SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros SOUSA, P., and MENDES, W., orgs. Segurança do Paciente: criando organizações de saúde seguras [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2014, pp. 1-9. Vol. 2. ISBN: 978-85-7541-594-8. Available from: doi: 10.7476/9788575415948. Also available in ePUB from: http://books.scielo.org/id/vtq2b/epub/sousa-9788575415948.epub.
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Front Matter / Elementos Pré-textuais / Páginas Iniciales
Paulo Sousa Walter Mendes
(orgs.)
Segurança do Paciente:criando organizações de saúde seguras
Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz
PRESIDENTE
Paulo Ernani Gadelha
VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO
Nísia Trindade Lima
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
DIRETOR
Hermano Albuquerque de Castro
COORDENADORA DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA
Lúcia Maria Dupret
Editora Fiocruz
DIRETORA
Nísia Trindade Lima
EDITOR EXECUTIVO
João Carlos Canossa Mendes
EDITORES CIENTÍFICOS
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CONSELHO EDITORIAL
Claudia Nunes Duarte dos SantosJane RussoLigia Maria Vieira da SilvaMaria Cecília de Souza MinayoMarilia Santini de OliveiraMoisés GoldbaumPedro Paulo ChieffiRicardo Lourenço de OliveiraRicardo Ventura SantosSoraya Vargas Côrtes
Copyright ©2016 dos autoresTodos os direitos de edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz – Editora Fiocruz e Ensp/EAD 1ª edição - 2014 Reimpressão da 1ª edição - 2016
EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO
Christiane Abbade
ASSESSORIA PEDAGÓGICA
Ana Paula Abreu-FialhoHenriette dos SantosKathleen Gonçalves
SUPERVISÃO EDITORIAL
Maria Leonor de M. S. Leal
REVISÃO METODOLÓGICA
Ana Paula Abreu-FialhoKatlheen Gonçalves
REVISÃO E NORMALIZAÇÃO
Ana Lucia Normando Christiane Abbade Maria Auxiliadora Nogueira
PROJETO GRÁFICO
Jonathas Scott
ILUSTRAÇÃO
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EDITORAÇÃO ELETRÔNICA E TRATAMENTO DE IMAGEM
Jonathas Scott
2016 Editora Fiocruz Avenida Brasil, 4.036 – Sala 112 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP 21041-210 Tels.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 www.fiocruz.br/editora
Coordenação de Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 Prédio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP 21041-210 Tel.: (21) 2598 2996 www.ead.fiocruz.br
Catalogação na fonteInstituto de Comunicação e Informação Científica e TecnológicaBiblioteca de Saúde Pública
S725s
CDD – 362.104258
Sousa, Paulo (Org.)
Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. / organizado por Paulo Sousa e Walter Mendes. ─ Rio de Janeiro, EAD/ENSP, 2014.
208 p. : il. ; tab. ; graf.
ISBN: 978-85-8432-015-8
1. Segurança do Paciente. 2. Qualidade da Assistência à Saúde. 3. Organizações em Saúde. 4. Sistema Único de Saúde. 5. Aprendiza-gem. 6. Educação a Distância. I. Mendes, Walter (Org.). II. Título.
Cantando espalharei por toda a parte Se a tanto me ajudar
o engenho e arte.
Luis Vaz de Camões (Canto I – Proposição)
AutoresAna Monteiro Grilo Doutorada em psicologia com especialidade em psicologia da saúde; professora adjunta da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL). Integra o Conselho de Mestrado em Medicina Nuclear e a Coordenação da Pós-Graduação em Integração Comunitária e Cuidados de Saúde Primários da ESTeSL. É elemento efetivo do grupo de investigação/pesquisa do Centro de Investigação/Pesquisa em Psicologia da FPUL. Reviewer de algumas revistas científicas nacionais e internacionais. Tem investigação/pesquisa e publicações na área da comunicação em saúde, centração no doente e doença crónica (HIV/Sida e cancro/câncer).
António de Sousa Uva Doutorado em medicina e professor catedrático de saúde ocupacional da Escola Nacional de Saúde Pública; coordena o Departamento de Saúde Ocupacional e Ambiental. Coordena o curso de especialização em medicina do trabalho e o mestrado de segurança do doente. Autor e coautor de livros e capítulos de livros e de outras publicações na área da saúde e segurança do trabalho, da medicina do trabalho, da saúde pública, da segurança do doente e da alergologia e imunologia clínica.
