Download pdf - (final)_9 Aug2014 -A5.pdf

แนวทางการดแลภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงนรเวช พ.ศ. 2557

2

คณะกรรมการจดท าแนวทางการดแล ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยมะเรงนรเวช

ประธาน: นายแพทยวสทธ สภครพงษกล (นายกสมาคมมะเรงนรเวชไทย)

กรรมการทปรกษา: ศาสตราจารยนายแพทยพนธเทพ องชยสขศร ศาสตราจารยนายแพทยพลภทร โรจนนครนทร นายแพทยณฐวฒ เสรมสาธนสวสด

กรรมการ: ศาสตราจารยนายแพทยจตพล ศรสมบรณ ศาสตราจารยแพทยหญงสฤกพรรณ วไลลกษณ นายแพทยฉนทวฒน เชนะกล นาวาอากาศเอกนายแพทยภานนท เกษมศานต ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวนตย ธระศกดวชยา แพทยหญงศรวรรณ ตงจตกมล รองศาสตราจารยนายแพทยมงคล เบญจาภบาล นายแพทยสมบรณ ศรศกลรตน นาวาอากาศโทรองศาสตราจารยนายแพทยคมสนต สวรรณฤกษ รองศาสตราจารยแพทยหญงประภาพร สประเสรฐ นายแพทยสเพชร ทยแป พนโทหญงแพทยหญงสทธดา อนทรบหรน


3

คณะกรรมการจดท าแนวทางการดแล ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยมะเรงนรเวช

กรรมการ: ผชวยศาสตราจารยนายแพทยรกชาย บหงาชาต รองศาสตราจารยนายแพทยช านาญ เกยรตพรกล รองศาสตราจารยแพทยหญงอาบอรณ เลศขจรสข นายแพทยปยวฒน เลาวหตานนท แพทยหญงชนา โอฬารรตนพนธ แพทยหญงณฐชา พลเจรญ รอยเอกหญงแพทยหญงปยะวรรณ ปรยวาทกล

กรรมการและเลขานการ รองศาสตราจารยนายแพทยวชย เตมรงเรองเลศ


4

ค าน า

เนองจากภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ามอบตการทเพมขนในผ ปวยมะเรงนรเวช และเปนสาเหตหนงทส าคญท าใหเสยชวตแตผ ปวยสามารถปองกนได สมาคมมะเรงนรเวชไทยเหนควรใหมการจดท าค าแนะน าในการดแลภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงนรเวชโดยอาศยหลกฐานทางการแพทยทเชอถอไดในปจจบน พรอมดวยการสนบสนนทางวชาการจากผ เชยวชาญสาขาโลหตวทยาและสาขาศลยกรรมหลอดเลอดมารวมใหความเหน โดยมวตถประสงคเพอใหเปนคมอส าหรบแพทยสาขามะเรงนรเวชวทยา และแพทยสตนรเวชทวไปทตองท าหตถการดานนรเวชใชเปนแนวทางปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า แนวทาง การปฏบตนมไดมวตถประสงคเพอบงคบใหแพทยปฏบตหรอยกเลกการปฏบตในปจจบน และมไดใชเปนหลกฐานในการด าเนนการทางกฎหมายแตอยางใด

นายแพทยวสทธ สภครพงษกล นายกสมาคมมะเรงนรเวชไทย


5

สารบญ

นยาม……………………………………………………………………………………… 6

ระบาดวทยาของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรง…………………….. 7

ปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรง……………… 10

โรคมะเรงกบการไหลเวยนของเลอด………………………………………………….10

โรคมะเรงกบความผดปกตของขบวนการแขงตวของเลอด………………………….. 11

โรคมะเรงกบความผดปกตของผนงหลอดเลอด……………………………………...11

การประเมนปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า……………. 14

แนวทางการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรง………………... 17

1. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกของขาและของเชงกราน………………... 17

2. ภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด…………………………………………. 18

ค าแนะน าในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงนรเวชทไดรบการผาตด…………………………………………………………………………………….. 21

ความเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า……………………………… 21

ความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออก………………………………………………. 22

ปจจยเสยงทวไป…………………………………………………………………. 22

ปจจยเสยงในการผาตดผานกลอง………………………………………………. 22

การปองกนดวยวธ mechanical prophylaxis……………………………………… 23

Elastic stocking (ES)…………………………………………………………... 23

Intermittent pneumatic compression (IPC)………………………………… 24

การปองกนโดยใชยาตานการแขงตวของเลอด……………………………………… 24

Unfractionated heparin (UFH)………………………………………………... 25

Low molecular weight heparin (LMWH)…………………………………….. 25

การรกษาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรง…………………………… 26

เอกสารอางอง……………………………………………………………………………. 30


6

นยาม

Venous thromboembolism (VTE) ตามศพทบญญตราชบณฑตยสถาน คอ “ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า” หมายถง ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา (Deep vein Thrombosis, DVT) ซงอาจมผลเสยตามมา โดยเฉพาะเมอมภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด (Pulmonary Embolism,

PE) ซงอาจเปนอนตรายถงแกชวตได

หลกฐานทางคลนกและทางพยาธไดแสดงใหเหนวาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าเปนภาวะแทรกซอนของโรคมะเรงทส าคญ โดยอาจท าใหผ ปวยมอาการหอบ เหนอย เจบหนาอก หรอเสยชวตจากการทมลมเลอดไปอดทหลอดเลอดของปอด หรออาจท าใหผ ปวยมอาการเจบปวดบวมทขา ท าใหคณภาพของผ ปวยชวตเลวลง

ความสมพนธของโรคมะเรงกบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ามรายงานมาตงแตป ค.ศ. 1865 โดย Professor Armand Trousseau ไดบรรยายถงความ สมพนธทางคลนกระหวางภาวะการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าทไมทราบสาเหต (idiopathic VTE) กบการเกด occult malignancy ในป ค.ศ. 1878 Billroth กไดกลาวถงการพบเซลลมะเรงอยในลมเลอดซงเปนหลกฐานแสดงใหเหนถงความ สมพนธระหวางภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ากบการแพรกระจายของเซลลมะเรง ในชวง 20-30 ปหลงน ความรความเขาใจเกยวกบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ากบโรคมะเรงไดเพมขนอยางมาก จากการศกษาโดยการตรวจศพพบวาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าพบไดสงมากในผ ปวยโรคมะเรง และเปนสาเหตการตายอนดบท 2 ในผ ปวยโรคมะเรง โดยรอยละ 15 ไดรบการวนจฉยกอนเสยชวตและ รอยละ 35-50 พบจากการตรวจศพ ผ ปวยโรคมะเรงเกอบทกรายแมจะยงไมมอาการแสดงของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า แตจะพบวามการกระตนการแขงตวของเลอดเกดขนแลวในพลาสมาของผ ปวย มการศกษาไดแสดงใหเหนวาผ ปวยโรคมะเรง


