Governança e Gestão
Benchmarking Hospitalar: Uma ferramenta para a melhoria do desempenho Bernard Couttolenc | 2014
seminário
dos hospitais de atendimento público no BrasilGOVERNANÇA E GESTÃO
Benchmarking Hospitalar
Uma ferramenta para a melhoria do desempenho
Seminário Governança e Gestão dos hospitais de atendimento público no
Brasil Rio de Janeiro, 20 de Outubro de 2014
Bernard F. Couttolenc
Resumo
Por que medir o desempenho dos hospitais?
Como medir o desempenho?
Benchmarking: conceito e evidências
E que mais?
2
Por que avaliar e monitorar o desempenho de hospitais?
Hospitais consomem a maior parte do dinheiro da saúde
A parte mais “cara” do sistema (2/3 em média)
Hospitais são fontes de ineficiências importantes
Ociosidade ou baixa utilização
Uso ineficiente de recursos
Não padronização de procedimentos
Possibilidade de ganhos importantes de eficiência e custos
Necessário identificar as causas para melhorar
3
Algumas evidências do problema
EUA 30% do gasto em saúde é desperdiçado
Gastam USD 4700/capita (2010), mas têm indicadores similares a alguns países que gastam <500
Brasil O hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com
os mesmos recursos.
Em média, os centros cirúrgicos produzem 0,67 cirurgia por dia.
Hospitais brasileiros utilizam 2 vezes mais funcionários por leito ocupado que nos EUA ou Europa (10,5 X 5,2).
Fontes: IOM, 2008; La Forgia e Couttolenc, 2008
4
Sistemas de Saúde: Diferenças na Eficiência do Gasto
PIB* Gasto Saúde* Mort Infantil Mort Materna Exp de Vida
EUA 43.480 8.233 6 21 78,7
Canada 35.369 4.443 5 12 81,1
Japão 32.545 3.120 2 5 83,6
Coréia do Sul 28.231 2.035 4 16 80,7
Chile 14.987 1.191 8 25 79,3
Argentina 15.347 1.321 13 77 78,7
Malásia 13.676 645 6 29 74,5
Mexico 12.947 962 13 50 77,1
Brasil 10.152 1.009 14 56 73,8
Africa do Sul 9.594 915 35 300 53,4
Peru 9.306 463 14 67 74,2
Cuba 5.539 414 5 73 79,3
Sri Lanka 5.170 175 11 35 75,1
Paraguai 4.497 493 19 99 72,7
Bangladesh 1.795 61 37 240 69,2 5
*Em USD PPP
Desperdício nos EUA
6
GASTO TOTAL: 2500 BI USD
DESPERDÍCIO TOTAL: 765 BI
USD
Serviços desnecessários
27%
Custos administrativo
s excessivos 25%
Prestação ineficiente
17%
Preços altos demais
14%
Fraude 10%
Falhas de prevenção
7%
Ineficiência nos hospitais do Brasil
A maioria dos hospitais é muito ineficiente
Score médio 0,34 (max = 1)
A maioria é muito pequena (< 60 leitos)
Tamanho eficiente é 150-300 leitos
Ociosidade/baixa utilização de recursos técnicos
Centros cirúrgicos pouco utilizados
Alto uso de recursos humanos
Muito acima da média internacional
7
Maioria dos hospitais é ineficiente
Eficiência medida em score 0-1 (DEA)
Score médio 0,34
Grande dispersão
Hospital médio produz 1/3 dos eficientes
Importância da escala
Privados > Públicos
8
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Geral Federais Estaduais Municipais Filantrop. Lucrativos
Sco
res d
e e
ficiê
ncia
(0
-1)
Natureza do hospital
Interna Escala Total
Grande dispersão nos indicadores de eficiência
9
0
50
100
150
200
250
300
Distribuição dos hospitais, natureza e referências
Gir
o d
e le
ito CQH
64.7
FP
56.9
Mun
53.8
Est
50.0
Fil
45.5
Fed
32.6
OECD
32.6
SUS
28.8
Q1 Q2 Q3 Q4
Grande dispersão
Giro médio OK
Lucrativos e Mun > Giro
Giro: melhor proxy da eficiência
Baixa ocupação dos leitos
10
TMO = 37% (SUS)
Ocupação associada ao tipo e nível do hosp: referência e maiores > TO
Grande ociosidade dos hospitais pequenos (<30%)
Baixa utilização de recursos
11
175
257
94
208
178
0
50
100
150
200
250
300
Federal
Estadual
Municipal
Lucrativo
Filantrop
Natureza do hospital
Nu
m c
iru
rgia
s /s
ala
/24h
s
Média
Cirurgias por sala: 0.67 /24 hs
Mais alta nos hospitais maiores
Baixíssima nos menores
Custo: $$$$$
Muitos funcionários por leito
Alta utilização de pessoal /leito: 2,9 (princ. Outros) + Baixa ocupação = Altíssima relação Pessoal/Paciente (2x EUA) Baixa qualificação baixa produtividade
12
-
2
4
6
8
10
12
14
16
0
1
2
3
4
5
6
Feder
al
Estad
ual
Mun
icipal
Lucr
ativo
Filant
rop.
