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Gelenk- und Protheseninfekte: Haben wir wirklich
gute Diagnose- und Behandlungsalgorithmen?
S. Hankemeier
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Septische Arthritis
Wie hoch ist die Mortalität bei septischer Arthritis,
wenn 1 Gelenk /
2 Gelenke betroffen ?
A. 1% / 4%
B. 2% / 10%
C. 5% / 15%
D. 10% / 30%
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Septische Arthritis
Mortalität bei septischer Arthritis:
1 Gelenk - 10%
mehrere Gelenke - 30%
40% deutliche FunktionseinbußeShirtliff M (2002) Clin Micro Rev
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ProtheseninfekteWie hoch sind die Kosten pro Jahr in Deutschland
für die Behandlung von Protheseninfekten?
A. 25.000.000 Euro
B. 50.000.000 Euro
C. 100.000.000 Euro
D. >150.000.000 Euro
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ProtheseninfekteInzidenz 2-3% nach primärer TEP
300.000 Knie + Hüft TEP / Jahr in D
7.000 Protheseninfekte
Kosten / Patient
25.000 Euro
175.000.000 Euro / Jahr in D
Fink B 2008 J Bone Joint Surg BrLeanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am
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ProtheseninfekteInzidenz 2-3% nach primärer TEP
300.000 Knie + Hüft TEP / Jahr in D
7.000 Protheseninfekte
Kosten / Patient
25.000 Euro
175.000.000 Euro / Jahr in D
6 x Knie-, Hüft TEP bis Jahr 2030 (?)
1.000.000.000 Euro / Jahr in D 2030 ?Fink B 2008 J Bone Joint Surg Br
Leanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am
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Primäre septische Arthritis- Gelenkpunktionen, Injektionen (Inzidenz 0,03-0,3%)- Operationen- Verletzungen
Risikofaktoren:- Injektionen > Punktionen, Kortisonzusatz- Rheumatoide Arthritis, Trauma, Vor-OPs- Operationsdauer
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Sekundäre septische Arthritis
Hämatogen (Fokus z.B. Zähne, Endokard, Wirbelsäule)
Seltener: Übergreifen einer Weichteilinfektion auf Gelenk
Mehrere Gelenke infiziert? Shirtliff M (2002) Clin Micro Rev
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Erregerspektrum sept. Arthritis
- Staph. aureus 61%- Streptokokken 16%
- Staph. epidermidis 11%
- Gram- Keime (va Pseudomonas, E. coli)
- selten: spezifische Erreger (z.B. TBC), Pilze
Prognose Infektsanierung :- Multiresistenz, Mischinfektionen
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Diagnostik sept. Arthritis
Trias: Klinik, Labor (CRP), Mikrobiologie
Klinische Zeichen- Klass. Entzündungszeichen: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, F. laesa
- Sekretion, Pus
- Fieber
„Verschleierung“: Antibiose, Weichteilmantel (Schulter, Hüfte)
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Diagnostik sept. Arthritis
Punktion:- Pus, Leukozytenzahl > 35.000/ml- Rascher Transport zum Labor
Bildgebung:- Sono- MRT: Abszesse, Knochen? ISG?- Szintigraphie: sinnvoll bei hämatogenen Infekten
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Septische Arthritiden Stadien n. Gaechter
I. Seröser Erguß
II. Empyem
III. Panarthritis
Verdickung Synovia, Kapselphlegmone
IV. Destruierende Arthroosteitis
Infiltration Knorpel, subchondrale Osteolysen
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Septische Arthritiden StadienI. Seröser Erguß
II. Empyem
III. Panarthritis
IV. Destruierende Arthroosteitis
Therapie Stadium I, II- Arthroskopische Spülung
- Synovektomie bei ausgeprägter Synovialitis
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Septische Arthritiden StadienI. Seröser Erguß
II. Empyem
III. Panarthritis
IV. Destruierende Arthroosteitis
Stadium III- Synovektomie, Debridement; arthroskopisch / offen
- Debridement VKB Kanäle, Baker Zysten, OP Wunden,
Entfernung Fremdmaterial
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Septische Arthritiden StadienI. Seröser Erguß
II. Empyem
III. Panarthritis
IV. Destruierende Arthroosteitis
Stadium IV- Resektion Gelenk- Nach Infektsanierung:
Resektionsarthroplastik (Hüfte, Schulter), TEP, Arthrodese
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- Erregernachweis: Gewebe höhere Aussage als Abstrich
- Antibiose erst nach Punktion/OP (z.B. Clindamycin, Staphylex)
- Spülmenge
9l
- Antibiosedauer 6 Wochen
- Revisionenseingriffe: Stadium, Patient, Erreger, Klinik, CRP
- Option: lokale Antibiose (Ketten, Flies)
Grundsätze Diagnostik / Therapie
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Protheseninfekte Einteilung
1. Frühinfekt <3 Mon postop (30%)
2. Spätinfekt >3 Mon postop (70%)
a) Keime mit geringer Virulenz
b) späte hämatogene Infektion
v.a. Atemwege, Haut, Zähne, Harnwege
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Diagnose ProtheseninfektKlinik:- Erguss, Synovialitis, Sekretion
- Schmerzen in Ruhe, nachts, Ø Steigerung Belastung
- 30% keine typische Infektsymptomatik (Spätinfekte)
Punktion:- keine Antibiose 14 Tage vorher
- Inkubation 14d (Anzahl Erreger , Wachstum )
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Erregerspektrum Protheseninfekt- Staph. epidermidis 30-43%- Staph. aureus 12-23%- Mischinfektionen 11%- Streptokokken 9-10%- Gram- Bakterien 6-13%- Anaerobier 2-4%- kein Erregernachweis 11%
Zimmerli W 2004 N Eng J Med
Kontamination? 2 + Proben, + Gram-Präp., Histologie, CRP
Problem: Biofilmbildung - Diffusionsbarriere für Antibiotika
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Diagnose Protheseninfekt (Kniegelenk)Punktion / Biopsie / CRP
Prädiktiver Wert (PW)
1. Biopsie n=5: + PW 95% - PW 99%
2. Punktion präop: + PW 85% - PW 90%
3. CRP: + PW 59% - PW 88%
- Erhöhung PW durch Kombination 1.-3.
