismo esquerdo)
Fig.5 Aparelho de Cinefluoroscopia
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Cateterismo Direito
Cateterismo direito é o estudo do lado venoso do coração, ou seja, da
aurícula direita, ventrículo direito, artéria pulmonar e circulação pulmonar, através
de um acesso venoso.
Cateterismo Esquerdo
Cateterismo esquerdo é o estudo do lado arterial compreendendo o
ventrículo esquerdo, aorta e artérias coronárias, através de um acesso arterial,
sendo a técnica mais utilizada para o diagnóstico da doença arterial coronária.
Fig.8 Cateterismo direito
Fig.9 Cateterismo Esquerdo
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Nota: Cateterismo direito e esquerdo é o estudo completo utilizando-se dois
acessos, venoso e arterial, sendo utilizado no estudo das cardiopatias congénitas,
valvopatias e miocardiopatias.
Cateterismo Diagnóstico
O cateterismo de diagnóstico está aconselhado para casos em que exista a
suspeita de doença cardíaca e para a sua quantificação, como por exemplo, a
obstrução de artérias coronárias, doença da artéria aorta ou das válvulas cardíacas.
As suas finalidades diagnósticas são para a obtenção de valores precisos e
oximétricos que permitem inferir acerca de doenças subjacentes e estado contráctil
do miocárdio, injeções seletivas de meios de contraste, propiciando o
delineamento interno de vasos ou cavidades cardíacas, biópsia endomiocárdica,
estudos eletrofisiológicos, observação do trajeto do cateter que permite inferir
acerca de alguns defeitos congénitos ou anomalias no trajeto vascular.
Cateterismo Terapêutico
O cateterismo de intervencionista ou terapêutico é uma definição que
engloba diferentes métodos de tratamento percutâneo de diferentes patologias
cardiovasculares. O surgimento do cateterismo terapêutico tornou-se benéfico para
os doentes cardíacos na medida em que permitiu que deixasse de ser necessário o
recurso à cirurgia cardíaca para tratar algumas patologias cardíacas existentes.
Este tipo de intervenção é menos invasiva e tem um menor número de riscos
associados do que a cirurgia cardíaca. Alguns exames terapêuticos são:
angioplastia coronária transluminal percutânea, valvuloplastias, implante de
endopróteses vasculares, atriosseptostomia, entre outras.
Angiografia
A angiografia é um exame radiológico através do qual se visualiza o interior
das artérias do organismo, de forma a avaliar qualquer alteração na parede e
diagnosticar doenças como o aneurisma, aterosclerose e más formações. Este
exame exige injetar produto de contraste para permitir a visualização.
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Apesar de ser um bom meio de diagnóstico, tem as suas limitações. Se a
obstrução (entupimento) da artéria for total, o contraste não passa para além da
obstrução, não permitindo observar a extensão desta assim como avaliar a parede
da artéria a seguir à obstrução. Este exame apresenta alguns riscos como reações alérgicas ao contraste
(mais comum), grande sangramento no local da punção, reação vaso-vagal
caracterizada pela descida da pressão arterial, transpiração e palidez, e alterações
renais devido à eliminação do contraste.
Cineangiografia
Registo cinematográfico de um vaso após injecção de um meio de contraste.
Este exame requer a existência de um sistema de filmagem e de radioscopia.
Através deste exame podem obter-se informações, tais como: a localização e
a identificação da gravidade da doença, as características da lesão, o
comprometimento dos vasos laterais, a função do ventrículo esquerdo e a
progressão da doença.