Ger
al
CQ
H
OEC
D
Natureza do hospital
Qu
an
tid
ad
e d
e p
es
so
al
po
r le
ito
Médicos Enfermagem Outros
Como medir o desempenho?
Informação confiável > sistemas de informação
Como medir o desempenho?
Dimensões a serem medidas: Eficiência, Qualidade, Lucro, Insumos, Produto?
Indicadores para representá-las
Comparação com outros hospitais ou algum parâmetro de referência
Análise e interpretação dos resultados
Identificação de fatores do desempenho (porquê?)
Identificação de problemas
Estratégias de melhoria/Tomada de decisões
Como melhorar a eficiência e/ou qualidade?
Benchmarking como estratégia preferencial
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O que é benchmarking?
Método para comparar o desempenho de algum processo, prática de gestão ou produto da organização com o de um processo, prática ou produto similar, que esteja sendo executado de maneira mais eficaz e eficiente, na própria ou em outra organização;
Para que serve: entender as razões de diferenças no desempenho, adaptar parâmetros à realidade da organização e implementar melhorias significativas.
“Definição da Fundação Nacional da Qualidade” “Fonte: Benchmarking – Relatório do Comitê Temático“
14
Elementos de um sistema de avaliação de desempenho
15
SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO
PRODUÇÃO DE
SERVIÇOS
RECURSOS
HUMANOS
ORÇAMENTO E
FINANÇAS
SISTEMA/
MATRIZ DE
INDICADORES
SISTEMA DE
BENCHMARKING
ESTRUTURA
DE QUALIDADE
PRODUTIVI-
DADE
EFICIÊNCIA
MIX DE
SERVIÇOS
QUALIDADE
RECURSOS
FÍSICOS E
TECNICOS
GERAL OU
SINTÉTICO
ÁREA
OU
TEMA
ANÁLISE E
INTERPRETAÇÃO
TOMADA DE
DECISÃO
CORREÇÃO DE
PROBLEMAS
METAS DE
MELHORIA
IDENTIFICA-
ÇÃO DE
PROBLEMAS
IDENTIFICA-
ÇÃO DE
ESTRATÉGIAS
DE MELHORIA
ÁREA
OU
TEMA
ÁREA
OU
TEMA
ÁREA
OU
TEMA
INTENSIDADE
E MIX DE
INSUMOS
PAGAMENTO
BASEADO EM
RESULTADOS
CONTRATAÇÃO
SELETIVA/
ESTRATÉGICA
INDICADORES
CRÍTICOS
IDENTIFICA-
ÇÃO DE
MELHORES
PRESTADORES
DESENHO E RETROALIMENTAÇÃO
Exemplos de benchmarking
Brasil: SI ou Benchmark básico (média do setor) Públicos: REHUF (45 hosp, 50 inds), OS/SP (19 inds), SAHE/SP (30 hosp, 60
inds): indicadores p/ monitoramento
CQH: 1991, 200 hospitais, 29/56 indicadores
ANAHP: 48 hospitais privados, 60 indicadores
PROAHSA: 41 indicadores
La Forgia e Couttolenc (Banco Mundial) 428 hospitais públicos e privados, 37 indicadores
Internacional: Benchmarking com ranking Hospital Compare (Medicare): 4550 hosp, 13/77 indics em 4 áreas
Top 100 (Solucient, EUA): 6000 hospitais, 9 indicadores
BSC hospitalar (Ontario): 88% dos hosp, 32 indics em 4 áreas
Hospitais SA (Portugal): 31 hospitais, 35 indicadores em 5 áreas
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Objetivos do benchmarking
Comparação Com semelhantes ou ajustado (por case mix, nível de preços)
Do desempenho do hospital X com hospitais semelhantes
Do hospital X em relação a metas ou ao longo do tempo
Identificar os fatores das diferenças de desempenho (e custos) Mix/composição de insumos
Utilização de recursos: produtividade, eficiência, ociosidade
Padronização de processos
Desenvolver estratégias de melhoria Quais são os principais gargalos de eficiência (ou qualidade)?