Bárbara do Nascimento CaldasMédica; mestre em administração de empresas pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas (Eaesp/FGV); doutoranda em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Servidora do Instituto Nacional de Cardiologia do Ministério da Saúde. Colaboradora do portal Proqualis.
Carla Simone Duarte de GouvêaMédica; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Colaboradora do portal Proqualis. Professora do Curso de Especialização em Gestão de Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).
Cláudia Tartaglia ReisEnfermeira; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Autora de artigos sobre segurança do paciente. Referência técnica em vigilância em saúde na Secretaria Municipal de Saúde de Cataguases, cargo vinculado ao Ministério da Saúde. Colaboradora do portal Proqualis.
Florentino SerranheiraDoutorado em saúde pública na especialidade de saúde ocupacional; licenciado em ergonomia; professor na Ensp-UNL. Um dos colaboradores principais do estudo piloto e do estudo nacional dos eventos adversos em hospitais portugueses. Reviewer de diversas revistas científicas nacionais e internacionais na área da saúde ocupacional e da ergonomia; autor de vários artigos científicos sobre ergonomia, incluindo ergonomia e segurança do doente.
Guilherme Brauner BarcellosMédico; coordenador do programa de hospitalistas do Hospital Divina Providência e executivo do Programa de Gestão da Qualidade e Informação em Saúde (Qualis) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Ufrgs).
Heleno Costa Junior Enfermeiro; especialista em administração hospitalar pelo Instituto de Medicina Social (Uerj); especialista em acreditação internacional (JCI – EUA); mestre em avaliação pela Fundação Cesgranrio (UFRJ). Autor de capítulos de livros e artigos sobre avaliação da qualidade, acreditação e segurança em sistemas e serviços de saúde. Assessor de relações institucionais e coordenador de educação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA); representante da Joint Commission International (JCI) no Brasil.
Jorge Pontes Licenciatura e doutorando em gestão no ISCTE-Lisboa. Gestor da qualidade e coordenador da acreditação hospitalar pela Joint Commission International no CHAA. Consultor e auditor de sistemas de gestão da qualidade em hospitais e clínicas em Portugal, Angola e Moçambique. Coordenou a pós-graduação de gestão da qualidade e auditoria na saúde – Cespu.
José Carvalho de Noronha Médico; doutor em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Membro titular e colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Pesquisador do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); colaborador do Proqualis – Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente. Consultor do Consórcio Brasileiro de Acreditação; membro do Comitê de Acreditação da Joint Commission International (JCI). Perito da International Society for Quality in Health Care (ISQua).
José FragataDoutorado em medicina e cirurgia; professor catedrático na NOVA Medical School e diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital de Santa Marta. Presidente da European Association for Congenital Heart Surgery. Cirurgião cardiotorácico; investigador e autor de inúmeras publicações e livros sobre cirurgia cardiaca, transplantação torácica, gestão de risco e segurança dos doentes.
Julian Perelman Doutorado em economia; professor na Ensp-UNL. Especialista em economia da saúde; autor de vários artigos científicos nas áreas de avaliação económica em saúde, financiamento dos prestadores de cuidados e incentivos e desigualdades em saúde.
Margarida Custódio dos SantosDoutora em psicologia com especialidade em psicologia da saúde; professora e coordenadora da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL). Professora convidada da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa (FPUL). Fez parte do Conselho de Mestrado em Segurança do Doente da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. Elemento efetivo do grupo de investigação/pesquisa do Centro de Investigação em Psicologia da FPUL. Investigação/pesquisa e publicações na área da comunicação em saúde, adesão, doença crónica e estresse nos profissionais de saúde.
Paulo Sousa (Organizador)Doutorado em saúde pública; professor na Ensp-UNL. Foi coordenador do estudo piloto e do estudo nacional dos eventos adversos em hospitais portugueses, membro do corpo editorial e reviewer de algumas revistas científicas nacionais e internacionais. Autor de vários artigos científicos e capítulos de livros sobre avaliação da qualidade em saúde, gestão do risco e segurança do doente. Coordenou o mestrado em segurança do doente. Atualmente, é o coordenador do mestrado em saúde pública, ambos da Ensp-UNL. Colaborador do portal Proqualis.