Existem parâmetros de classificação da gravidade da doença, como:
Normal: vaso saudável
Irregularidades: paredes irregulares
Estenose não significativa: estenose inferior a 50%
Estenose significativa: estenose entre 50% a 75%
Fig.10 Angiografia
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Oclusão subtotal: estenose entre 75% a 90%
Oclusão total: estenose superior a 95%
Ventriculografia
A ventriculografia caracteriza-se por visualizar os ventrículos nas diferentes
fases do ciclo cardíaco, nomeadamente em sístole e diástole, com o objetivo de
avaliar a função dos ventrículos, essencialmente o esquerdo, num paciente que
apresente cardiopatias. Tal pode ocorrer por cateterismo cardíaco, utilizando
imagens radiológicas ou por ecocardiografia bidimensional com Doppler,
apresentando esta última mais vantagens por ser uma técnica não-invasiva e,
também, por permitir a obtenção de imagens de elevada qualidade das câmaras
cardíacas e grandes vasos, avaliando a atividade do ventrículo na sua função
sistólica. Para além disso, é uma técnica de baixo custo, quando comparada com o
cateterismo cardíaco.
Contudo, com o cateterismo cardíaco é possível uma maior exatidão na
determinação do volume telediastólico (volume de sangue que permanece nos
ventrículos no fim da diástole) e do volume telessistólico (Volume de sangue que
permanece nos ventrículos no fim da sístole), simultaneamente à medição da
pressão no interior dos ventrículos, bem como no diagnóstico de defeitos cardíacos
congénitos, quando comparada com a utilização da ecocardiografia para o mesmo
efeito.
Fig.11 Lesão oclusiva da subclávia esquerda
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Aortografia
Aortografia é feita através da inserção de um cateter na aorta a nível da
região inguinal (virilhas) até à raiz da aorta. De seguida é injetado produto de
contraste para se observar a aorta e as suas ramificações.
Fig.13 Aortografia evidenciando importante doença
aterosclerótica
Fig.12 Ventrículos em diástole e em sístole
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Angioplastia coronária transluminal percutânea
A angioplastia coronária transluminal percutânea ou ICP (Intervenção
Coronária Percutânea) é uma técnica utilizada para remover obstruções ao fluxo
sanguíneo nas artérias coronárias, obstruções que podem causar angina (dor
cardíaca).
Quando o aporte de sangue a uma parte do coração é interrompido, a
isquemia, ou falta de oxigénio resultante, causa lesões e a potencial morte do
tecido cardíaco, processo também conhecido por enfarte agudo do miocárdio
(IAM) ou ataque cardíaco.
Antes da angioplastia coronária, o médico necessita de saber se as artérias
coronárias se encontram bloqueadas. Para tal, os doentes são sujeitos a um
angiograma (um raio x das artérias).
Esse procedimento consiste em introduzir num vaso sanguíneo de grande
calibre, localizado na virilha (parte superior da coxa) ou braço, um pequeno
cateter, com um balão na extremidade.
O cateter é depois encaminhado para as artérias coronárias. É injetada nas
artérias coronárias uma pequena quantidade de corante, chamado contraste, que
permite ver ao raio-X todas as obstruções ou placas existentes nos vasos
coronários.
Ao ser injetado, o doente poderá sentir uma sensação de calor no corpo. A
imagem mostrará os bloqueios existentes, o seu número e localização. Uma vez na
posse destas informações, o médico poderá avançar com a angioplastia.
Ele encherá (insuflará) o balão no bloqueio e empurrará a placa para fora,
contra a parede da artéria. Esta ficará mais aberta, o que melhorará o fluxo
sanguíneo.
Durante a intervenção, a circulação sanguínea na artéria é suspensa durante
breves períodos, podendo o doente sentir alguma dor no peito, o que é normal.
Geralmente, coloca-se um pequeno tubo de malha, chamado stent, na parte da
artéria recém-alargada.
O stent serve de suporte à parede da artéria, baixando o risco de esta voltar
a estreitar (restenose). Os stents são feitos de malha metálica, assemelhando-se a
pequenas molas.
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Alguns stents são revestidos com medicamentos que são libertados de forma
lenta e contínua para o interior da artéria. Estes medicamentos ajudam a evitar que
a artéria volte a ficar bloqueada devido ao tecido cicatricial que cresce ao redor do
stent.
A intervenção demora geralmente de 30 minutos a duas horas, dependendo
do número e gravidade dos bloqueios e é realizada com anestesia local, embora
sejam simultaneamente administrados fluidos e medicação para relaxamento e
ligeira sedação através de um cateter intravenoso.
