7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
1/104
G
NC
DEFINIIE
GNC sunt un grup de afeciuni cu etiologie,
mecanisme patogenice, tablou clinic,evoluie i tablou morfopatologic complexecare au leziuni predominant glomerulare iprogreseaz ncet spre IR terminal.
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
2/104
G
NC
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
INCIDENA frecvena GNC este apropiat de PNCdintre cauzele principale de IRC,40-69% sunt reprezentate de GNC
ETIOLOGIEGNC cu etiologii necunoscute - primitiveGNC cu etiologii cunoscute- secundare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
3/104
DEFINIIE
GNC primitive sunt reprezentate de un grup de
afeciuni renale cu etiologie necunoscut careafecteaz n principal glomerulul, fr implicareconcomitent a altor organe
acest grup de afeciuni evolueaz progresiv spreIRC
GNC PRIMITIVE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
4/104
BACKGROUNDinvestigaiile curente nu pot evidenia etiologia; aspectulmorfopatologic este nespecific i nu poate fi relaionat cu oanumit etiologiefrecvena mare; GNC primitive reprezint 75-80% dintrebolile glomerulare croniceGNC pot urma unor GN acute care evolueaz progresivspre boal cronicGNC pot apare fr istoric de GN acut
PATOGENEZA mecanisme imune celulare i umorale
GNC PRIMITIVE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
5/104
Leziuni minime Scleroza focal si segmental GN proliferativ mezangiale
nefropatia cu IgA(cu depozite mezangiale de IgA i C3- boala Berger)
nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM i C3)GN proliferativ mezangial cu depozite de C3(i rare Ig)GN proliferativ mezangial fr alte tipuri de depozite
de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig
GN membranoas GN mezangio-capilar (membrano-proliferativ)
CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
6/104
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
7/104
SINONIME
SN cu leziuni minime (MCNS)Nefroza lipoid, nefropatia cu leziuni minime (MCN)
DEFINIIEproteinurie masiv, (de regul de nivel nefrotic i mai rar
proteinurie uoar izolat)aspect normal al glomerulilor n microscopia opticpatognomonic- in microscopia electronic, fuziuneaproceselor podocitare
PREVALENAGNLM este mai frecvent la copii, dar apare i la aduliincidena scade cu vrsta, reprezentnd 20-25% dintre GNC laadult
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
8/104
modificrile n numrul i funcia limfocitelor T -limfokine alterate i alte substane produse de ctrelimfocitele T hipersensibilitate imediat alterarea celulelorepiteliale tulburri generalizate ale ncrcriinegative a MBG protein cationic n plasma i urina pacienilor cuGNLM ar putea s se lege de MBG i s neutralizeze
ncrcarea anionic a acesteia pierderi de proteine
PATOGENEZAImunitate umoralicelular
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
9/104
PATOGENEZA
Imunitate umoralicelular
GN cu leziuni minime
Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vascular carecrete permeabilitatea pereilor capilari prin modificarea
polianionului glomerular de tipul heparansulfatului albuminuria n GNLM se datorez pierderii anionuluiglomerulari a ncrcrii negative a MBGAlergie- IgE sericdefect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG-
nonresponsive la actiunea limfocitelor T- IgG sericGNLM este n relaie strns cu anumite antigene dehistocompatibilitate: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
10/104
GN cu leziuni minime
glomeruli complet normali modificri minore, cum ar fi o cretere minim amatricei mezangiale i hipercelularitate mezangial
lrgirea proceselor podocitare fuziunea proceselor podocitare ale celulelorepitelialevacuolizarea citoplasmei podocitarefr depozite imune; mai rar depozite de IgG, IgMi IgE
MORFOPATOLOGIE
MO
ME
IF
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
11/104
GN culeziuni
minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
12/104
GN culeziuni
minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
13/104
GN cu leziuni minimeMORFOPATOLOGIE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
14/104
GN cu leziuni minimeMORFOPATOLOGIE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
15/104
G
NC
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
16/104
G
NC
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
17/104
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
18/104
tablou clinic debut acut,urmnd la scurt timp dup o infecieacut de ci respiratorii
FORME CLINICE sindromul nefrotic tipic caredefinete GNLM
proteinuriaizolat
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
19/104
tablou clinic
SINDROM NEFROTIC- edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale,
pericardice i peritoneale, anasarc SINDROM ALERGIC
