GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
tratamiento multidisciplinarde las fracturas osteoporóticas
humero y radio
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GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR
Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF
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© GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de laSociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Todos los textos, imágenes y documentos presentes en esta publicación sonpropiedad intelectual del Grupo de Estudio e Investigación de la Osteopo-rosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología(GEIOS). Se autoriza a visualizar e imprimir estos materiales mientras seanrespetadas las siguientes condiciones: 1. Los textos, imágenes y documen-tos solo pueden ser utilizados con fines informativos. 2. Los textos, imáge-nes y documentos no pueden ser utilizados para propósitos comerciales.3. Cualquier copia de estos textos, imágenes y documentos, o de parte de losmismos, deberá incluir esta advertencia de derechos reservados y el reco-nocimiento de la autoría del GEIOS.
Se recuerda que cualquier fármaco mencionado en este texto debe ser uti-lizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España.
Abril de 2012
Edita: Multimédica Proyectos, S.L.Menéndez Pidal, 27. 28036 [email protected]
ISBN:Depósito Legal:Impreso en EspañaPrinted in Spain
GEIOSGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
CoordinadorDr. Manuel Mesa Ramos
Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC
Las fracturas por fragilidad del extremo distal del radio y del extremo proximal del húmero tie-
nen una gran relevancia clínica por la limitación funcional que entrañan. Así, la mitad de los
pacientes con fracturas de la extremidad superior ven reducida su capacidad para realizar
manualidades al año de la lesión, y la mitad refieren una capacidad funcional moderada o defi-
ciente que los incapacitaba para conducir a los seis meses de padecer la fractura. La depen-
dencia es tal que un 6% de los pacientes precisan cuidados de enfermería permanentemente.
Son fracturas que se tratan mayoritariamente de manera ambulatoria y sólo en determinadas
ocasiones requieren hospitalización. El 30% aproximadamente de los pacientes con FEPH son
hospitalizados, mientras que el porcentaje de mujeres con FEDR que requiere ingreso es mayor
a medida que aumenta la edad, y va desde el 16% en las mujeres entre 45 y 54 años hasta el
75% en las mayores de 85 años.
La importancia de estas lesiones también radica en su carácter predictor de nuevas fracturas.
El hecho de que la fractura del extremo distal del radio sea, junto a la vertebral, la de apari-
ción más temprana nos brinda la oportunidad de realizar un diagnóstico precoz de la osteo-
porosis y de instaurar un tratamiento preventivo de nuevas fracturas.
Tras una fractura de este tipo suele haber un paciente frágil. No basta con reducir y estabilizar
la fractura, es preciso indagar las causas que la han originado, las que comprometen la buena
evolución de la misma y establecer un tratamiento global en el que están comprometidos pro-
fesionales de diferentes disciplinas.
El Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Orto-
pédica y Traumatología (GEIOS), junto con la Asociación Española de Enfermería en Traumato-
logía y Ortopedia (AEETO), la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica
del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Espa-
ñola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Rehabilitación
y Medicina Física (SERMEF), recoge en esta vía clínica los flujos de trabajo que se desarrollan
en la asistencia intra- y extrahospitalaria, pre- y postingreso, del paciente con fractura osteopo-
rótica de la extremidad superior.
Pretendemos favorecer el éxito de los equipos multidisciplinares y el logro del consenso, la
armonización y la protocolización de los diferentes puntos de vista de médicos, enfermeros,
personal auxiliar, trabajadores sociales, etc., con el ánimo de reducir la variabilidad de la
práctica.
introducción
5autores
Dr. José Ramón Caeiro ReyGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Emilio Calvo CrespoGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Juan de la Cerda SánchezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Miguel Cuadros RomeroGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. David Durán ManriqueGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Frederick EdouardGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Miguel Ángel Fernández IzquierdoGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Antonio M. ForuriaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Juan José García VeraGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Enrique Gil GarayGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Fernando Gilsanz RodríguezSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR
Dr. Vicente Giner RuizGrupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicasde la Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria, semFYC
Dr. Jorge de las Heras SotosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dra. Natalia Hernández IngelmoSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR
Dr. Victorino Leal CaramazanaSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR
Dra. Carmen Maquieira CanosaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dra. María Dolores Mateos PérezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Francisco Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dra. Diana Morcillo BarrenecheaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dr. Alonso Carlos Moreno GarcíaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dña. Asunción Muñoz GonzálezAsociación Española de Enfermería en Traumatologíay Ortopedia, AEETO
Dra. Carmen Navarro CeballosGrupo de Caídas y Osteoporosis de la Sociedad Españolade Geriatría y Gerontología, SEGG
Dr. José Sanfélix GenovésGrupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicasde la Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria, semFYC
Dr. Guillermo Sánchez InchaustiGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
D. José María Vázquez ChozasAsociación Española de Enfermería en Traumatologíay Ortopedia, AEETO
Dr. Manuel Zabala GamarraGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología, SECOT
Dra. Ana Zapardiel LanchaSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor, SEDAR
Dr. Manuel Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS,
