AB0-inkompatible
Nierentransplantation
Fallvorstellung 16.09.2008Funktionsbereich Dialyse- und Aphereseverfahren
Martina Guthoff
49-jähriger Patient …
• Ministerialdirigent aus Frankfurt
• 07/2007 Erstvorstellung Transplantationszentrum Tübingen
• CKD V bei chronischer Glomerulonephritis (FSGS), Hämodialyseseit 01/2003 über Cimino-Shunt
• Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, sHPT, PNP
• Reguläre Listung (ET) zur NTX am TX-Zentrum Frankfurt, Anfrage bzgl. Lebendspende seitens der der Ehefrau dort aufgrund Blutgruppeninkompatibilität (A1 → 0) abgelehnt
• Vorstellung zur second opinion
Nierentransplantation
Nierentransplantation
Beste Form der Nierenersatztherapie
- Lebensqualität- Patientenüberleben
Halbierung des CV Risikos innerhalb des ersten Jahres
Reguläre Warteliste NTX
• In D etwa 9000 Patienten • mediane Wartezeit 5 (-7) Jahre,
abhängig von BG und HLA Status• Mortalität 8 % / Jahr
Nierenlebendspende
• kurze Wartezeit / Dialysedauer
• präemptive Transplantation möglich
• besseres Organ- und Patienten-überleben
- Spenderalter - kalte Ischämiezeit - HLA - Übereinstimmung- emotionale Verbundenheit
Nierenlebendspende
Lebendspende ist keine Option für jeden Patienten
• kein Lebendspender vorhanden
• kein geeigneter Lebendspender vorhanden
• organisch gesund
• blutgruppenkompatibel
• HLA kompatibel
Nierenlebendspende
Tydén G, pers. Mitteilung
transplantiert( 37 % )
Tod des Empfängers ( 3 % )
sonstiges ( 10 % )
Rücktritt Spender ( 10 % )
ungeeignet ( 17 % )
AB0i 21 %
n = 146, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Schweden
Akzidentell / ohne Empfängerkonditionierung:
Perakute humoraleRejektion
Blutgruppen-Mismatch
courtesy J. Donauer
Expression Blutgruppenantigene Niere
ImmunhistochemischeFärbung
A1 Antigen
courtesy A. Hansson
Blutgruppen-Mismatch
AB0-inkompatible Nierenlebendspende
Historisch (u.a. Japan) mit gutem Erfolg durchführbar
• Reduktion des B-Zell Pools Splenektomie
• Entfernung vorhandener AB0-IsoagglutininePlasmaseparation
• intensivierte Immunsuppression (ATG, OKT3)
Takahashi, Am J Transplant 2004Futagawa, Clin Transplant 2005
AB0-inkompatible Nierenlebendspende
ersetzt Splenektomie
ersetzt Plasmaseparation
Tydén Protokoll (Europa)
• Blockade der Antikörperproduktion
Rituximab 375 mg/m²keine intensivierte Immunsuppression
• Entfernung vorhandener AB0-IsoagglutinineSelektive Immunadsorption (Glycosorb® anti A / B)
Tydén, Am J Transplant 2005Tydén, Transplantation 2007
Rituximab
Monoklonaler chimärer CD20 AK
Depletion zirkulierender CD20+ Lymphozyten für mehrere Monate
Wirkung im Lymphknoten nach 28d
Keine relevante Nachbildung von Blutgruppen-Isoagglutininen
Kein Abfall der Immunglobuline
Salama & Pusey, Nature Clin Pract Nephrol 2006
Selektive Immunadsorption
Isoagglutinin-selektiver Adsorber
Primärtrennung über Filter / Zentri-fuge
Plasma-Flow 15-25 ml/min
Kombinierte AntikoagulationHeparin / Citrat (Primärkreislauf 1:30)
single-use
Empfängerkonditionierung
Teilstationäre Gabe von Rituximab d-28
Bestätigung der peripheren B-Zelldepletion (FACS)
Stationäre Aufnahme etwa 10 Tage vor geplantem TX-Termin
Beginn selektive ImmunadsorptionDialyseTägliche Titerkontrollen gegen SpendererythrozytenTripel-Immunsuppression (Tac / MMF / CS)
Ziel: Isoagglutinintiter IgG anti A / B � 1:4
- 7- 14- 28 - 5 - 3 - 1
TX
1 2 3 4 5 76 8 9 10 11 12 13 14
Ritumximab 375 mg/m²
( ) ( )( )( )
MMF 1000 mg bid
Tacrolimus (trough level 10 ng/ml)
Prednisolon [mg] uid 20
anti A/B adsorption
250
125
valganciclovir, cotrimoxazole/pentamidine
IgG anti A/B < 1:4IgG anti A/B < 1:8
IgG anti A/B < 1:16
60 40
Heyne 2007
( )
80
• Empfänger Blutgruppe 0
• Spenderin (Ehefrau) Blutgruppe A, Subtyp A1
• IgG Anti A1 Titer gegen Spendererythrozyten 1:64
• Ehefrau mit unauffällige Spenderabklärung und normaler, seitengleicher Nierenfunktion
• Negatives Cross-Match (LCT)
• Negatives HLA-Antikörperscreening
• Keine donorspezifischen AK
Blutgruppenkonstellation in unserem Fall
- 9- 10- 28 - 7 - 5 -3 -1 0 1 2 43 5 6 7 8 9 10 14
1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
selektive Immunadsorption
IgG anti A1
TX
( )
d
Isoagglutinintiter 1:x
Akkomodation(Takahashi 2004)
Nach AB0i - Nierenlebendspende
• Standard-Immunsuppression, steroidfrei nach dem ersten Jahr bei fehlender immunologischer Risikokonstellation
• Protokollbiopsie d 90
AB0-inkompatible Nierenlebendspende
Veränderte Expression von A/B Antigen Subklassen-SwitchInhibition GlycosyltransferaseEndothelialer Chimärismus
Verlauf unseres Patienten
• Komplikationslose TX und Posttransplantationsphase, Entlas-sung d16
• Norovirusinfektion, im Verlauf asymptomatisch, unter Immunsup-pression persistenter Virusnachweis Stuhl über 5 Monate
• Beschwerdefrei, voll berufstätig
• Aktuelles follow-up 10 Monate mit guter Transplantatfunktion
Kreatinin 1.6 - 1.8 mg/dl
CrCl 58 - 69 ml/min
eGFR 41 - 49 ml/min/1.73 m²
• Mit entsprechender Empfängerkonditionierung (Rituximab, se-lektive Immunadsorption) ist eine blutgruppenübergreifende Nierenlebendspende möglich
• Ergebnisse hinsichtlich Patientenoutcome und Organfunktion vergleichbar der AB0 - kompatiblen Lebendspende
• Keine intensivierte Immunsuppression erforderlich
• Erweiterung der Anzahl realisierbarer Lebendspenden um bis zu 20% möglich
Zusammenfassung