- edem Quincke , rinit, urticarie, astm bronic TA- de regul normal, uneori uor crescut IRA
- rar- n special la aduli
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
20/104
investigaii de laborator
GN cu leziuni minime
hipoproteinemie, hipoalbuminemie,hiper-2-globulinemie, IgG, IgM , IgEdislipidemie
lipidele totale serice; colesterol,trigliceride, VLDL si LDL, HDL
anomalii de coagulare
antitrombina III, plasminogen
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
21/104
tulburri imunologice- CICntr-un numr redus de pacieni- C3i C4= N
examenul de urin- proteinuria 3.5g/24h, selectivi foarte rarneselectiv
- microhematuria(rar)- lipiduria- cilindrii hialini
investigaii de laborator
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
22/104
DIAGNOSTIC DIFERENIAL GNLM asociat cu boli de sistem- limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin- tumori solide- infecii cu HIV
- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon
GNLM trebuie difereniate de alte GN primarei secundare
GN cu leziuni minime
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
23/104
GN cu leziuni minime
EVOLUIE-remisiune spontan ntlnit n 50% din cazuri
complet sau incomplet-rareori afeciunea evolueaz spre IRC
COMPLICAII-tromboembolism, infecii, litiaz renal, IRA
PROGNOSTIC-bun-rspunsul la corticoterapie este cel mai bun indicede prognostic
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
24/104
tratament
GN cu leziuni minime
- toi pacienii trebuie tratai- remisiunea spontan nu poate fi prevazut
CORTICOSTEROIZII- 1.5mg prednison/ kg corp / zi, o lun,
urmat de 1 mg prednison / kg corp / zi,alt lun, n regim alternativ
- aceast doz este redus progresiv n a treia lun detratament i oprit complet n urmtoarele 6 sptmni
- la pacienii cu recdere prednisonul este reintrodus
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
25/104
tratament
GN cu leziuni minime
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
la pacienii cu recderi frecvente, la pacienii corticorezisteni,corticodependeni i la cei care dezvolt efecte secundaremajore la corticoterapie
azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilulasociaii ntre steroizi i medicamente imunosupresoare
CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA
Ciclosporina este o alternativ pentru pacienii cortico-rezisteni i la cei care nu rspund la ciclofosfamid
TRATAMENTUL DUREAZ 2 ANI
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
26/104
tratament
GN cu leziuni minime
MEDICAIA ANTIPROTEINURICIECABRAAINS- inhibitorii selectivi COX-2-meloxicam- 15mg/zipefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lun
LEVAMISOL-medicament imunomodulator previne recderile
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
27/104
SINONIME-boala Berger, GN mezangial cu depozite de IgA
DEFINIIE- nefropatia cu IgA este caracterizat prin hematuriemacroscopic recurent, microhematurie i/sauproteinurie n absena unei boli sistemice, afectrihepatice sau afectrijoase ale tractului urinar
- biopsia renaldepozitemezangiale deIgA
nefropatia cu IgA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
28/104
nefropatia cu IgA
PREVALENA- cea mai frecvent cauz de hematurie n unele ri
- crescut la adolesceni i adultul tnr- 5-10% n America de Nord i Marea Britanie- pn la 50% n Asia
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
29/104
nefropatia cu IgAPATOGENEZA
nivele crescute de IgA, ca i de CIC care conin IgA,rar IgG, prezente n ser formare in situ de CI
clearance defectuos al CICclearance defectuos al IgA polimerictulburrile funcionale ale tipului de receptor Fc localizat pecelulele polimorfonucleare sunt n relaie cu anomalii ale IgA,care constau ntr-o galactozilare defectoas a lanurilor lateraleale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
factor genetic - antigene HLA (DR i B),o reacie particular la locusurile pentru C3 si C4
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
30/104
nefropatia cu IgA
MO- hipercelularitate mezangial,cu expansiunea matricei mezangiale
ME- depozite electron-dense mezangiale
IF- depozite mezangiale de IgA i C3
- biopsia cutanat relev depozite de IgA ncapilarele dermice
MORFOPATOLOGIE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
31/104
G
N
C
GLOMERULONEFRITE CRONICE
nefropatia cu IgA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
32/104
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
33/104
G
N
C
GLOMERULONEFRITE CRONICE
nefropatia cu IgA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
34/104
nefropatia cu IgA
Debutul este n relaie cu infecii ale tractului respirator,amigdalite, sinuzite, otite i focare dentare.HEMATURIA MACROSCOPIC RECURENT
-specific afeciunii-persistent ntre episoadele acute ca i hematurie
