Hals-Nasen-Ohren Klinik - Universitätsklinik
der Ruhr-Universität Bochum
am St. Elisabeth-Hospital
Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann
Ergebnisse der transoralen Laserchirurgie
bei Hals-Nasen-Ohren Tumoren
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Robin Banerjee
aus Gelsenkirchen
2001
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. H. Hildmann
Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich
Tag der Mündlichen Prüfung: 17.12.2002
Diese Arbeit ist meinen Eltern,
meiner Schwester Bettina, sowie
allen Freunden gewidmet,
die mich auf meinem
bisherigen Lebensweg
begleitet und unterstützt haben.
1. EINLEITUNG 1
1.1 Aufgabenstellung 13
2. MATERIAL UND METHODEN
2.1 Patienten 14
2.2 Der CO2-Laser (mit biophysikalischen Grundlagen) 16
2.3 Anästhesieformen 23
2.4 Operationstechniken 24
3. ERGEBNISSE 26
4. DISKUSSION 34
5. ZUSAMMENFASSUNG 60
6. LITERATURVERZEICHNIS 62
ANHANG
Patientenfragebogen 80
Auswertungsbogen 81
1
1. Einleitung
Die Existenz und der Prozeß der induzierten Emission wurden
bereits 1917 von Einstein im Rahmen einer neuartigen
Ableitung des Planckschen Strahlungsgesetzes erkannt.(41)
1960 wurde durch T. H. Maiman ein Rubin-Laser konstruiert,
1961 entwickelten A. Javan, W. R. Bennett und D. R.
Herriott den ersten Gas-Laser. In der Medizin wurde der
Laser von der Ophthalmologie aufgegriffen, wo er sich bis
heute in einigen Anwendungsbereichen etabliert hat.
1972 benutzten Jako und Strong erstmals den CO2-Laser in
der Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie.(85) Burian und Höfler
setzten den Laser bei der Behandlung von Stimmband-
karzinomen ein.(6) Steiner verbreitete dann den Einsatz des
CO2-Lasers in der Tumorchirurgie der Mundhöhle, des
Hypopharynx,(83) Oropharynx und des Larynx. Zusammen mit den
Weiterentwicklungen der Anästhesie, der besseren
Beleuchtung, der Laryngoskope, der Mikroskope und der
endoskopischen Instrumente wurde die Anwendung, wie sie
heute Gebrauch findet, erst möglich. Insbesondere der Bau
von immer kleineren Lasergeräten hat die größere
Verbreitung, aber auch den besser zu kontrollierenden
Einsatz, vorangetrieben.
Die wichtigsten Vorteile der transoralen Laserchirurgie im
Hals-Nasen-Ohren-Bereich ergeben sich aus den
Hauptcharakteristika des chirurgischen Vorgehens. Dies ist
einmal der transorale Zugang, weiterhin die Nutzung des
CO2-Lasers als Schneideinstrument unter Einsatz des
Mikroskops sowie das unkonventionelle chirurgische Vorgehen
(Resektion in mehreren Blöcken). Der transorale Zugang
ermöglicht den Erhalt extra- und intralaryngealer
2
tumorfreier Strukturen wie Knorpel, Muskeln, Nerven und
Gefäßen. Die blutungsarme Präparation unter mikroskopischer
Vergrößerung ermöglicht eine sichere Resektion des Tumors.
Durch die Resektion in mehreren Blöcken kann bei größeren
Tumoren die Infiltrationstiefe beurteilt und die
topographische Beziehung des Tumors zu den
Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Halsweichteilen
dargestellt werden.
Nach der Laserchirurgie ist jede therapeutische Option
offen. Noch während der Operation kann von einem
transoralen auf ein transzervikales Vorgehen umgeschaltet
werden. Nach der Operation sind endoskopische
laserchirurgische Nachresektionen ebenso möglich wie
konventionelle Teil- oder Totalresektionen. Der
laserchirurgische Eingriff ist jederzeit wiederholbar,
sowohl zur Behandlung von lokalen Rezidiven als auch von
Zweittumoren im Kopf-Hals-Bereich.
Die Laserchirurgie ist in jedes therapeutische Konzept
integrierbar. Eine postoperative adjuvante Radiotherapie
kann schon nach zwei Wochen beginnen. Die vermehrte
Durchblutung im Wundgebiet schafft sehr günstige
radiobiologische Voraussetzungen. Durch den Verzicht auf
die Deckung der Wunddefekte ist die Rezidivfrüherkennung
günstiger.
Weitere Vorteile sind: geringerer Blutverlust, Verzicht auf
Blutkonserven, niedrige Komplikationsraten. Selbst wenn
Knorpel- oder Knochenanteile freigelegt oder reseziert
werden müssen, kommt es sehr selten zu entzündlichen
Komplikationen. Der Laser hat offenbar einen
antibakteriellen, sterilisierenden Effekt. Nur selten ist
eine Tracheotomie erforderlich, selbst dann, wenn sehr
ausgedehnt reseziert werden musste. Trotz der großen
3
offenen Wunden und der nur durch konventionelle Koagulation
oder Clips versorgten größeren Gefäße kommt es nicht
häufiger zu Nachblutungen als nach konventioneller
Chirurgie. Die funktionelle Rehabilitation der Patienten
erfolgt im allgemeinen besser und schneller als nach
konventioneller Chirurgie.(79)
Mit Hilfe des Lasers lässt sich zudem die natürliche
Funktion des Kehlkopfes wie Atmung, Schlucken und Stimme
erhalten, ohne die Überlebenschancen der Patienten zu
mindern.(79)
Außerdem können Patienten, die eine Blutgerinnungsstörung
haben, mit einem minimalen Risiko der Nachblutung operiert
werden.(29, 42, 89)
Hinzu kommt die technische Weiterentwicklung der
Lasergeräte, was die Praktikabilität deutlich steigert,
z.B. den Einsatz an unterschiedlichen Orten und in engen
Operationssälen.(65)
Laserbehandlungen können vielfach auch ambulant
durchgeführt werden.(7, 24)
Beim endoskopischen laserchirurgischen Vorgehen richten
sich die Resektionen nach den individuellen Tumorgrenzen.
Dafür eignet sich der von den Franzosen geprägte Begriff
der Chirurgie à la démande.(61)
Fisteln tauchen gegenüber externen Zugängen in der
Tumorchirurgie des Kopf-Hals-Bereiches nicht auf. Die
Patienten können am ersten oder zweiten postoperativen Tag
wieder normale Nahrung zu sich nehmen.(20)
Die Wundheilung ist im Vergleich zu einem mit dem Skalpell
erzeugten Schnitt verzögert, doch auch große Wundflächen
und selbst freigelegter Knorpel und Knochen
reepithelisieren vollständig.(2) Der Prozess der Wundheilung
holt dann aber schnell auf und ist letztendlich mit
4
gleichen Wundheilungsergebnissen beendet.(9) Auch
ausgedehnte Teilresektionen in Mundhöhle, Rachen und
Kehlkopf können wegen der günstigen Wundheilung ohne
Defektdeckung durch Lappenplastiken und wegen der geringen
Neigung zur Ausbildung postoperativer Schleimhautödeme ohne
Tracheotomie vorgenommen werden.(2)
Die Liegedauer der Patienten hat sich im Zusammenspiel mit
diesen vielen Faktoren stark verkürzt, was auch ein
wesentlicher finanzieller Vorteil ist.(7)
Es werden durch den Laser exzellente funktionelle
Ergebnisse erzielt,(15, 19, 36, 49, 50, 62, 82) die sich aber mit
zunehmender Größe des Karzinoms verschlechtern. Das gilt
insbesondere für Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinome.(19)
Die postoperativen kosmetischen Ergebnisse sind sehr
gut.(50)
Viele Operateure sind mittlerweile von der Präzision, die
durch den Laser erreicht wird, überzeugt.(11, 20, 23, 34, 54, 56,
68, 69, 80, 86, 91, 93)
Der Laser erlaubt Zugang zu Stellen, die durch
Standardinstrumente nur schwer zugänglich wären.(23)
Eine Magensonde muss seltener als nach konventioneller
Chirurgie gelegt werden.(75)
Die palliative Abtragung großer lumenverlegender Karzinome
zur Verhinderung oder Hinauszögerung einer Tracheotomie vor
allem bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder
bei Ablehnung konventioneller chirurgischer Maßnahmen hat
sich gut bewährt.(38, 46, 47)
Einige Autoren berichten auch über eine Reduktion der
postoperativen Schmerzen.(23, 26, 27, 38, 56) Es wird vermutet,
dass dieses Phänomen durch die Versiegelung der
Nervenendigung zustande kommt.(63)
5
Bei Tumorresektionen in mehreren Anteilen ist die
sorgfältige Orientierung und Markierung der
Operationspräparate Voraussetzung, um eine topographische
Zuordnung vornehmen zu können. Der Operateur muss in der
Lage sein, ein vollständiges dreidimensionales Mosaik zu
rekonstruieren, um ein exaktes pT-Staging vornehmen zu
können.(3) Dies setzt viel Erfahrung mit der endoskopischen
Operation voraus. Die stärkste Begrenzung für den Laser am
Kehlkopf ist der Schildknorpel (Cartilago thyroidea).(12)
Die häufigsten Komplikationen während einer Laseroperation
sind in Tabelle 1 aufgelistet.
Tabelle 1 (Komplikationen während einer Laseroperation):
Patient OP-Personal
-Haut- und
Mukosaverbrennungen
-Endotrachealer Tubusbrand
-Gewebeödem
-Pneumothorax
-Verlängerte Wundheilung
-Blutungen/Nachblutungen
-Vernarbungen
-Entflammen der Abdecktücher
-Hautverbrennungen
-Augenverletzungen
-Kontamination durch
Laserrauch
-Elektrischer Schock
(54)
In Zusammenhang mit der Laserchirurgie wird immer wieder
seitens der Kritiker auf eine eingeschränkte histologische
Beurteilbarkeit hingewiesen, die sich aus der Karbonisation
des Gewebes am Abtragungsrand ergeben kann. Diese
Problematik ist jedoch für Chirurgen und Pathologen von
untergeordneter klinischer Relevanz. Die modernen CO2-Laser
mit hoher Leistung ermöglichen beim Arbeiten mit niedriger
6
Leistung ein fast karbonisationsfreies Schneiden. Außerdem
wird in der Regel ein ausreichend großer Sicherheitsabstand
eingehalten, der eine pathohistologische Beurteilung der
Zone zwischen Tumor und Abtragungsrand ermöglichen soll.(75)
Die wichtigsten Indikationen für den Einsatz des CO2-
Lasers sind die Glottiserweiterung bei Rekurrens-
lähmungen,(18) der Einsatz bei Hautveränderungen in der
Kopf-Hals-Chirurgie,(55) die photodynamische Therapie,(94)
das kurative Operieren, z.B. Laserresektion von
Stimmlippenkarzinomen,(48) Rezidiven, supraglottischen
Karzinomen, Hypopharynxkarzinomen, sowie Oropharynx-
karzinomen, sowie das Debulking von großen Karzinomen im
Sinne einer palliativen Operation.
Etwa 8% aller Malignome sind Kopf-Hals-Tumore, wobei
Plattenepithelkarzinome des Oropharynx, Hypopharynx und
Larynx die häufigsten Kopf-Hals-Tumoren ausmachen.(13)
Larynxkarzinome sind mit ca. 40% die häufigsten Kopf-Hals-
Malignome – dies entspricht 1-2% aller bösartigen Tumore.
Die Inzidenz wird in der Bundesrepublik Deutschland mit 6-8
auf 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben. Das
Larynxkarzinom manifestiert sich bei Männern 5-10 mal
häufiger als bei Frauen mit einem Altersgipfel zwischen dem
55. und 65. Lebensjahr. Malignome der oberen Luft- und
Speisewege sind zum allergrößten Teil
Plattenepithelkarzinome (95%) und werden überwiegend durch
exogene Noxen hervorgerufen. Das bedeutendste Karzinogen
ist der Tabak, bei dem vorrangig polyzyklische aromatische
Kohlenwasserstoffe, N-Nitrosoverbindungen und aromatische
Amine mutagen wirksam werden. Auch dem Alkoholabusus und
hier insbesondere dem Konsum hochprozentiger Spirituosen
kommt eine nicht zu unterschätzende Rolle zu. 60% der
7
Larynxkarzinome manifestieren sich im Bereich der Glottis,
knapp 40% in der supraglottischen Region und ca. 1% in der
Subglottis. Larynxkarzinome sind zu 90-95% verhornte und
nicht verhornte Plattenepithelkarzinome, der verbleibende
Anteil entfällt auf undifferenzierte und verruköse,
hochdifferenzierte Karzinome sowie andere seltene
Entitäten. Da die Patienten bereits bei geringer
Ausbreitung Symptome wie Heiserkeit, Fremdkörpergefühl,
Räusperzwang, Schluckbeschwerden, Atemnot und Hämoptoe
haben, können Larynxkarzinome eher im Frühstadium erkannt
werden.
