GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIROSECRETARIA DE ESTADO DO AMBIENTE – SEAINSTITUTO ESTADUAL DO AMBIENTE - INEA

REQUERIMENTO DE TAMPONAMENTO DE POÇOS TUBULARES

, ,(Nome ou Razão Social) (CPF ou CNPJ)

, , (Avenida / Rua / etc.) (Bairro)

, , ,(Município) (CEP) (DDD / Telefone)

, ,(DDD / Fax) (E-MAIL)

vem requerer junto ao instituto estadual do ambiente – INEA, Autorização para o Tamponamento de Poço(s)Tubular(es), no endereço

pelo(s) seguinte(s) motivo(s):

1) Poço(s) Seco(s) ( )2) Vazão Insuficiente ( )3) Estrutura Comprometida ( )4) Contaminação ( )

5) Outros ( )

Processo de Solicitação de Outorga: Sim ( ) Não ( ) N°: E-7 / /Processo de Solicitação de Autorização de Perfuração de Poços: SIM ( ) NÃO ( ) N°: E-07/ /

CNARH: Sim ( ) Não ( Declaração N°

Termos em que Pede Deferimento

, de de .

(Assinatura do requerente ou de seu representante legal)

Nome do representante legal: Marcos do Carmo Torres

CPF: 131.304.458-03 , Telefone: (021)3405 3460 , E-mail:

Importante: Deverá ser enviada Procuração autenticada em cartório quando houver representante legal.

Avenida Venezuela, 110 – Saúde – Rio de Janeiro - RJ-CEP: 20081-312 – Tel: 2332-4640

Especificar:

)

Declaro conhecer a Legislação Federal e Estadual Sobre recursos hídricos e que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da lei.

marcos@sgprj.com.br

www.inea.rj.gov.br