de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT
Medidas preventivas ................................................................................................................................................................................................................ 7
Anexos....................................................................................................................................................................................................................................................... 20
Representación gráfica.......................................................................................................................................................................................................... 24
SIGLASAE: Atención especializada
AP: Atención primaria
COT: Cirujano de ortopedia y traumatólogo
IMC: Índice de masa corporal
TAC: Tomografía axial computarizada
índice
Medidas preventivas 7
A. PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y DE LAS CAÍDAS
1. Prevención primaria o esencial de la osteoporosis.Prevención de la aparición de la enfermedad1.1. Promoción de hábitos de vida saludables para el hueso,
útiles para la prevención de la enfermedad1.1.1. Recomendaciones generales
– Asegurar la ingesta del calcio necesario según la edad y el sexo– Garantizar los niveles adecuados de vitamina D– Evitar los fármacos que favorecen la pérdida de masa ósea– Evitar las dietas hipo- e hiperproteicas o ricas en sodio– Evitar el sedentarismo– Recomendar el ejercicio, adaptado a la edad y a las características físicas
del paciente– Evitar el abuso de alcohol (> 2 unidades por día)– Evitar el consumo excesivo de café (> 3-4 tazas de café al día)
2. Prevención secundaria de la osteoporosis y primaria de las fracturasvertebrales. Detección de pacientes sin fractura pero con riesgode padecerla2.1. Detección de los factores de riesgo ponderables (v. anexo 1)2.2. Detección de los pacientes con riesgo de baja masa ósea
– Cuestionario OSTOST = [(peso corporal en kilogramos) − (edad en años)] × 0,2
2.3. Detección de los pacientes sin fractura pero con riesgo de padecerla– Herramienta FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)– Q-Fracture Score (www.qfracture.org)
2.4. Toma de decisión terapéutica y medidas de prevención2.4.1. Medidas no farmacológicas
2.4.1.1. Medidas de prevención de la pérdida de masa ósea– Ejercicio adaptado a la edad y características físicas del paciente– Nutrición: asegurar la ingesta del calcio necesario– Se recomiendan aportes de vitamina D (800 UI/día)– Toma de sol– Cese del consumo de tabaco– Evitar el abuso de alcohol (> 2 unidades por día)– Evitar el consumo excesivo de café (> 3-4 tazas al día)
2.4.1.2. Medidas de prevención de caídas– Se recomienda iniciar estrategias de prevención de caídas con todos los
pacientes mayores de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caídaen el último año o presenten alteración del equilibrio o la marcha
2.4.1.2.1. Intervenciones claramente beneficiosas– Programas de intervención y cribado– Programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio– Evaluación y modificación del riesgo en el hogar– Retirada de los fármacos psicotrópicos– Estimulación cardíaca– Ejercicios de taichi
Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajadorsocial AP
Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajadorsocial APRehabilitadorFisioterapeuta AP
2.4.1.2.2. Intervenciones con beneficio variable– Intervenciones de ejercicios grupales– Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores– Administración de un suplemento nutricional– Administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio– Modificación de los riesgos en el hogar relacionados con la
recomendación de optimizar la medicación o en relación con unmódulo educativo sobre ejercicios y reducción del riesgo de caída
– Reducción del número de dosis farmacológicas– Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductual únicamente– Corrección de los defectos de la visión
2.4.1.2.3. Otras intervenciones– Limitar el uso de sujeciones físicas– Protectores vertebrales
3. Prevención terciaria de la osteoporosis y secundaria de la fractura.Ya existe fractura osteoporótica y se establece para disminuir el riesgode sucesivas fracturas de este tipo3.1. Detección de una fractura osteoporótica previa
– Historia clínica de dolor– Disminución documentada de la altura corporal– Aumento de la cifosis torácica– Medición del espacio costopélvico
3.2. Valoración global del paciente– Se hará especial hincapié en el estado nutricional del paciente,
fundamentalmente de sus niveles de proteínas– Indicadores de riesgo de malnutrición
• Cambios del estado funcional• Ingesta inadecuada de alimentos• Déficits carenciales (folatos o B)• Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27)• Pérdida de peso > 5 kg• Circunferencia braquial < 10%• Pliegue tricipital < 10% o > 95%• Albúmina sérica < 3,5 g/dl
3.3. Valoración de los riesgos del paciente personalizados y tratamientopreventivo si procede
– Osteoporosis– Alteraciones visuales– Alteraciones auditivas– Alteraciones de la alimentación– Alteraciones de la motilidad– Alteraciones mentales– Alteraciones cardiovasculares– Alteraciones neurológicas– Alteraciones óseas– Valoración del tratamiento médico facilitador de caídas– Otros
Facultativo APEnfermero APEnfermerode enlaceTrabajador socialAP
8
3.4. Predicción de nuevas fracturas vertebrales
3.5. Toma de decisiones terapéuticas– Hay que tener en cuenta el riesgo de nueva fractura y, sobre todo,
la edad del paciente– Las características farmacoterapéuticas de estos medicamentos son
diferentes y se han de tener en cuenta a la hora de su recomendación
3.6. Prevención de la situación sociosanitaria. Aplicación de recursos– Apoyo informativo a familiares, vecinos y otros– Servicio de ayuda a domicilio– Servicio de ayuda a domicilio privado– Teleasistencia– Ayudas públicas– Ingreso en residencias– Prestaciones económicas– Prestaciones ortoprotésicas– Termalismo social– Actividades socioculturales– Educación de adultos
3.7. Coordinación con entidades, organismos y profesionales3.8. Seguimiento3.9. Registro en la historia clínica informatizada
A. PRIMERA ASISTENCIA
VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 9tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas
1. Recepción 1.1. Recepción de una posible FEDR1.1.1. Objetivos
– Confirmar la presencia de una FEDR (dolor, alteración de las referenciasanatómicas, etc.)
