GLAUCO ADRIENO WESTPHAL
Reduccion de las peacuterdidas por parada cardiacuteaca traacutes la adopcioacuten de un
protocolo de mantenimiento de potenciales donantes
Tesina presentada a la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de Espanatilde para el Maacutester en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas
Tutor Dr Santiago Yus Teruel
- MADRID -
2012
2
INTRODUCCION
La desproporcioacuten entre la oferta y la demanda de oacuterganos para
trasplante es un problema global de los sistemas sanitarios [12] Los datos
actuales de Brasil muestran que la peacuterdida de potenciales donantes por
contraindicaciones meacutedicas negativas familiares y paradas durante el
mantenimiento son bastante elevadas [3] La buacutesqueda de una disminucioacuten en
esta desproporcioacuten exige acciones en distintos aspectos aumentar la actividad
de trasplante a partir de donante vivo iniciar programas de donacioacuten en
asistolia (corazoacuten parado o muerte cardiaca) y maximizar la conversioacuten de los
fallecidos por muerte encefaacutelica (ME) a donantes efectivos Esta optimizacioacuten
implica aumentar las notificaciones de ME disminuir las negativas familiares
utilizar los criterios expandidos para obtener oacuterganos de donantes marginales y
por fin disminuir el nuacutemero de peacuterdidas por paradas durante el mantenimiento
[124567]
En Brasil la tasa de donaciones a partir de donantes en ME aumentoacute el
436 en 6 antildeos alcanzando 106 donantes pmp Entre los estados brasilentildeos
Santa Catarina es el que posee el ritmo maacutes acentuado de crecimiento de las
tasas de conversioacuten de donantes potenciales a reales [38] Este crecimiento se
basa en el trabajo realizado en varios niveles 1 La profesionalizacioacuten de los
coordinadores de trasplante 2 El reclutamiento de profesionales en cuidados
intensivos 3 La capacitacioacuten de los profesionales involucrados en la
comunicacioacuten de malas noticias en situaciones criacuteticas 4 La actualizacioacuten
continuada de los criterios de contraindicacioacuten a la donacioacuten [89] Estas
medidas fueron aplicadas en Santa Catarina a partir del antildeo 2008 y se
3
produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes
fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La
disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10
vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares
(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales
resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en
2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el
mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para
lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de
acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita
acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]
La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el
mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las
conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por
paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran
escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten
entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La
creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de
incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de
los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo
debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda
establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo
asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos
generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente
4
gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un
aumento de las donaciones efectivas [256715]
El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en
dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo
gerenciado de mantenimiento de donantes en ME
MEacuteTODO
Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde
enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250
habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas
que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165
camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en
ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de
pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de
trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm
148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]
Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la
Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las
medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio
de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva
El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero
de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de
mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas
5
publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de
comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales
actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo
fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina
intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron
esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los
recursos humanos yo materiales
Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio
PAQUETE DE TIEMPO
a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete
PACOTE DE TEMPERATURA
a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
PAQUETE HEMODINAcircMICO
a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
VARIABLES FISIOLOacuteGICAS
a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)
b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)
c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y
balance hiacutedrico (t0 y t1)
d Glicemia (t0 y t1)
e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)
PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA
a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2
PAQUETE HORMONAL
a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete
INDICADORES PRINCIPALES
a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca
b Donacioacuten efectiva
c Oacuterganos trasplantadosdonante
d Peacuterdidas por negativa familiar
f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica
Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del
check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
2
INTRODUCCION
La desproporcioacuten entre la oferta y la demanda de oacuterganos para
trasplante es un problema global de los sistemas sanitarios [12] Los datos
actuales de Brasil muestran que la peacuterdida de potenciales donantes por
contraindicaciones meacutedicas negativas familiares y paradas durante el
mantenimiento son bastante elevadas [3] La buacutesqueda de una disminucioacuten en
esta desproporcioacuten exige acciones en distintos aspectos aumentar la actividad
de trasplante a partir de donante vivo iniciar programas de donacioacuten en
asistolia (corazoacuten parado o muerte cardiaca) y maximizar la conversioacuten de los
fallecidos por muerte encefaacutelica (ME) a donantes efectivos Esta optimizacioacuten
implica aumentar las notificaciones de ME disminuir las negativas familiares
utilizar los criterios expandidos para obtener oacuterganos de donantes marginales y
por fin disminuir el nuacutemero de peacuterdidas por paradas durante el mantenimiento
[124567]
En Brasil la tasa de donaciones a partir de donantes en ME aumentoacute el
436 en 6 antildeos alcanzando 106 donantes pmp Entre los estados brasilentildeos
Santa Catarina es el que posee el ritmo maacutes acentuado de crecimiento de las
tasas de conversioacuten de donantes potenciales a reales [38] Este crecimiento se
basa en el trabajo realizado en varios niveles 1 La profesionalizacioacuten de los
coordinadores de trasplante 2 El reclutamiento de profesionales en cuidados
intensivos 3 La capacitacioacuten de los profesionales involucrados en la
comunicacioacuten de malas noticias en situaciones criacuteticas 4 La actualizacioacuten
continuada de los criterios de contraindicacioacuten a la donacioacuten [89] Estas
medidas fueron aplicadas en Santa Catarina a partir del antildeo 2008 y se
3
produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes
fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La
disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10
vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares
(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales
resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en
2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el
mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para
lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de
acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita
acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]
La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el
mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las
conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por
paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran
escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten
entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La
creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de
incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de
los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo
debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda
establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo
asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos
generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente
4
gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un
aumento de las donaciones efectivas [256715]
El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en
dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo
gerenciado de mantenimiento de donantes en ME
MEacuteTODO
Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde
enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250
habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas
que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165
camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en
ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de
pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de
trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm
148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]
Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la
Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las
medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio
de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva
El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero
de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de
mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas
5
publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de
comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales
actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo
fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina
intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron
esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los
recursos humanos yo materiales
Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio
PAQUETE DE TIEMPO
a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete
PACOTE DE TEMPERATURA
a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
PAQUETE HEMODINAcircMICO
a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
VARIABLES FISIOLOacuteGICAS
a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)
b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)
c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y
balance hiacutedrico (t0 y t1)
d Glicemia (t0 y t1)
e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)
PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA
a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2
PAQUETE HORMONAL
a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete
INDICADORES PRINCIPALES
a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca
b Donacioacuten efectiva
c Oacuterganos trasplantadosdonante
d Peacuterdidas por negativa familiar
f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica
Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del
check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
3
produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes
fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La
disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10
vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares
(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales
resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en
2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el
mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para
lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de
acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita
acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]
La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el
mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las
conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por
paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran
escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten
entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La
creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de
incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de
los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo
debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda
establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo
asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos
generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente
4
gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un
aumento de las donaciones efectivas [256715]
El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en
dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo
gerenciado de mantenimiento de donantes en ME
MEacuteTODO
Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde
enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250
habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas
que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165
camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en
ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de
pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de
trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm
148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]
Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la
Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las
medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio
de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva
El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero
de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de
mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas
5
publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de
comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales
actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo
fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina
intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron
esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los
recursos humanos yo materiales
Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio
PAQUETE DE TIEMPO
a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete
PACOTE DE TEMPERATURA
a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
PAQUETE HEMODINAcircMICO
a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
VARIABLES FISIOLOacuteGICAS
a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)
b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)
c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y
balance hiacutedrico (t0 y t1)
d Glicemia (t0 y t1)
e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)
PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA
a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2
PAQUETE HORMONAL
a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete
INDICADORES PRINCIPALES
a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca
b Donacioacuten efectiva
c Oacuterganos trasplantadosdonante
d Peacuterdidas por negativa familiar
f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica
Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del
check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
4
gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un
aumento de las donaciones efectivas [256715]
El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en
dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo
gerenciado de mantenimiento de donantes en ME
MEacuteTODO
Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde
enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250
habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas
que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165
camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en
ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de
pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de
trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm
148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]
Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la
Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las
medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio
de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva
El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero
de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de
mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas
5
publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de
comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales
actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo
fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina
intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron
esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los
recursos humanos yo materiales
Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio
PAQUETE DE TIEMPO
a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete
PACOTE DE TEMPERATURA
a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
PAQUETE HEMODINAcircMICO
a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
VARIABLES FISIOLOacuteGICAS
a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)
b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)
c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y
balance hiacutedrico (t0 y t1)
d Glicemia (t0 y t1)
e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)
PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA
a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2
PAQUETE HORMONAL
a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete
INDICADORES PRINCIPALES
a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca
b Donacioacuten efectiva
c Oacuterganos trasplantadosdonante
d Peacuterdidas por negativa familiar
f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica
Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del
check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
5
publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de
comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales
actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo
fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina
intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron
esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los
recursos humanos yo materiales
Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio
PAQUETE DE TIEMPO
a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete
PACOTE DE TEMPERATURA
a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
PAQUETE HEMODINAcircMICO
a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete
VARIABLES FISIOLOacuteGICAS
a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)
b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)
c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y
balance hiacutedrico (t0 y t1)
d Glicemia (t0 y t1)
e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)
PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA
a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2
PAQUETE HORMONAL
a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete
INDICADORES PRINCIPALES
a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca
b Donacioacuten efectiva
c Oacuterganos trasplantadosdonante
d Peacuterdidas por negativa familiar
f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica
Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del
check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
6
anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2
fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo
causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el
momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de
los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar
contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el
intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba
complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la
extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas
distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1
Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y
convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina
equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE
Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS
versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones
estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se
muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de
Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05
RESULTADOS
Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la
Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos
permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante
fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos
fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
7
significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME
fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico
(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase
2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas
en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento
Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del
estudio A hospital A B hospital B
La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el
mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =
0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt
0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue
diferente entre las dos fases (Tabla 3)
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
8
El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155
horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa
Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de
24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y
Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases
Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2
P (n = 18) (n = 20)
Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703
Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031
Causa de la ME n ()
TCE 9 (50) 5 (25) 0110
ACV 6 (333) 13 (65) 0051
Otros 3 (166) 2 (10) 0543
Temperatura oC
t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861
t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196
FC bpm
t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950
t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818
PAM mm Hg
t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23
91
0818
t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12
91
0034
Vasopressor unidades NA
t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729
t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540
Infusion hiacutedrica ml
t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928
t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186
Diuresis ml
t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650
t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200
pH
t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814
t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002
Deacuteficit de base
t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240
t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049
PaO2FiO2
t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174
t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154
Glicemia mgdl
t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902
t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007
Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
9
Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892
Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628
Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113
ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular
FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes
del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina
p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS
Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)
Indicadores Fase 1 (n = 18)
Fase 2 (n = 20)
P SC 2011
Br 2011
Madrid 2011
Esp 2011
Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)
(63) (60)
Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22
Perdidas por parada cardiacuteaca n
()
5 (278) 0 0011 (275) (172
)
(1) (23)
Perdidas por negativa familiar n
()
3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265
)
(22) (15)
Perdidas por contraindicacioacuten n
()
1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111
)
(17) (22)
la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar
significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p
= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de
que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la
primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4
Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1
estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La
frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute
desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La
adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en
la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4
En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa
(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM
gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
10
incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12
mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a
Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes
en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de
base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa
del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)
Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento
Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)
Paquete de tiempo
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020
∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006
Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028
Paquete de temperatura n ()
Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001
Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485
Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723
Paquete completo 0 7 (35) 0005
Paquete ventilacioacuten mecanica n ()
PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015
Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011
Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044
PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153
Paquete completo 0 1 (5) 0336
Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086
Paquete hemodinamico n ()
20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS
lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972
PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010
Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334
Paquete hormonal n ()
Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001
Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001
Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179
Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356
Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001
Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913
Paquete completo 0 5 (5) 0022
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
11
Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete
hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de
metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La
glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de
elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2
Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt
180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4
No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de
ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una
mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)
DISCUSION
Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede
mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME
reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones
multiorgaacutenicas
Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo
demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de
mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005
demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de
mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt
0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el
nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro
estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
12
hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por
negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales
puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento
Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el
explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que
el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la
identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado
mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de
miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten
en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores
tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante
El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas
pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y
aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la
supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos
considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado
en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las
alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas
En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes
seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis
grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el
resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave
aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia
precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
13
indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta
variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas
asistenciales enumeradas en el protocolo
De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la
sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa
se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el
mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como
mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y
del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y
aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]
El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El
nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la
adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2
Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura
ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos
proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La
buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar
algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]
La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el
mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede
conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener
una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item
se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM
en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
14
se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para
minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los
vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue
praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el
no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una
hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit
de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la
perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la
Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0
de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza
Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten
deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina
en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a
despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores
utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la
reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)
La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)
representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no
es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de
informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La
metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los
donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al
mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo
provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
15
Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la
insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la
ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal
y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de
la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides
Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible
donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para
trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La
simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones
respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]
La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al
predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo
real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial
Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning
systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)
tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]
Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de
Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en
el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero
de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al
igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden
carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de
las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal
asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
16
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo
muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva
pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre
comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros
Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva
observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial
importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de
peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en
una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas
por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el
28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en
relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes
en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en
antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa
actual de peacuterdidas por parada
Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales
del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones
multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la
Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las
tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las
espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente
inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de
peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)
y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
17
de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la
reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes
CONCLUSION
Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la
coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de
los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a
una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes
BIBLIOGRAFIA
1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National
Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles
Transplantation 2011 91(11S)
2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int
Care 2008 23367-375
3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro
Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII
n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx
4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos
Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
18
5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for
transplantation J Trauma 200558(5)991-4
6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med
200823(6)409-11
7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols
increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit
Neurology 200463(10)1955-7
8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de
Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf
9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de
oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza
en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008
10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de
Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado
fevereiro 2012] Disponiacutevel em
HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx
11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva
2011 23(3)255-268
12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
19
Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos
hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282
13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes
para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido
Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011
23(4)410-425
14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In
R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook
for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008
15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of
lung donors classified as inacceptable excellent recipient survival one year
after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8
16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte
encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]
17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower
recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care
Med 2008361810-6
18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study
Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93
19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of
the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care
and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
20
20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes
and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6
21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ
donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5
22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of
cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and
acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6
23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations
group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32
24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy
for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a
randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7
25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung
recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased
adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356
26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for
detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100
27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after
the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis
Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81
28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis
Campaign results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13
21
29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management
of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of
the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601
30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and
pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation
1999100(Suppl)II244-6
31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with
terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit
Anesthesiology 2009110(2)333-41
32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after
doctors are given good practice guide BMJ 2011342
33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of
early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web
Journal 2005 211-13