8
UICC-Klassifikation des Larynxkarzinoms:
(Unio internationalis contra cancrum)
T-Stadium Merkmal
Supraglottis
T is Carcinoma in situ
T 1 Tumor auf einen Unterbezirk der
Supraglottis beschränkt, mit normaler
Stimmlippenbeweglichkeit
T 2 Tumor infiltriert Schleimhaut von
mehr als einem benachbarten
Unterbezirk der Supraglottis oder
Glottis oder eines Anteils außerhalb
der Supraglottis (z.B. Schleimhaut
von Zungengrund, Vallecula, medialer
Wand des Sinus piriformis), ohne
Fixation des Larynxs
T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit
Stimmlippenfixation, und/oder Tumor
mit Infiltration des
Postkrikoidbezirks oder des
präepiglottischen Gewebes
T 4 Tumor infiltriert durch den
Schildknorpel und/oder breitet sich
in die Weichteile des Halses, die
Schilddrüse und/oder den Ösophagus
aus
9
Glottis
T is Carcinoma in situ
T 1 Tumor auf Stimmlippe (Stimmlippen)
begrenzt (kann auch vordere oder
hintere Kommissur befallen), mit
normaler Beweglichkeit
T 1a Tumor auf eine Stimmlippe begrenzt
T 1b Tumorbefall beider Stimmlippen
T 2 Tumor breitet sich auf Supraglottis
und/oder Subglottis aus und/oder
Tumor mit eingeschränkter
Stimmlippenbeweglichkeit
T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit
Stimmlippenfixation
T 4 Tumor infiltriert durch den
Schildknorpel und/oder breitet sich
auf andere Gewebe außerhalb des
Larynx aus, z.B. Trachea, Weichteile
des Halses, Schilddrüse oder Pharynx
10
Subglottis
T is Carcinoma in situ
T 1 Tumor auf die Subglottis begrenzt
T 2 Tumor breitet sich auf eine
Stimmlippe oder beide Stimmlippen
aus, diese mit normaler oder
eingeschränkter Beweglichkeit
T 3 Tumor auf den Larynx begrenzt, mit
Stimmlippenfixation
T 4 Tumor infiltriert durch Ring- oder
Schildknorpel und/oder breitet sich
auf andere Gewebe außerhalb des
Larynx aus, z.B. Trachea, Weichteile
des Halses, Schilddrüse oder
Ösophagus
UICC-Stadieneinteilung des Larynxkarzinoms
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IVA T4 N0-1 M0
T1-4 N2 M0
IVB T1-4 N3 M0
IVC T1-4 N0-3 M1 (53)
11
Laut dem Tumorregister der Arbeitsgemeinschaft klinische
Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-
Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie sind 7% der Kopf-
Hals-Tumore Hypopharynxkarzinome.(67) Histologisch handelt
es sich bei den Hypopharynxkarzinomen fast ausschließlich
um Plattenepithelkarzinome. Es besteht ein ätiologischer
Zusammenhang mit chronischem Alkohol- und Nikotinabusus. Da
die Hypopharynxkarzinome erst spät Symptome verursachen,
werden sie oft in fortgeschrittenem Stadium
diagnostiziert.(53)
In 52-75% der Hypopharynxkarzinome ist mit regionären
Lymphknotenmetastasen zu rechnen.(77)
T-Stadien des Hypopharynxkarzinoms:
T-
Stadium
Definition
T1 Tumor beschränkt sich auf einen Bezirk
T2 Tumor ausgedehnt auf mehrere Bezirke oder
Nachbarbezirk ohne Fixation an die
Umgebung
T3 Tumor ausgedehnt auf mehrere Bezirke oder
Nachbarbezirke mit Fixation an die
Umgebung (Larynx, oberer Ösophagus,
Oropharynx)
T4 Tumor mit Überschreiten des Hypopharynx
und massivem Tumoreinbruch in die
Umgebung (Larynx, Halsweichteile und
andere Nachbarorgane) (53)
12
18% der Kopf-Hals-Tumore sind nach einem Bericht des
Tumorregisters der Arbeitsgemeinschaft klinische Onkologie
der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
Kopf- und Hals-Chirurgie Oropharynxkarzinome.(67) Die
Mehrzahl der bösartigen Tumore des Oropharynx sind
Plattenepithelkarzinome. Sie sind zu ca. 80% in den
Gaumentonsillen und im Zungengrund lokalisiert, seltener
treten sie am weichen Gaumen und an der Rachenhinterwand
auf. Langjähriger Nikotin- und Alkoholabusus spielen für
die Malignomentstehung in dieser Region bei den meisten
Patienten eine entscheidende Rolle. Oropharynxkarzinome
können lange klinisch stumm bleiben, weshalb die Patienten
recht spät und mit weit fortgeschrittenen Tumoren zum Arzt
kommen.(53) In über 60% der Fälle sind zum Diagnosezeitpunkt
Metastasen in den Halslymphknoten festzustellen.(13)
T-Klassifikation von Lippen-, Mundhöhlen- und
Oropharynxmalignomen:
T-
Stadium
Tumordurchmesser in seiner größten
Ausdehnung
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2 cm bis < 4 cm
T3 ≥ 4 cm, aber mit noch oberflächlichem
Wachstum
T4 Tumor mit massiver Tiefeninfiltration,
z.B. Knochen (unabhängig von der Größe) (53)
Bisher konnten relativ wenige Behandlungsresultate
hinsichtlich Langzeitergebnisse, besonders bei
13
Hypopharynxkarzinomen, nach einer CO2-Laserresektion
vorgelegt werden.
1.1 Aufgabenstellung
In dieser Arbeit werden die Behandlungsergebnisse nach
einer CO2-Laser-Tumorentfernung im Larynx-, Oropharynx- und
Hypopharynxbereich vorgestellt. Das besondere Augenmerk
liegt hierbei auf den Rezidivraten, die nach einer solchen
Operation aufgetreten sind. Die 5-Jahres-Überlebenszeiten
wurden mit dem Verfahren nach Kaplan-Meier berechnet.
Zusätzlich zu diesen Untersuchungen wurden 35 der
operierten Patienten hinsichtlich ihrer subjektiven
Beurteilung der Ergebnisse postoperativ befragt. Hatten die
Patienten Luftnot, Schmerzen, Stimmveränderungen,
Wetterfühligkeit oder eine gleichbleibende Heiserkeit seit
der Operation? Wie sind sie mit der Operation zufrieden?
Würden sie sich noch einmal auf die gleiche Art operieren
lassen oder die Operation an Bekannte, die an der gleichen
Krankheit erkrankt sind, weiterempfehlen?
14
2. Material und Methoden
2.1 Patienten
Im Rahmen dieser Arbeit wurden 344 Patienten erfasst, die
zwischen Juli 1990 und Januar 1997 mit einem malignen
Tumorleiden der oberen Atemwege in der HNO-Abteilung des
St. Elisabethhospitals in Bochum eingewiesen und in
kurativer (n=295), bzw. palliativer Absicht (n=49) mit
einem CO2-Laser behandelt wurden. 258 waren Männer (75%)
und 86 Frauen (25%).
277 Patienten (80%) hatten ein Larynxkarzinom, 38 Patienten
(11%) ein Oropharynxkarzinom, 19 Patienten (5,5%) ein
Hypopharynxkarzinom, drei ein Mehretagen-Pharynxkarzinom,
zwei ein Kieferhöhlenkarzinom, sowie je ein Patient ein
Wangen-, Gaumen-, Zungen-, Submandibulariskarzinom und ein
Larynxchondrosarkom. Die TNM-Klassifikation der Tumoren
sind in Tabelle 2, das Grading der Tumoren in Tabelle 3,
sowie im Abbildung 1 dargestellt. Das Durchschnittsalter
bei der Operation war 60 Jahre, der jüngste Patient hatte
ein Alter von 34 Jahren, der älteste Patient war 94 Jahre
alt.
Es wurden des weiteren 35 Patienten befragt, welche
Beschwerden sie postoperativ hatten, ob sie mit der
Laseroperation zufrieden seien, ob sie diese
weiterempfehlen würden und ob sie sich noch einmal auf die
gleiche Art operieren lassen würden.
Die Kontrolluntersuchungen wurden im Rahmen der
Tumorsprechstunden der HNO-Abteilung des St.
Elisabethhospitals in Bochum durchgeführt, von Juli 1990
bis Juli 1992 und ab August 1992 vom jeweils leitenden
Oberarzt der Klinik.
15
Tabelle 2 (TNM-Klassifikation der Tumoren):
Tis T1 T1-2 T2 T2-3 T3 T3-4 T4 TX
Larynx 1 171 1 76 10 3 7 8
Oropharynx 1 3 1 11 1 9 2 7 3
Hypopharynx 3 4 2 2 5 3
Mehretagen-
Pharynx
3
Kieferhöhle 1 1
Wange 1
Gaumen 1
Zunge 1
Submandibularis 1
KKchondrosarkom 1
Tabelle 3 (Grading der Tumoren):
G1 (1) 33
G2 (2) 239
G3 (3) 60
Ca in situ (4) 1
Adenoid-zystisches Karzinom (5) 2
Spindell- und riesenzelliges Ca (6) 1
G2-3 (7) 2
Ca in pleomorphem Adenom (8) 1
? (9) 5
16
Grading
33
239
60121215
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Abbildung 1 (Grading der Tumoren)
2.2 Der CO2-Laser (mit biophysikalischen Grundlagen)
Der Begriff Laser ist ein Akronym für “light amplification
by stimulated emission of radiation”. Vereinfachend kann
gesagt werden, dass zur Erzeugung eines Laserstrahls im
wesentlichen drei Voraussetzungen erfüllt sein müssen:
1. muss ein sogenanntes Medium, das metastabile
Energiezustände enthält, zur Verfügung stehen,
2. wird eine Energiequelle benötigt, um das Medium
anzuregen (im Fachjargon „Pumpen” genannt),
3. muss ein sogenannter optischer Resonator vorhanden
sein.
Das sogenannte Laser-Medium besteht je nach Lasertyp, aus
einem Kristall, einer Flüssigkeit oder – wie im CO2-Laser –
einem Gas. Dieses Medium enthält Atome, Ionen oder
Moleküle, die, wie schon erwähnt, metastabile
17
Energiezustände aufweisen. Ein Atom, Ion oder Molekül im
metastabilen Energiezustand hat die Tendenz, in seinen
Energiegrundzustand zurückzukehren, wobei ein Photon
freigesetzt werden kann. Eine typische Gas-Laser-Anordnung
besteht zur Hauptsache aus einer Gasmischung, dem Laser-
Medium, enthalten in einem Glasrohr, einer Hochvolt-
Energiequelle und einem Spiegelsystem, mit dem das
Laserlicht entlang der sogenannten optischen Achse
reflektiert wird. Dieses System mit den beiden Spiegeln
(auf der einen Seite befindet sich ein totalreflektierender
Spiegel, auf der anderen Seite ein teilreflektierender
Spiegel) wird als optischer Resonator bezeichnet. Damit es
zu einer „stimulated emission” kommt, geben die CO2-
Moleküle, die sich in einem metastabilen Energiezustand
befinden, spontan Photonen ab und verlieren dabei Energie,
das heißt, sie kehren in ihren Energiegrundzustand zurück.
Trifft nun ein spontan emittiertes Photon auf ein
metastabiles CO2-Molekül, so wird von diesem metastabilen
CO2-Molekül ein identisches Photon abgegeben. Dieser
Vorgang wird als „stimulated emission” bezeichnet. Das
initiale und das stimulierte Photon haben nun die gleiche
Wellenlänge (für CO2 10,6 µ) und befinden sich in
zeitlicher und räumlicher Kohärenz. Die Photonen werden
spontan in sämtliche Richtungen emittiert, dabei werden
sekundäre Photonen beim Auftreffen auf ein metastabiles
CO2-Molekül stimuliert emittiert. Breiten sich Photonen
nicht parallel der optischen Achse aus, werden sie von dem
Glastubus absorbiert. Die übrigen werden am Spiegel
reflektiert. Immer mehr Photonen werden in Kohärenz zum
initialen Photon entlang der optischen Achse stimuliert
emittiert. Der Laservorgang läuft nun ab. Ein Teil der
Photonen, die entlang der optischen Achse hin- und
18
hergespiegelt werden, verlässt den optischen Resonator
durch den partiell durchlässigen Spiegel. Dieser
austretende Laserstrahl ist nun für chirurgische Zwecke
verwendbar. Die Eigenschaften der zeitlichen und räumlichen
Kohärenz des Laserstrahls bringen es mit sich, dass in ihm
sehr hohe Energiedichten zustande kommen. Zusätzlich kann
der Laserstrahl mit Hilfe einer geeigneten Linse noch
fokussiert werden, wodurch eine nochmalige Steigerung
seiner Energiedichte erreicht wird. Auf diese Weise können
Laserstrahlen mit einer ungeheuren Energiedichte erzeugt
werden, die mühelos zentimeterdicke Stahlplatten
durchschneiden könnten. Oder aber es lassen sich, wie z.B.