– Descartar posibles lesiones asociadas (cutáneas, osteoarticulares,tendinosas o neurovasculares)
– Realizar el diagnóstico diferencial
2. Traslado 2.1. Preparación
– Control del dolor– Inmovilización provisional. Mantener el brazo en cabestrillo– Dieta absoluta
Equipo deatención primariao de traslado
Equipo deatención primariao de traslado
B. URGENCIAS HOSPITALARIAS
1. Recepción 1.1. Traslado por sí solo o en silla de ruedas1.2. Recogida de los datos del paciente
CeladorAdministrativo
Fractura del extremo distal del radio (FEDR)
102. Triaje y estudio del paciente2.1. Terminar de historiar al paciente, haciendo hincapié en los
antecedentes personales y, entre ellos, los vinculados a la osteoporosis– Consideración de fractura osteoporótica. Se debe tener en cuenta:
• Edad• La intensidad del traumatismo. Debe ser de pequeña magnitud,
habitualmente una caída desde la propia altura• Existencia de fracturas previas por fragilidad• Diagnóstico previo de osteoporosis. Tratamiento recibido
y cumplimiento del mismo en su caso• Antecedentes de caídas• Factores predisponentes: menopausia precoz, tabaquismo, consumo
de café, sedentarismo, medicación (corticoides, anticonvulsivantes,inhibidores de la aromatasa, etc.), enfermedades asociadas y estadomental
2.2. Comprobación de los procedimientos realizados al paciente hasta ese momento
2.3. Valoración del paciente – Frecuencia cardíaca, tensión arterial y glucemia (si es diabético)
3. Diagnóstico 3.1. Confirmación diagnóstica con estudios de imagen
– Radiografía anteroposterior y lateral de la muñeca– Opcionalmente, radiografía en proyección oblicua de la muñeca y TAC.
Proporciona información del grado de conminución y de afectaciónarticular
3.2. Establecer el tipo de fractura – Clasificación universal de las FEDR de Cooney, lesional de cúbito y radio
y de la articulación radiocubital distal de Fernández– Criterios de estabilidad (v. anexo 2)
3.3. Avisar al COT
4. Criterios de hospitalización 4.1. Criterios de ingreso generales
– Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise el ingresopara su tratamiento (fractura de cadera, etc.)
– Paciente politraumatizado o policontusionado que presente untraumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o cualquier otralesión asociada que precise el ingreso para observación o tratamiento
4.2. Criterios de ingreso relacionados con la fractura– Fractura de alta energía con importante lesión de las partes blandas
que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local– Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso
para tratamiento antibiótico intravenoso– Fractura que tras la reducción inicial y la inmovilización, ya sea
provisional o como tratamiento definitivo, presente tumefacciónimportante, o paciente poco colaborador que precisa control de la inflamación y movilidad en los dedos para poder vigilar la progresión hacia un síndrome compartimental
5. Informar 5.1. Informar al paciente y a la familia5.2. Plantear la opción terapéutica más favorable
Facultativo de urgenciasEnfermero de urgencias
Facultativo de urgencias
Facultativo de urgencias y/o COT
Facultativo de urgencias y/o COT
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 11VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS
Fractura del extremo distal del radio (FEDR) que requiere ingreso
Fractura del extremo distal del radio (FEDR) que no requiere ingreso
A. INGRESO
C. TRATAMIENTO
1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad
1.1.1. Técnica anestésica “bloqueo de hematoma”
2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte por un
tratamiento no quirúrgico– Se indica especialmente en fracturas no desplazadas o en aquellas que
se encuentran desplazadas y después de la reducción se mantienenestables
– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervenciónquirúrgica
– Pacientes que no desean ser operados
3. Tratamiento quirúrgico 3.1. Factores a tener en cuenta
– Edad, estado funcional, estado mental, etc.