Rui Seabra SantosLicenciado em recursos humanos e mestrando em segurança do doente. Piloto comandante de linha aérea e formador em Crew Resources Management (CRM). Coordenou vários cursos de CRM em Portugal, Brasil e Angola. Autor de capítulos de livros sobre trabalho em equipa, liderança, comunicação e analogia entre a aviação civil e a saúde.
Walter Mendes (Organizador)Médico; doutor em saúde coletiva pela Ensp/Fiocruz; autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde, segurança do paciente e atendimento domiciliar. Representante da Fiocruz no Comitê de Implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Colaborador do portal Proqualis.
Apreciação analíticaAdelia Quadros Farias Gomes
Adriana Carla de Miranda Magalhaes
Adriana Dias Silva
Alexandre Souza Morais
Alice Eulália Chaga Ribeiro
Ana Luiza Braz Pavão
Andrea Donato Drumond da Silva
Anne Caroline Oliveira dos Santos
Arminda Rezende de Pádua Del Corona
Arnaldo Sala
Betina Barbedo Andrade
Carlos Renato Alves da Silva
Catalina Kiss
Celia Maria de Andrade Bruno
Eliane Werneck Abrantes
Fernanda Cristina Manzini Sleutjes
Francis Solange Vieira Tourinho
Geovanna Cunha Cardoso
Helaine Carneiro Capucho
Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Janaina Ferro Pereira
Janine Koepp
Josélia Giordani Hespanhol Duarte
Karla Crozeta Figueiredo
Keroulay Estebanez Roque
Lidia Maria Feitosa Guedes
Liliana Rodrigues do Amaral
Lúcia de Fátima Neves da Silva
Luciana Barcellos Teixeira
Luciana Regina Ferreira da Mata
Luciana Tricai Cavalini
Luciana Venhofen Martinelli Tavares
Margarete Perez Machado
Maria João Lajes Leitão
Maria Lucia de Souza Monteiro
Mário Borges Rosa
Marisa Peter Silva
Michele Santos Malta
Moisés Kogien
Natália Custódio Almeida Akamine
Patricia Eliane de Melo
Renata Galvão Diniz
Rosane Cohen
Rosimeyre Correia Costa
Sebastiana Shirley de Oliveira Lima
Sergio Gelbvaks
Silvana Abrantes Vivacqua
Simara Lopes Cruz Damázio
Sonia Maria Cezar Goes
Sonia Maria Dias de Lima
Suiane Chagas de Freitas Baptista
Susana Ramos
Suzinara Beatriz Soares de Lima
Tatiana dos Santos Borsoi
Teresa Cristina Gioia Schimidt
Valeria Rodrigues de Lacerda
Vera Lucia Neves Marra
Viviane Euzébia Pereira Santos
Waldir Viana das Neves Junior
Sumário
Prefácio ........................................................................................................................... 13
Apresentação ................................................................................................................. 15
1. Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis ....................................................................... 17José Fragata, Paulo Sousa e Rui Seabra Santos
2. Consequências económicas de erros e eventos adversos em saúde ................................................ 37Julian Perelman, Jorge Pontes e Paulo Sousa
3. Acreditação e segurança do paciente ............................................................................................ 55José Carvalho de Noronha, Heleno Costa Junior e Paulo Sousa
4. Cultura em segurança do paciente ............................................................................................... 75Cláudia Tartaglia Reis
5. Indicadores de segurança do paciente ......................................................................................... 101Carla Gouvêa
6. Saúde do trabalhador, ergonomia e segurança do paciente .......................................................... 115António de Sousa Uva e Florentino Serranheira
7. Comunicação entre os profissionais de saúde e a segurança do paciente ...................................... 139Guilherme Brauner Barcellos
8. Envolvimento do paciente: desafios, estratégias e limites ............................................................. 159Margarida Custódio dos Santos e Ana Monteiro Grilo
9. Aspetos mais relevantes nas investigações/pesquisas em segurança do paciente ........................... 187Bárbara Caldas, Paulo Sousa e Walter Mendes