microscopic-eritrocite urinare dismorfe
DISURIAHIPERTENSIUNEA ARTERIAL
-mai puin comun la copii i apare mai frecvent la
pacienii care prezint afeciunea dup 35 de ani i la cei cufuncie renal afectat
Tablou clinic
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
35/104
nefropatia cu IgATABLOU BIOLOGIC
PROTEINURIA-uzual sub 1g/zi. n 10-20% dintre cazuri este denivel nefrotic
IgA seric (30-50% dintre pacieni)CIC
C3 si C4 =NFUNCIA RENAL=N-IRC decompensat apare dup ani sau decenii deevoluie-IRA-rar
FORME CLINICE-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
36/104
DIAG
NOSTIC
DIFEREN
IAL nefropatia cu IgA
- purpura Henoch-SchnleinEste considerat o form de nefropatie cuIgA datorit mecanismelor patogenicecomune i depozitelor mezangiale de IgA:purpur, artralgii, dureri abdominale i HDS
- depozite renale de IgA, IgA seric :hepatopatia alcoolic, boala celiacitoxoplasmoz- tuberculoza renal
- nefropatii obstructive
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
37/104
EVOLUIE- 69-80% dintre pacieni au funcie renal normal petermen lung- la copii, remisiune spontan- o treime dintre pacieni dezvolt IRC dup 20-30 de ande evoluie
PROGNOSTIC- la copii este bun-
la aduli, infaust la cei care prezint de la debutulafeciunii hipertensiune, proteinurie masiv, leziuniproliferative i semilune
nefropatia cu IgA
DIAG
NOSTIC
DIFEREN
IAL
f
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
38/104
tratamentAMPICILINA- 0.5g /zi la pacienii cu focare infecioase- amigdalectomia poate duce la dispariia hematuriei iproteinurieidiet fr gluten- boala celiacCORTICOSTEROIZII- rezultate bune la pacienii cu leziuni proliferativeminore; evoluie clinic nefavorabil dup corticoterapie
la pacienii cu leziuni extinse, proteinurie masivialterare iniial a funciei renale- scheme variate ca durata-1-3 ani
nefropatia cu IgA
nefropatia cu IgA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
39/104
tratamentnefropatia cu IgA
MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE- Azatioprina asociat cu prednison la pacieniicu proteinurie masivi alterarea funciei renale- Ciclofosfamida la pacientii cu leziuniproliferative extinse si proliferare extracapilara- Ciclosporina-efect antiproteinuric- Mycophenolat mofetil-1 an
nefropatia cu IgA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
40/104
tratamentnefropatia cu IgA
MEDICAIAANTIPROTEINURICAAINS
indometacinainhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi
IECA BRA
DANAZOL -solubilizeaz CIC FENITOINA -reduce IgA seric
MEDICATIA HIPOTENSOARE-TA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
41/104
sunt difereniate de depozitele glomerulare de Igi complement
tablou clinic i biologic similar
TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE cu depozite n principal de IgAcu depozite de IgMcu depozite de C3cu depozite combinate de Ig i C3 fr depozite de Ig i C3
ALTE FORMEde GN proliferative mezangiale
ALTE FORME
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
42/104
GN proliferativ endocapilar difuz- proliferare endocapilar sever care afecteaz predominantariile periferice ale peretelui capilar
- proliferare extracapilar, leziuni exudative GN proliferativ focali segmental- doar o parte dintre glomeruli sunt afectai leziunilecuprinznd anumite segmente glomerulare Forme primare Forme secundare
- vasculite necrotizante
- LES- purpura Henoch-Schnlein- sindromul Alport
ALTE FORMEGN proliferative
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
43/104
G
SF
SSINONIME
-glomeruloscleroza focal-glomeruloscleroza cu hialinoza focali segmentala
DEFINIIE I CLASIFICARE-un proces de glomeruloscleroz care afecteaz doar unsegment al glomerulului (leziune segmental) fiind extins dola o parte din glomeruli (leziune focal)-hialinoza acompaniaz leziunile scleroticeGSF primitivaGSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms)GSF secundara
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
44/104
G
SF
S FSGS poate fi suprapus pe leziuni minime sau pe
leziuni proliferative glomeruloscleroza globali focal - afecteaz
complet unii glomeruli alturi de glomeruli indemni
se presupune c exist o relaie ntre variantelehistopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GNproliferativ mezangiali glomeruloscleroza focali segmental
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
45/104
patogeneza G
SFS
FSGS implic leziuni ale celulelor epiteliale,care sunt datorate reducerii glicoproteinelorce conin acid sialicretracia proceselor podocitare i obliterare proteinuria masivcolaps al pereilor capilari i capilare
obstruatedirectionarea gresita a filtratului glomerular
spre interstitiul peritubular
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZAFOCAL I SEGMENTAL