Fig.14 Chegada do cateter com um pequeno balão na ponta à
artéria, o cateter coloca-se na artéria de forma que o balão fique posicionado ao nível da obstrução.
Fig.15 O balão é insuflado abrindo a artéria, permitindo que a
passagem do fluxo sanguíneo volte ao normal. De seguida o balão
esvaziado e o cateter e o balão são retirados.
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Fig.16 Após a saída do cateter e do balão é colocado um stent
que permite que a artéria se mantenha aberta permitindo a
passagem normal do fluxo sanguíneo.
Fig.16 Colocação do sent
Fig.17 Sent
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Coronariografia
A coronariografia permitiu o desenvolvimento seguro da cirurgia de
revascularização miocárdica na década de 60. É uma técnica onde se usa a
injeção de contraste nas coronárias para o seu estudo anatómico. Neste podemos
realizar vários tipos de incidências para que seja possível observa-las de diversos
ângulos. Nunca deve-se fazer uma única só incidência para realizar o diagnóstico. É
um exame feito em duas dimensões, numa escala de cinzentos.
Vias de acesso
A seguir serão apresentadas as três vias de acesso mais utilizadas nas
intervenções coronárias percutâneas, sendo elas a via femoral, radial e braquial.
Via femoral
Esta é a via atualmente mais utilizada. Neste caso a punção realiza-se
na artéria ou veia femoral, consoante for o objetivo do exame.
Fig. 18
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Via radial
Este tipo de punção realiza-se na artéria radial (punho). A maior
adversidade existente à realização da punção por via radial é a falha de punção.
Fig.19 Via Femoral
Fig.20 Via radial
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Via braquial
Esta técnica apresenta-se como uma alternativa à via femoral, que tem a
vantagem de trazer maior conforto do que a via anteriormente mencionada.
A punção é efetuada na parte anterior do cotovelo, isolando-se a artéria ou
veia basílica, no caso de o cateterismo ser esquerdo ou direito, respetivamente.
Fig.21 Via braquial
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Preparação do paciente
Deve ir para o cateterismo em jejum de 4 horas com a medicação habitual
tomada com um pouco de água e uma bolacha.
Medicações de uso habitual não deverão ser suspensas, excepto os
anticoagulantes orais (Varfine, Sintron) por 5 a 7 dias pelo risco de sangramento (a
relação normalizada internacional ou RNI, deverá estar abaixo de 1,5) e a
metformina (medicação usada para o tratamento do diabete melino) por 48 horas,
pelo risco de interacção adversa com o contraste e lesão renal.
É necessária a presença de um acompanhante, preferencialmente um
familiar, durante o exame.
Antes de executar esta técnica, num hospital, é necessário administrar
anestesia local, sendo que o paciente estará acordado e apto para seguir instruções
durante o exame. Uma enfermeira procede à realização da tricotomia (rapar os
pêlos) da região inguinal direita e esquerda, em forma de calção de banho.
Pacientes alérgicos ao contraste deverão fazer um preparo prévio ao exame
com medicações anti-alérgicas.
Pacientes com disfunção renal ou com risco de desenvolvê-la (diabéticos
por exemplo), poderão necessitar de alguma medicação ou internação prévia para
hidratação com soro fisiológico, visando minimizar riscos de disfunção renal
ocasionada pelo contraste do exame (este deverá ser de um tipo especial, com
menos potencial de lesar o rim).
Pacientes renais crónicos deverão fazer diálise no dia que antecede o
exame.
O paciente deve contar ao médico se é alérgico a frutos-do-mar, se teve
reacções adversas ao uso de materiais de contraste ao iodo no passado, se está a
tomar Viagra ou se está grávida.
Se realizar apenas cateterismo diagnóstico poderá ter alta cerca de 6 horas
após o procedimento, se o médico assim o entender. Se realizar tratamento
(angioplastia) ficará internado durante a noite, tendo alta no dia seguinte.
Após a alta não deve conduzir automóvel idealmente durante 24 horas, para
minimizar os riscos de hemorragia. Se necessário, pode trabalhar no dia seguinte,
desde que não faça grandes esforços.
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Procedimentos
Uma enfermeira dá as boas vindas ao paciente e explica-lhe tudo o que se
irá passar. Sempre que possível permanecerá ao lado do paciente e prestar-lhe-á a
assistente necessária. Uma vez deitado, um cardiopneumologista colocar-lhe-á
eléctrodos nos braços e pernas, que permitem ver o electrocardiograma durante o
período que permanecer na sala.
Depois, um dos elementos da equipa começa por desinfectar o local a ser
utilizado, para de seguida cobrir todo o paciente com panos esterilizados, excepto
na área a ser utilizada. O paciente não deve tocar nos panos para não os infectar. O
médico injectará através de uma pequena agulha um anestésico local, na área que
vai ser utilizada. O paciente sentirá uma sensação de ardor seguida de
adormecimento ao fim de alguns segundos.
Seguidamente o médico insere uma linha intravenosa no vaso sanguíneo
pelo braço, pescoço ou pela virilha do paciente. Um cateter é inserido pela linha
intravenosa, ele passa cuidadosamente pelos vasos sanguíneos até alcançar o
coração usando uma máquina de raio-X que produz imagens em tempo real.
A progressão é feita através dos vasos sanguíneos na direcção ao coração,
sob o controlo radioscópico, como poderá observar no ecrã suspenso no tecto. A
passagem dos cateteres através das cavidades cardíacas pode provocar
palpitações (batimentos rápidos do coração). É normal senti-las.
Durante o exame será pedido ao paciente que posicione os braços flectidos
com as mãos sob a cabeça e para encher o peito de ar e não respirar.
A colaboração do paciente é fundamental. Se sentir náuseas, palpitações,
dor no peito, deve dizer de imediato ao médico. O cateterismo demora
habitualmente menos de uma hora.
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Indicações
O cateterismo cardíaco pode ser utilizado, essencialmente, para o
diagnóstico e/ou para o tratamento de doenças das artérias coronárias.
Contudo, é possível realizar o cateterismo para detecção ou tratamento de
outras patologias cardíacas nomeadamente:
Estenose da válvula semilunar pulmonar, caracterizada pelo
estreitamento ou bloqueio parcial da válvula pulmonar, impedindo a
circulação normal do fluxo sanguíneo do ventrículo direito para as artérias
pulmonares.
Hipertensão Pulmonar: ocorre devido á elevada pressão sanguínea na
circulação pulmonar e, portanto, elevada pressão sanguínea ao nível dos
pulmões, devido a anomalias cardíacas.
Defeitos congénitos: defeitos cardíacos detectados à nascença.
Defeito do septo ventricular: o septo intraventricular não fecha
totalmente, originando uma comunicação entre os ventrículos.
Defeito do septo atrioventricular: não ocorre a separação entre as
aurículas e os ventrículos, formando-se apenas uma válvula.
Fig. 22 Local de entrada do cateter
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Tetralogia de Fallot: ocorrem quatro defeitos cardíacos,
nomeadamente, estenose pulmonar, defeito do septo ventricular,
hipertrofia do ventrículo direito e dextroposição da aorta.
Transposição das grandes artérias: a artéria aorta situa-se
anteriormente e à direita do tronco pulmonar saindo do ventrículo
direito e o tronco pulmonar sai do ventrículo esquerdo.
Os pacientes em risco para o estudo hemodinâmico são os seguintes:
Candidatos a complicações vasculares: obesidade; doença vascular
periférica;
Prótese valvar metálica;
Debilidade geral ou caquexia;
Fracção de ejecção menor a 35%;
Anticoagulantes ou com passado hemorrágico;
Hipertenso descontrolado;
Diabetes melito de difícil controle;
Uso crónico de corticosteróide;
História de alergia ao contraste radiográfico;
Doença pulmonar obstrutiva crónica grave;
Cardiopatia congénita complexa ou paciente jovem (menos de 21 anos);
Acidente vascular cerebral recente (menos de um mês)
Resposta isquémica grave durante teste de esforço;
Hipertensão arterial pulmonar;
Oximetria com pO2 baixo.
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Indicações para o Cateterismo Direito
O uso do cateterismo direito como rotina em pacientes que apresentem
sintomas que sugiram a doença da artéria coronária sem estar associado a uma
obstrução no coração, não deve ser realizado.
Se o paciente suspeitar de doença da artéria coronária juntamente com
dores no peito, deve fazer o exame, no entanto, a informação adicional é mínima.
A não ser que doenças cardíacas valvulares, hipertensão pulmonar, shunts
intracardíacos ou outros diagnósticos forem suspeitos, o uso de cateterismo
cardíaco não deve ser realizado.
Se é previsível que o conhecimento das pressões do lado direito do coração
e do débito cardíaco seria útil para ajudar pacientes com disfunção ventricular
esquerda e fornecer informações que aumentariam a segurança do procedimento,
o cateterismo direito é indicado.
Contra-indicações
As contra-indicações são raras, por um lado, porque, em mãos experientes,
o cateterismo cardíaco é extremamente seguro, por outro, porque houve
aperfeiçoamento dos meios de contraste a ponto de hoje as suas propriedades
físico-químicas pouco comprometerem o estado funcional do coração.
Por isso, pacientes extremamente graves, como enfarte agudo do miocárdio,
ou mesmo em choque cardiogénico, toleraram razoavelmente essa intervenção.
As contra-indicações podem ser consideradas absolutas ou relativas.
Absoluta
Paciente com ausência de acesso vascular ao coração.
Relativas
Insuficiência renal progressiva;
Reacções híper-alérgicas (urticária, edema de glote,
broncoespasmo);
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Discrasia sanguínea;
Insuficiência cardíaca grave;
Acidente vascular cerebral (AVC) recente;
Sangramento gastrintestinal ativo;
Desequilíbrio electrolítico severo especialmente quando o paciente
se encontra em hipocaliémia (baixa concentração de potássio no
sangue), cuja causa são as arritmias por diminuição da geração de
potenciais de acção na membrana citoplasmática.
Anemia severa;
Febre relacionada a processo infeccioso;
Outra patologia que limite a expectativa de vida em grau maior que a
cardiopatia suspeitada (exemplo: cancro);
Hipertensão arterial sistémica severa;
Hipertensão arterial pulmonar;
Paciente instável sem recursos técnicos em local sem suporte de
tratamento de urgência;
Pacientes que recusam procedimentos subsequentes ao cateterismo,
como angioplastia ou cirurgia;
Idade avançada (idosos com mais de 75 anos) e ausência de
condições clínicas adequadas.
Gravidez.
Riscos / Complicações
Os riscos do cateterismo são mínimos, no entanto, podem ocorrer algumas
complicações durante o exame como dores no peito, no caso de o paciente já
apresentar “problemas” cardíacos avançados, mas que podem ser corrigidas de
imediato pelo médico.
Existem ainda outras situações de risco como:
Exposição à radiação;
Infecção no local de acesso;
Hemorragia no local de acesso;
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Diminuição de pulso: geralmente sem consequências graves, porém se
necessário, será solicitada uma avaliação vascular que irá definir a conduta
a ser tomada, inclusivamente uma possível correcção cirúrgica;
Alergia ao contraste: poderá ser uma reacção simples, mas caso se
complique pode dar origem a uma paragem cardíaca. É, por isso,
importante que seja conhecido o historial médico do paciente para se
saber se já apresentou alergia em algum exame que recorra ao contraste.