mit dem CO2-Laser, Laserstrahlen herstellen, die als
Schneidewerkzeuge in der Chirurgie dienen können.(27)
Zum Zubehör gehört ein eingebauter Helium-Neon Laser mit
einem roten Licht (Wellenlänge 633 nm), der als Zeiger
dient.(33)
Der CO2-Laser emittiert Laserlicht im mittleren Infrarot
(10600 nm). Die bei dieser Wellenlänge hohe
Wasserabsorption und damit geringe Eindringtiefe führen zu
einer schnellen oberflächlichen Aufheizung und damit
Vaporisation des Gewebes. Dies ermöglicht seine Anwendung
als präziser Schneidlaser oder zur schichtweisen Abtragung
von Gewebe. Die Koagulationswirkung des CO2-Lasers ist
gering und nur Gefäße bis zu 0,5 mm können sicher
verschlossen werden. Die Transmission erfolgt über einen
Spiegelgelenkarm sowie daran angeschlossene
Fokussierhandstücke, Mikromanipulatoren oder
Hohlwellenleiter (wave guides). Der CO2-Laser kann
kontinuierlich (cw) oder gepulst betrieben werden. Gepulste
19
Systeme verursachen geringe thermische Schäden in dem
verbleibenden Gewebe, gleichzeitig wird aber auch die
Blutstillungsfähigkeit vermindert. Mit hohen
Repetitionsfrequenzen kann der gepulste CO2-Laser wie ein
Dauerstrichlaser wirken.(64)
Bei fokussierter Anwendung entsteht ein Schnitt mit sehr
geringem Koagulationssaum von 0,2 bis 0,4 mm Dicke. Wird
der Strahl defokussiert, dann wird der Koagulationssaum
breiter, die Vaporisationstiefe bei gleicher Laser-Leistung
und gleicher Applikationszeit geringer, das heißt die
Wirkung des CO2-Lasers erreicht in defokussiertem Zustand
eine oberflächlichere Koagulation, deren Breite vom Abstand
des Applikators von der Gewebeoberfläche abhängt.(65)
Wenn der Laserstrahl auf Gewebe trifft, hängt der
Gewebeschaden von der entstandenen Temperatur ab. Zwischen
37-60°C sind die Gewebereaktionen reversibel, während
Temperaturen zwischen 60-65°C zu einer Proteindenaturierung
mit geronnenen und nekrotischen Arealen führen. Die
Gewebsfarbe wird mit den übriggebliebenen Gewebsstrukturen
weiß. Weitere Temperatursteigerungen bis zu 100°C führen zu
einem Verdampfungseffekt, der das Gewebe durch
Wasserverdunstung austrocknet. Höhere Temperaturen führen
zu einer Karbonisation (>150°C) und schließlich zu einer
vollständiger Verdampfung (>300°C). Wenn der Laserstrahl
auf das Gewebe trifft, werden Zellanteile durch die
Verdunstung nachgezogen, so dass ein beträchtlicher Defekt
entsteht, vergleichbar mit einem chirurgischen Skalpell.(44)
Laserchirurgische Instrumente sind, bis auf kleinere
Modifikationen, die gleichen, die auch in der „normalen”
20
Routine eingesetzt werden. Sie sind mit speziellen
Absaugvorrichtungen versehen, um die Dämpfe und Gase, die
intraoperativ entstehen, schnell und sicher aus dem
Operationsgebiet zu entfernen. Für die CO2-Laser-Chirurgie
im Larynx eignen sich am besten das von Kleinsasser
angegebene Laryngoskop, das durch zwei außen angebrachte
Absaugrohre, die sich erst kurz vor dem distalen
Endoskopende öffnen, modifiziert wurde und dessen
Weiterentwicklungen. Für den Hypopharynx ist das von Weerda
angegebene Spreizlaryngoskop gut geeignet, das für die
Arbeit im Oropharynx um 5 cm verkürzt wurde. Die in der
Mikrolaryngoskopie üblichen Doppellöffelzängelchen wurden
durch Hinzufügen von Saugröhrchen modifiziert. Zum Schutz
der Larynxweichteile von aberrierenden Laserstrahlen wurde
eine Reihe von Instrumenten entwickelt, deren Stiel zur
Verbesserung der Dampfabsaugung ebenfalls mit
Absaugkanälchen versehen wurde.(58)
Eine gute Absaugung der durch die Lasereinwirkung erzeugten
Dämpfe und Gase ist notwendig, da diese die Sicht verlegen
und aufgrund ihrer hohen Temperaturen das Gewebe schädigen
können. Zum Schutz der Schleimhautareale, die nicht mit dem
Laser behandelt werden sollen, werden Tubus und
Schleimhäute, z.B. mit feuchter neurochirurgischer Watte
belegt, die mit Fäden armiert ist. Die Watte sollte während
des Betriebes entweder wiederholt angefeuchtet oder
gewechselt werden.(59) Inzwischen wurden spezielle
Lasertuben entwickelt, die gegen Perforation durch den
Laserstrahl nahezu resistent sind. Hierauf wird in Kapitel
2.3 noch näher eingegangen.
21
Biophysikalische Grundlagen:
Beim CO2-Laser beruhen die Gewebewirkungen auf der durch
die Strahlenabsorption entstehende Erwärmung bzw.
Verdampfung. An der Auftreffstelle des Laserstrahls
entsteht durch Absorption eine außerordentlich schnelle
Temperaturerhöhung von mehreren 100°C. Das Gewebe
verdampft, es entstehen durch die Verbrennung Gase und
Dämpfe. Die durch den Verdampfungsprozess hervorgerufenen
Läsionen sind kraterförmig. Der Kraterrand wird durch
aufgeworfene nach außen geschlagene Gewebetrümmer gebildet.
Das an den entstandenen Gewebedefekt angrenzende Gewebe,
die Kraterwand, zeigt folgende Schädigungszonen:
1. Die Karbonisationszone, die durch die Gewebeverbrennung
entstanden ist. Sie besteht aus einer Schicht verkohlter
Gewebereste, an deren basalen Anteilen kugelige Hohlräume
vorkommen.
2. Die Nekrosezone. Die Zellen sind in Eiweißkonglomerate
und Zellschollen umgewandelt. Die Schädigung der Zellkerne,
der Organellen und des Zytoplasmas nehmen mit zunehmender
Annäherung an die Ödemzone ab.
3. Die Ödemzone ist direkt nach der Laseranwendung an den
weitgestellten Gefäßen zu erkennen. Aus den Gefäßen tritt
Plasma ins Gewebe über, was zu interstitiellen Ödemen
führt.
Die folgenden Aussagen beziehen sich auf Untersuchungen,
die an Rattenlebern durchgeführt wurden. Die tatsächliche
Karbonisationszone ist unabhängig von der Energie und
Einwirkungsdauer nahezu konstant, während die Tiefe der
Nekrosezone je nach Laserenergie variiert.
Die Ausdehnung der reversiblen Ödemzone ist ebenso von der
zugeführten Energie abhängig. Die Ödemzone geht fließend in
das Normalgewebe über. Eine exakte Ausmessung ist daher
22
nicht möglich, doch lässt sich zweifelsfrei feststellen,
dass sie die breiteste aller genannten Zonen ist. Die
primäre Schädigungszone am CO2-Laserschnitt beträgt maximal
ca. 1,5 mm, wobei ca. 0,5 mm auf die irreversible
Karbonisations- und Nekrosezone entfallen, während die
reversible Ödemzone ca. 1 mm breit ist.
Die Veränderungen an den Lymph- und Blutgefäßen stellen
sich wie folgt dar: Versiegelt sind einzig die in die
Karbonisationszone einstrahlenden Gefäße. Dadurch erklärt
sich die Blutarmut beim Laserschnitt. Dies gilt für Gefäße
von 0,2-0,5 mm Durchmesser. In ungünstigen Konstellationen,
z.B., wenn ein Gefäß tangential eröffnet wird, kann es aber
bereits aus kleineren Gefäßen bluten.
Die Gefäße im unmittelbar an die Karbonisationszone
grenzenden Nekrosebereich sind durch die Nekrose von
Endothel und Muskelverbänden und durch eine Kontraktion der
Kollagenfibrillen verengt und zum Teil obliteriert. Die
Gefäße des an die Ödemzone angrenzenden
Nekrosezonenabschnitts sind lichtmikroskopisch zum Teil
intakt und lassen elektronenmikroskopisch ein Ödem der
Endothelzellen erkennen. In der Ödemzone sind die Gefäße
weitgestellt.
Der Gewebedefekt ist bereits nach 24 Stunden mit Fibrin und
ausgedehnten Rundzellinfiltraten ausgefüllt. Nach 48
Stunden ist das nekrotische Gewebe deutlich markiert und
die Läsion mit Granulationsgewebe durchsetzt. In den
folgenden Tagen (in einzelnen Fällen bis zum 20. Tag) wird
das nekrotische Material an die Oberfläche gefördert.
Einzelne bis in die Submukosa eingesprengte
Karbonisationspartikel werden nicht zur Gewebeoberfläche
transportiert und können Fremdkörperreaktionen induzieren.
Auch die Epithelisierung des Defektes dauert deutlich
23
länger als nach Skalpellwunden, was beim Einsatz des CO2-
Lasers in der Karzinomtherapie, besonders des
Stimmlippenkarzinoms, u.U. die verstärkte Narbenbildung
erwünscht ist.(59)
2.3 Anästhesieformen
Während einer CO2-Laser-Operation können je nach Patient,
Tumorausdehnung und der Erfahrung sowohl des Anästhesisten,
als auch des Operateurs verschiedene Narkoseformen
angewandt werden. Die aktuellsten Formen sind:
1) kontinuierliche Beatmung über einen Endotrachealtubus
2) intermittierende Beatmung mit Entfernung des
Endotrachealkatheders zur Laserapplikation in Apnoe
3) kontinuierliche offene Jetventilation(37)
Bei der Intubationsnarkose muss sichergestellt werden, dass
der verwendete Tubus nicht durch den Laserstrahl perforiert
wird und dass er möglichst nicht brennbar ist. Er sollte
sich nicht erhitzen und anliegendes Gewebe nicht durch
Wärmeleitung schädigen. Die Oberfläche soll eine
Strahlenreflexion verhindern oder wenigstens reduzieren.
Die schwerwiegendste Komplikation ist der Tubusbrand, der
zu Verbrennungen im Tracheobronchialsystem führt.
Laserspezialtuben bieten absoluten Schutz vor Perforation,
auch der Schutz vor Verbrennungen des anliegenden Gewebes
durch Wärmeleitung ist ausgezeichnet. Der Cuff wird mit
Wasser statt mit Luft gefüllt.(59) Einige Anästhesisten
füllen den Cuff mit Kochsalz und haben gute Erfahrungen
gemacht. Es wird auch ein Endotrachealtubus angeboten,
24
dessen Schaftbereich mit einer mit Kunststoff ummantelten
Metallspirale ausgerüstet ist, sowie dessen
Blockermanschette mit Schaumstoff gefüllt ist.(37)
Auf die einzelnen Formen soll in Rahmen dieser Arbeit nicht
weiter eingegangen werden.
2.4 Operationstechniken
Einige Sicherheitsmaßnahmen sind unabdingbar, wenn mit
einem Laser operiert wird. Das Gesicht und die Augen des
Patienten werden während der Operation mit feuchten
Kompressen bedeckt. Das gesamte Operationspersonal muss
Schutzbrillen tragen, um die Augen gegen reflektierte
Laserstrahlen zu schützen.(33) Beim CO2-Laser wird die
gesamte Energie am vorderen Teil der Kornea oder der Sklera
absorbiert. Dieses Risiko kann durch das Tragen von
geeigneten getönten Brillen eliminiert werden, die den
Laserstrahl absorbieren und dadurch die Augen schützen.(54)
Die transorale Laserresektion richtet sich nach der
intraoperativen, unter dem Mikroskop erkennbaren Ausdehnung
im Sinne einer individuellen Chirurgie nach Maß. Dem Tumor
wird entsprechend seiner tatsächlichen Ausbreitung gefolgt,
bis auf gesundes Gewebe getroffen wird, um den Tumor dann
mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand absetzen zu
können.
Umschriebene Tumoren werden in einem Stück umschnitten. Bei
ausgedehnten Tumoren erfolgt die Resektion in mehreren
Teilen. Die je nach Befund wechselnden horizontalen und
vertikalen Inzisionen dienen einmal durch Abtragen großer
Tumormassen einer verbesserten Übersicht, sie ermöglichen
zum anderen an den Schnittflächen die Beurteilung der
25
Tiefeninfiltration, und machen die Grenzzonen tumorhaltigen
und tumorfreien Gewebes sichtbar. Die topographische
Beziehung zu Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Knochen
oder eine Ausbreitung in die Halsweichteile können während
des Schneidens erkannt werden. Dieses unkonventionelle
Vorgehen durch den Tumor eröffnet dem Mikrochirurgen eine
Betrachtungsweise, wie sie sonst nur dem Pathologen
zugänglich ist. Bei nicht vorbehandelten Tumoren gelingt
dem erfahrenen Operateur die Differenzierung zwischen
benignen und malignen Gewebe dank starker mikroskopischer
Vergrößerung mit einer fast an die diagnostische Sicherheit
des Pathologen grenzende Wahrscheinlichkeit.
Der bei dem Schnitt durch den Tumor mehr auf Koagulation
eingestellte CO2-Laserstrahl versiegelt offensichtlich
nicht nur die Blut-, sondern auch die Lymphgefäße, wodurch
eine operationsbedingte Tumorzellaussaat mit der Folge
einer Halsmetastasierung verhindert wird.(75)
Die Verkleinerung großer lumenverengender Tumore ohne das
Ziel einer kurativen Entfernung war eine der ersten
Indikationen für die Laserchirurgie. Die Resektionen werden
ebenfalls stückweise durchgeführt und dienen der temporären
Behandlung einer Atemwegs- oder Speisewegsobstruktion.(61)
Bei einigen Patienten wurde im Anschluss an die
Laserexzision des Primärtumors eine Neck dissection(57)
durchgeführt. Als Indikationsstellung gelten manifeste oder
wahrscheinliche Halslymphknotenmetastasen, die aufgrund des
palpatorischen oder sonographischen Befundes festgestellt
werden, bzw. bei bestimmten Tumorarten, die, wie es die
Erfahrung lehrte, frühzeitig die Halslymphknoten
mitbefallen (besonders supraglottische Larynxkarzinome,
Hypopharynxkarzinome und Larynxkarzinome ab Stadium T3).