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
46/104
patogenez G
SF
S imunitatea umoral: CIC sau CI in situ
imunitatea celulara: limfocitele Tfactorul de permeabilitate vascularaexpresia genelor unor citokine (IL2,IL4),chemokine (RANTES,IL8) si molecule efectorii(Fas-ligand, granzyme B, perforina)TGF- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, producde matrice extacelulara, inhiba degradarea matricei,faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice vasodilatatia renala cu hipertensiune
intraglomerulara- nefropatia diabetica
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
47/104
patogenez G
SF
S adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea
masei renalehipertrofie glomerulararetractia si fuziunea proceselor podocitare-
denudarea MBGalterari ale membranei cu fantaadeziunea anselor capilare la capsula Bowmanhipertensiune intraglomerulara, FPR, hiperfiltrare
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
48/104
patogenez G
SF
S adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea
masei renale
cresterea in dimensiuni a glomerulilor prinexpansiunea matricei mezangiale, numarului decelule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelorcolaps al ghemului capilaracumulare de hialin langa lamina densa in capilarelecu podocite defective sau detasate- GSFS
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
49/104
patologie G
SF
Smatricea mezangial este expansionatileziunile sclerotice rezult din creterea marcat
a membranelor bazale colaps capilaracumulare de hialin acelular n leziunilescleroticesegmentul glomerular alterat devine aderent decapsula Bowmanleziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cufanta(slit- pore diaphragm)
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
50/104
patologie G
SF
S
FOCALI SEGMENTALCLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
Forma clasicaForma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerululVarianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximalVarianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitiesegmentala si focala
Variantacelulara-hipercelularitate endocapilara + SGF
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
51/104
patologie G
SF
S
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
52/104
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
53/104
G
SF
STABLOU CLINIC
- mai frecvent la brbai-sindrom nefrotic- proteinurie asimptomatic sau sindromnefritic cronic
- hipertensiune arterial
INVESTIGAII DE LABORATOR- CIC; C3=N, IgG- antigene HLA DR4i DR8
- proteinurie neselectiv, de regul de tip nefrotic- hematurie
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
54/104
G
SF
SDIAGNOSTICDIFERENIAL
nefropatia de refluxnefropatia dependenilor de heroinsindromulAlportsiclemieobezitate
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLO
MERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
55/104
G
SF
SDIAGNOSTIC DIFERENIAL- rinichiul unic congenital sau post nefrectomie,datorata
scderii masei renale- vrstnici- LES
- vasculite- diabet zaharat- nefroscleroza hipertensiv i non-hipertensiv- nefrita de iradiere- transplantul renal
PROGNOSTIC- infaust la majoritatea pacienilor- cele mai multe cazuri dezvolt IRC terminal n 15 ani
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLO
MERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
56/104
G
SF
SCORTICOSTEROIZII medicatie de prima liniePrednison - Copii- ISKDC-60 mg/m2 , 1 luna, dup care 40 mg/m2 suntadministrate n doze alternative la 2 zile nc 1 luna,urmate de reducerea progresiva a dozei-durata tratamentului- 6 luni
tratament
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLO
MERULOSCLEROZA
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
57/104
G
SF
SCORTICOSTEROIZIIPrednison- Adulti-Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni-remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni-daca se decide un tratament prelungit se reduce dozacu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni
tratament
GLOMERULOSCLEROZAFOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLER
OZAFOCAL I SEGMENTAL
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
58/104
G
SF
SCORTICOSTEROIZIIPrednison- Adulti - scheme de tratament alternant2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate dreducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata
tratamentului-1an1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luniraspunsul la corticoterapie-20% din cazurirecadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se
efectua o a doua cura de steroiziabsenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni =corticorezistenta
tratament