Caso já tenha apresentado alergia noutro exame, corresponde a uma
limitação para a execução deste. Contudo, inicia-se um tipo de medicação
previamente de forma a prevenir a alergia;
Acidente Vascular Cerebral (AVC): a incidência é muito baixa, no
entanto, se o paciente apresentar placas de gordura ou coágulos nas
artérias por onde o cateter irá passar, essas placas poderão desprender-se
e dirigir-se para o cérebro provocando um AVC;
Insuficiência Renal Crónica e Aguda: ocorre nos pacientes que já
apresentem alterações na função renal, principalmente diabéticos. O
médico deve conhecer a situação do paciente para que o posso preparar
com medicação ou soros de protecção renal;
Arritmia: pode ocorrer em pacientes que apresentem problemas
cardiovasculares com efeitos graves na função do coração;
Enfarte Agudo do Miocárdio: caso as coronárias apresentem obstruções
gravíssimas e se destabilizem durante o exame;
Morte: é extremamente raro, no entanto, pode ser causada pelas
complicações mais graves acima descritas.
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Cuidados após o exame
Após a realização de um exame ou tratamento via cateter o paciente deve
ser mantido em repouso absoluto durante:
5 Horas se o exame foi feito via femoral;
3 Horas se o exame foi feito via braquial ou radial;
Deve-se ainda analisar o local cateterizado quanto à cor, pulso,
temperatura e também medir a pressão arterial e a frequência cardíaca do
paciente:
Na primeira hora de 15 em 15 minutos;
Na segunda hora de 30 em 30 minutos;
Nas horas seguintes a cada hora.
O doente em questão deve ingerir líquidos e alimentos leves.
Equipamento
Para a realização de um cateterismo cardíaco é necessário a manipulação de
variadíssimos materiais. Agulhas de punção, fios guia, cateteres, hemaquets,
torneiras de 3 vias, rampas de contraste, seringas, extensões e transdutores.
As agulhas de punção, tal como o próprio nome indica servem para
puncionar a artérias (ou veia). Estas possuem um lúmen interno e estão codificadas
de acordo com o seu tamanho externo.
Fig.23 Tipos de agulhas
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Os fios guia, servem para que os cateteres progridam através do sistema
vascular, sem que este sofra grande traumatização. Estes devem ter, pelo menos,
mais 20cm do que o cateter com que se está a trabalhar. Existem dois tipos de
pontas. Os fios guia com ponta reta ou em ponta J. Diferenciam-se para o tipo de
utilização, ou seja, se for uma válvula estenosada, usa-se um fio guia de ponta reta.
Por outro lado, para cateterismos de rotina, usa-se um menos traumático, ou seja, o
de ponta J.
Os hemaquets são introdutores ou dilatadores para o cateter. Estes estão
codificados com um código de cores para denominar o seu calibre.
Fig.25 Hemaquets
Os cateteres, são tubos plásticos através dos quais se estudam as cavidades
cardíacas e vasos. Estes são construídos por uma camada externa, uma malha
metálica e uma camada interna.
Existem vários tipos de cateteres consoante a sua utilização e características
específicas.
Corpo: segmento entre as partes proximal e distal
Fig.24 Fios guia
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Diâmetro interno
Capacidade de fluxo: capacidade de administrar fluxo de contraste a uma
determinada velocidade e pressão;
Controlo axial: capacidade de transmitir movimento da parte proximal à
distal;
Flexibilidade: capacidade de se dobrar quando entra em contacto com
uma superfície resistente;
Manobralidade: capacidade de avançar através de segmentos vasculares
tortuosos (este implica controlo axial e flexibilidade)
Memória: capacidade de recuperar e manter uma configuração específica
apos a inserção e retirada de um fio guia;
Maleabilidade: capacidade de se formar e de dobrar
Capacidade de transmissão de pressão
Empurrão (pushing): capacidade de transmitir à ponta a força aplicada na
parte proximal;
Radiopacidade: capacidade de se visualizar ao Rx;
Rigidez: capacidade de resistir à dobragem (kinking);
Estabilidade: capacidade de manter uma determinada posição;
Resistência: capacidade de suportar injeções a alta pressão;
Apoio: capacidade de mantar a posição, apesar da tensão.
Cada cateter tem um determinado nome relativamente à sua aplicação:
Pig Tail: é um cateter com extremidade enrolada e com múltiplos furos
laterais e terminais. São usados para a realização de angiografias
(ventriculografias) a alta pressão e velocidade.