26
3. Ergebnisse
Von den 344 Patienten hatten 277 Patienten (80%) ein
Larynxkarzinom, 38 Patienten (11%) ein Oropharynxkarzinom
und 19 Patienten (5,5%) ein Hypopharynxkarzinom. Die
Überlebenszeiten nach Kaplan-Meier sind für die Gruppe der
Larynxkarzinome 2 Jahre 91%, 3 Jahre 89% und 5 Jahre 85%.
In der Gruppe der Oropharynxkarzinome ergeben sich folgende
Überlebenszeiten: für 2 Jahre 66%, 3 Jahre 51% und 5 Jahre
51%, für die Gruppe der Hypopharynxkarzinome 2 Jahre 57%, 3
Jahre 57% und 5 Jahre 57% (Abbildung 2). In der Gruppe der
Larynxkarzinome werden 5-Jahres-Überlebenszeiten von 91%
(T1), 79% (T2), 0% (T3) und 63% (T4) erreicht. Die 5-
Jahres-Überlebenszeiten für Oropharynxkarzinome sind 50%
(T1), 80% (T2), 33% (T3) und 38% (T4). Bei den
Hypopharynxkarzinomen betragen die 5-Jahres-Überlebenzeiten
33% (T1), 75% (T2), 50% (T3) und 75% (T4). Diese
Berechnungen wurden nach der Kaplan-Meier-Methode
durchgeführt.
100%91% 89% 85%
100%
66%
51% 51%
100%
57% 57% 57%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Larynxkarzinome Oropharynxkarzinome Hypopharynxkarzinome
Kaplan-Meier Überlebenszeiten
0 Jahre 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre
Abbildung 2 (Kaplan-Meier Überlebenszeiten)
27
Insgesamt sind 42 Patienten (12%) verstorben, 18 Patienten
mit einem Larynxkarzinom, 13 Patienten mit einem
Oropharynxkarzinom, 7 Patienten mit einem Hypopharynx-
karzinom, zwei Patienten mit einem Pharynxkarzinom und je
ein Patient mit einem Wangen-, sowie einem Zungenkarzinom.
Die Rezidivhäufigkeit ist in Abbildung 3 dargestellt.
Deutlich fällt auf, dass bei 260 Patienten (76%) kein
Rezidiv auftrat und nur 55 Patienten (16%) ein Rezidiv
aufwiesen.
Abbildung 3 (Rezidivhäufigkeit)
Die Anzahl der Rezidive verteilt sich wie folgt auf die
einzelnen Tumorlokalisationen und Tumorstadien. In der
Gruppe der Patienten mit Larynxkarzinomen waren 90%
(154/171) der T1-Patienten rezidivfrei, ein Rezidiv trat
bei 6% (11/171) auf, 3 Patienten verstarben 15 Monate, 19
Monate bzw. 30 Monate nach der ersten Operation. 74%
(56/76) der T2-Tumoren waren rezidivfrei, ein Rezidiv trat
bei 21% (16/76) auf, 6 Patienten sind nach 21 Monaten, 25
Rezidivhäufigkeit
55
6 9 6 4 1 1 1 1
260
0
50
100
150
200
250
300
1 2 3 4 5 6 7 9 10 kein
Anzahl der Rezidive
Patientenanzahl
28
Monaten, 29 Monaten, 36 Monaten, 40 Monaten und 50 Monaten
verstorben. Bei den T3-Tumoren waren 30% (3/10)
rezidivfrei, während bei 40% (4/10) ein Rezidiv auftrat,
wobei 5 Patienten nach 6 Monaten, 7 Monaten, 11 Monaten, 22
Monaten und 54 Monaten verstarben. Bei 71% (5/7) der T4-
Tumoren konnte kein Rezidiv und bei 14% (1/7) nur ein
Rezidiv nachgewiesen werden, 2 Patienten verstarben nach 9
Tagen, bzw. 7 Monate nach der ersten Operation. Insgesamt
sind 81% (225/277) der Patienten mit einem Larynxkarzinom
rezidivfrei.
Die Gruppe der Oropharynxkarzinome zeigte bei 67% (2/3) der
Patienten mit T1-Tumoren kein Rezidiv und bei 33% (1/3) ein
Rezidiv, ein Patient verstarb 11 Monate nach der ersten
Operation. 54% (6/11) der T2-Tumoren waren rezidivfrei, ein
Rezidiv trat bei 45% (5/11) auf, 2 Patienten verstarben
nach 7 Monaten und 13 Monaten. 44% (4/9) der T3-Patienten
hatten kein Rezidiv, ebenfalls 44% (4/9) zeigten ein
Rezidiv, 3 Patienten verstarben 3 Monaten, 19 Monaten und
30 Monaten nach dem Ersteingriff. Bei den T4-Tumoren waren
29% (2/7) rezidivfrei und 29% (2/7) zeigten ein Rezidiv,
wobei 4 Patienten nach 4 Monaten, 6 Monaten, 13 Monaten und
32 Monaten verstorben sind. Unter allen
Oropharynxkarzinomen wurde eine Rezidivfreiheit von 42%
(16/38) erzielt.
In der Gruppe der Hypopharynxkarzinome mit T1-Tumoren trat
kein Rezidiv bei 67% (2/3) auf, zwei Patienten verstarben
18 und 20 Monate nach der ersten Operation. Die T2-Tumoren
waren zu 25% (1/4) rezidivfrei, sowie zu 25% (1/4) mit
einem Rezidiv behaftet, ein Patient verstarb 8 Monate nach
dem Ersteingriff. 50% (1/2) der T3-Tumore entwickelten kein
Rezidiv und 50% (1/2) ein Rezidiv, es verstarb ein Patient
8 Monate nach der ersten Operation. 100% (4/4) der T4-
29
Tumore waren rezidivfrei, wobei ein Patient 7 Monate
postoperativ verstorben ist, während die anderen drei
Patienten nach 7, 73 und 106 Monaten postoperativ
rezidivfrei leben. Bei 68% (13/19) aller Patienten mit
einem Hypopharynxkarzinom konnte kein Rezidiv entdeckt
werden.
Die Rezidive wurden abhängig vom Tumorstadium und der
Gesamtsituation behandelt. T1-Larynxkarzinome konnten
zumeist mit einer laserchirurgischen Nachresektion
therapiert werden. Bei größeren Larynxbefunden wurde eine
Laryngektomie in Kombination mit einer Radiatio, eine
Radiatio oder eine palliative Tumorverkleinerung mit dem
CO2-Laser durchgeführt. Bei vier Patienten mit
Hypopharynxkarzinomrezidiven reichte eine laserchirurgische
Nachresektion aus, ein Patient wurde mit einer lateralen
Pharyngotomie, sowie einer Tumorexcision behandelt und ein
Patient erhielt eine Pharynxquerresektion, funktionelle
Neck dissection, Hemistrumektomie und ein
Jejunuminterponat. Die Oropharynxkarzinomrezidive wurden
mit laserchirurgischen Nachresektionen (T1), Unterkiefer-
teilrevision mit Mundbodenrevision, lateraler Pharyngotomie
mit Unterkieferspaltung, sowie Unterkieferverplattung und
palliativer laserchirurgischer Tumorverkleinerungen (T4)
therapiert. Bei Bedarf erhielten die Patienten postoperativ
eine Radiatio.
Bei 298 Patienten brauchte keine Tracheotomie durchgeführt
zu werden, 10 waren zum Operationszeitpunkt bereits
tracheotomiert, 28 wurden postoperativ tracheotomiert und 8
Patienten wurden im Rahmen der Tumorexzision
tracheotomiert. Bei 32 Patienten wurde eine einseitige, bei
43 Patienten eine beidseitige Neck dissection durchgeführt,
während 269 Patienten keine Neck dissection benötigten. Die
30
Wattzahl bei den laserchirurgischen Eingriffen lag zwischen
6 Watt und 20 Watt, wobei sowohl kontinuierlich, als auch
gepulst mit dem Laser geschnitten wurde. Bei 320 Patienten
war kein Zweitkarzinom bekannt, während bei den übrigen 24
Patienten ein Zweitkarzinom laut Tabelle 4 vorlag.
Tabelle 4 (Art und Anzahl der Zweitkarzinome):
Kein Zweitkarzinom 320
Bronchialkarzinom 7
Rektumkarzinom 2
Ösophaguskarzinom 2
Hypopharynxkarzinom 2
Bronchial- und Blasenkarzinom 1
Mammakarzinom 1
Leberkarzinom 1
Ovarialkarzinom 1
Brustwandkarzinom 1
Mundbodenkarzinom 1
Nasenkarzinom 1
Unterkieferkarzinom 1
Gaumenkarzinom 1
Oropharynxkarzinom 1
Uteruskarzinom 1
31
Die Patientenbefragung ergab folgendes Ergebnis:
Tabelle 5 (Ergebnisse der Patientenbefragung):
Ja Nein
1. Luftnot 1 34
2. Schmerzen 0 35
3. Stimmveränderungen 33 2
4. Wetterfühligkeit 4 31
5. Heiserkeit (gleichmäßig) 33 2
6. OP (gleiche Art) 35 0
7. OP (Empfehlung) 35 0
8. OP (Zufriedenheit) 31 4
1
34
0
3533
24
3133
2
35
0
35
0
31
4
0
5
10
15
20
25
30
35
Anzahl
Patientenbefragung
ja nein
ja 1 0 33 4 33 35 35 31
nein 34 35 2 31 2 0 0 4
1. Luftnot 2. Schmerzen3.
Stimmveränd-erungen
4. Wetterfühlig-
keit
5. Heiserkeit (gleichmäßig
6. OP (gleiche Art)
7. OP (Empfehlung)
8. OP (Zufrieden-
heit)
Abbildung 4 (Ergebnisse der Patientenbefragung)
Es sind insgesamt 35 Patienten befragt worden. Der
Fragebogen ist im Anhang abgebildet, die
32
Auswertungsergebnisse sind in Tabelle 5 und Abbildung 4
ersichtlich. Es trat bei einem von 35 Patienten Luftnot
auf. Keiner dieser Patienten gab postoperativ Schmerzen an.
Ein Großteil der Patienten (n=31) bemerkt keine
Wetterfühligkeit. Die meisten Patienten (n=33) stellen
Stimmveränderungen, sowie eine gleichmäßige Heiserkeit
fest. Alle Befragten würden sich erneut auf die gleiche Art
operieren lassen und die Operation einem Freund, der an
derselben Krankheit erkrankt ist, weiterempfehlen. 31
Patienten sind mit dem Ergebnis der Operation zufrieden.
Eine weitere Differenzierung der 35 Patienten erfolgte
nicht, da bei 35 Patienten und drei Haupttumorarten mit je
vier Tumorstadien das Ergebnis zu ungenau wäre. Der
Auswertungsbogen ist im Anhang abgebildet.
Es traten keine schweren intraoperativen Komplikationen wie
z.B. Tubusbrand auf. In der unmittelbaren postoperativen
Phase wurden 4 Patienten notfallmäßig tracheotomiert, da es
trotz der Gabe von Steroiden zu einer Dyspnoe mit
anhaltendem Stridor kam. Im weiteren Verlauf war bei diesen
4 Patienten ein Decanülement problemlos möglich. Bei 8
Patienten war am Operationstag eine Blutstillung in Narkose
wegen einer Nachblutung erforderlich. Die Blutstillung
erfolgte elektrochirurgisch mittels einer speziellen
bipolaren Koagulationspinzette. Es trat insgesamt keine
tödliche Nachblutung auf.
Wundinfektionen im Bereich des Kehlkopf-Knorpelgerüstes
oder der umgebenden Weichteile wurden nicht beobachtet.
Bei Nachuntersuchungen wurden funktionell nicht bedeutsame
Synechien der Glottis nach laserchirurgischer Operation von
T1- und T2-Larynxmalignomen bei 26% der Patienten
festgestellt. Nur bei 3 Patienten war eine operative
33
Synechiendurchtrennung erforderlich, da erhebliche
Heiserkeit –aber keine Luftnot- bestand.
Alle Patienten mit einem supraglottischen Karzinom konnten
postoperativ schlucken. In keinem Fall war es erforderlich
eine Laryngektomie auf Grund von Aspiration durchzuführen
oder eine PEG-Sonde zu legen.
34
4. Diskussion
Der Einsatz des CO2-Lasers in der Tumorchirurgie war lange
Zeit sehr umstritten. Einige Kritiker nennen den Laser
ironischerweise die Wunderwaffe der modernen Medizin und
distanzieren sich bewusst von der Anwendung. Besonders bei
der Behandlung von T3- und T4-Tumoren sprechen sich viele
Autoren gegen den Einsatz aus. Auch der Einsatz bei
Larynxkarzinomen, die sich in die vordere Kommissur
ausbreiten, wird stark diskutiert. Umstritten ist auch
weiterhin der transorale bzw. enorale Zugangsweg mit dem
Laser. Doch die Vorteile für den Operateur und gerade für
die Patienten sollten bei diesen Diskussionen nicht aus den
Augen gelassen werden.