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZAFOCAL I SEGMENTAL
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
59/104
G
SF
S
tratamentIMUNOSUPRESOARELE-la pacieni corticorezisteni i cu
numeroase recderiCiclofosfamida- 2mg/kgc/zi+ steroizi-3ani Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani Modulatori de imunofilina (ciclofilina)
Ciclosporina A- poate fi benefica la pacieniicare nu rspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
Tacrolimus-FK-506
Sirolimus-rapamycinaMycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi(SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)
FOCALI SEGMENTAL
GLOMERULOSCLEROZAFOCAL I SEGMENTAL
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
60/104
G
SF
Stratament
Medicatia hipotensoareIECABRA cardioprotectie+renoprotectieblocantii canalelor de calciudiuretice de ansa
furosemidtorasemid
diuretice care economisesc potasiul
Tratamentul antibiotic sau chimioterapicTratamentul anticoagulantrecurenta bolii pe grefa renala- 20-40%
FOCALI SEGMENTAL
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
61/104
NM
nefropatia membranoas
SINONIME- nefropatia membranoas idiopatic
- nefropatia extramembranoasDEFINIIEGN-M este un tip de GNC care se manifest prin
sindrom nefrotic i o ngroare uniform a membraneibazale glomerulareINCIDENA- 10-15% dintre GN primitive- rar la copii i mult mai frecvent la aduli
- prevalen semnificativ mai mare la brbai
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
62/104
patogeneza
NM
nefropatia membranoasIMUNITATEA UMORALCI formate n circulaie i depuse la nivelglomerular sau formate in situC5b-9, complexul de atac al membranei estedepozitat n glomerulresponsabil de iniierea unor leziuni severe aleMBG proteinurie sever
imunitatea celular este mai puin implicat npatogeneza GN-M
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
63/104
NM
nefropatia membranoas
TABLOU CLINIC
- N MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DESINDROMUL NEFROTIC- proteinuria asimptomatic izolat(10-25% dintre pacieni)
- microhematuria- hipertensiunea arterial- alterarea funciei renale apare progresiv n decursde 10-15 ani
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
64/104
NM
nefropatia membranoas
TABLOU BIOLOGIC
- 2/3 dintre pacieni prezint antigene HLA DR3i B8- proteinuria nefrotici neselectiv- hematuria microscopic
- cilindri hialini i hematici- hipoproteinemie, hipoalbuminemie- hiper2-globulinemie, hiperlipidemie- IgG- CIC
- C3 = N
nefropatia membranoas e
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
65/104
NM
p
m
orfop
atolo
gi
MO
ME
IF
- ngroare difuzi uniform a pereilor capilari, fr
hipercelularitate- proiecii argirofile (spikes) de la nivelullaminei densa a MBG
- infiltrat inflamator interstiial- atrofii tubulare
- depozite electron-dense n aria subepitelial, migraren MBG aria subendotelial
- depozite difuze granulare de IgG i C3
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
66/104
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
67/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
68/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
69/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
70/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
71/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
72/104
NM
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
73/104
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
74/104
NM GLOMERULONEFRITELE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
75/104
NM nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
76/104
NM
p
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
FORME SECUNDARE DE GN-M LES
vasculite hepatita B i C neoplazii GN-M indus de droguri (AINS, compui organici
de aur , mercur, anticonvulsivante)
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
77/104
NM
p
EVOLUIE la copii, 15-30% dintre pacieni evolueaz spre
remisiune spontan la aduli remisiunea apare doar dup tratament boala a fost descris ca avnd o evoluie de 10-15 ani
50% dintre pacieni cu remisiune complet, ali 50%avnd nevoie de terapii de supleere a funciei renale,transplant renal sau decednd
nefropat
ia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
78/104
NM
p
COMPLICAII- tromboza de ven renal- alte complicaii tromboembolice- neoplazii
PROGNOSTC- copiii au un prognostic mai favorabilcomparativ cu adulii
nefropatia membranoas
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
79/104
tratament
NMRegimul pentru aduli al United States Collaborative Studyof the Idiopathic Nephrotic SyndromePREDNISON - 125 mg /zin schem alternant pentru
cel putin 8 saptamani- dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /spt.pn la 25 mg
- apoi dozele sunt sczute cu 5 mg / spt.