3.2. Tipos– Fijación externa mediante clavijas y yeso (yeso bipolar) o un fijador
externo– Enclavijado percutáneo
Anestesista COT
COT
COT
1. Preparar al enfermo 1.1. Solicitar analítica
– Hemograma– Bioquímica (iones, creatinina, proteínas totales, etc.)– Coagulación
1.2. Realizar un electrocardiograma
1.3. Preparación del enfermo– Coger una vía con aguja del n.o 18– Aseo del paciente– Se ajustará el tiempo de ayuno previo a la cirugía en función del
momento en que se prevé la intervención
1.4. Órdenes de tratamiento– Fluidoterapia que mantenga el sodio, el potasio y la glucosa en límites
normales hasta conseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga
– Tratamiento analgésico endovenoso– Profilaxis gastroprotectora
Facultativo de urgenciasEnfermero de urgenciasAuxiliar de enfermería de urgencias
12– Retirada o no de los antiagregantes y los anticoagulantes y, si fuera
preciso, añadir vitamina K o crioprecipitados, o realizar una transfusiónde plasma fresco congelado
1.5. Ajustar la medicación domiciliaria– Discontinuar o minimizar las benzodiacepinas, los anticolinérgicos
y los antihistamínicos– Eliminar los fármacos que interfieran entre sí o tengan efectos adversos– Eliminar las medicaciones redundantes
2. Traslado a la planta 2.1. Traslado a la planta
Celador
B. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
1. Recepción 1.1. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta ese
momento1.2. Realizar una evaluación del paciente estableciendo los respectivos
diagnósticos enfermeros según la North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA). Dicha evaluación incluirá la determinación del índice de Barthel o similar
1.3. Establecer un plan de actuación que incluya procedimientosestándares ya establecidos
1.4. Agilizar la atención al fracturado cursando las solicitudes de pruebase interconsultas
2. Evaluación integral 2.1. Prevención y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas2.2. Recuperación funcional2.3. Valoración y tratamiento de la osteoporosis2.4. Prevención de nuevas caídas2.5. Planificación del alta
3. Pautar el tratamiento 3.1. Ajuste de la medicación3.2. Control del dolor3.3. Tratar la deshidratación y la malnutrición3.4. Tratar la insuficiencia de vitamina D3.5. Prevención o tratamiento del síndrome confusional agudo
4. Análisis y valoración del riesgo social 4.1. Valoración
– Situación personal– Relaciones personales– Relaciones sociales y vecinales– Situación económica personal y familiar del paciente– Situación prevista tras el alta
5. Continuidad del tratamiento (cirugía abierta)5.1. Profilaxis antibiótica
Personal de enfermería de planta
COTGeriatraRehabilitador
COTGeriatra
Asistente social
Personal de enfermería de planta
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 13VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS
1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad 1.1.1. Adecuación de la técnica anestésica al tipo de procedimiento
abierto o mínimamente invasivo1.1.2. Acondicionamiento preoperatorio
– Examen y control de la patología asociada de tipo cardiovascular y pulmonar que requiere un estudio
2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte
por un tratamiento no quirúrgico– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervención
quirúrgica– Pacientes que no desean ser operados
3. Tratamiento quirúrgico 3.1. Factores a tener en cuenta
– Edad, estado funcional, estado mental, etc.
3.2. Tipos– Fijación externa mediante clavijas y yeso (yeso bipolar) o un fijador
externo– Enclavijado percutáneo– Osteosíntesis percutánea– Fijación interna con clavijas, clavos, tornillos y placas– Reemplazo del capital óseo perdido
Anestesista
COTRehabilitador
COT
C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Cuidados postquirúrgicos inmediatos1.1. Cirugía ambulatoria, de hospital de día o de corta estancia1.1.1. Reposo en cama unas horas1.1.2. Control del dolor postoperatorio1.1.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas
1.2. Cirugía abierta1.2.1. Control preciso de líquidos1.2.2. Correcta analgesia postoperatoria1.2.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas1.2.4. Detectar complicaciones
– Complicaciones de las partes blandas– Complicaciones neurovasculares– Complicaciones óseas
2. Cuidados postquirúrgicos mediatos2.1. Cuidados enfermeros
– Tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico se establecerá el diagnósticoenfermero (NANDA-NOC-NIC) para el cuidado de la herida y el riesgode desequilibrio de la temperatura corporal y se establecerán las correspondientes actividades
Personal deenfermería AnestesistaCOT
COTEnfermeroGeriatraRehabilitador
D. HOSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA
142.2. Medidas de recuperación funcional
2.2.1. Valoración temprana– El estado funcional previo es un factor pronóstico fiable del resultado
del programa rehabilitador– El programa de rehabilitación debe comenzar desde el período
de inmovilización del paciente
2.2.2. Objetivos– Mejorar el balance articular– Mejorar la fuerza muscular– Objetivos funcionales: mejorar los puños, las prensiones y las pinzas
mediante técnicas de mecanoterapia de la mano y adaptacionesespecíficas por parte de terapia ocupacional
1. Tratamiento en el momento del alta1.1. Tanto el paciente como la familia deben ser conscientes de:
– La condición osteoporótica de la fractura– La evolución previsible de su cuadro– Las posibles complicaciones– El nivel asistencial en el que van a ser atendidos y cómo está previsto
solucionar los acontecimientos adversos si éstos ocurren– Se establecerán, entre otros, los siguientes cuidados:
• Prevención de las complicaciones• Ajuste de la polimedicación• Tratamiento analgésico• Tratamiento antiosteoporótico y de prevención terciaria
de la osteoporosis
1.2. Establecer un programa rehabilitador
Personal deenfermería AnestesistaCOTRehabilitador
E. ALTA HOSPITALARIA
Fractura del extremo proximal del húmero (FEPH)
A. PRIMERA ASISTENCIA
1. Recepción 1.1. Recepción de una posible FEPH
1.1.1. Objetivos– Confirmar la presencia de FEPH (dolor, impotencia funcional, etc.)– Descartar posibles lesiones asociadas (osteoarticulares o neurovasculares)– Realizar el diagnóstico diferencial
2. Traslado 2.1. Preparación
– Control del dolor– Inmovilización provisional. Mantener el brazo en cabestrillo– Dieta absoluta
Equipo deatención primariao de traslado
Equipo deatención primariao de traslado
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 15VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSB. URGENCIAS HOSPITALARIAS
1. Recepción 1.1. Traslado por sí solo o en silla de ruedas
1.2. Recogida de los datos del paciente
2. Triaje y estudio del paciente 2.1. Terminar de historiar al paciente, haciendo hincapié
en los antecedentes personales y, entre ellos, los vinculados a la osteoporosis
– Consideración de la fractura osteoporótica
2.2. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta ese momento
2.3. Valoración del paciente – Frecuencia cardíaca, tensión arterial y glucemia (si es diabético)
3. Diagnóstico3.1. Confirmación diagnóstica con estudios de imagen
– Radiografía anteroposterior y axial del hombro y lateral de la escápula – Otras proyecciones
• La transtorácica permite descartar una luxación glenohumeral asociada• Anteroposterior con rotación interna y externa variable del brazo• Opcionalmente, estudio con TAC en fracturas multifragmentarias
3.2. Establecer el tipo de fractura – Clasificación Hertel y de Foruria
3.3. Avisar al COT
4. Criterios de hospitalización 4.1. Criterios de ingreso generales
– Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise el ingresopara su tratamiento (fractura de cadera, etc.)