Zum Betrieb des CO2-Lasers wurden bereits viele
Untersuchungen durchgeführt. Grossenbacher und Sutter
fanden so heraus, dass gepulste- gegenüber kontinuierlichen
Laser-Systemen in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde keine
wesentlichen Vorteile hinsichtlich ihrer Gewebeeffekte
zeigen.(30)
Shapshay et al. haben eine neue Lasertechnik am
Kaninchenkehlkopf einstudiert. Diese Technik soll eine
Kombination des endoskopischen und konservativen Zugangs
ermöglichen. In der Studie traten keine Komplikationen auf
und die Autoren könnten sich den Einsatz beim Menschen für
T1- und T2-Karzinome vorstellen. Es bleiben aber erste
klinische Studien abzuwarten.(71)
In Göttingen wurde von Ambrosch und Steiner an einer Studie
mit 704 Patienten, die an einem Oropharynx-, Hypopharynx-
oder Larynxkarzinom behandelt wurden, untersucht, welche
Komplikationen bei Operationen mit einem CO2-Laser
vorkommen und ob diese häufiger als bei klassischen
35
Operationen auftreten. Nachblutungen lagen nach
Laserresektion von Tonsillenkarzinomen wenig über der Rate
der einfachen Tonsillektomie (9,7% gegenüber 1,9-10%). Bei
transoralen supraglottischen Kehlkopfteilresektionen betrug
die Rate an postoperativen Nachblutungen 7% und diese Rate
ist deutlich höher als die berichteten Häufigkeiten nach
klassischer Teilresektion. Eine tödliche Nachblutung trat
jedoch nicht auf. So empfehlen sie, dass Patienten nach
ausgedehnteren Resektionen besonders im Oropharynx und in
der Supraglottis, wenn sie nicht tracheotomiert wurden,
mindestens eine Woche stationär behandelt werden, damit im
Falle einer Blutungskomplikation sofort eingegriffen werden
kann. Chondritiden bzw. Osteomyelitiden traten auch bei
ausgedehnten Freilegungen von Knorpel oder Knochen nicht
auf. Auch pharyngokutane Fisteln, wie sie nach klassischer
Chirurgie nach primärem Pharynxverschluss oder nach
komplexen Rekonstruktionen nicht selten vorkommen, traten
nach lasermikrochirurgischer Resektion des Primärtumors und
zweizeitiger Halslymphknotenausräumung nicht auf. Nach
Lasermikrochirurgie sind sowohl nach der Resektion von
Stimmlippenkarzinomen als auch nach supraglottischer
Kehlkopfteilresektion nur wenige Stenosen aufgetreten.
Postoperativ wurde bei Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen
in keinem Fall eine persistierende Schluckstörung
beobachtet. Die Ernährungssonde konnte nach
durchschnittlich 13 Tagen entfernt werden. Sie kommen zu
dem Schluss, dass nicht häufiger postoperative
Komplikationen aufgetreten sind als nach den klassischen
Operationen. Alle Komplikationen konnten beherrscht werden.
Die Lasermikrochirurgie ermöglicht für die Stimmbildung und
die Schluckfunktion wichtige Strukturen besser zu erhalten,
was sowohl die Stenose als auch die schwere
36
Glottisschlussinsuffizienz mit der Folge der Aspiration
vermeidet und eine schnellere und bessere postoperative
Rehabilitation der Schluckfunktion ermöglicht.(2) Als
weitere intraoperative Komplikation wird von Asai eine
Verbrennung innerhalb des Oropharynx durch das Überhitzen
von metallenen Instrumenten beschrieben, besonders bei
Operationen, die länger als geplant verlaufen.(4) Schröder
et al. berichten über zwei Patienten mit rT3-
Larynxkarzinom, die einen Stimmlippenstillstand aufgrund
von vorangegangener Radiatio bzw. laserchirurgischer
Therapie hatten.(66)
Die geringe Neigung zu Komplikationen wurde auch in der
Anwendung zur endoskopischen Lasermyotomie bei
krikopharyngealer Achalasie bestätigt.(88)
Doch auch die herkömmliche chirurgische Therapie von
Larynxkarzinomen ohne einen Laser hat schwerwiegende Folgen
für den Patienten. In einigen Untersuchungen von Ackerstaff
und Hilgers aus Amsterdam wurde auf die Probleme, die für
die Patienten entstehen, eingegangen. Nach einer totalen
Laryngektomie kommt es nicht allein zum Verlust der
normalen Stimme, sondern auch zu weitreichenden
Auswirkungen auf die Atmung. Untersuchungen haben erwiesen,
dass diese Atemwegsprobleme in den ersten sechs Monaten
nach der Operation verstärkt auftreten, um dann später auf
einem einigermaßen stabilen Niveau zu bleiben. Ungefähr ein
Drittel der Patienten leidet unter Müdigkeit und ein
Viertel hat Schlafprobleme. Klagen über Müdigkeit erweisen
sich als signifikant negativer Faktor für die
Stimmqualität. Eine weitere beachtete Folge der
Laryngektomie ist die subjektive scheinbare Verminderung
des Geruchs- und Geschmackssinns. 52% der Patienten
berichten von einer bleibenden Beeinträchtigung des
37
Geruchssinns (Hyposmie) und 15% von einer Störung des
Geschmacksinns (Dysgeusie). Eine Änderung der
Essgewohnheiten erfolgte bei einem Viertel der Patienten,
da das Herunterschlucken von überwiegend fester Kost
Schwierigkeiten bereitete. 15% der Patienten fühlt sich im
Umgang mit anderen Menschen so sehr gehemmt, dass der
Kontakt mit fremden Menschen gemieden wird. Eingeschränkte
Sozialkontakte und eine Verschlechterung des psychischen
Befindens können die Folgen sein.(1)
Das anteriore Pseudodivertikel ist eine häufige Ursache von
Schluckstörungen nach Laryngektomie.(52)
Zahlreiche Untersuchungen belegen die nach Laserchirurgie
bessere Stimmfunktion als nach konventionellem Vorgehen.(39)
Auch Keilmann et al. fanden in ihrem
Stimmfunktionsvergleich zwischen Laser- und konventioneller
Chirurgie heraus, dass die Laserpatienten weniger
wahrscheinlich postoperativ heiser werden und bleiben.(40)
Die Dysphagie, die nach horizontaler Kehlkopfteilresektion
auftritt, kann behoben werden. Bei guten physischen und
psychischen Voraussetzungen und Motivation gelingt es in
relativ kurzer Zeit, eine orale Nahrungsaufnahme zu
vermitteln, auch wenn die Patienten laserreseziert
wurden.(32)
Zwirner et al. untersuchten Patienten nach kurativer
minimal-invasiver Laserresektion von Larynxkarzinomen. Die
Stimmanalyse stand hierbei im Vordergrund. Bei der
postoperativen Funktionsanalyse scheinen nach ihren
Beobachtungen das Schlucken und die Atmung mittel- und
längerfristig keine Probleme zu bereiten. Die Studie zeigt
objektiv, dass es zu einer Verbesserung der gemessenen
akustischen Parameter kam. So konnten alle präoperativ
berufstätigen Patienten nach der Stimmrehabilitation ihre
38
Berufstätigkeit meist ohne Einschränkungen wieder
aufnehmen. Die Patienten sollten deshalb nach einer
Resektion laryngealer Tumore prinzipiell regelhaft eine
logopädische Stimmtherapie bzw. Stimmrehabilitation
erhalten.(100)
Kritiker der Laser-Operationen wenden als Argument gegen
einen Einsatz ein, dass der Pathologe an den
Resektionsrändern keine genaue Beurteilung durchführen
kann. Das Gegenteil wurde durch Studien bewiesen. Die
thermische Alteration der Resektionsränder beeinträchtigt
bei der Nutzung moderner CO2-Laser Geräte und bei adäquater
Umschneidung des Tumors die Beurteilbarkeit auch kleiner
Resektate im histologischen Schnitt nicht. Bei
fortgeschrittenen Tumoren resultieren die Schwierigkeiten
der histopathologischen Analyse aus dem unkonventionellen
operativen Vorgehen. Der ausgedehnte, tief infiltrierende
Tumor muss mosaikartig in Einzelteile zerlegt werden. An
den basal markierten Präparaten werden Grading,
Infiltrationstiefe, basale Abtragung und die erfassten
seitlichen Ränder beurteilt. Der Operateur muss aus den
histologischen Befunden in einer Synopsis das Mosaik wieder
zusammensetzen, um ein exaktes pT-Staging vorzunehmen und
die Resektion „in sano” soweit wie möglich zu
verifizieren.(3) Es ist möglich, mit dem Laser Randschnitte
in der Umgebung der Resektion durchzuführen, um den
Nachweis zu erhalten, dass der Eingriff im Gesunden
vollzogen wurde.
Viele Studien vergleichen zwischen Laser- und Radiotherapie
bei Larynxkarzinomen die Heilungsraten und auch die
Stimmqualität. Cragle und Brandenburg konnten zwischen den
beiden Therapieformen keine Unterschiede hinsichtlich
Stimmqualität und Heilungsraten bei T1-glottischen
39
Larynxkarzinomen herausfinden. Sie raten deshalb zum CO2-
Laser, da er eine wesentliche Kostenersparnis darstellt.(8)
McGuirt et al. argumentieren ähnlich. Es fanden sich
bei ihren Patienten keine statistisch signifikanten
Unterschiede in der Stimmanalyse zwischen bestrahlten und
laserchirurgisch behandelten T1-Stimmbandkarzinompatienten.
Die Heilungsraten sind gleich, wobei die Therapie durch die
geringeren Kosten besticht.(45)
Auch für Werner und Gottschlich hat die Laserchirurgie in
der Behandlung von kleineren Larynxkarzinomen gleiche
Heilungsraten wie die Bestrahlung ergeben. Für sie ist aber
derselbe Ansatz bei weiter fortgeschrittenen
Larynxkarzinomen umstritten, da das Karzinom in mehreren
Stücken exzidiert wird.(90)
Epstein et al., Radiologen aus den USA, sehen anhand ihrer
Ergebnisse eine Indikation für den Laser bei kleinen
Larynxkarzinomen in der Hand von sehr erfahrenen
Laserchirurgen, während Tumoren mit einem Durchmesser von
über 5 mm und auch Rezidive primär bestrahlt werden
sollten. Als ein Argument gegen den stärkeren Lasereinsatz
steht bei ihnen an erster Stelle, dass Patienten nach
Lasereingriffen eine niedrigere Kontrollrate haben, wobei
bei ihren Patienten ein Verhältnis von 54 bestrahlten zu
nur 17 Laserpatienten erreicht wird.(22) Die Patienten, die
bestrahlt werden, müssen zudem therapiebedingt eher öfter
den behandelnden Arzt aufsuchen.
Wolf berichtet über erfolgreiche Behandlungen von T1- und
T2-Karzinomen in 93% und bei T3- und T4-Karzinomen des
Larynx in 70% bei einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei
Jahren. Obwohl für ihn die Zuverlässigkeit der Resektion
von Tumoren mit Infiltration der vorderen Kommissur
40
eingeschränkt ist, lassen die Gesamtergebnisse den Vorteil
der Laserresektion für kleinere Malignome klar erkennen.(92)
Für Rebeiz sind die Ergebnisse des Lasers verglichen
mit der Radiatio gleich. Er sieht Erfolgsraten bis zu 90%,
wenn der Laser bei der Exzision von frühen Larynxkarzinomen
(T1) benutzt wird und die Patienten selektiert werden.
Kontraindikationen sind für ihn eine Beteiligung der
vorderen Kommissur, des Stimmapparates, Ausbreitung in die
Supraglottis über den Boden des Ventrikels und
subglottische Ausbreitungen.(54)
Glanz et al. kontrollierten die Behandlungserfolge von 584
Patienten, die an Kehlkopfkarzinomen erkrankt sind und mit
konservativer Chirurgie (ohne Laser), sowie Radiotherapie
behandelt wurden. Die Bestrahlung schlug besonders bei T2-
Karzinomen fehl. Sie fanden keine zufriedenstellende
Erklärung, zumal die Bestrahlungstechniken sich nicht von
denen anderer Autoren unterschieden, die über wesentlich
höhere Heilungsziffern berichten. Nach 5 Jahren überlebten
100% (T1), 82% (T2), 84% (T3) und 58% (T4). Sie kommen zu
dem Schluss, dass die Primärbehandlung ein chirurgischer
Eingriff sein muss.(25)
Man darf nicht außer Acht lassen, dass die Radiotherapie in
den USA eine größere Rolle spielt, verglichen mit
Deutschland bzw. Europa, wo eine Operation die Therapie der
Wahl darstellt. Einer der Gründe sind Unterschiede im
Gesundheitssystem.
Casiano et al. fanden in einer Studie mit 53 Patienten mit
T1-glottischen Larynxkarzinomen, die mit einem Laser
operiert wurden, 5-Jahresüberlebenszeiten von 58% heraus.
Sie schlossen aber Karzinome aus, die die anteriore
Kommissur einbezogen.(7)
41
Bei Csanády et al. waren die Rezidivraten in ihrem
Patientengut mit 23 T1- und T2-supraglottischen
Larynxkarzinomen, die laserchirurgisch „supraglottisch
laryngektomiert” wurden, mit unter 7% sehr
erfolgsversprechend. Kein Patient hatte ein starkes
postoperatives Ödem, so dass nicht tracheotomiert werden
musste. Sie sehen den Laser weiterhin auch als ein
geeignetes Instrument, um ein Debulking bei palliativen
Eingriffen durchzuführen.(10)
Wolfensberger und Dort berichten über ihre Ergebnisse bei
der Behandlung von Larynxkarzinomen der Stadien T1 sowie
T2, die mit einer laserchirurgischen Exzision behandelt
wurden. Sie haben 80% Heilungsraten bei den T1-Karzinomen
nach drei Jahren und nur 25% bei den T2-Karzinomen. Jedoch
traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf,
und es wurde keine Tracheostomie durchgeführt. Die einzig
auffällige Beobachtung war in einem Drittel der Fälle eine
länger anhaltende Heiserkeit, die postoperativ auftrat.(93)
Lindholm und Elner haben bei 47 Patienten mit T1a-
Kehlkopfkarzinomen eine Rezidivrate von 9% festgestellt.
