PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUTRSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512)21082

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)

RAWAT INAP

Yang bertanda tangn dibawah ini :Nama :Umur/TTL :No.KTP :Alamat :Diri sendiri/Suami/Isteri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/kerabat dari pasien :Nama :TTL :RM :Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter................................................. Sebagai Dokter Penanggung Jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Petugas

...........................................

Pelaihari,...................................Saya yang menyatakan,

...........................................