7

มระดบของ tissue factor (TF), factor VIIa, thrombin-antithrombin complex (TAT), prothrombin fragment 1+2 (PF 1+2) และ factor XIIa ในพลาสมาสงกวาในกลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต ระบาดวทยาของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยโรคมะเรง

ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าอาจเปนอาการน าของโรคมะเรงในผ ปวยบางราย พบวารอยละ 20-30 ของผ ปวยทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าครงแรกจะสมพนธกบการทมโรคมะเรงรวมดวย นอกจากนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าอาจเปนภาวะแทรกซอนภายหลงการรกษาโรคมะเรง ในทางตรงขามผ ปวยโรคมะเรงจะมความเสยงทจะเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสงกวาผ ปวยทไมมโรคมะเรงประมาณ 6 เทา ผ ปวยโรคมะเรงทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ารวมดวยจะมการพยากรณโรคทเลวกวาผ ปวยทไมมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ารวมดวย

ในผ ปวยทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าจะพบวามอบตการของโรค มะเรงรวมดวยสงกวาในผ ปวยทตรวจไมพบวามภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า 2-4 เทา นอกจากนยงมการศกษาอบตการของโรคมะเรงในผ ปวยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าทไมทราบสาเหตเทยบกบในผ ปวยททราบสาเหตของการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า (secondary VTE) พบวารอยละ 7.6 ของผ ปวยทเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าทไมทราบสาเหต จะเกดโรคมะเรงขนในระยะเวลา 12 เดอนทตดตาม เมอเทยบกบรอยละ 1.9 ในผ ปวยทเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าททราบสาเหต นอกจากนผ ปวยทมการกลบเปนซ าของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าทไมทราบสาเหตมอตราเสยงทจะเกดโรคมะเรงสงเปน 9 เทาของผ ปวยทเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าททราบสาเหต


8

อตราเสยงทจะเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรงจะขนกบชนด ต าแหนง และระยะของโรคมะเรง การรกษาทผ ปวยไดรบ และปจจยเสยงอนๆ เชน การทตองนอนกบเตยงนานๆ หรอการทเคยมประวตภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ามากอน ในผปวยไทยพบวาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า จะพบรวมกบมะเรง (ประมาณรอยละ 20) โดยมะเรงนรเวชพบไดบอยทสด (ประมาณรอยละ 40)1

จากรายงานของโรงพยาบาลรามาธบด ป 2546-2550 พบความชกของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงรงไขสงสด รอยละ 8.01 สวนในมะเรงเยอบโพรงมดลก พบรอยละ 7.47 และมะเรงปากมดลก พบรอยละ 3.29 และจากขอมลการวจยของหนวยมะเรงนรเวช ภาควชาสตศาสตรนรเวชวทยา คณะแพทย ศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด โดย ผศ.พญ.ชนกมล ชรากร และคณะ ซงศกษาผ ปวยมะเรงนรเวชทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า จ านวน 76 ราย อายเฉลย 54.5 ป ตรวจพบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบมอาการ (symptomatic DVT) จ านวน 65 ราย (รอยละ 85.5) Pelvic vein thrombosis 25 ราย (รอยละ 32.9) และพบภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด 18 ราย (รอยละ 23.7) นอกจากนยงพบวาปจจยทมผลตอ Survival outcome ไดแก ระยะเวลาพบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าต ากวา 2 ปจากทไดรบการวนจฉยมะเรงนรเวช มะเรงในระยะแพรกระจาย (metastases) และการไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอดทสนกวา 6 เดอน (เฉลย 2.9 เดอน)

การศกษาของ พญ.ณฐชา พลเจรญ ทหนวยมะเรงนรเวชวทยา ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย พบการเกดอบตการของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา รอยละ 5.9 ผ ปวยโรคมะเรงรงไข และในจ านวนน รอยละ 17.9 มภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดรวมดวย


9

การศกษาของ ศ.นพ.ประมข มทรางกร พบวา มผ ปวยขาบวมทไดรบการวนจวาเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบมอาการในโรงพยาบาล ศรราช ในป 2549-2552 พบผ ปวยใหม ปละ 300 คน ซงแสดงใหเหนวาโรคลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขานนไมไดเปนโรคทพบไดไมบอยในคนไทย พบดวยวาปจจยเสยงทส าคญในคนไทยคอ โรคมะเรง โดยเฉพาะมะเรงของชองเชงกรานพบไดถงรอยละ 50 ไดแกมะเรงนรเวช โดยเฉพาะผ ปวยทเขารบการรกษาโดยการผาตด2

เนองจากในประเทศไทยยงไมไดมการใหยาปองกนการแขงตวของเลอดในการปองกนภาวะหลอดเลอดด าอดตนแกผ ปวยทกรายทผาตดรกษามะเรงนรเวช ท าใหผ ปวยเหลานมความเสยงทจะเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาในระหวางผาตดได โดยเฉพาะในชวง 7-14 วนหลงผาตด และยงพบไดถง 30 วนหลงผาตด หรอเกดขนในระหวางท าผาตดอย แลวเกดเปนภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดแบบรนแรง (massive PE) ท าใหผ ปวยเสยชวตในระหวางการผาตดได โดยทวไปการพจารณาใหการปองกนลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงนรเวชระหวางผาตดนนตองมขอมลอบตการของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบไมมอาการ (asymptomatic DVT) ในผ ปวยทจะมาผาตด ในประเทศตะวนตกนนมรายงานสงถงรอยละ 11-18 ในผ ปวยทไมไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดกอนผาตด โดยมอตราการเสยชวตจากภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดแบบรนแรงในระหวางผาตดรอยละ 1-2.63-5

การศกษาของ ดร.นพ.ณฐวฒ เสรมสาธนสวสด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล พบวาในผ ปวยทเขามารกษามะเรงนรเวชโดยการผาตด 453 ราย ในระหวางเดอนกมภาพนธ 2554 ถง พฤษภาคม 2555 พบวาเปน ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบมอาการ 18 ราย คดเปนรอยละ 3.9 ของผ ปวยมะเรงนรเวชทไดรบการรกษาโดยการผาตด และเมอมการคดเลอกผ ปวย 100 ราย ทไมม


10

อาการขาบวมหรออาการแสดงของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขามาศกษาหาความชกของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบไมมอาการในผ ปวยมะเรงนรเวชไทย โดยผ ปวยทกรายจะไดรบการตรวจหาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาดวยเครองอลตราซาวดดเพลกซ ทงระยะกอนผาตด และ หลงผาตด 1-2 สปดาห ผลการศกษาพบวา ความชกของการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาแบบไมมอาการในระยะกอนและหลงผาตดรวมกนเทากบ รอยละ 7 โดยทตรวจพบในระยะกอนผาตด รอยละ 5 และพบอบตการหลงผาตด รอยละ 2 โดยพบผ ปวยสองรายเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาทงสองขาง พบผ ปวยหน งรายทมภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดแบบเฉยบพลน (Acute PE) รวมดวย โดยผ ปวยทตรวจพบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาทกรายนนพบในมะเรงเยอบโพรงมดลกหรอมะเรงรงไขเทานน6 ปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยโรคมะเรง

อาจแบงไดตาม Virchow’s triad คอการทมการไหลเวยนของเลอดชาลง การทเลอดมการแขงตวงายกวาปกต และการทมอนตรายตอผนงหลอดเลอด ผ ปวยโรคมะเรงอาจจะมความผดปกตของปจจยเสยงทง 3 อยาง (ตารางท 1) ดงนคอ

โรคมะเรงกบการไหลเวยนของเลอด ผ ปวยโรคมะเรงอาจจะมการไหลเวยนของเลอดชาลงจากการทตองนอนพกอยบนเตยงเปนเวลานานหรอจากการทกอนเนองอกกดทบหลอดเลอด เชน มะเรง นรเวชในชองเชงกราน นอกจากนในผ ปวยโรคมะเรงอาจมการเปลยนแปลงของความหนดของเลอด หรอมการสรางหลอดเลอดผดปกตท าใหการไหลเวยนของเลอดชาลงซงจะท าใหเกดลมเลอดงายขน


11

โรคมะเรงกบความผดปกตของขบวนการแขงตวของเลอด เซลลมะเรงสามารถกระตนระบบการแขงตวของเลอดไดโดยตรง โดยจะ express และหลง tissue factor (TF) และ cancer procoagulant (CP) ซง TF จะกระตน extrinsic pathway ของขบวนการแขงตวของเลอดโดยจะจบกบ factor VIIa เกดเปน TF-factor VIIa complex กอนทจะไปกระตน factor X ตอ สวน CP เปน cysteine protease ซงสามารถกระตน factor X ไดโดยตรง การทม TF expression ยงมความสมพนธโดยตรงกบ microvessel density และการทม expression ของ vascular endothelial growth factor (VEGF) ทง TF และ CP นยงพบวามความสมพนธกบความสามารถในการกระจายของเซลลมะเรง นอกจากนเซลลมะเรงยงสามารถกระต นระบบการแขงตวของเลอดไดโดยออมโดยจะกระต น mono-nuclear cell ใหสรางและหลงสาร procoagulant หลายอยาง ดงนนการทมการกระตนการแขงตวของเลอด การทม host inflammatory response การเจรญเตบโตและการกระจายของเซลลมะเรงจงเปนขบวนการทมความสมพนธกนอยางใกลชด

โรคมะเรงกบความผดปกตของผนงหลอดเลอด ผ ปวยโรคมะเรงทไดรบการผาตดจะท าใหมอนตรายตอผนงหลอดเลอด นอกจากนเซลลมะเรงบางชนดยงสามารถท าอนตรายตอ vascular endothelium โดยตรง endothelial cell อาจถกกระตนใหสรางสารพวก procoagulant โดยตรงจาก tumor-specific antigen หรอโดยออมจาก cytokine เชน interleukin-1, tumor necrosis factor ซงถกหลงจาก immune cell อนโดยเปนการตอบสนองตอ tumor-related antigen นอกจากน endothelial cell ทถกกระตนจะม fibrinolytic activity ลดลง ม expression ของ thrombomodulin ลดลง ม expression ของ leukocyte adhesion molecule, platelet-activating factor และ TF เพมขน การเปลยนแปลงใน adhesion molecule ของ endothelial cell พบวาอาจมสวนท าใหเซลลมะเรงแพรกระจายเพมขน


12

ตารางท 1 ปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยโรคมะเรง Cancer-related factors

Primary site of cancer Advanced stage of cancer Histology Initial period after diagnosis of cancer (<3 mo, >3-12 mo, >12-36 mo)

Patient-related factors Older age History of venous thromboembolism Immobility longer than 4 days Performance status

(e.g., Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] performance status) Comorbid conditions (severe infection or sepsis, renal disease, pulmonary

disease, systemic inflammatory disease, arterial thromboembolism) Hereditary thrombophilia Race/ethnicity

(e.g., African Americans > Caucasians > Hispanics > Asians/Pacific Islanders) Obesity

Treatment-related factors Recent major surgery Hospitalization Chemotherapy Hormonal therapy Antiangiogenic agents (thalidomide, lenalidomide, bevacizumab) Central venous catheters Transfusions Erythropoiesis-stimulating agents

Biomarkers Platelet count (>350,000/mm3) Leukocyte count (>11,000/mm3) Hemoglobin (<10 g/dL) Tissue factor (antigen expression, circulating microparticles, antigen, or activity) Soluble P-selectin (>51.1 ng/mL) Factor VIII Prothrombin fragment F 1 + 2 (>358 pmol/L)


13

นอกจากนในชวงระหวางรบการรกษาพบวาผ ปวยโรคมะเรงจะมอตราเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าเพมขน ผ ปวยทไดรบการผาตดส าหรบรกษาโรคมะเรงจะมอตราเสยงทจะเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสง เนองจากการผาตดส าหรบโรคมะเรงมกจะซบซอนและใชเวลานานกวาการผาตดทวไป ผ ปวยตองนอนอยกบเตยงภายหลงการผาตดนานกวา การผาตดอาจท าใหมอนตรายตอผนงหลอดเลอดหรออาจรบกวนตอกอนเนองอกท าใหมการหลงสาร procoagulant ซงท าใหมลมเลอดเกดขน พบวาผ ปวยโรคมะเรงทตองไดรบการผาตดจะมอตราเสยงทจะเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลงการผาตดเปน 2 เทาเมอเทยบกบผ ปวยทไมมโรคมะเรงซงไดรบการผาตดชนดเดยวกน การไดรบยาเคมบ าบดพบวาเปนปจจยเสยงอยางหนงของการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ากลไกของการเกดลมเลอดในระหวางไดรบการรกษาโรคมะเรงอาจเกดจากการปลอยสาร procoa-gulant และ cytokine จากเซลลมะเรงทถกท าลายจากยาเคมบ าบด การฉายแสงหรอการผาตด อาจเกดจากผลของการรกษาทมตอ vascular endothelium และอาจเกดจากการลดลงของ anticoagulant เชน protein C, protein S และ antithrombin


14

การประเมนปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า

การประเมนปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า(VTE risk assessment model) ส าหรบผ ปวยนอกทเปนโรคมะเรงทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดไดแสดงในตารางท 27

ตารางท 2 การประเมนปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าส าหรบผปวยนอกทเปนโรคมะเรง7

Patient Characteristics Risk Score Site of cancer very high risk (stomach, pancreas) 2 high risk (bladder, gynecologic, lung, lymphoma, testicular) 1 Prechemotherapy platelet count >350x109/L 1 Hemoglobin <10 g/L or use of erythropoietin 1 Prechemotherapy leukocyte count >11x109/L 1 Body mass index >35 kg/m2 1