Der Laser ist sehr kosteneffektiv, bei kurzer
Aufenthaltsdauer der Patienten im Krankenhaus.(43)
Eckel gibt bei Lasereingriffen eine Rezidivhäufigkeit von
15% an (21 Rezidive und 143 Patienten) und sieht gerade die
vordere Kommissur als Prädilektionsstelle für Lokalrezidive
nach Laserkehlkopfteilresektionen. Es wurden lokale und
regionäre Rezidive häufiger nach Behandlung von
subglottischen und supraglottischen Karzinomen gefunden;
diese Beobachtung entspricht der bekannten schlechteren
Prognose von Karzinomen dieser Region im Vergleich zu
glottischen Karzinomen.(14)
42
Eckel und Thumfart sehen den Laser als besonders geeignet
für die Stadien T1 und T2 in der Larynxkarzinomchirurgie.
Die Rezidivquoten sind nicht höher als bei der
konventionellen Chirurgie, wobei sie die Vorzüge des CO2-
Lasers, z.B. weniger Komplikationen, in der Regel keine
Tracheotomie und geringe postoperative Schluckbeschwerden
schätzen. Bei regelmäßiger Nachsorge der Patienten ist dies
für die Patienten eine akzeptable Alternative zur
Radiotherapie und der konventionellen Chirurgie. Den
Einsatz des Lasers bei T3- oder T4-Karzinomen können sie
nicht rechtfertigen, da sie bei 9 von 10 Patienten keine
vollständige endolaryngeale Resektion durchführen konnten.
Auch ist die Indikation für palliative Eingriffe für sie
eher rar, da eine totale Laryngektomie in Kombination mit
einer Neck dissection und postoperativer Bestrahlung einen
kurativen Ansatz auch für weit fortgeschrittene
Larynxkarzinome bietet.(16, 17)
Kautzky et al. sehen das eher anders. Die palliative
Abtragung großer lumenverlegender Karzinome zur
Verhinderung oder Hinauszögerung einer Tracheostomie vor
allem bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder
wenn vom Patienten konventionelle chirurgische Maßnahmen
abgelehnt werden, hat sich ihrer Meinung nach gut
bewährt.(38)
Steiner ist der Meinung, dass die endoskopische En-bloc-
Entfernung eines größeren Larynxkarzinoms
operationstechnisch möglich ist. Große Resektate behindern
jedoch die Sicht und damit die Präzision der Resektion und
der wichtigste Vorteil der endoskopischen Laserresektion,
nämlich die Differenzierung zwischen Tumor und gesundem
Gewebe, kann nicht genutzt werden.(78)
43
Grossenbacher konnte bei 22 Patienten mit T1-
Stimmbandkarzinomen nach Laserexzision kein Rezidiv bei
einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 17
Monaten finden. Es bildete sich postoperativ ein narbiges
Ersatzstimmband.(28)
Ribári et al. erzielten bei 345 supraglottischen- und
glottischen Karzinomen mit Tumorstadien bis zu T2N0 eine 3-
Jahresüberlebensrate von 87%. Alle weiter fortgeschrittenen
Karzinome waren für sie eine Kontraindikation zur
Behandlung mit dem Laser.(56)
Shapiro et al. setzen den CO2-Laser sowohl kurativ, als
auch palliativ ein. Kurativ wurden T1-Stimmbandmalignome
exzidiert. Hierbei traten Heilungsraten von über 90% auf.
Es wurde nicht tracheotomiert und die Sprache und Stimme
waren postoperativ nicht ungünstig beeinträchtigt, ohne
postoperative Stimmschonung. Die palliative Behandlung war
durch ein Debulking der Tumormassen durch Vaporisation
bestimmt.(68)
Shapshay sieht den Laser als kostensparend, bei
Heilungsraten, die man mit denen der Radiotherapie
vergleichen kann, mit niedrigerer Morbidität der
Patienten.(69) In seiner Studiengruppe traten bei frühen
Stimmbandkarzinomen T1 (n=46) und T2 (n=8) postoperativ
keine Komplikationen auf, weder eine Chondronekrose noch
eine Chondritis. Die T1-Patienten hatten kein Rezidiv, die
T2-Patienten hatten eine Rezidivrate von 29%, wobei in
dieser Gruppe eine zusätzliche Bestrahlung bei sieben
Patienten durchgeführt wurde.(70)
Zbären stellte bei Larynxkarzinomen der vorderen Kommissur
nach Laserexzision besonders hohe Rezidivraten fest. Fünf
von neun Rezidivoperationen mussten im Anschluss an eine
Laserresektion durchgeführt werden. Die Indikation zur
44
Laserresektion eines Karzinoms mit Befall der vorderen
Kommissur wird daher mit Zurückhaltung und nach genauer
diagnostischer Abklärung gestellt.(95)
Zeitels ist anderer Meinung. Die Entfernung von Gewebe der
vorderen Kommissur ist rein technisch gesehen einfach und
hat zudem zu keinen signifikanten Komplikationen geführt.
Das unvermeidbare Problem durch jegliches chirurgisches
Vorgehen bei Prozessen der anterioren Kommissur (für wahre
T1a, T1b und T2 Läsionen) ist, dass diese Eingriffe die
strukturelle Integrität der vorderen Kommissur
beeinträchtigen und in einer schlechten Stimmqualität
resultieren.(96)
Steiner hat glottische (Gruppe A: n=130) und
supraglottische (Gruppe B: n=81) Larynxmalignom-Patienten
mit dem Laser operiert. Die Tumorstadien waren T1 und T2
(Gruppe A), sowie T2, T3 und T4 (Gruppe B). Rezidive traten
zu 6% (A) und 22% (B) auf, bei 5-Jahresüberlebenszeiten von
T1: 87% und T2: 78% (Gruppe A) bzw. 59% (Gruppe B). Steiner
hält den Einsatz bei glottischen Karzinomen von T1 bis T2
und bei ausgewählten T3 und T4 für möglich, besonders da
die Stimmqualität generell gut ist. Er sieht die Laser-
Mikrochirurgie als Behandlung der ersten Wahl bei frühen
Karzinomstadien der Glottis aus onkologischen,
funktionellen und ökonomischen Gründen. Die Chirurgie ist
individuell, auf den Tumor zugeschnitten einsetzbar und
effizient. Je kleiner die Läsion ist, desto besser ist es
für die Entfernung im Hinblick auf die Funktionserhaltung.
Radiotherapie wäre eine Überbehandlung, da der Tumor oft
durch die diagnostische Biopsie entfernt wird. Bei T1- und
T2-Tumoren kann die bessere Stimmqualität der Radiotherapie
nicht die höheren Rezidivraten, mit der möglichen
Notwendigkeit einer sekundären Laryngektomie, ausgleichen
45
(onkologische Unterbehandlung). Außerdem gibt es mehr
Todesfälle, die mit dem Tumor zusammenhängen, bei primär
bestrahlten Patienten, als es der Fall bei chirurgisch
behandelten Patienten ist.(72)
Steiner berichtet, dass trotz eines Schnitts durch den
Tumor seit über 10 Jahren ein gehäuftes Auftreten von Hals-
und Fernmetastasen nicht beobachtet werden konnte. Im
Gegenteil, bei vergleichbarem Tumorstadium zeigt sich ein
Trend nach Laserchirurgie und funktioneller Halschirurgie
zu niedrigeren Metastasierungsraten. Der Befall des
präepiglottischen Raumes, der vorderen Kommissur oder eines
Stellknorpels stellt im Gegensatz zu Mitteilungen aus den
USA keine Kontraindikation für den Laser, nach Meinung von
Rudert und Werner, dar. Die Patienten sprechen erstaunlich
gut, wobei die Stimmqualität im allgemeinen für die
Patienten nicht von so großer Bedeutung ist wie die
Vermeidung eines bleibenden Tracheostomas.(81)
Rudert und Werner rechtfertigen anhand ihrer
Untersuchungsergebnisse den routinemäßigen Einsatz des
Lasers für die Entfernung von Larynxneoplasmen. Die
funktionellen Ergebnisse der transoralen supraglottischen
Teilresektion sind außergewöhnlich gut verglichen mit der
offenen Teilresektion. Sie schließen die laserchirurgische
Resektion von Stimmbandkarzinomen, die größer als T1a sind
und von weit fortgeschrittenen supraglottischen Karzinomen
in das Repertoire der therapeutischen Maßnahmen für
Larynxkarzinome ein.(62)
Rudert ordnet beim begrenzten Larynxkarzinom die
endolaryngeale Laserresektion unter dem Operationsmikroskop
als Methode der Wahl ein.(60)
An der Universitäts-HNO-Klinik Köln ist die Indikation für
einen Lasereinsatz eingeschränkter. Dort werden kurativ
46
lediglich Karzinome der Glottis, der Supraglottis und der
Subglottis der Stadien T1-2 sowie Carcinomata in situ und
schwer dysplastische Veränderungen der Kehlkopfmukosa
behandelt. Die Indikationen für eine palliative
Laserchirurgie sind laut Thumfart und Eckel sehr limitiert,
da eine Laryngektomie üblicherweise in Kombination mit Neck
dissection und postoperativer Radiotherapie einen kurativen
Zugang auch zu sehr großen Kehlkopfkarzinomen erlaubt.
Lediglich in inkurablen Fällen kommt eine sogenannte
„Debulking-Operation” zur Tumorverkleinerung und
Rekanalisierung von Atem- oder Speisewegen in Betracht.
Ihrer Meinung nach kann sich bei der endolaryngealen
mikrochirurgischen Laserresektion von Tumoren durch die
teilweise schwierige Einstellung der Kehlkopfregion unter
dem Mikrolaryngoskopierohr eine weitere Problematik
ergeben. Die Laserresektion durch das endomikroskopische
Vorgehen kann im Vergleich zu konventionellen
Teilresektionen länger dauern, es wird mehr Aufwand seitens
des Operateurs erfordert, bringt jedoch für den Patienten
den Vorteil eines weiterhin intakten oder gar verbesserten
Luftweges ohne Tracheotomie bei erhaltenen Grundstrukturen
des Aerodigestivtraktes.(87)
Auch für Zeitels und Davis aus den USA ist die Indikation
für einen Lasereinsatz eingeschränkt. Sie setzten den Laser
bei selektierten kleinen Karzinomen des Larynx ein, um
kurativ resezieren zu können. Der Vorteil ist für sie der
kosteneffektive Ansatz eines minimal invasiven
chirurgischen Verfahrens, das weniger gesundes Gewebe
angreift und hierdurch die Morbidität und
Krankenhausaufenthaltsdauer minimiert.(97)
Bei der transoralen Behandlung von frühen supraglottischen
Karzinomen mit dem CO2-Laser wurden von Zeitels et al.
47
keine lokalen Rezidive gefunden. Die Voraussetzung hierfür
waren tumorfreie Ränder am entnommenen Gewebe. Die Autoren
sahen hauptsächlich Vorteile in ihrem Behandlungsansatz.
Die Operationszeit war kurz, keiner der Patienten musste
tracheotomiert werden und es traten keine Aspirationen auf.
Am ersten postoperativen Tag konnten die Patienten
entlassen werden und das Alltagsleben wieder früh
aufnehmen.(98)
Chondromatöse Karzinome des Kehlkopfes stellen weniger als
1% der neoplastischen Erkrankungen des Larynx dar. Da sie
weder auf Strahlen- noch auf Chemotherapie ausreichend
ansprechen, kommt nur die chirurgische Therapie in Frage.
Die Therapie wird zunehmend funktionserhaltend
durchgeführt. Wegen des langsamen Wachstums und der
praktisch immer fehlenden Fernmetastasierung sind auch
palliative, funktionserhaltende Eingriffe besonders bei
älteren Patienten durchaus sinnvoll. Hier hat sich die
endolaryngeale Laserchirurgie positiv hervorgehoben und
vergrößert das Einsatzspektrum des Lasers.(84)
Die vorliegenden Ergebnisse unserer Untersuchung zeigen bei
den Patienten mit einem Larynxkarzinom (n=277) eine 5-
Jahres-Überlebenszeit nach Kaplan-Meier von 85% aller T-
Stadien. Hierin sind sowohl kurative, als auch palliative
Therapien eingeschlossen. Bei den T1-Larynxkarzinomen
werden 5-Jahres-Überlebenszeiten von 91% erreicht, bei den
T2-Larynxkarzinomen 79%. Die Patienten waren zu 81%
(225/277) rezidivfrei, was sich auf die einzelnen T-Stadien
wie folgt aufteilt; T1: 90% (154/171), T2: 74% (56/76), T3:
30% (3/10), T4: 71% (5/7). Dies sind Daten, die im
internationalen Vergleich betrachtet – besonders im
europäischen Bereich, wo, im Gegensatz zu den USA, die
Operation die Therapie der Wahl ist - realistisch sind und
48
den CO2-Laser als Operationsinstrument rechtfertigen bzw.
bestätigen. Die recht niedrigen Rezidivraten für T3- und
T4-Tumore müssen sicherlich kritisch betrachtet werden, da
viele Patienten sterben, bevor das Auftreten eines
Tumorrezidivs festgestellt werden kann. Bei solchen
Eingriffen steht der palliative Ansatz im Vordergrund, was
einige erfahrene Operateure ablehnen. Der Laser sollte,
wenn möglich, aber auch bei solchen fortgeschrittenen
Befunden vermehrt eingesetzt werden, da er für eine
symptomatische Therapie benutzt werden kann und den
Patienten so einen enormen Gewinn bringen kann.