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
80/104
nefropatia
membranoas
t t t
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
81/104
NMMEDICATIA ANTIPROTEINURICAIECABRAanti TNF-pentoxifilinaheparine cu GM mic-glicozaminoglicani de ti
heparansulfat (sulodexid)AINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX2-
meloxicam)
tratament
nefropatia
membranoas
t t t
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
82/104
NMDiuretice - de ansMedicaie hipotensoare
- IECA si BRA ar trebui s fie de prim inteniedatorit efectului antiproteinuric- tratamentul GN-M ??? - posibil remisiuneaspontan- experiena personal n alegerea sau nu a terapiei
tratament
glomerulonefritelemezangio capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
83/104
mezangio-capilare
GNMCSINONIME- GN membrano-proliferativDEFINIIE
- proliferare mezangiali ngroare aperetelui capilar- C3 GN hipocomplementemic- debut naintea vrstei de 30 de ani
glomerulonefritelemezangio capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
84/104
patogeneza
mezangio-capilare
GNMC TIP I- CI calea clasic a activrii complementului calea alternTIP II- leziune iniiala a MBG datorit incorporrii de glicoproteine bogate acid sialic, urmate de modificri ale sistemului complementului- n serul pacienilor factor C3 nefritic autoanticorp mpotrivaconvertazei cii alterne a complementului care se combin cuconvertaza, impiedicand disiparea acesteia de ctre inactivatorii
normali
crete rata degradrii C3TIP III si IV- patogenez necunoscut
glomerulonefritelemezangio capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
85/104
mezangio-capilare
GNMC
DEBUT: mai comun la copii i adulii tineri sindrom nefrotic (80% din cazuri) sindrom nefritic proteinurie asimptomatici/sau hematurie hipertensiune arterial (30% dintre pacieni)
TABLOU CLINIC
glomerulonefritelemezangio capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
86/104
mezangio-capilare
GNMC
INVESTIGAII DE LABORATOR PROTEINURIA NESELECTIV - SINDROM NEFROTIChematuriamicroscopicCICcrioglobuline C3C1q, C2i C4factorC3 nefriticfactor B i properdina alterarea funciei renale doar tardiv n cursul evoluiei
patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
87/104
GNMC
TIP IMO: proliferare celular mezangiali cretere a matricei mezangialela nivelul pereilor capilari, contribuind la ngroarea lor.- impregnaia argentic relev dublu contur al pereilor capilari,datorat colorrii adevratei membrane bazale i a falsei membranebazale provenind din interpoziii mezangiale; creterea mezangialcauzeaz o exagerare a formei lobulare a glomerulilor; fibrozinterstiial, distrofii tubulare i atrofii.IF: depozite granulare de C3 n mezangiu, de-a lungul pereilorcapilari, asociate cu depozite de IgG i IgMME: depozite electron-dense n ariile subendoteliale, n mezangiu, n
lamina rara intern a MBG
glomerulonefritele mezangio capilare
GLOMERULONEFRITE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
88/104
GNC
TIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
89/104
GNC
TIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
90/104
GNCTIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
91/104
GNCTIP I GNMC
GLOMERULONEFRITE CRONICE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
92/104
GNC
TIP I GNMC
patologie
glomerulonefritele mezangio capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
93/104
GNMC
glomerulonefritele mezangio-capilare
TIP II - boala cu depozite dense- modificarea specific este relevat doar de ME:modificri structurale ale MBG, care este ngroatde un material electron- dens ce penetreaz laminadensa a MBG- humps- uri subepiteliale- depozite electron-dense rotunde sunt descrise sin mezangiu
patologieglomerulonefritele mezangio-capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
94/104
TIP II GNMC
GNMC
glomerulonefritele mezangio-capilare