Risk Classification (score) 2.5-Month VTE Rate, % Low (0) 0.3 Intermediate (1-2) 2.0 High (>3) 6.7

ปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลงการ

ผาตดหรอตองไดรบการรกษาภายในโรงพยาบาลในผ ปวยโรคมะเรงไดแสดงในตารางท 3 และ 4 ตามล าดบ8,9


15

ตารางท 3 ปจจยเสยงในการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลงการผาตด ในผ ปวยโรคมะเรง

Risk factor OR 95% CI History of venous thromboembolism 6.0 2.1 – 16.8 Anesthesia lasting > 2 hours 4.5 1.1 – 19.0 Bed rest postoperatively > 4 hours 4.4 2.5 – 7.8 Advanced tumor/cancer stage 2.7 1.4 – 5.2 Aged 60 years or older 2.6 1.2 – 5.7

การประเมนปจจยเสยงส าหรบการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าม

การน า Caprini risk assessment model (RAM) มาใชในผ ปวยมะเรงนรเวชโดยอาศยภาวะ comorbid และ perioperative risk factors มาค านวณแตม 1 – 5 สามารถน ามาใชแยกผ ปวยตามกลมเสยงในการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าจากนอยไปมาก9 ดงน:

- Low (0–1 point) มโอกาสเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า 2% - Moderate (2 points) มโอกาสเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า 10–20% - Higher (3–4 points) มโอกาสเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า 20–40% - Highest Risk (5 or more points) มโอกาสเกดภาวะลมเลอดอด หลอดเลอดด า 40–80%

ผ ปวยมะเรงนรเวชสวนใหญ (รอยละ 92) มกเปนกลม Highest risk จงควรแนะน าใหใช dual prophylaxis ไดแก การให heparin รวมกบ mechanical prophylaxis9 (ซงจะกลาวในหวขอการปองกน)


16

ตารางท 4 Caprini risk assessment model (RAM)

Each risk factor represents 1 points Each risk factor represents 2 points Age 41–60 years Age 61–74 Swollen legs (current) Arthroscopic surgery Varicose veins Malignancy (present or previous) Obesity (BMI > 25) Laparoscopic surgery (> 45 min) Minor surgery planned Patient confined to bed (> 72 h) Sepsis (< 1 month) Immobilizing plaster cast (< 1 month) Acute myocardial infarction Central venous access Congestive heart failure (< 1 month) Major surgery (> 45 min) Medical patient currently at bed rest History of prior major surgery (< 1 month) Each risk factor represents 3 points History of inflammatory bowel disease Age 75 or older Abnormal pulmonary function (COPD) History of DVT/PE Serious lung disease including pneumonia (< 1 month)

Positive factor V Leiden Elevated serum homosysteine

Oral contraceptives or hormone replacement therapy

Heparin-induced thrombocytopenia Elevated anticardlipin antibodies

Pregnancy or postpartum (< 1 month) Positive Prothrombin 20210A

History of unexplained stillborn infant, recurrent spontaneous abortion (> 3), premature birth with txemia or growth-restricted infant

Positive lupus anticoagulant Other congenital or acquired

thrombophilia

Each risk factor represents 5 points Stroke (< 1 month) Multiple trauma (< 1 month) Elective major lower extremity arthroplasty Hip, pelvis, or leg fracture (< 1 month) Acute spinal cord injury (paralysis) (< 1 month)


17

แนวทางการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยโรคมะเรง

1. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกของขาและของเชงกราน

อาศยการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจดวยวธพเศษอนๆ ตองนกถงภาวะนไวเสมอในผ ปวยทมปจจยเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา แตการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา โดยอาศยอาการทางคลนคอยางเดยวพบวามความไวและความจ าเพาะต า เนองจากผ ปวยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาหลายรายไมมอาการแสดง ในขณะทผ ปวยทมอาการคลายภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา เชน อาการปวดบวมขาในผ ปวยทมโรคมะเรงอาจเกดจากการทหลอดเลอดด าหรอทางเดนน าเหลองถกกดทบจากกอนมะเรง ดงนนผ ปวยทสงสยจะเปนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา จงควรไดรบการพสจนโดย objective test เสมอ วธการตรวจสอบทท ากนอยในปจจบน ไดแก

Venous ultrasound เปนการตรวจแบบ noninvasive เพอด compressibility ของหลอดเลอดด าตงแต common femoral vein ลงมาจนถงสวนปลายของ popliteal vein การตรวจโดยวธนมความไวและความจ าเพาะสงในผ ปวยทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทตนขา (proximal DVT) ทมอาการ (รอยละ 95 และ 96 ตามล าดบ) ในปจจบนจงนยมใชเปนการตรวจอยางแรกในการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา

ในผ ปวยทมเฉพาะภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกของขาบรเวณนอง (distal DVT) พบวาความไวของการตรวจโดยวธนจะต า (ประมาณรอยละ 73) เนองจากสวนใหญของผ ปวยทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกของขาบรเวณนองจะมการอดตนของหลอดเลอดด ามากขน มกจะเกดภายในสปดาหแรกหลงมอาการ จงแนะน าใหท าการตรวจซ าอกครงใน 1 สปดาหตอมา


18

Venography ถอเปนบรรทดฐาน (gold standard) ในการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา คอพบม intraluminal filling defect แตมขอเสยคอเปนการตรวจท invasive รงสแพทยตองมความช านาญสง ผ ปวยอาจแพสารทบทใชในการตรวจ หรอเกดภาวะ phlebitis ตามมา การตรวจดสารในเลอดทเปนผลจากการทมลมเลอดเกดขนในรางกาย เชน การตรวจหา D-dimer ซงเปน degradation product ของ cross-linked fibrin พบวาไมจ าเพาะ โดยอาจเพมขนในภาวะอน เชน ภายหลงการผาตด ภายหลงเลอดออก trauma โรคมะเรง และ ภาวะตดเชอในกระแสเลอด เปนตน นอกจากนในผ ปวยโรคมะเรงกมกจะมระดบของ D-dimer สงขนอยแลว ดงนนจงนยมใชในแง ลบลางมากกวายนยนการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา และไมแนะน าใหสงตรวจในผ ปวยโรคมะเรงทสงสยจะมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา

2. ภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด

การวนจฉยภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดโดยอาศยอาการและอาการแสดง การตรวจ chest x-ray การตรวจคลนหวใจและ arterial blood gas พบวาไมมความจ าเพาะ แตอาจชวยวนจฉยแยกโรคอนออกไป วธการตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดทท ากนอยในปจจบนไดแก