Die Patienten zeigen laut den Umfrageergebnissen eine
deutliche postoperative Zufriedenheit und die meisten der
Patienten würden sich erneut auf die gleiche Art operieren
lassen. Es kommt zu einer Steigerung der Lebensqualität,
was die Ergebnisse anderer Studien hinsichtlich des Nutzens
der CO2-Laserchirurgie bestätigt. Der Hauptvorteil des
Lasers wird häufig mit der finanziellen Wirtschaftlichkeit
der Therapie begründet, doch sollte man auch die
Verbesserung der Lebensqualität in solche Bewertungen
miteinbeziehen.
Die Behandlung mit dem Laser bringt den Patienten eine hohe
Therapiesicherheit bei hoher Lebensqualität bei frühen
Kehlkopfkarzinomen, aber auch bei T2-Karzinomen und
besonders bei supraglottischen Karzinomen.
Bei der Behandlung von Oropharynxkarzinomen wird neben dem
CO2-Laser-Eingriff im Anschluss in aller Regel eine Neck
dissection durchgeführt. Eckel et al. geben so eine 5-
Jahresüberlebenszeit von 86% (Stadium I und II), 65%
(Stadium III) und 21% (Stadium IV) bei einer Rezidivrate
von 42% an. Der Defekt wurde nicht mit Gewebe
49
rekonstruiert. Die Patienten bekamen keine
Bluttransfusionen, wurden nicht tracheotomiert und
entwickelten keine Fisteln, auch die perioperative
Mortalität war niedrig. Die Autoren sind mit den
Heilungsraten, der Tumorkontrolle und mit den
Überlebensraten sehr zufrieden.(20, 21)
Es gibt aber bisher noch Unstimmigkeiten über die beste
Behandlungsstrategie des Oropharynxkarzinoms. Brennan et
al. aus St. Louis, USA geben in ihrer Studie, die 545
Patienten mit Oropharynx- und Mundhöhlenkarzinomen über
drei Jahre verfolgten, zu, dass es noch kein eindeutig zu
empfehlendes Therapiekonzept gibt. Die Behandlung sollte
ihrer Meinung nach aggressiver durchgeführt werden,
insbesondere bei kleineren Tumoren, da in ihrer Studie
Patienten, die mit größeren Tumoren aggressiver behandelt
wurden, auch höhere Überlebensraten hatten.(5)
Auch Panje et al. operierten Oropharynxkarzinom-Patienten
(65% T1 und T2 / 35% T3 und T4) mit dem CO2-Laser. Einige
Patienten erhielten im Anschluss eine Neck dissection
aufgrund von tastbarer Lymphknotenbeteiligung. Es traten
keine Nachblutungen, Stenosen in den Luftwegen, oder
größere Infektionen auf. Die einzigen Komplikationen waren
ein Halshämatom, ein cerebrovaskulärer Unfall und eine
Aspiration mit starkem Trismus. Die Länge des
Krankenhausaufenthaltes korrelierte mit der Tumorgröße: T1
im Schnitt 2,8 Tage, T2 4,2 Tage und T3/T4 9,3 Tage. Die 4-
Jahresüberlebenszeiten waren für T1 und T2 89%, während T3
und T4 nur 42% erreichten. Ähnlich verhielten sich auch die
Ergebnisse der Schluckstörungen. Während T1- und T2-
Patienten zu 97% gut schlucken konnten, hatten von den T3-
und T4-Patienten zu 21% Schluckbehinderungen. Die Autoren
halten die Laserchirurgie für eine sichere und effiziente
50
Methode, um kleine und große Tumoren ohne
Funktionsminderungen der Mundhöhle und des Pharynx zu
operieren, bei gleichzeitigem Einhalten von günstigen
Karzinom-Überlebensstatistiken. Im Oropharynx ist es
möglich, größere Mengen an Weichteilgewebe zu entnehmen,
ohne dass eine Maßnahme zur Rekonstruktion erfolgt, während
gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden. Die Autoren
vermuten, dass es zu diesem guten Umstand kommt, da das
Gewebe transoral und nicht durch den Hals entnommen
wird.(50)
In Erlangen untersuchten Iro et al. 205 Patienten, die mit
Oropharynxkarzinomen mit der enoralen/transoralen
Laserchirurgie plus Neck dissection im Anschluss oder nach
zwei bis drei Wochen Pause therapiert wurden. Die Patienten
mit Stadium III- und IV-Malignomen wurden zusätzlich
postoperativ bestrahlt. Sie berechneten 5-Jahres-
Überlebenszeiten von 58% (Stadium I und II), 41% (Stadium
III) und 35% (Stadium IV), wobei sich 50% der Patienten
typischerweise im T4-Stadium befanden. Als
Kontraindikationen sahen die Autoren die Tumorausbreitung
in das Weichteilgewebe des Halses mit Verbindung zur Vena
jugularis interna oder der Arteria carotis. Diese
Therapieform wird von ihnen als vielversprechendes
onkologisches Konzept mit weniger Unannehmlichkeiten und
Beeinträchtigungen für den Patienten angesehen.(35)
Die Arbeitsgruppe um Gstöttner hat gute onkologische und
hervorragende funktionelle Ergebnisse bei der
laserchirurgischen Exzision von 85 Malignomen des Larynx,
Oropharynx und Hypopharynx erzielt. Die Rezidivquote lag
bei 25%, was gleich 21 Patienten entspricht, bei einem
durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 22 Monaten.
51
Die Tumorstadien T1 bis einschließlich T3 wurden mit
kurativem Ansatz operiert.(31)
Steiner et al. operieren seit Jahren alle T-Stadien enoral
und transoral, anfangs nur mit einem palliativen Ansatz,
aber zunehmend kurativ. Es erfolgte gleichzeitig eine
Halslymphknotenausräumung (funktionelle Neck dissection).
Der entstandene Defekt im Oropharynx wurde nicht mit einem
Lappen gedeckt, wodurch Lokalrezidive besser und früher
erkannt werden können. Es wurden so exzellente
Langzeitergebnisse erzielt.(82)
In unserer Gruppe der Patienten mit einem
Oropharynxkarzinom wurde eine 5-Jahres-Überlebenszeit von
51% nach Kaplan-Meier erreicht. 42% der Patienten waren
rezidivfrei. Die niedrige 5-Jahres-Überlebenszeit der T1-
Patienten von 50% ist damit zu erklären, dass ein Patient
verstorben ist und die anderen zwei Patienten noch nicht
den Beobachtungszeitraum von 5 Jahren erreicht haben. Das
große Problem bei der Therapie von Oropharynxkarzinomen
liegt an der späten Diagnosestellung mit weit
fortgeschrittenen Tumoren. Es ist aus diesem Grund
schwierig, ein großes Patientengut mit T1-Karzinomen zu
finden und zu beobachten. Unsere ermittelten 5-Jahres-
Überlebenszeiten von 80% (T2), 33% (T3) und 38% (T4) bei
einer Rezidivfreiheit von 42% befinden sich nahe den
Ergebnissen von Eckel(20,21), Panje(50), Iro(35) und
Gstöttner(31).
Es ist daher zu überlegen, den CO2-Laser in der Therapie
der Oropharynxkarzinome öfter anzuwenden.
Wünschenswert wäre das Sammeln von mehr Ergebnissen und
Erfahrungen, um eine definitive Strategie festlegen zu
können.
52
Hypopharynxkarzinome haben die schlechteste Prognose
von allen Kopf-Hals-Tumoren. In einer Studie mit 1362
Patienten von Pingree et al. traten zu 17,5% Karzinome im
Stadium I und II auf, während sich 71% schon im Stadium III
und IV befanden. Das Hauptproblem daran ist, dass die
weiter fortgeschrittenen Tumore zu spät entdeckt werden.
Die Überlebenszeiten waren mit 25% für 5 Jahre
dementsprechend schlecht. Die Gruppe, die nur chirurgisch
behandelt wurde, erreichte immerhin 39,8% für 5 Jahre. Es
sind allerdings keine Patienten untersucht worden, die mit
einem Laser operiert wurden.(51)
In der Literatur werden die 4- bzw. 5-Jahres-
Überlebenszeiten zwischen 14 und 28% angegeben. Die
wichtigsten Todesursachen sind fortgeschrittene
Halsmetastasierung, Fernmetastasen, Zweittumoren und
schwere Grunderkrankungen. Der operativ nicht beherrschte
Primärtumor spielt eher eine untergeordnete Rolle. Deswegen
wird von einigen HNO-Ärzten gefordert, dass angesichts der
ungünstigen Resultate verständlicherweise zunehmend der
Organ- und Funktionserhalt durch Verzicht auf ablative
chirurgische Verfahren und damit der Erhalt der
Lebensqualität in den Vordergrund therapeutischer
Überlegungen tritt. Steiner fordert so auch für
Hypopharynxkarzinome das Konzept der minimal invasiven
Therapie. Der Primärtumor wird, vorausgesetzt er ist unter
Funktionserhalt resektabel, transoral lasermikrochirurgisch
in kurativer Absicht reseziert, meist kombiniert mit einer
simultanen oder zeitlich versetzten funktionellen, häufig
regional begrenzten Neck dissection und einer vom
posttherapeutischen Staging (pT, pN) bestimmten
Nachbestrahlung. Das Ziel ist, für diese Patienten mit
einer sehr ungünstigen Gesamtprognose bei gleichen
53
Überlebenszeiten durch Vermeidung einer Laryngektomie und
einer nebenwirkungs- und komplikationsreichen radikalen
Halschirurgie eine verbesserte Lebensqualität zu
erreichen.(73)
Die Chemotherapie bedeutet in diesem Zusammenhang,
insbesondere für ambulant therapierbare Patienten, eine
geringere Belastung als die Strahlentherapie bei
vergleichbarer onkologischer Effektivität. Die
Überlebenszeit kann zwar nicht verlängert, die Lebens- und
Sterbequalität jedoch verbessert werden. Die Chemotherapie
vor Bestrahlung und/oder Operation zeigt keine nachteiligen
Effekte, wobei mehr Zyklen effektiver sind als ein Zyklus
Chemotherapie. Für Steiner ist eigentlich nur die simultane
Radio(poly)chemotherapie als Alternative zu multimodalen
Therapieregimen unter Einbeziehung der radikalen Chirurgie
bei fortgeschrittenen, zum Teil inoperablen Kopf- und
Halskarzinomen erfolgsversprechend.(74)
Steiner reseziert seit Anfang der 80er Jahre
Hypopharynxkarzinome der Kategorie T1 und T2, später
zunehmend auch fortgeschrittene Tumore (T3, T4) die unter
Funktionserhalt resektabel waren, transoral
lasermikrochirurgisch in kurativer Absicht. Generell wird
primär der transorale Zugang gewählt und unter
mikroskopischer Sicht mit dem CO2-Laser als
Schneideinstrument vorgegangen. Für ihn gilt unabhängig
seiner Intention, so funktionserhaltend wie möglich zu
operieren, die allgemeine Maxime, den Tumor möglichst bei
der ersten Operation vollständig, d.h. im onkologischen
Sinne radikal zu entfernen und, so weit wie möglich, die
Resektion histologisch im Gesunden abzusichern. Er hält die
günstigen intra- und postoperativen klinischen und
histologischen Beurteilungsmöglichkeiten möglicherweise
54
dafür verantwortlich, dass bei den 42 kurativ resezierten
Hypopharynxkarzinomen nur ein lokales Rezidiv beobachtet
wurde. Der Patient muss aber auch kooperativ und motiviert
sein. Dazu gehört die Aufklärung über seine Tumorerkrankung
und das geplante schrittweise Vorgehen im Sinne einer
„Chirurgie nach Maß”. Die Bereitschaft, seine
Lebensgewohnheiten zu ändern, und sein Verständnis für
regelmäßige, engmaschige Nachsorgeuntersuchungen tragen
entscheidend zum Therapieerfolg bei. Steiner setzt seiner
Methode rein operationstechnisch keine Grenzen. Fast jeder
Tumor lässt sich, seiner Meinung nach, vollständig
entfernen. Die wirklichen operationstechnischen Grenzen,
bedingt durch den Zugangsweg, sind erreicht, wenn der Tumor
per continuitatem die Halsweichteile massiv infiltriert
hat. Da intraoperativ noch die Möglichkeit besteht von
transoral zu einem Zugangsweg von außen umzuschwenken, und
dieses Ereignis relativ selten zutrifft, erwachsen dem
Patienten in jedem Fall aus dem primären transoralen
Vorgehen keine Nachteile. Eine zu erwartende schwere
postoperative Schluckstörung stellt den eigentlich
limitierenden Faktor dar. Die Grenzen sind so bei
operationstechnisch durchaus resektablen Tumoren in
funktioneller Hinsicht dann erreicht, wenn beispielsweise
beide Stellknorpel oder der gesamte Ösophaguseingang wegen
der Tumorinfiltration geopfert werden müssten. Alle
genannten Grenzsituationen stellen erfreulicherweise
relativ selten vorkommende Ereignisse dar. Zudem gilt es
festzustellen, dass immer dann, wenn die laserchirurgische
Grenze für eine laryngopharyngeale Teilresektion in der
Hand des Operateurs erreicht ist, der Tumor so ausgedehnt
ist, dass die insgesamt ungünstige Prognose an sich eine
Laryngopharyngektomie verbietet.
