Dr. José Luis Charles GonzálezR4 Medicina Interna
Departamento de Endocrinología
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
Caso ClínicoFicha de identificación
Nombre: E. M. L. Sexo: Femenino Edad: 56 años L. Nacimiento: Guadalcázar, S. L. P. L. Residencia: Monterrey, N. L. Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Primaria completa Ocupación: Ama de casa
Caso Clínico
Motivo de consultaValoración prequirúrgica por hipotiroidismo
Antecedentes Heredo-Familiares
Madre finada hace 2 años por Alzheimer, Hipertensión arterial sistémica
Caso Clínico
Antecedentes Personales No Patológicos
Alérgica a Penicilina
Caso Clínico
Antecedentes Gineco-Obstétricos
G2 P2 (3,800 y 3600 grs) Menarca 15 años
Ritmo regular (30 x 8 días) Irregular últimos 3 años
FUM 26 / 06 / 2012 IVSA 25 años
PAP (-) Enero 2012 MPF Ninguno
Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos
1988 – Desarrolla hipertiroidismo por cuadro clínico○ Ansiedad, palpitaciones, disfagia, temblor, diarrea,
perdida de peso (20 kgs en 4 años)
1992 – Es diagnosticada y recibe I -131 en IMSS #25○ Manifiesta gradualmente clínica de hipotiroidismo
1993 – Inicia tratamiento con Levotiroxina 150 mcg/día○ Utilizo la misma dosis durante los siguientes años○ Acudió cada 2 meses a control de hipotiroidismo
Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos
2008 – Cirugía menor para retirar lipoma○ 1 x 2 cms en flanco izquierdo del abdomen○ Benigno por histopatología
2011 – Deja de acudir a controles médicos en IMSS○ Perdió la derechohabiencia○ Continuo con Levotiroxina a 150 mcg/día
2012 – Regresan síntomas y signos de hipotiroidismo○ Somnolencia, irritabilidad, fatiga, hiporexia,
piel seca, caída de cabello
Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos
Peso corporal
○ 1988 – 56 kgs○ 1992 – 36 kgs○ 1996 – 45 kgs○ 2001 – 54 kgs○ 2006 – 63 kgs○ 2011 – 72 kgs○ 2012 – 62 kgs
Caso ClínicoPadecimiento actual (Inicio)
15 días previo al ingreso○ Hiporexia y dolor abdominal en epigastrio en postprandio○ Automedicación con ranitidina y omeprazol con mejoría parcial
7 días previo al ingreso○ Dolor con irradiación en hemicinturon derecho a espalda○ USG particular con vesícula y páncreas aumentado de tamaño○ Anorexia, debilidad, sed intensa, nauseas, vomito gastro-biliar
1 día previo al ingreso○ No tolera síntomas, no responde a manejo medico○ Acude a urgencias
Caso ClínicoPadecimiento actual (Evolución)
Ingresa a urgencias
○ TA 110/60mmHg, FC 68x’, FR 24x’, Temp 36.5°C○ Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5
○ Debilidad generalizada, nauseas, dolor abdominal intenso
○ USG con vesícula dilatada 10 x 5 cms (lodo biliar), pared de 4mm, colédoco 6 mm, quiste hepático simple, infiltración grasa del páncreas
○ Es llevada a piso de cirugía general
Caso ClínicoPadecimiento actual (Estado actual)
Piso de cirugía general
○ Se indica ayuno, hidratación, analgesia y nutrición parenteral total○ Después de 5 días presenta dos evacuaciones melenicas
○ Al interrogatorio se percatan de su hipotiroidismo○ Reinician levotiroxina suspendida desde su llegada a urgencias
○ Solicitan perfil tiroideo (el primero en el ultimo año)○ Solicitan valoración prequirurgica por Hipotiroidismo a
Endocrinología al contar con los resultados
Caso ClínicoExploración Física
TA 120/80mmHg, FC 73x’, FR 34x’, Temp 38.3°C
Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5
Febril, quejumbrosa, facies dolorosa, deshidratada
Cabello cano, frágil, cuello corto, tiroides no palpable
Tórax con amplexión y amplexación disminuidas
Caso ClínicoExploración Física
Abdomen distendido, doloroso a la palpación en forma difusa, mas en hipocondrio derecho, peristalsis presente
Extremidades con edema +, no depresible, reflejos de estiramiento muscular con fase de relajación lenta, sensibilidad conservada
Caso Clínico
Laboratorios actuales
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 10,700
Neutrofilos 76.1%
Hemoglobina9.5 grs /dL
Normo-normo
Hematocrito 29.9%
Plaquetas 186,000
QUÍMICA SANGUINEA
Glucosa central
151 mgs/dL
Creatinina 0.6 mgs/dL
BUN 11 mgs/dL
ELECTROLITOS SÉRICOS
Cloro 104 mEq / L
Sodio 140 mEq / L
Potasio 3.1 mEq / L
PRUEBAS DEFUNCION HEPÁTICA
Proteínas totales
7.5
Albumina 3.8
TGO 32