Fig. 26 Pig Tail
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Judkins Esquerdo: cateter pré-formado, apenas com um orifício no topo
distal. Este serve para cateterizar a coronária esquerda através de abordagem
femoral.
Judkins Direito: Esquerdo: cateter pré-formado, apenas com um orifício no
topo distal. Este serve para cateterizar a coronária direita através de abordagem
femoral.
Amplatz Esquerdo: cateter pré-formado, apenas com um orifício no topo
distal. Usa-se para cateterizar a coronária esquerda através de abordagem femoral,
normalmente é usada como segunda opção para o Judkins Esquerdo. Com este é
mais fácil cateterizar coronárias de origem posterior.
Fig. 27 Judkins Esquerdo
Fig. 28 Judkins Direito
Fig. 29 Amplatz Esquerdo
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Amplatz Direito: cateter pré-formado, apenas com um orifício no topo distal.
Usa-se para cateterizar a coronária direita através de abordagem femoral,
normalmente é usada como segunda opção para o Judkins direito. Este por sua vez
é mais perigoso pois pode entrar mais dentro e de forma mais rápida na coronária
provocando desta forma traumatismos ou dissecções.
Multipurpose: é um cateter destinado a múltiplas funções, dependendo das suas
características. Existem de ponta reta ou de ponta arredondada com um ou dois
furos no topo distal.
Pontagem esquerda: cateter pré-formado com orifício no topo distal. Usa-se
para cateterizar by-pass para a coronária esquerda.
Fig. 32 Pontagem Esquerda
Fig. 30 Amplatz Direito
Fig. 31 Multipurpose
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Pontagem direita: cateter pré-formado com orifício no topo distal. Usa-se
para cateterizar by-pass para a coronária direita.
Mamária interna: cateter pré-formado com orifício no topo distal. Usa-se
para cateterizar by-pass de mamária.
Sones: Cateter pré-formado, com 3 orifícios no topo distal e imediatamente
abaixo. Usa-se para coronariografia pelo braço.
Fig. 33 Pontagem Direita
Fig. 34 Cateter da artéria mamária interna
Fig. 35 Sones
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Cournad: cateter apenas com orifício no topo distal. Usa-se para cateterismo
direito para medição de pressões e recolha de oximetria.
NIH: cateter com extremidade cega e arredondada. Tem paredes grossas e
furos laterais e distais. Usa-se para angiografias e não necessita de fio guia. É um
cateter em desuso.
Fig. 37 NIH
Bernan orifício terminal: cateter com orifício e balão no topo distal. Usa-se
para cateterismo direito, para medição de pressões e recolha de oximetrias. É
guiado pelo fluxo sanguíneo e é menos arritmogénico.
Fig. 36 Cournad
Fig. 38 Bernan orifício terminal
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Berman angio: múltiplos orifícios laterais e cego no topo distal. Utiliza-se
para angiografias no lado direito no coração.
Swan-Ganz: cateter utilizado para medição do débito cardíaco e
monitorização nas unidades de cuidados intensivos.
Fig. 39 Berman angio
Fig.40 Swan-Ganz
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Conclusão
O estudo hemodinâmico em cardiologia oferece com exatidão o diagnóstico
de alterações anatómicas e fisiopatológicas causadas por várias situações clínicas.
Com a análise dos vários resultados obtidos conseguimos importantes
informações para o tratamento e o prognóstico do paciente, como também é
ferramenta importante de tratamento. Assim sendo podemos realmente concluir
que o avança da tecnologia nesta área tem ajudado o mundo a prever e a tratar de
vários problemas que sem tratamento poderiam ser mesmo fatais e por isso tem
contribuído de uma maneira enorme para o melhoramento de qualidade de vida do
ser humano.
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Bibliografia
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Pina. J, - Anatomia Humana do Coração e Vasos, 2ª edição, Lidel, 2007
Ribeiro. E, Martinez. E, - Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista,
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