Colegio Divino MaestroPichilemuFICHA DE DERIVACIN INTERNAI. IDENTIFICACIN DE QUIEN DERIVAProfesor o especialista

Curso

Fecha de derivacin

II. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE DERIVADO:Nombre completo

C.I.

Fecha Nacimiento

Edad

Curso

Direccin

Causa

Nombre del Padre/Madre/ Referente Activo

Telfono de Contacto

III. ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA SITUACIN: JUDICIAL / FAMILIAR / CONDUCTUAL /ESCOLAR DEL ESTUDIANTE.