patologieglomerulonefritele mezangio-capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
95/104
GNMC
glomerulonefritele mezangio-capilare
TIP IIIdepozite epimembranoase cu proiecii lanivelul membranei bazaleME: tendina spre stratificare a MBG, cu
formare de noi straturiTIP IVrupturi ale MBG i stratificare a laminei densadepozite subepiteliale i subendoteliale
glomerulonefritemezangio-capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
96/104
GNMC
mezangio capilareDIAGNOSTIC DIFERENIALAlte tipuri de afectare glomerularcu C3 GN acut poststreptococic
LES
crioglobulinemia mixt esenialendocarditabacterian
GNMCsecundar hepatita B si C neoplazii lipodistrofii pariale
glomerulonefritemezangio-capilare
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
97/104
GNMC
mezangio capilareEVOLUIE- 40% dintre pacieni dezvolt IRC n mai puin de 10ani de la debut- 25-30% evolueaz cu sindrom nefrotic persistent cufuncie renal normal- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolati/sauhematurie izolat-mai puin de 5% dintre pacieni pot evolua spreremisiune spontan
GNMCtratamentCorticosteroizi n doze micin schem alternant - rezulta
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
98/104
glomerulonefrite
mezangiocapilare
bun la copii
Antiagregante plachetare: dipiridamol- 375 mg/zi +aspirina - 950 mg/ziCorticosteroizin schem alternant+ antiagregante
plachetare la adultiMedicaie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa
Medicatia antiproteinuricaIECABRAAINSAnti TNF-pentoxifilina ?Heparine cu GM mic (sulodexid)?
ALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
99/104
GLOMERULONEFRITA FIBRILAR
(GN de tip amiloid)
PATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cudimensiuni ntre 10 - 20 nm grosime,penetreaz matricea mezangial
glomerulari membrana bazalglomerular
TABLOU - proteinuria nefrotic (60% din cazuri),
CLINIC hematurie microscopic,hipertensiune arteriali IRC
GLOMERULONEFRITA FIBRILAR
ALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
100/104
GLOMERULONEFRITA FIBRILAR
(GN de tip amiloid)MORFOPATOLOGIE
-MO - regiuni mezangiale lrgite-IF - colorare linear sau granular a pereilor
capilari pentru IgG i C3-ME - fibrile localizate n mezangiu i n MBGDIAGNOSTIC DIFERENIAL - amiloidozaEVOLUIE
- 40-50% dintre cazuri dezvolt insuficien renal
TRATAMENT- prednison i/sau medicaie imunosupresoare
ALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVE
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
101/104
GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOID- similar ntr-o anumit msur cu GN fibrilar , diferstructura fibrilelor depozitate de 30-50 nm grosime
GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTIC(GLOMERULOPATIA CUCOLAGEN III)- acumularea colagenului III are loc n principal n pereiicapilari n ariile subendoteliale
NEFROPATIAC1q- depozite mezangiale de C1q, sindrom nefrotic
- pacienii evolueaz rapid spre IRC terminalTRATAMENT - corticosteroizi, rspuns moderat
ALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULOPATIA LIPOPROTEIC
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
102/104
GLOMERULOPATIA LIPOPROTEIC-pacienii se prezint cu hiperlipoproteinemie de tip III,apolipoproteina E, sindrom nefroticMORFOPATOLOGIE: - microanevrisme ale capilarelor
glomerulare, trombi glomerulari,mezangioliz, depozite deapolipoproteina E
IF: - depozite granulare de IgG i IgETRATAMENT: - rspuns favorabil la probucol
SCLEROZADIFUZ MEZANGIAL-boal congenital descris n copilrie scleroza difuzmezangial fr proliferare celular, sindrom nefrotic; frtratament
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
103/104
take-home messages
7/29/2019 Glomerulonefrite Cronice
104/104
!
Atenie la cauze secundare n GN-M i GNLMGNMC este cea mai sever form de GNCSteroizii i agenii imunosupresori suntnceficieni n tratamentul GNCA nu se uita de terapiile moderne (blocaniide receptori, antagonitii citokinelor)