55
Eine eventuell notwendige Zusatztherapie, z.B. in Form
einer Radiotherapie und/oder Chemotherapie, kann
frühzeitig, d.h. schon nach zwei Wochen beginnen. Die zu
diesem Zeitpunkt während der Wundheilungsvorgänge
gesteigerte Organdurchblutung am Primärtumor und im
Halsbereich bietet biologisch optimale Voraussetzungen für
die Wirksamkeit jeder Art von Zusatztherapie. Da der
Resektionsbereich nicht mit einer Lappenplastik abgedeckt
wird, ist die Rezidivfrüherkennung erleichtert.
Bei Steiner gilt so die Maxime, dass jeder Tumor in
Mundhöhle, Oropharynx, Hypopharynx oder Larynx, der kurativ
unter Funktionserhalt operabel erscheint, primär transoral
lasermikrochirurgisch reseziert wird, vorausgesetzt, dass
sich chirurgisches Vorgehen nicht von vornherein aus
anderen Gründen verbietet, wie z.B. wegen zu erwartender
lebensbedrohlicher Probleme oder bei Vorliegen eines weit
fortgeschrittenen Zweittumors in den Bronchien oder im
Ösophagus. Die Einstellung gegenüber einer Zusatztherapie
ist eher zurückhaltend.
Die Theorie, dass der bei dem Schnitt durch den Tumor mehr
auf Koagulation eingestellte CO2-Laserstrahl offensichtlich
nicht nur Blut-, sondern auch die Lymphgefäße versiegelt,
wodurch eine operationsbedingte Tumorzellaussaat mit der
Folge einer Halsmetastasierung verhindert wird, ist recht
umstritten.(75)
Werner untersuchte die Wirkung von CO2-Laserinzision
tierexperimentell auf das Lymphgefäßsystem der
Wangenschleimhaut. Die Lymphgefäße des Schnittrandes sind
nach CO2-Laserinzision dauerhaft verschlossen. Dadurch wird
die Tumorzelleinschwemmung in die Schnittrandlymphgefäße
vermieden. Dieses ist allerdings, seiner Meinung nach,
nicht mit einer Metastasierungshemmung gleichzusetzen,
56
zumal die lymphogene Metastasierung sehr kompliziert und
nicht mit dem Tumorzelleintritt ins Lymphgefäßsystem
gleichzusetzen ist. Falls die Laserstrahlung die
Metastasierungsfrequenz überhaupt günstig beeinflussen
kann, bezieht sich dieses hauptsächlich auf die intra- und
unmittelbar postoperative Tumorzelleinschwemmung. Die
Lymphgefäßregeneration beginnt später als bei
Blutkapillaren. Durch den Laserlichteinfluß regenerieren
die Lymphgefäße im Vergleich zur Skalpellwirkung deutlich
langsamer. Das Laserlicht schädigt zudem den perivaskulären
Faserapparat der Lymphgefäße langfristig. Dieses ist von
entscheidender funktioneller Bedeutung, da die
Lymphgefäßfunktion maßgeblich von den genannten Fasern
abhängt.(89)
Steiner behandelte 74 Patienten mit einem
Hypopharynxkarzinom lasermikrochirurgisch in palliativer,
symptomatischer oder kurativer Absicht. Die Überlebenszeit
der palliativ behandelten Patienten konnte nicht wesentlich
verlängert, die Lebensqualität konnte allerdings dank
Erhalt bzw. Wiederherstellung der natürlichen
laryngopharyngealen Funktionen verbessert werden. Die 5-
Jahres-Gesamtüberlebenszeit betrug so 64%, bei einer
Rezidivfreiheit von 62% nach 3 und 55% nach 5 Jahren.(76)
Für Steiner ist die konventionelle (ultra)radikale
Chirurgie – häufig mit einer Verstümmelung am Primärtumor
und am Hals einhergehend, angesichts der
posttherapeutischen onkologischen Krankheitsverläufe der
Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren nicht mehr
generell zu rechtfertigen. Für die unter Funktionserhalt
resektablen Tumore steht als Alternative die transorale
Lasermikrochirurgie zur Verfügung. Die minimal invasive
Therapie erfüllt (nach Steiner) eindeutig die Forderung,
57
dass die Überlebensraten, verglichen mit der
Standardtherapie, gleich oder besser und die Morbidität
geringer sein sollte.(77)
Das wichtigste Ziel der Laserchirurgie ist das Erhalten des
Kehlkopfes, was besonders für Patienten mit
Hypopharynxkarzinomen wichtig ist. Wie schon erwähnt haben
die meisten Patienten eine sehr schlechte Prognose, auf der
einen Seite durch die hohe Zahl an Lymphknotenmetastasen,
andererseits, wenn auch seltener, aufgrund von
Lokalrezidiven. Für Patienten mit weit fortgeschrittenen
Metastasen kann die Laserchirurgie dazu beitragen, dass der
Larynx für die restliche Lebenszeit erhalten bleibt und so
die Lebensqualität der Patienten stark verbessert wird.(90)
Zeitels et al. operierten frühe supraglottische und
Hypopharynxkarzinome mit dem Laser. Bei 22 Patienten mit
T1-Karzinomen wurde die Laserchirurgie als einzige Therapie
durchgeführt. Keiner der Patienten entwickelte ein
Lokalrezidiv und nur ein Patient ein Rezidiv am Hals, das
daraufhin durch eine Neck dissection beseitigt wurde. 23
Patienten mit T2 und T3, aber N0-Hälsen, wurden transoral
die Karzinome mit dem Laser entfernt und erhielten im
Anschluss eine Bestrahlung der Primärregion und beider
Halsseiten. 16 von diesen 23 Patienten entwickelten kein
Rezidiv. Sie schließen daraus, dass die Resektion von
ausgewählten supraglottischen Larynxkarzinomen und
Hypopharynxkarzinomen im onkologischen Sinne sicher ist,
und dass die maximale Erhaltung der laryngealen Funktion
erhalten bleibt. Die endoskopische Resektion ist zudem
kosteneffektiver und führt zu einer niedrigeren Morbidität
als es die offene Chirurgie oder Radiotherapie bei kleinen
Tumoren erreichen würde. Die Autoren behandelten nur
58
Patienten mit kleinen Tumoren, die auch mit dem Endoskop
erreichbar waren.(99)
In der Therapie der Hypopharynxkarzinome konnte bislang
über sehr wenige Langzeitergebnisse berichtet werden. Bei
unseren Patienten mit einem Hypopharynxkarzinom konnte eine
5-Jahres-Gesamtüberlebenszeit von 57% erreicht werden, was
annähernd an den Erfahrungen von Steiner mit 64%(76) liegt.
Die Rezidivfreiheit von 68% ist etwas höher als die von
Steiner angegebene Rate von 55%(76). Mit Hilfe der
Laserchirurgie wurden so wesentlich höhere 5-Jahres-
Überlebenszeiten erreicht, als die bestehenden Angaben der
Literatur mit 14-28% bei Therapieformen ohne den Laser(73),
sowie von Pingree(51) mit 25% ohne Chirurgie, bzw. mit
konventioneller Chirurgie von 39,8%, und das sowohl in der
vorliegenden Arbeit, als auch in Göttingen bei Steiner.
Zeitels(99) konnte bisher keine Werte im Bereich von einem
Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren vorlegen, so dass
diese Ergebnisse noch nicht realistisch in den Vergleich
miteinbezogen werden können.
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Ergebnisse der
Untersuchung zeigen, dass die transorale Laserchirurgie bei
HNO-Tumoren zu Recht bei der kurativen und palliativen
Therapie eingesetzt wird. Wenn es die Situation ermöglicht,
sollte der Laser zukünftig vermehrt bei fortgeschrittenen
Karzinomen eingesetzt werden. Als klare Indikation gelten
die Larynxkarzinome der Tumorstadien T1 und T2,
insbesondere neben den Stimmlippenkarzinomen
supraglottische Karzinome. Vergleicht man unsere
Behandlungsergebnisse, unter Berücksichtigung der
Komplikationsrate, der funktionellen Ergebnisse (z.B.
Stimm- und Schluckfunktion) mit dem im Schrifttum
59
mitgeteilten, so zeigt sich eine durchaus hohe
Übereinstimmung, dass die onkologische Laserchirurgie im
Hals-Nasen-Ohren-Bereich - bei korrekter Indikations-
stellung – ein sicheres Operationsverfahren mit guten
onkologischen Behandlungsresultaten darstellt.
60
5. Zusammenfassung
In dieser Arbeit wird über 344 Patienten berichtet, die
aufgrund eines Larynxkarzinoms (n=277), Oropharynxkarzinoms
(n=38), Hypopharynxkarzinoms (n=19), Mehretagen-
Pharynxkarzinoms (n=3), Kieferhöhlenkarzinoms (n=2),
Wangenkarzinoms (n=1), Gaumenkarzinoms (n=1),
Zungenkarzinoms (n=1), Submandibulariskarzinoms (n=1) und
eines Larynxchondrosarkoms (n=1) aller T-Kategorien
transoral mit einem CO2-Laser operiert wurden. Dies geschah
im Zeitraum von 1990 bis 1997, da auf Grund dieser
Patientendaten die 5-Jahres-Überlebenszeiten berechnet
wurden. Die Behandlung erfolgte sowohl in kurativer-
(n=295), als auch in palliativer Absicht (n=49). Bei 260
Patienten (76%) trat kein Rezidiv auf und bei 55 Patienten
(16%) lediglich ein Rezidiv. Die 5-Jahres-Überlebenszeit
nach Kaplan-Meier beträgt für die Gruppe der
Larynxkarzinom-Patienten 85%, für die Gruppe der
Oropharynxkarzinom-Patienten 51% und für die Gruppe der
Hypopharynxkarzinom-Patienten 57%. Die Ergebnisse einer
Patientenbefragung zeigen eine deutliche postoperative
Zufriedenheit der Patienten. Die meisten Patienten würden
sich noch einmal auf die gleiche Art operieren lassen. Die
Lebensqualität der Patienten verbessert sich, bei
gleichzeitig guten Heilungschancen.
Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass die transorale
Laserchirurgie bei HNO-Tumoren zu Recht bei der kurativen
und palliativen Therapie eingesetzt wird und dass bei
fortgeschrittenen Karzinomen der Laser, wenn dies die
Gesamtsituation ermöglicht, vermehrt eingesetzt werden
sollte. Als klare Indikation gelten die Larynxkarzinome der
Tumorstadien T1 und T2, insbesondere neben den
61
Stimmlippenkarzinomen supraglottische Karzinome. Die
Komplikationsrate im beobachteten Patientengut ist gering,
es ist keine unmittelbar perioperative Mortalität
festzustellen. Beeindruckend ist insbesondere die
postoperativ gute Schluckfunktion nach der supraglottischen
laserchirurgischen Teilresektion.
62
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Anhang
Patientenfragebogen:
Name : ..................... Geburtsdatum : ..........
Vorname : .................. Geschlecht : � m � w
1. Trat bei Ihnen nach der Operation Luftnot auf ?
� ja � nein
2. Haben Sie seitdem verstärkt Schmerzen ?
� ja � nein
3. Haben Sie seitdem Stimmveränderungen ?
� ja � nein
4. Sind Sie seit der Operation wetterfühlig ?
� ja � nein
5. Sind Sie seit der Operation öfter heiser, im Sinne einer
gleichbleibenden Heiserkeit ? � ja � nein
6. Würden Sie sich noch einmal auf dieselbe Art operieren
lassen ? � ja � nein
7. Würden Sie einem Freund/einer Freundin, der/die an
derselben Krankheit wie Sie erkrankt ist, die Operation
empfehlen ?
� ja � nein
8. Sind Sie mit dem Ergebnis der Operation zufrieden ?
� ja � nein
81
Auswertungsbogen:
Zeitpunkt der Erhebung : .....................
Name : ..................... Geburtsdatum : .............
Vorname : .................. Geschlecht : � m � w
Tumorart (mit Tumorstadium nach TNM) :
Histologie (mit Grading) :
Operationstechnik :
a) mit Neck dissection : ein-/beidseits
b) Art der Laser OP (mit Watt-Zahl) :
Rezidivfrei/Rezidiv (wann) :
Histologie des Rezidivs :
Lokalisation des Rezidivs :
Behandlungsmethode des Rezidivs :
Zweitkarzinom :
OP : � kurativ � palliativ
Tracheotomie : � gleichzeitig � später : .........
� gar nicht
Danksagung
Herrn Prof. Dr. H. Hildmann danke ich für die Überlassung
des Themas.
Herrn Dr. H. Luckhaupt danke ich für die intensive
Betreuung, die Zeit, die er sich für mich genommen hat,
sowie die Kritik und Anregungen, die er mir gab.
Lebenslauf
Robin Banerjee
29.01.1975: geboren in Gelsenkirchen
Vater: Kalyan Banerjee, Bauingenieur
Mutter: Erna Banerjee, geb. Voß, Buchhalterin
Schwester: Bettina Banerjee, Lehrerin
1978-1981: Katholischer Kindergarten, Gelsenkirchen
1981-1985: Katholische Grundschule, Gelsenkirchen
1985-1994: Grillo-Gymnasium Gelsenkirchen, Abitur
1991-1992: Breckenridge High School, Michigan, USA,
Highschool Diploma
1994-1995: Zivildienst in der Pflege, Innere
Abteilung, Marienhospital Gelsenkirchen
1995-2002: Studium der Humanmedizin an der Ruhr-
Universität-Bochum
Oktober 1997: Physikum
März 1999: 1.Staatsexamen
März 2001: 2.Staatsexamen
April 2002: 3.Staatsexamen