- Biopsien wenn unauffälliges Punktat aber weiterhin VerdachtFink B 2008 J Bone Joint Surg Br
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Knochenszitigraphie:- Sensitiv aber nicht spezifisch
DD: Lockerung, nichtinfektiöse Entzündung
- Anreicherung bis mind. 2 Jahre postop. nicht pathologisch
PET: wenig spezifisch
Interleukin 6: Erhöhung Sensitivität in Komb. mit CRP?
PCR: sehr sensitiv, falsch + durch Verunreinigungen
Diagnose Protheseninfekt
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Therapie Protheseninfekt:Operativ!
- Radik. Debridement Weichteile, Knochen
- Spülung: Jet Lavage, Antiseptika
- Kein Vakuumverband:
Verschleierung Infekt,
Probleme Weichteilverschluß v.a. Knie
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Therapie Protheseninfekt
3 Optionen:
1. Debridement bei einliegender TEP
2. Einzeitiger TEP Wechsel
3. Zweizeitiger TEP Wechsel
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- Option bei Frühinfekt (3Mon)
- Erhaltungsversuch
- Erfolgsrate 20-30%
- Inlayentfernung
- Voraussetzung: guter Immunstatus, gute Weichteile, Ø Sepsis
- neues Inlay oder Vak-Schwamm („Off Label Use“)
1. Debridement bei einliegender TEP
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2. Einzeitiger TEP Wechsel
- 60-85% Erfolgsrate
- Option wenn: - bekannter Erreger- guter Immunstatus- gute Weichteilverhältnisse
- Vorteile: Beweglichkeit, Mobilisation
- Nachteil: Höheres Risiko Reinfektion
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3. Zweizeitiger TEP Wechsel
= Standard, Erfolg 80 - 90%
1. - Prothesenentfernung- Spacer mit lokaler Antibiose- system. AB
2. nach 6 Wo: Wiedereinbau TEP wenn- unauffällige Punktion, 2 Wo zuvor Ø AB- unauffällige Weichteile- normales CRP
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3. Zweizeitiger TEP Wechsel
Vorteile: - Hohe Erfolgsrate (80-90%)- Gezielte Antibiose im Spacer- Spacer erlauben leichte Bewegungen
Nachteile: - Behandlungsdauer- Dislokation Spacer
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Persistierender Infekt nach Prothesenausbau
- Revisionsoperationen (Vgl. Tumorchirurgie)
- Revisionsprothesen, Tumorprothesen
- Resektionsarthroplastik Hüfte, Schulter
- Arthrodese: Kniegelenk, OSG
- (Amputation)
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Zusammenfassung Diagnosik
- Kombination Klinik, Erregernachweis, CRP
- Frühzeitige Punktion ohne Antibiose (2 Wo)
- Bestes Diagnostikum: 5 Biopsien (+ prädiktiver Wert 95% )
- TEP Infekte: 30% keine typ. Infektsymptomatik (Schmerzen)
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Zusammenfassung Therapie
- Sept. Arthritis: Stadienabhängig Arthroskopie, offen, Resektion
- Frühinfekt TEP
3 Mon: Versuch Prothesenerhalt möglich
- Spätinfekt TEP
3 Mon: Zweizeitiger TEP Wechsel (einzeitig)
TEP Ausbau, AB Spacer, AB 4Wo;
nach 6 Wo Punktion, Klinik, CRP
Wiedereinbau, Revision
- Antibiose adjuvant 6-12 Wo
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Ausblick
- Konsequente Umsetzung Algorithmen
- Diagnostik: PCR
- Therapie:
- Implantatbeschichtung
- Aufbrechen Biofilm
- Bakteriophagen