TGP 41
Fosfatasa alcalina
114
Bilirrubina total 1.3
Bilirrubina indirecta
1.1
Albumina / Globulina
1.0
Amilasa 91
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Densidad 1.034
pH 5.5
Proteínas 30
Leucocitos (sedimento)
30 / campo
Leucocitos 5 – 6 / campo
Bacterias Moderadas
FISICOQUIMICO DE HECES
Aspecto Liquido
pH 8.5
Proteínas Positivo (++)
Sangre Positivo (+)
Perfil tiroideoTSH T4 LIBRE
6.06 0.83
TRATAMIENTO ACTUAL
Ranitidina 50 mgs c/8 hrs IV
Ketorolaco 30 mgs c/8 hrs IV
Butilhioscina 20 mgs c/8 hrs IV
Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs IV
Metronidazol 500 mgs c/8 hrs IV
Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV
Solución glucofisiológica
1,000 ml c/8 hrs IV
Levotiroxina 175 mcg c/24 hrs VO
Dr. José Luis Charles GonzálezR4 Medicina Interna
Departamento de Endocrinología
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México
Hipotiroidismo Afecta al 1% de los pacientes (EUA) Mas frecuente en mujeres
Hipotiroidismo primario 95% de los casos Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) causa mas común
Tx de hipertiroidismo, Sx Sheehan, amiodarona
El estrés quirúrgico en respuesta a la anestesia general puede desencadenar hipotiroidismo
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Es necesario un estado eutiroideo, corroborado por niveles adecuados de hormonas tiroideas, para obtener los mejores resultados posibles en cualquier intervención quirúrgica.
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Hipotiroidismo y cirugía
Los pacientes hipotiroideos que se presentan a cirugía pueden clasificarse como:
Pacientes bien controlados con hormona tiroidea
Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado
Pacientes con hipotiroidismo severo o que desarrollaran coma mixedematoso en el perioperatorio
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Hipotiroidismo y cirugía
Los pacientes bien controlados con hormona tiroidea Sensibles a narcóticos y benzodiacepinas
Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado Pacientes en riesgo requieren ventilación mecánica
Los pacientes con hipotiroidismo severo Depresión neurológica, derrame pericardico, falla cardiaca La mortalidad puede ser hasta del 80%
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Sistema cardiovascular Disminución de la contractilidad cardiaca
Disminución de la frecuencia cardiaca
Disminución del gasto cardiaco Hasta 30-50% menos de FEVI
Aumento en las resistencias periféricas Hipertensión diastólica e hipotensión sistólica Defecto inducido de barorreceptores
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Sistema cardiovascular Disminución del volumen intravascular
Aumento en la permeabilidad capilar
Mayor prevalencia de falla cardiaca Incapacidad para excretar cargas de sodio
Aumento en el riesgo cardiovascular Aumento de colesterol, triglicéridos, LDL
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Sistema cardiovascular
Cambios en el electrocardiograma Bradicardia Arritmias Bajo voltaje
El hipotiroidismo no es siempre el factor principal de mala evolución
Comorbilidades o predisposición adicional que la favorece
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Sistema cardiovascular
Uso de la T3 intravenosa, mejora FC, presión arterial media, PVC y presión auricular izquierda
Agente inotrópico alterno, cuando otras medidas de soporte hemodinámico han fallado
N Engl J Med 1995;333:1522-7John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD
Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
T3 intravenosa
Potencialmente benéfico en la falla cardiaca inminente
Mejoría hemodinámica temprana después de su administración
Aumento del consumo de oxigeno, espasmo coronario, arritmia e isquémica cardiaca en pacientes cardiópatas
No modifica la evolución postoperatoria global
N Engl J Med 1995;333:1522-7John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD
Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery
Efectos sobre la ventilación
Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia
Disminución de la capacidad inspiratoria máxima Disminución de la fuerza y resistencia muscular
Disminución de la capacidad de difusión de los pulmones Disminución de capilares pulmonares Disminución de los niveles de hemoglobina