Computerized tomography (CT) การตรวจดวยเครอง CT ธรรมดาไมเหมาะสมทจะใชวนจฉย เนองจากไมสามารถเหน filling defect ใน pulmonary artery ดวยสารทบแสงภายในระยะเวลาทใชในการตรวจเนองจากสจะเจอจางไปกอน นอกจากนยงมปญหาเนองจากการเคลอนไหวหรอการหายใจของผ ปวยซงอาจท าใหการแปลผลผด ปญหาเหลานสามารถแกไขไดโดยการใช helical CT (spiral


19

หรอ continuous volume CT) ซงสามารถถายภาพไดภายในเวลา 20 วนาท ในผ ปวยทไมสามารถกลนหายใจนานกวา 20 วนาทอาจใช electron beam (Ultrafast) CT ในผ ปวยโรคมะเรง การสงตรวจ CT ยงอาจชวยใหเหนถงการกระจายของโรคมะเรงในชองทรวงอกและชองทองได

มการศกษาพบวา contrast-enhanced helical CT มความไวรอยละ 72 และความจ าเพาะรอยละ 95 ในการวนจฉยภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด เมอเทยบกบ pulmonary angiogram ส าหรบภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดใน central pulmonary artery (ระดบ main ถง segmental branch) พบวาการใช helical CT มความไวรอยละ 94 และความจ าเพาะรอยละ 94 สวนภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดใน subsegmental pulmonary artery พบวามความไวเพยงรอยละ 13 ดงนนในรายท helical CT ใหผลลบจงไมสามารถตดภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดใน subsegmental pulmonary artery ออกไปได อาจจะตองสงการตรวจอยางอนเพมเตม เชน pulmonary angiogram ในรายทยงสงสย Ventilation-perfusion lung scan เปนการตรวจแบบ noninvasive ถาพบวา perfusion scan ปกตจะตดภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดออกไปไดโดยไมจ าเปนตองท า ventilation scan แตการพบม perfusion defect จะไมจ าเพาะส าหรบภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด โดยพบวาประมาณ 1 ใน 3 ของผ ปวยเทานนทมภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด โอกาสท perfusion defect จะเกดจากภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดขนกบขนาด รปราง จ านวนของ perfusion defect และการทม ventilation scan ปกต (mismatched defect) พบวาถาม “high-probability” defect หรอ mismatched segmental perfusion defect 1 ต าแหนงจะมโอกาสเปนภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด ประมาณรอยละ 80 แตถาพบม mismatched defect ตงแต 3 ต าแหนงขนไปจะมโอกาสเปนภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดมากกวา รอยละ 90


20

Pulmonary angiogram จดเปนบรรทดฐาน (gold standard) ในการวนจฉยโรค การเปลยนแปลงทใชในการวนจฉย คอพบม intraluminal filling defect ใน pulmonary artery แตขอเสยคอเปนการตรวจท invasive ตองอาศยความช านาญในการท า และอาจเกดภาวะแทรกซอนได

จากขอมลทกลาวมา แนวทางในการตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า มดงน

1. ผ ปวยทมอาการสงสยวาจะมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา ใหสงตรวจ venous ultrasound ถาไดผลบวกและลกษณะทางคลนกเขาไดกบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกของขา กใหการรกษาไดเลย ถาไดผลลบแตอาการทางคลนกเขาไดกบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา ใหท า venogram หรอท า venous ultrasound ซ าในวนท 7

2. ผ ปวยทมอาการสงสยวาจะมภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด ใหสงตรวจ helical CT หรอ ventilation-perfusion lung scan ถาไดผลเปน high probability รวมกบม moderate/high clinical suspicion กใหการวนจฉยไดเลย ในสถานททไมสามารถสงตรวจ CT หรอ ventilation-perfusion lung scan อาจสงตรวจ venous ultrasound ของขาทงสองขาง ถาพบมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขารวมกบมอาการแสดงทสงสยภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดกใหการรกษาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าไปไดเลย


21

ค าแนะน าในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยมะเรงนรเวชทไดรบการผาตด

1. ผ ปวยมะเรงนรเวช โดยเฉพาะมะเรงรงไขและมะเรงเยอบโพรงมดลกทไดรบการผาตดใหญ (major surgery) ถอวามความเสยงสงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า แพทยควรพจารณาใชการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าโดยวธใดวธหนงหรอหลายวธรวมกน10-13

2. แพทยควรประเมนความเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยแตละราย นอกจากโรคมะเรงเองและการผาตดใหญทเปนปจจยเสยงตอภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าแลว ปจจยอนๆทพบรวมดวยและมผลเพมความเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าขนไปอก10,12 ไดแก

2.1 มะเรงรงไข หรอ มะเรงเยอบโพรงมดลก มความเสยงสงกวามะเรงปากมดลก

2.2 อายมากกวา 60 ป 2.3 เคยมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด ามากอน 2.4 นอนอยกบเตยง (immobilization) ไมสามารถลกเดนไดนานกวา

3 วน 2.5 ผ ปวยทอวน (ดชนมวลกายมากกวา 25 กก/ตร ม)

ผ ปวยทมความเสยงหลายอยางในคนเดยว อาจพจารณาใชการปองกนหลายวธรวมกน เชน การใชยาตานการแขงตวของเลอดรวมกบ mechanical prophylaxis ซงสามารถลดอตราการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าลงไดอกรอยละ 60 เมอเทยบกบการใชยาตานการแขงตวของเลอดอยางเดยว10 หรอใหยาตานการแขงตวของเลอดเปนระยะเวลานานขนเปน 4 สปดาห (extended prophylaxis)


22

3. แพทยควรประเมนความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกในผ ปวยแตละราย เพอใชเลอกวธการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าใหเหมาะสม10 ผ ปวยทมความเสยงตอภาวะเลอดออกสงควรเลอกใชวธ mechanical prophylaxis แทนการใชยาตานการแขงตวของเลอด ปจจยเสยงตอภาวะเลอดออก ไดแก

3.1 ปจจยเสยงทวไป ไดแก ผ ปวยทมเลอดออกอย (active bleeding) เคยมประวตเลอดออกมากมากอน มภาวะเลอดออกงาย โรคตบแขง ไตวาย เกลดเลอดต า โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ความดนโลหตสงทควบคมไมได มการเจาะ spinal หรอ epidural (กอนการเจาะ 4 ชวโมงจนถงหลงเจาะ 12 ชวโมง ไมควรไดรบยาตานการแขงตวของเลอด) ไดยาตานเกลดเลอด หรอ ยาละลายลมเลอด (thrombolytic agent)

3.2 ปจจยเสยงในการผาตดผานกลอง การผาตดผานกลองหรอ Minimally Invasive Surgery (MIS) ไดแก

Laparoscopic surgery และ Robotic surgery ก าลงมแนวโนมสงขนเรอยๆ ในการรกษาผ ปวยมะเรงนรเวช ไดแก หรอ มะเรงเยอบโพรงมดลก มะเรงปากมดลก ตลอดจนมะเรงรงไข เนองจากมภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดเปดหนาทอง โดยมกเสยเลอดนอยกวา สามารถหลกเลยงการใชเครองมอทอาจท าอนตรายตอเนอเยอ เชน deep retractor ตลอดจนมความเจบปวดหลงผาตดนอยกวา อยโรงพยาบาลสนกวา ฟนตวเรวกวา สามารถลกเดนไดเรว

อบตการของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลงการผาตดผานกลองพบนอยกวาการผาตดเปดหนาทอง กลาวคอ ไมเกนรอยละ 2 จากการศกษาสวนใหญซงเปนแบบการศกษายอนหลง (retrospective)14-18 ผ ปวยกลมนบางสวนไดรบยาตานการแขงตวของเลอดรวมกบ mechanical prophylaxis อยางไรกตามแมอบตการของภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลงการผาตดผานกลองจะพบนอย ACOG ยงคงแนะน าใหดแลปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าภายหลง


23

การผาตดผานกลองไมแตกตางจากการผาตดเปดหนาทอง14 ค าแนะน าดงกลาวใชขอมลการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าจากการผาตดเปดหนาทองเปนสวนใหญ สวน ACCP ไมแนะน าใหปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าโดยการใชยาตานการแขงตวของเลอดในผ ปวยทกรายทไดรบการผาตดผานกลอง ควรพจารณาใหเฉพาะในรายทมปจจยเสยงอนๆรวมดวย10 จงยงไมมขอสรปแนชดเนองจากยงไมมการศกษาแบบไปขางหนา (prospective) ขนาดใหญ อยางไรกตามความเหนสวนใหญแนะน าใหพจารณาปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าโดยการใชยาตานการแขงตวของเลอดในผ ปวยทไดรบการผาตดผานกลองเฉพาะในรายทมปจจยเสยงส าคญอนๆ รวมดวย เชน morbid obesity หรอการผาตดนานกวา 3 ชวโมง เปนตน

4. การปองกนดวยวธ mechanical prophylaxis ใชในผ ปวยทมความเสยงสงตอภาวะเลอดออก เพราะการศกษาแบบ meta-analysis พบวา mechanical prophylaxis ไ ดผลในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด า ดอยกวา low molecular weight heparin (LMWH) แตกมภาวะเลอดออกนอยกวาอยางมนยส าคญ10 การปองกนวธ mechanical prophylaxis ม 2 วธ คอ

4.1 Elastic stocking (ES) สามารถลดการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าลงไดรอยละ 6510,19 ซงสวนใหญเปนชนดไมมอาการ ไมมขอมลเพยงพอของผลลพธในดานหลอดเลอดด าอดตนแบบมอาการ หลอดเลอดด าทปอด หรอ อตราตาย10 การศกษาในผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองพบวาการใช elastic stocking รดสงถงตนขาไดผลในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าดกวาการรดสงถงแคเขา รอยละ 3120 แตไมมขอมลในผ ปวยมะเรงนรเวชโดยตรง โดย stocking ทถกตองจะรดแนนตรงขอเทา (ต าแหนงขอเทาควรรดดวยแรงดนไมนอยกวา 30-40 มลลเมตรปรอท) ถารดผดท เชน การรดแนนทเขาหรอตนขาอาจท าใหเลอดเดนไดนอยลงเกดผลเสยมากกวาผลด ผลขางเคยงของ stocking คอการเกดผวหนงบรเวณ


24

ทรดแตกไดรอยละ 5.1 เมอ เทยบกบ รอยละ 1.3 ในกลมควบคม10 การใส ES แนะน าใหใสจนกวาผ ปวยลกเดนไดปกต

4.2 Intermittent pneumatic compression (IPC) สามารถลดการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาทงหมด (total deep vein thrombosis) และภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทตนขา (proximal deep vein thrombosis) ลงไดรอยละ 60 และ 50 ตามล าดบแตไมมขอมลเพยงพอในดานภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด หรอ อตราตาย10 การศกษาแบบสม (randomized control trial) ในผ ปวยมะเรงนรเวชทไดรบการผาตด พบวา IPC มประสทธภาพเทากบ LMWH ในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าและ มภาวะเลอดออกไมแตกตางกน21 การใช IPC ควรใชใหไดถง 22 ชวโมงตอวน จนกวาผ ปวยจะสามารถลกเดนไดปกต แตในเวชปฎบตผ ปวยอาจเกดความร าคาญท าใหไมไดใชเทาเวลาทควร10

5. การปองกนโดยใชยาตานการแขงตวของเลอด เปนวธทควรใชเปนอนดบแรก เพราะมหลกฐานเชงประจกษมากรวมท ง

meta-analysis ในกลมผ ปวยมะเรงนรเวชโดยตรง22,23 มหลกฐานวาลดอตราการเสยชวตจากภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด10 และไดรบการแนะน าโดยแนวทางปฎบตทงหมดในตางประเทศ 10-13 มยา 2 ชนดทแนะน าใหใช คอ unfractionated heparin (UFH) และ low molecular weight heparin (LMWH) การศกษาแบบสมหลายชนรวมทงแบบ meta-analysis ในผ ปวยมะเรงทไดรบการผาตดพบวา UFH วนละ 3 ครง (ทก 8 ชวโมง) มประสทธภาพเทากบ LMWH วนละครง โดยภาวะเลอดออกไมตางกนอยางมนยส าคญทางสถต24-27 สวน UFH วนละ 2 ครง (ทก 12 ชวโมง) มประสทธภาพดอยกวา LMWH โดยการศกษาในผ ปวยมะเรงนรเวชกไดผลเชนเดยวกน3,27


25

5.1 Unfractionated heparin (UFH) การใชปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในชวงผาตด พบวาสามารถลดภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอด ภาวะลมเลอดหลดอดหลอดเลอดทปอดจนเสยชวต และ อตราตาย ไดรอยละ 41 48 และ 18 ตามล าดบ แตมภาวะเลอดออกเพมขนรอยละ 5710

5.2 Low molecular weight heparin (LMWH) การใชปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในชวงผาตด พบวาสามารถลดหลอดเลอดด าทมอาการรอยละ 70 และลดอตราตายรอยละ 46 แตมโอกาสเกดเลอดออกเพมขนเทาตว10

ขนาดยาทมในประเทศไทยและความถในการใหแสดงไวใน ตารางท 5 สามารถใหยาตงแตกอนผาตด 12 ชวโมง หรอเรมใหหลงผาตด 12-24 ชวโมงเมอไมมเลอดออก โดยการฉดเขาทางใตผวหนง (subcutaneous) ควรหลกเลยงการฉดใกลกบแผลผาตดเพราะอาจท าใหเกดเลอดออกทแผลผาตดได ตองระวงไมใหฉดลกถงชนกลามเนอเพราะอาจท าใหเกดเลอดออกในชนกลามเนอทฉดได

ระยะเวลาทใหยา 7-10 วน หรอจนผ ปวยสามารถเดนไดปกต มการศกษาแบบสมเปรยบเทยบการให LMWH เปนเวลา 7-10 วนเทยบกบ 4 สปดาห (extended prophylaxis) พบวาการให LMWH ยาวนานขนสามารถลดการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าอยางมนยส าคญในผ ปวยมะเรงทไดรบการผาตด10,28 แตสวนใหญภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าทเกดขนเปนชนดไมมอาการ และมอตราการเกดเลอดออกเพมขนได จงพจารณาให extended prophylaxis เฉพาะในผ ปวยทมความเสยงตอภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสงมากจากการมปจจยเสยงตอภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าหลายปจจยรวมกนและมความเสยงตอภาวะเลอดออกต า


26

ตารางท 5 ขนาดยาตานการแขงตวของเลอดทใชในการปองกนภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผ ปวยมะเรงรงไขและมะเรงเยอบโพรงมดลกทไดรบการผาตดใหญ

Anticoagulant Dosage Unfractionated heparin 5,000 IU Sc q 8 hr Tinzaparin 4,500 IU Sc OD Enoxaparin 40 mg Sc OD

การรกษาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในผปวยโรคมะเรง

หลกการรกษาภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าในระยะแรกในผ ปวยโรค มะเรงจะคลายกบผ ปวยทเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าซงไมมโรคมะเรง แตอาจจะยงยากกวาเนองจากอาจตองหยดยา anticoagulant ถามปญหาเกรดเลอดต าหลงใหยาเคมบ าบดหรอถาตองท าการผาตด นอกจากนการตดตามคา Prothrombin time (PT) จะล าบากกวาเนองจากผ ปวยโรคมะเรงอาจรบประทานอาหารไดนอย มการตดเชอ มปญหาทางตบหรอตองใชยาอนรวมดวยท าใหคา PT แกวงไดมากซงจะมผลเสยคอถาคา PT ยาวเกนไปอาจเกดปญหาเลอดออกงายหรอถาคา PT สนเกนไปอาจท าใหมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าซ า

โดยทวไปจะเรมตนโดยการให UFH หรอ LMWH ขอดของการใช LMWH คอไมตองเจาะเลอดเพอตรวจ aPTT สามารถฉดเขาใตผวหนงวนละ 1-2 ครง ดงนนในผ ปวยบางรายอาจพจารณาใหการรกษาเปนแบบผปวยนอกได นอกจากนในผ ปวยโรคมะเรงบางรายอาจเกดภาวะ heparin resistance คอตองใช UFH ในขนาดสงกวา 40,000 ยนตตอวนเนองจาก UFH จะจบกบโปรตนตางๆ ในเลอดมากกวา LMWH เราสามารถเรม warfarin ในวนแรกหลงให heparin โดยมกเรมทขนาด 3-5 มลลกรมตอวนแลวปรบขนาดของยาใหคา INR อยระหวาง 2.0-3.0 หยด


27

heparin หลงจากทได heparin และ warfarin อยางนอย 4-5 วน เมอคา INR ตงแต 2.0 ขนไปเปนเวลา 2 วนตดตอกน

สวนระยะเวลาทจะใหยาตานการแขงตวของเลอดนน เราจะใหจนกระทงโรคมะเรงไดรบการรกษาหายขาดและหยดยาเคมบ าบดแลวหลงจากทไดยาตานการแขงตวของเลอดเปนเวลาอยางนอย 3-6 เดอน ในผ ปวยทยงไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดอยหรอในผ ปวยทโรคมะเรงกระจายไปมากเราจะคงตองใหยาตานการแขงตวของเลอดตอไปเนองจากผ ปวยมโอกาสเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าซ าสง นอกจากจะมขอหามในการใหยาตานการแขงตวของเลอด (ตารางท 6)29-31

เนองจากการให warfarin มขอเสยคอตองเจาะเลอดตรวจบอย ม onset และ clearance ของยาชา ม therapeutic window แคบ นอกจากนการใช warfarin เปนเวลานานในผ ปวยโรคมะเรง พบวามอตราการเกดภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าซ า และภาวะเลอดออกไดสงถงรอยละ 21 และ 12 ตอปตามล าดบ ในระยะหลงจงมการศกษาซงใช LMWH เปน long-term anticoagulant แทน เนองจากมขอดกวาคอไมตองเจาะเลอดตรวจ ม onset และ clearance ของยาเรวกวา สามารถท านายการตอบสนองตอยาไดคอนขางแนนอน นอกจากนยงใชไดผลในผ ปวยทม warfarin resistance มการศกษาพบวาการใช long-term LMWH ในผ ปวยโรคมะเรงทมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าจะมภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าซ าต ากวาผ ปวยทใชยา warfarin (ตารางท 7)32-35


28

ตารางท 6 Consensus guidelines on treatment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism in patients with cancer ACCP 201229 NCCN 201330 ASCO 201331

Initial/acute treatment

Not addressed in cancer patients LMWH - Dalteparin 200 U/kg OD - Enoxaparin 1 mg/kg BID - Tinzaparin 175 U/kg OD Fondaparinux 5 mg (<50 kg), 7.5 mg (50-100 kg) or 10 mg (>100 kg) OD APTT-adjusted UFH infusion

LMWH is preferred for initial 5-10 days of treatment in patients with a CrCI > 30 mL/min

Long-term treatment

LMWH preferred over VKA [2B]* In patients not treated with LMWH,

VKA therapy is preferred over dabigatran or rivaroxaban [2C]* Patients receiving extended therapy should continue with the same agent used for the first 3 months of treatment [2C]*

LMWH is preferred for first 6 months as monotherapy without warfarin in patients with proximal DVT or PE and metastatic or advanced cancer

Warfarin 2.5-5 mg every day initially with subsequent dosing based on INR value targeted at 2-3

LMWH is preferred for long-term therapy VKAs (target INR 2-3) are acceptable for

long-term therapy if LMWH is not available

Duration of treatment

Extended anticoagulant therapy is preferred over 3 months of treatment [2B]*

Minimum 3 months Indefinite anticoagulant if active

cancer or persistent risk factors

At least 6 months duration Extended anticoagulation with LMWH or

VKA may be considered beyond 6 months for patients with metastatic disease or patients who are receiving chemotherapy

ACCP = American college of chest Physicians; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; ASCO = American Society of Clinical Oncology; LWMH = low molecular weight heparin; OD = once daily dosing; BID = twice daily dosing; CrCI = creatinine clearance; and VKA = vitamin K antagonist. *ACCP adaptation of the Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group evidence based recommendations: 2B-weak recommendation, moderate-quality evidence, 2C-weak recommendation, low- or very-low-quality evidence.


29

ตารางท 7 Randomized controlled trials for cancer-related venous thromboembolism (VTE) Trial Patients Regimen Duration Outcome Incidences (n) Study Control of VTE Major bleeding treatment Study Control p Value Study Control p Value (%) (%) (%) (%) Meyer et al, 200232

146 Enoxaparin 1.5 mg/kg daily

Enoxaparin 1.5 mg/kg daily

for 5-7 days, then warfarin

at INR 2-3

3 Months Combined recurrent VTE and

hemorrhage

10.5a 21.1a 0.09a 7.0 16.0 0.09

Lee et al, 200333

672 Dalteparin 200 IU/kg daily

for 1 month, then 150 IU/kg

daily for 5 months

Dalteparin 200 IU/kg

daily for 5-7 days, then warfarin

at INR 2-3

As described

in “Regimen”

Recurrent VTE

9.0 17.0 0.002 6 4 0.27

Hull et al, 200634

200 Tinzaparin 175 IU/kg daily

UFH infusion then warfarin

at INR 2-3

3 Months Recurrent VTE

6.0b

7.0 c 10.0b

16.0 c >0.05b

0.044 c 7.0 7.0 >0.05

Deitcher et al, 200635

122 Enoxaparin 1 mg/kg twice

daily, then 1.0 mg/kg daily

or 1.5 mg/kg daily

Enoxaparin 1 mg/kg

twice daily, then warfarin

at INR 2-3

5 Days at twice daily, then 6 months

Recurrent VTE

6.9 (1 mg),

6.3 (1.5 mg)

10.00 >0.05 6.5 (1 mg),

11.1 (1.5 mg)

2.90 >0.05

aCombined 3-month incidence of patients with either recurrent venous thromboembolism or major bleeding. VTE = venous thromboembolism; INR = international normalized ratio. b3-Month incidence of patients with recurrent venous thromboembolism. c12-Month incidence of patients with recurrent venous thromboembolism.


30

เอกสารอางอง 1. Angchaisuksiri P, Atichartakarn V, Aryurachai K, Archararit N, Rachakom

B, Atamasirikul K, et al. Risk factors of venous thromboembolism in Thai patients. Int J Hematol 2007; 86: 397-402.

2. Mutirangura P, Ruengsethakit C, Wongwanit C. Epidemiologic analysis of proximal deep vein thombosis in Thai patients: malignancy, the predominant etiologic factor. Int J Angiol 2004; 13: 81-3.

3. Clarke-Pearson DL, Coleman RE, Synan IS, Hinshaw W, Creasman WT. Venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic oncology: a prospective, controlled trial of low-dose heparin. Am J Obstet Gynecol 1983; 145(5): 606-13.

4. Clark-Pearson DL, DeLong E, Synan IS, Soper JT, Creasman WT, Coleman RE. A controlled trial of two low-dose heparin regimens for the prevention of postoperative deep vein thrombosis. Obstet Gynecol 1990; 75(4): 684-9.

5. Martino MA, Borges E, Williamson E, Siegfried S, Cantor AB, Lancaster J, et al. Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstet Gynecol 2006; 107(3): 666-71.

6. Sermsathanasawadi N, Thangrod R, Hongku K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, Chinsakchai K, et al. Prevalence of perioperative asymptomatic proximal deep vein thrombosis in Thai gynecologic cancer patients. J Med Assoc Thai 2014; 97(2): 153-8.

7. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008; 111: 4902-7.


31

8. Tagalakis V, Wharin C, Kahn SR. Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Semin Thromb Hemost 2013; 39: 127-40.

9. Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 2014; 134: 160-3.

10. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e227S-77S.

11. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Venous Forum; North American Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale du Phlebologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international consensus statement (guidelines according to scientific evidence). Clin Appl Thromb Hemost 2013; 19(2): 116-231.

12. Bang SM, Jang MJ, Kim KH, Yhim HY, Kim YK, Nam SH, et al. Prevention of venous thromboembolism, 2nd edition: Korean Society of Thrombosis and Hemostasis Evidence-based Clinical Practice Guidelines. J Korean Med Sci 2014; 29(2): 164-71.

13. Farge D, Debourdeau P, Beckers M, Baglin C, Bauersachs RM, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013; 11(1): 56-70.


32

14. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG Practice Bulletin No. 84. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007; 110: 429–40.

15. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, R.S. Mannel, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009; 27: 5331–6.

16. Bouchard-Fortier G, Geerts WH, Covens A, Vicus D, Kupets R, Gien LT. Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy? Gynecol Oncol 2014 May 27. pii: S0090-8258(14)00972-X. doi: 10.1016/ j.ygyno.2014.05.012.

17. Ramirez PT, Nick AM, Frumovitz M, Schmeler KM. Venous thrombo-embolic events in minimally invasive gynecologic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 766-9.

18. Kumar S, Al-Wahab Z, Sarangi S, Woelk J, Morris R, Munkarah A, et al. Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low: a multi-institutional study. Gynecol Oncol 2013 ; 130: 207-12.

19. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD001484.

20. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 153(9): 553-62.


33

21. Maxwell GL, Synan I, Dodge R, Carroll B, Clarke-Pearson DL. Pneumatic compression versus low molecular weight heparin in gynecologic oncology surgery: a randomized trial. Obstet Gynecol 2001; 98(6): 989-95.

22. Einstein MH, Pritts EA, Hartenbach EM. Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: a systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105(3): 813-9.

23. Oates-Whitehead RM, D'Angelo A, Mol B. Anticoagulant and aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaeco-logical surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD003679.

24. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicenter trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84: 1099–103.

25. Baykal C, Al A, Demirtas E, Ayhan A. Comparison of enoxaparin and standard heparin in gynaecologic oncologic surgery: a randomized prospective double-blind clinical study. Eur J Gynaecol Oncol 2001; 22: 127–30.

26. McLeod RS, Geerts WH, Sniderman KW, Greenwood C, Gregoire RC, Taylor BM, et al. Canadian Colorectal Surgery DVT Prophylaxis Trial investigators. Subcutaneous heparin versus low-molecular-weight heparin as thromboprophylaxis in patients undergoing colorectal surgery. Ann Surg 2001; 233: 438–44.

27. Akl EA, Terrenato I, Barba M, Sperati F, Sempos EV, Muti P, et al. Low-molecular-weight heparin vs unfractionated heparin for perioperative


34

thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2008; 168: 1261–9.

28. Rasmussen MS, Jørgensen LN, Wille-Jørgensen P. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD004318.

29. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e419S-94S.

30. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology Venous Thromboembolic Disease version 2.2013. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf. Accessed August 27, 2013.

31. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, Balaban EP, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-204.

32. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P, et al. Comparison of low molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002; 162: 1729-35.

33. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thrombo-


35

embolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.

34. Hull RD, Pineo GF, Brant RF, Mah AF, Burke N, Dear R, et al. LITE Trial Investigators. Long term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006; 119: 1062-72.

35. Deitcher SR, Kessler CM, Merli G, Rigas JR, Lyons RM, Fareed J on behalf of the ONCENOX Investigators. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clin Appl Thromb Hemost 2006; 12: 389-96.