Encuentro Nacional de Estudiantes de Terapia OcupacionalFicha de Inscripción

I. Datos PersonalesNombre completoEdad Correo ElectrónicoInstitución RutTeléfono: Direcció

nII. Datos de Participación

1- Congreso Nacional de Estudiantes a) ___ Expositorb) ___ Asistente

2- Juegos Inter- escuelas a) ___ Baby Futbolb) ___ Basquetbolc) ___ Voleibold) ___ Natacióne) ___ Atletismof) ___ Tenis de Mesag) ___ Barra

3- Festival a) ___ Participanteb) ___ Asistente

III. Datos ClínicosAlergias ¿Cuales?

Previsión ¿Qué Tipo? ¿Cuál?Medicamentos

Esta ficha debe ser llenada en su totalidad por el interesado, y además contar con el comprobante que certifique el pago de la adhesión, y además debe esperar la ratificación de esta revisión.