– Paciente politraumatizado o policontusionado que presente untraumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o cualquier otralesión asociada que precise el ingreso para observación o tratamiento
4.2. Criterios de ingreso relacionados con la fractura– Fractura de alta energía con una importante lesión de las partes blandas
que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local– Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso
para tratamiento antibiótico intravenoso– Fractura que tras la reducción inicial y la inmovilización, ya sea
provisional o como tratamiento definitivo, presente tumefacciónimportante, o paciente poco colaborador que precise el control de la inflamación y la movilidad en los dedos para poder vigilar la progresión hacia un síndrome compartimental
5. Informar 5.1. Informar al paciente y a la familia
5.2. Plantear la opción terapéutica más favorable
CeladorAdministrativo
Facultativo de urgenciasEnfermero de urgencias
Facultativo de urgencias
Facultativo de urgencias y/o COT
Facultativo de urgencias y/o COT
16Fractura del extremo proximal del húmero que no requiere ingreso
C. TRATAMIENTO
1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad
1.1.1. Técnica anestésica “bloqueo de hematoma”
2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte por un
tratamiento no quirúrgico– La correcta selección de pacientes que pueden ser tratados de su FEPH
sin ingreso hospitalario se ve dificultada por la falta de fiabilidad de las clasificaciones usadas tradicionalmente
– Se indica especialmente en fracturas no desplazadas o en aquellas que se encuentran desplazadas y después de la reducción semantienen estables
– Cuando el grado de conminución o de osteoporosis no permite una reducción y fijación con garantía
– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervenciónquirúrgica
– Pacientes que no desean ser operados
Anestesista COT
COT
Fractura del extremo proximal del húmero que requiere ingreso
A. INGRESO
1. Preparar al enfermo 1.1. Solicitar una analítica
– Hemograma– Bioquímica (iones, creatinina, proteínas totales, etc.)– Coagulación
1.2. Realizar un electrocardiograma
1.3. Preparación del enfermo– Coger una vía con una aguja del n.o 18– Aseo del paciente– Se ajustará el tiempo de ayuno previo a la cirugía en función
del momento en que se prevea la intervención
1.4. Órdenes de tratamiento– Fluidoterapia que mantenga el sodio, el potasio y la glucosa en límites
normales hasta conseguir una hidratación óptima sin llegar a la sobrecarga
– Tratamiento analgésico endovenoso– Profilaxis gastroprotectora– Retirada o no de los antiagregantes y los anticoagulantes y, si fuera
preciso, añadir vitamina K o crioprecipitados, o realizar una transfusiónde plasma fresco congelado
Facultativo de urgenciasEnfermero de urgenciasAuxiliar de enfermería de urgencias
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 17VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS
B. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
1. Recepción 1.1. Comprobar los procedimientos realizados al paciente hasta
ese momento
1.2. Realizar una evaluación del paciente estableciendo los respectivosdiagnósticos enfermeros según la North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA). Dicha evaluación incluirá la determinación del índice de Barthel o similar
1.3. Establecer un plan de actuación que incluya procedimientosestándares ya establecidos
1.4. Agilizar la atención al fracturado cursando las solicitudes de pruebase interconsultas
2. Evaluación integral 2.1. Prevención y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas
2.2. Recuperación funcional
2.3. Valoración y tratamiento de la osteoporosis
2.4. Prevención de nuevas caídas
2.5. Planificación del alta
3. Pautar el tratamiento 3.1. Ajuste de la medicación
3.2. Control del dolor
3.3. Tratar la deshidratación y la malnutrición
3.4. Tratar la insuficiencia de vitamina D
3.5. Prevención o tratamiento del síndrome confusional agudo
4. Análisis y valoración del riesgo social4.1. Valoración
– Situación personal– Relaciones personales– Relaciones sociales y vecinales– Situación económica personal y familiar del paciente– Situación prevista tras el alta
5. Continuidad del tratamiento (cirugía abierta)5.1. Profilaxis antibiótica
Personal de enfermería de planta
COTGeriatraRehabilitador
COTGeriatra
Asistente social
Personal de enfermería de planta
1.5. Ajustar la medicación domiciliaria– Discontinuar o minimizar las benzodiacepinas, los anticolinérgicos
y los antihistamínicos– Eliminar los fármacos que interfieran entre sí o tengan efectos adversos– Eliminar las medicaciones redundantes
2. Traslado a la planta2.1. Traslado a la planta
Celador
18C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Preparación anestésica 1.1. Valoración prequirúrgica para la disminución de la morbilidad
1.1.1. Adecuación de la técnica anestésica al tipo de procedimientoabierto o mínimamente invasivo
1.1.2. Acondicionamiento preoperatorio– Examen y control de las patologías asociadas de tipo cardiovascular
y pulmonar que requieren un estudio
2. Tratamiento no quirúrgico 2.1. Una vez evaluado el paciente, es posible que se opte
por un tratamiento no quirúrgico– Pacientes que no van a recibir ningún beneficio con una intervención
quirúrgica– Pacientes que no desean ser operados
3. Tratamiento quirúrgico 3.1. Factores a tener en cuenta
– Edad, estado funcional, estado mental, etc.
3.2. Tipos– Técnicas mínimamente invasivas– Reducción cerrada y fijación percutánea con agujas o tornillos– Reducción cerrada y fijación percutánea con clavos intramedulares– Fijación mínimamente invasiva de la FEPH con placas atornilladas– Reducción y fijación de las FEPH asistidas por artroscopia– Técnicas por cirugía abierta– Fijación con placas y tornillos– Artroplastia– Reemplazo del capital óseo perdido
Anestesista
COTRehabilitador
COT
D. HOSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA
1. Cuidados postquirúrgicos inmediatos 1.1. Cirugía ambulatoria, de hospital de día o de corta estancia
1.1.1. Reposo en cama unas horas
1.1.2. Control del dolor postoperatorio
1.1.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas
1.2. Cirugía abierta
1.2.1. Control preciso de líquidos
1.2.2. Correcta analgesia postoperatoria
1.2.3. Inicio de la ingesta a las pocas horas
1.2.4. Detectar complicaciones– Complicaciones de las partes blandas– Complicaciones neurovasculares– Complicaciones óseas
Personal de enfermería AnestesistaCOT
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 19VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS2. Cuidados postquirúrgicos mediatos2.1. Cuidados enfermeros
– Tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico se establecerá el diagnósticoenfermero (NANDA-NOC-NIC) para el cuidado de la herida y el riesgode desequilibrio de la temperatura corporal estableciendo las correspondientes actividades
2.2. Medidas de recuperación funcional
2.3.1. Valoración temprana– El inicio lo más precoz posible de la movilización del hombro permite
minimizar los riesgos de desarrollar complicaciones, como capsulitisadhesiva o el síndrome hombro-mano.
2.3.2. Objetivos– Recuperación del rango articular– Recuperación de la fuerza muscular– Recuperación funcional: que el paciente recupere el rango de movilidad
que le permita realizar el gesto de llevarse la mano a la boca y peinarse
COTEnfermeroGeriatraRehabilitador
E. ALTA HOSPITALARIA
1. Tratamiento en el momento del alta1.1. Tanto el paciente como la familia deben ser conscientes de:
– La condición osteoporótica de la fractura– La evolución previsible de su cuadro– Las posibles complicaciones– El nivel asistencial en el que van a ser atendidos y cómo está previsto
solucionar los acontecimientos adversos si éstos ocurren– Se establecerán, entre otros cuidados, los siguientes:
• Prevención de las complicaciones• Ajuste de la polimedicación• Tratamiento analgésico• Tratamiento antiosteoporótico y de prevención terciaria
de la osteoporosis
1.2. Establecer un programa rehabilitador
Personal deenfermería AnestesistaCOTRehabilitador
Anexos
ANEXO 1
FACTORES DE RIESGO
No modificables– Raza caucásica o asiática– Edad avanzada– Sexo femenino– Historia personal de fracturas vertebrales o de cadera– Historia de fracturas en un familiar de primer grado– Mal estado de salud– Demencia
Modificables– Índice de masa corporal (peso y estatura)– Caídas recurrentes– Tabaquismo– Alcoholismo– Deficiencias de estrógenos– Baja ingesta de calcio a lo largo de la vida– Bajo peso– Sedentarismo
Otros– Tratamiento con corticoides o antidepresivos– Artritis reumatoide– Asma– Enfermedad hepática crónica– Enfermedades endocrinas (diabetes tipo 2, síndrome de Cushing, etc.)– Osteoporosis secundaria
ANEXO 2
Estables Inestables
Desviación dorsal o palmar < 5°
Acortamiento radial < 2 mm
Conminución ausente o mínima
Falta de impactación del foco de fractura
No existe pérdida de masa ósea
Desviación palmar o dorsal > 20°
Acortamiento radial > 5 mm
Conminución del foco de la fractura > 50% de la altura del radio en el plano sagital
Trazo intraarticular
Fractura de la epífisis distal del cúbito o inestabilidad de la articulación radiocubital distal
Paciente mayor de 60 años u osteoporóticos
Defecto óseo entre los fragmentos tras la reducción
Fractura desplazada después del tratamiento conservador
Fractura asociada de escafoides o disociación escafolunar
20
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 21VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Fármaco Dosis-administración Contraindicaciones Efectos secundarios
Calcio Variable (complementariode la ingesta): mujer en lapostmenopausia y varón > 50 años, 1-1,5 g/día, oral
– Hipercalcemia – Insuficiencia renal severa – Litiasis renal
– Molestias abdominales– Cefaleas
Vitamina D – 800 UI/día, oral – Hipervitaminosis D – Hipercalcemia – Hipercalciuria – Insuficiencia cardíaca severa
– Ninguna
Etidronato – Durante 2 semanas cadatrimestre: 400 mg/día, oral
– El resto del trimestre: 500-1.000 mg/día de calcio y 400-800 UI/día de vitamina D
– Insuficiencia renalmoderada o severa
– Hipocalcemia – Hipercalciuria– Osteomalacia
– Intolerancia digestiva– Calambres musculares– Fracturas atípicas
subtrocantéricas y diafisiaria de fémur
Alendronato – 10 mg/día, oral – 70 mg/semana, oral – 70 mg/semana,
2.800 UI/semana de vitamina D, oral
– 70 mg/semana, 5.600 UI/semana de vitamina D, oral
– Estenosis y acalasiaesofágicas
– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia
– Molestias abdominales – Esofagitis– Osteonecrosis
mandibular– Fracturas atípicas
subtrocantéricas y diafisiaria de fémur
Risedronato – 5 mg/día, oral – 35 mg/semana, oral
– Estenosis y acalasiaesofágicas
– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia– Embarazo, lactancia
– Molestias abdominales – Esofagitis– Osteonecrosis mandibular– Fracturas atípicas
subtrocantéricas y diafisiaria de fémur
Ibandronato 150 mg/mes, oral – Estenosis y acalasiaesofágicas
– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia
– Molestias abdominales – Esofagitis – Pseudogripe
Zoledronato 5 mg/año, en perfusiónendovenosa
– Hipersensibilidad a otros bifosfonatos
– Embarazo– Lactancia– Hipocalcemia
– Anemia– Náuseas, vómitos y anorexia– Dolor óseo, mialgia,
artralgia, dolor generalizado– Fiebre, pseudogripe– Hipocalcemia,
hipofosfatemia, aumento decreatinina y urea sanguíneas
– Osteonecrosis mandibular– Fracturas atípicas
subtrocantéricas ydiafisiaria de fémur
22ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
(Continuación)
Fármaco Dosis-administración Contraindicaciones Efectos secundarios
Calcitoninade salmón
200 UI/día, nasal – Alergia a las proteínas – Hipocalcemia
– Rinitis, epistaxis – Rubefacción facial – Náuseas y vómitos
Bazedoxifeno 20 mg/día, oral – Antecedentes o factores de riesgo de enfermedadtromboembólica
– Mujeres premenopáusicas– Insuficiencia hepática– Cáncer activo de mama
o endometrio, ni su prevención
– Sangrado uterino inexplicado
– Sofocos, espasmosmusculares
– Tromboembolismovenoso
– Hipersensibilidad– Somnolencia– Sequedad de boca,
urticaria, edema periférico– Elevación de triglicéridos,
de alaninaaminotransferasa (ALT) y de aspartatoaminotransferasa (AST)
THS* – Estrógeno equinoconjugado
– Estradiol (0,1-0,5 mg/día) con o sin gestágeno,oral/transdérmica/percutánea/implantes
– Cáncer activo de mama o endometrio
– Tromboflebitis activa o alteraciones tromboembólicas
– Hepatopatía activa moderada o severa
– Enfermedad pancreática o biliar
– Aumento del riesgo de cáncer endometrial y de mama
– Aumento deenfermedad coronaria e hipertensión
– Trombosis venosa
Denosumab 60 mg/semestre,subcutáneo
– Hipocalcemia– Hipersensibilidad al producto
– Infección del tractourinario y respiratorio
– Cataratas, estreñimiento,erupción cutánea
– Ciática y dolor en las extremidades
– Osteonecrosismandibular
* Datos del estudio WHI y datos agrupados de anteriores metaanálisis con el WHI. La FDA y la EMEA no recomiendan su uso en mu jeressólo por razones óseas, por incrementar el riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, infarto de miocardio y trombo embolismovenosos. EMEA: Agencia Europea del Medicamento. FDA: Food and Drugs Administration. WHI: Women's Health Initiative.
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 23VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
(Continuación)
Fármaco Dosis-administración Contraindicaciones Efectos secundarios
PTH 1-34 20 µg/día, subcutánea no más de dos años
– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea
– Embarazo y lactancia– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas
diferentes de la osteoporosisprimaria (incluyendohiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)
– Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalinaespecífica del hueso
– Insuficiencia renal severa – Tumores óseos o metástasis
óseas
– Hipercalcemia transitoria leve
– Calambres en las piernas– Mareo, cefaleas, ciática,
síncope – Osteosarcoma
en tratamientosprolongados (> 2 años)
– Palpitaciones– Anemia– Náuseas, vómitos, reflujo– Hipercolesterolemia– Hipotensión– Depresión
PTH 1-84 100�µg/día, subcutáneano más de dos años
– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea
– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas
diferentes de la osteoporosisprimaria (incluyendohiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)
– Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalinaespecífica del hueso
– Insuficiencia renal severa – Insuficiencia hepática severa
– Dolor en los brazos y las piernas
– Náuseas– Cefaleas– Mareos
Ranelato de estroncio
2 g/día, oral – Hipersensibilidad al principioactivo o a alguno de losexcipientes
– Episodios de tromboembolismo venoso (TEV) actuales o previos
– Inmovilización permanente o temporal
– Insuficiencia renal grave si elaclaramiento de creatinina esinferior a 30 ml/min
– Aumento transitorio de CPK
– Cefaleas – Náuseas y diarrea – Dermatitis– Trombosis venosa
24FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO
INTERV
ENCIÓN QUIRÚRG
ICA EN LA FRA
CTURA
DEL CUELLO
DEL FÉM
UR
ENFERM
EDAD DEG
ENERATIVA PREVIA
Representación gráfica
ESQUEMA GENERAL Paciente con riesgo de fractura osteoporó/cadel extremo distal del radio (FEDR)
y del extremo proximal del húmero (FEPH)
I. Fases de prevención en AP y traslado
II. Fase de urgencias hospitalarias
III. Fase de hospitalización prequirúrgica
IV. Fase de tratamiento quirúrgico
V. Fase de hospitalización postquirúrgica y rehabilitación intrahospitalaria
VI. Fase de alta hospitalaria
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 25VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASSFASE HOSPITALARIA
LLEG
ADA AL HOSPITAL
II.1. ADM
ISIÓN EN URG
ENCIAS
III. H
OSPITALIZAC
IÓN PREQUIRÚRG
ICA
INGRESO
II.2. URG
ENCIAS
PREPAR
ACIÓN PREQUIRÚRG
ICA
SUSPEN
SIÓN DE LA
INTERV
ENCIÓN
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO DIFERIDO
VI. A
LTA
HOSPITALAR
IA
V. HOSPITALIZAC
IÓN
POSTQUIRÚRG
ICA
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO
INMED
IATO
(< 48 h)
26
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
II.1. A
DMISIÓN DE URG
ENCIAS
II.1. ADMISIÓN DE URG
ENCIAS
PACIEN
TEFAMILIARES/
ACO
MPAÑANTES
tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticasVVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 27
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
II.2. U
RGEN
CIAS
CONFECCIÓN DE LA
HISTO
RIA CLÍNICA
ALTA HOSPITALARIA
PAUTAR EL TRA
TAMIENTO
PREV
ENCIÓN SECUNDARIA
DE FRACTURA
S
INGRESO
NO
SÍ
NO
SÍ
ENFERM
ERÍA
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
III. HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRG
ICA
PREPARA
CIÓN PREOPERA
TORIA
VALO
RACIÓN
POR EN
FERM
ERÍA
VALO
RACIÓN
ANESTÉSICA
VALO
RACIÓN
TRAUMATOLÓ
GICA
VALO
RACIÓN
GERIÁTRICA
VALO
RACIÓN
DEL RIESG
O SOCIAL
28
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO
INTERV
ENCIÓN QUIRÚRG
ICA
ANESTESIA
ANESTESIA
CELADOR
ESTABILIDAD
ENFERM
ERÍA
COT
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO
INTERV
ENCIÓN QUIRÚRG
ICA DE LA FRA
CTURA
DE EXTREM
O DISTAL DEL RADIO
VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 29tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas
DESPLAZA
MIENTO
ESTABLE
CONMINUCIÓN
NÚMERO DE
FRAGMEN
TOS
30FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
IV. TRA
TAMIENTO
QUIRÚRG
ICO
INTERV
ENCIÓN QUIRÚRG
ICA DE LA FRA
CTURA
DEL EXTREMO PRO
XIMAL DEL HÚMERO
CUIDADOS
ENFERM
EROS
TRATAMIENTO
ANESTÉSICO
TRATAMIENTO
TRAUMATOLÓ
GICO
TRATAMIENTO
GERIÁTRICO
TRATAMIENTO
REHABILITADOR
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
V. H
OSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRG
ICA
VVÍÍAASS CCLLÍÍNNIICCAASS 31tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas
FASE HOSPITALARIA
SUBP
ROCESO
VI. ALTA HOSPITALARIA
ALTA HOSPITALARIA
RESIDEN
CIA
HOSPITAL DE MED
IAO LARG
A ESTANCIA
DOMICILIO CON
AYUDA DOMICILIARIA
DOMICILIO SIN
AYUDA DOMICILIARIA
PAUTAR EL TRA
TAMIENTO
PREV
ENCIÓN SECUNDARIA DE FRACTURA
SDIAGNÓSTICO Y TRA
TAMIENTO
DE LA OSTEO
PORO
SIS
CONSU
LTAS
EXTERN
AS
32
GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
tratamiento multidisciplinarde las fracturas osteoporóticas
humero y radio
0000
0000
GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR
Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF
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