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Efectos sobre la ventilación
Mecanismos que alteran fuerza respiratoria Miopatías Disfunción neuromuscular Conducción nerviosa alterada (afección de neurotransmisores)
Correlación función muscular respiratoria con grado de hipotiroidismo
Tratamiento con levotiroxina causa mejoría progresiva de la
función pulmonar
Evelyn H. SchlenkerRespiratory Physiology & Neurobiology 181 (2012) 123– 131
Effects of hypothyroidism on the respiratory system and control of breathing
Efectos sobre la ventilación
Existe asociación entre hipotiroidismo y SAOS, que afecta la evolución postquirúrgica o hace problemática la extubacion
Relación entre estrés y la disminución de la síntesis de surfactante y empeoramiento de la función respiratoria
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos sobre la ventilación
El metabolismo de fármacos esta disminuido Sedantes y anestésicos precipitan falla respiratoria
Existe aumento de atelectasias en el postoperatorio
Aumenta la incidencia de neumonías
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos sobre función renal y volumen circulante
Incremento en la permeabilidad capilar
Deposito de glucosaminoglicanos en el tejido intersticial
Estas moléculas inducen cambios en la osmolaridad Lo que puede disminuir el volumen intravascular efectivo
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos sobre función renal y volumen circulante
Disminución de la perfusión renal
Incremento de la hormona antidiurética
Disminución del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Disminución de la excreción de agua libre, ocasiona
hiponatremia dilucional
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Efectos sobre función renal y volumen circulante
Existe eliminación renal del potasio en el hipotiroidismo Explicada por aumento de la aldosterona
La eliminación de drogas esta disminuida en el hipotiroidismo Digoxina y algunos agentes anestésicos usados en cirugía
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos sobre los sistemas hematopoyético y de coagulación
La anemia alteración mas común en la biometría hemática 25-50% de los pacientes; es normocitica normocromica
Disfunción plaquetaria que usualmente es leve
Disminución del hematocrito
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos sobre el sistema digestivo de cirugía e hipotiroidismo
Disminución de la motilidad gastrointestinal
Distención severa del tracto gastrointestinal
Disminución de la absorción de aminoácidos y glucosa en intestino
Hipogastrinemia, aclorhidria (hipotiroidismo autoinmune)
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo
Disminución de la T3 total De 30 minutos hasta 24 hrs después de la inducción anestésica
Disminución de la T3 libre Posterior al incremento inicial presente el día de la cirugía
Aumento de la T4 total Asociado al uso de anestesia general
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo
Aumento de TSH Únicamente al momento en que se induce hipotermia
Aumento de la T3 reversa Elevación progresiva y mantenida hasta el 4º o 5º día de postoperatorio
La respuesta de la TSH a la TRH puede ser defectuosa La cirugía induce aumento del cortisol sérico
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism
Manejo farmacológico
70-80% de T4 administrada se absorbe en yeyuno
Dada la vida media mayor a una semana, no es necesario que los pacientes tomen levotiroxina el día de su cirugía
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Manejo farmacológico
La dosis IV de levotiroxina debe reducirse 20 – 50%
Casi el 100% de una dosis oral de T3 es absorbida
Si los síntomas son tratados adecuadamente, se resolverá el cuadro en menos de 24 horas
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction
Manejo farmacológico
Evitar tratamiento de hipotiroidismo en pacientes con angina de pecho o enfermedad arterial coronaria requiriendo bypass, angioplastia o colocación de stent, previo a la cirugía
Aumentar la isquemia miocárdica
Corregir el flujo coronario y posteriormente iniciar terapia de sustitución hormonal tiroidea, a una dosis baja
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction