Hipertrofia ventricular y arritmias en la enfermedad renal crónica
XXX Congreso Conjunto 2013 de las Sociedades de Nefrología e Hipertensión
Chillán 2013
Maria Eugênia F. Canziani
Conflicto de Intereses
• Fondos de Investigación:
Genzyme, Roche,
Novartis
• Consultoría:
Amgen, Abbott,
Sanofi-Genzyme,
• Estudio clínico:
Roche, Amgen, Baxter,
Abbott, Mitsubish, Otsuka
Novartis, Sanofi, Blausigel,
• Conferencias:
Sanofi-Genzyme, Roche,
Amgen, Abbott,
“ERC: una receta para un desastre CV”
KI 2011
Am J Kidney Dis 1998 32(3):S112
Población Dialisis vs Población General
Mortalidad Cardiovascular
Am J Kidney Dis 2011; 58: 64
13 años
Causas de óbito en pacientes prevalentes en dialisis 2009-2011
USRDS 2013
! ECV " 63% de las muertes
ECV - 42%
Am J Kidney Dis 2011, 58: 64
! 19.440 pacientes " 522 muerte súbita
3.8 eventos/1000 pac.año eTFG ≥ 60 mL/min
7.9 eventos/1000 pac.año eTFG < 60 mL/min
#10 ml/min $ 11% riesgo muerte súbita
3.8
7.3
12.6
24.2
Kidney Int 2009, 76(6): 652
N Engl J Med. 2001, 345:1473
Arritmias ventriculares
J Cardiovasc Pharmacol 1991, 17 (2): S136
! 81 pacientes en HD
" Arritmias ventriculares 48%
Perit Dial Int 1993, 13 (2): S409
! 47 pacientes en DP
" Arritmias ventriculares 45%
Transplant Int 2011, 24: 67
Plos One 2013; 8(6):e66036
! 39/111 pacientes (35%) " Arritmias ventriculares
Nat Rev Nephrol 2011; 7:145 N Engl J Med. 2001; 345:1473
Sustrato anatómico
gatillo
ERC
Lesiones Miocárdicas Lesiones Vasculares
Nephron Clin Pract 2010, 114 (4):c242
Hipertrofia Ventricular Izquierda
! Prevalencia
16 - 31% ERC,
60 - 75% ERC iniciando diálisis,
70 - 90% ERC en diálisis
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Edad, genero, raza
Uremia
Hipertensión arterial
Anemia, Epo
Hipervolemia
Ac.úrico, ADMA
! P, PTH, FGF23, " vit D
calcificación vascular
! Patogenesis - multifatoreal
AMO-ERC
Alteración óseo-mineral asociada a la ERC
AJKD 2011;58(1):127
1- Dieta P: Pobre en P Rica en P 2- Infusión PTH: Normal Elevado
NDT 2012, 27(4): 1437
! Ratones(Nx(+(PTx((%((mini(bomba(infusión(de(PTH(
1- Dieta: Pobre en P Rica en P 2- Infusión PTH: Normal Elevado
NDT 2012, 27(4): 1437
Braz J Med Biol Res. 2005;38(9):1409
In multivariate analysis, after adjustment for age, hemoglobin, body mass index, and blood pressure, the only independent predictor of LVM index was PTH level.
Without LVH (n = 60) With LVH (n = 35) P
Age (years) 51 ± 12 56 ± 9 0.01 Male gender (%) 28 40 0.21
Diabetes (%) 40 43 0.78
eGFR (ml/min) 42 ± 18 35 ± 16 0.07 Bicarbonate (mEq/L) 24 ± 4 24 ± 3 0.62
Ionized calcium (mmol/L) 1.31 ± 0.05 1.29 ± 0.06 0.08 Phosphorus (mg/dL) 3.7 ± 0.7 3.9 ± 0.5 0.21
Intact parathyroid hormone (pg/mL) 83 (48 – 204.7) 127 (81 – 193) 0.03 Alkaline phosphatase (U/L) 102 (71.2 – 161.2) 124 (83 – 205) 0.23
1,25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 38.7 ± 14.3 41.2 ± 20.5 0.66
25(OH) vitamin D (ng/mL) 33.4 ± 9.9 29.4 ± 10.1 0.17
FGF23 (pg/mL) 48.9 (29.3 – 66.7) 62.8 (40.7 – 95.8) 0.03
Blood Purif. 2011;31(1-3):26-32.
! 96 pac ERC asintomáticos, Cl cr= 39±18 ml/min
FGF 23 independientemente asociado a la HVI
FGF23 – Fibroblast growth factor 23
FGF23 - fosfatonina (produzido osteócito) :
• Induce fosfaturia
• & Calcitriol
• Suprime secreción / síntesis de PTH
& P sérico
FGF23
& 1,25(OH)2D3
# excreción P
FGF23 – Fibroblast growth factor
" Klotho es un co-receptor para el FGF23
J Biol Chem. 2006;31281: 6120
Circulation 2009; 119: 2545
r=0.27 p<0.001
" ¿Si no ahí Klotho en el cardiomicito cual es el papel del FGF23?
J Clin Invest. 2011;121(11):4393
J Renal Nutrition 2009, 19(1): 38
Nat Rev Nephrol. 2013
Hypertens Res 2013, 36 (5): 428
! 80 pacientes con ERC (TFG= 28±9 ml/min) % Hipovitaminosis D
Severidad " Hipertensión arterial
N = 61 en HD sin ECV
PTH < 300 !Hipovitaminosis D
Nephron Clinical Practice 2011, 118(4):384
J Renal Nutrition 2012, 22(2): 284
! 30 pacientes en HD
% colecalciferol 6 meses
(50.000 -> 20.000 UI/sem)
J Steroid Biochem Mol Biol 2010, 121(1-2):188
JAMA 2012, 307 (7):674
! 227 pac ERC asintomáticos, randomizados paricalcitol 2µg/d, 48 sem
" resonancia magnetica
Sin ERC Con ERC
Kidney Int Suppl. 1998, 68:S78-85
Hipertrofia Ventricular Izquierda
!Características histopatológicas de la HVI en la ERC
Vaso $
Fibrosis (colágeno IV)
Con ERC
Kidney Int Suppl. 1998, 68:S78-85
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Vaso $ Fibrosis (colágeno IV)
" Isquemia miocárdica
" Disfunción Diastólica
" Arritmia
NDT 2010;71(9):938-45
Diálisis + óbito
n=144, ERC estadio 3-4, seguimiento 5 años
KI 2004;65:1492
N=161 HD,
seguimiento ≈ 29 meses
< -0.1g/m2/mês
> 0.5 g/m2/mês
Am J Hypertens 1989;2: 128
" La progresión de la HVI fue el mas fuerte predictor de muerte súbita
NDT 2004; 19: 1829
! Es frecuente desde las fases iniciales de la ERC
! Múltiples causas: HA, anemia, AMO-ERC, etc
! Asociada a la disfunción diastólica, isquemia y arritmia
! Tiene impacto negativo en la sobrevida
con asociación con muerte súbita.
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Gracias