Quanto seria possível produzir a mais com os recursos atuais?
Análises setoriais ou por grupos de hospitais
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Usos do Benchmarking
Identificar boas práticas, exemplos a serem seguidos
Selecionar/contratar melhores prestadores
Estabelecer metas e parâmetros a alcançar
Informar ao público (quem tem qualidade) Divulgação – nome aos bois
Limitações no Brasil Limitado em foco/escopo, interno, fragmentado
Benchmarking por si – não como ferramenta de melhoria
Pouca divulgação – “sigilo”
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Que perguntas queremos responder?
Qual é meu desempenho (frente ao grupo de referência)?
Como posso melhorar, aprender com as melhores práticas, e me tornar um dos melhores?
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DESEMPENHO
Fluxo de pacientes
Centro Cirúrgico
Emergência e gestão do
risco
Qualidade e Controle de
infecção
Gestão do leito
Recursos humanos
Passos para um benchmarking de impacto
Coletar e analisar dados
Dos hospitais participantes
De bancos de dados de referência
Extrair oportunidades de melhoria
Contrastar hospitais com valores de referência (média, TOP)
Identificar fatores/razões das diferenças
Desenvolver estratégias de melhoria
A partir da análise dos fatores > como alcançar os TOP
Implementar as estratégias de mudança
Com monitoramento por benchmarking
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Uso atual do B
Além do Benchmarking
Benchmarking é apenas uma ferramenta
Medição e comparação do desempenho e identificação de boas práticas
O que mais?
Incentivos para melhorar o desempenho => Mecanismos de pagamento que premiem o desempenho
Sistema de contratação baseado no desempenho
Sistemas de informação que meçam desempenho e não apenas utilização de insumos e/ou produção de meios (consultas, internações)
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Exemplo: Custo por insumo
22
Painel de eficiência
23
Dashboard do Centro Cirúrgico
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Benchmarking interno DIMENSÃO E INDICADOR VALOR NO
PERÍODO
VALOR ANTERIOR
VARIAÇÃO PERÍODO
VALOR DA META
CUMPRI- META %
Recursos Índice de Funcionários por leito Índice de Pessoal de Enfermagem por leito Proporção de leitos de UTI Proporção de residentes s/ total de médicos No. equipamentos de Alta Complexidade Serviços Consultas ambulatoriais por Internação Atendimentos de UE por internação Proporção de internações clínicas Proporção de internações cirúrgicas
Proporção de internações obstétricas
Proporção de internações pediátricas
Proporção de internações de alta complex. Índice de alunos por leito Eficiência Taxa de ocupação de leitos Média de permanência Número de funcionários por paciente-dia Número de exames por internação Taxa de utilização das salas cirúrgicas Qualidade Proporção de protocolos clínicos em uso Taxa de Infecção Hospitalar geral Proporção de Enfermeiros s/ enfermagem Taxa de cesáreas Condição de acreditação 25
Exemplo de Benchmarking interno
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Benchmarking externo DIMENSÃO E INDICADOR VALOR NO
HOSPITAL
MÉDIA GERAL
% MÉDIA GERAL
VALOR QUINTIL +
% MÉDIA QUINTIL
Recursos Índice de Funcionários por leito Índice de Pessoal de Enfermagem por leito Proporção de leitos de UTI Proporção de residentes s/ total de médicos No. de equipamentos de Alta Complexidade Serviços Consultas ambulatoriais por Internação Atendimentos de UE por internação Proporção de internações clínicas
Proporção de internações cirúrgicas
Proporção de internações obstétricas
Proporção de internações pediátricas Proporção de internações de Alta Complex. Índice de alunos por leito Eficiência Taxa de ocupação de leitos Média de permanência Número de funcionários por paciente-dia Número de exames por internação Taxa de utilização das salas cirúrgicas Qualidade Proporção de protocolos clínicos em uso Taxa de Infecção Hospitalar geral Proporção de Enfermeiros s/ enfermagem Taxa de cesáreas Condição de acreditação Efetividade
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Benchmark externo: BSC Hospitalar (ON)
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Benchmarking externo: Milliman
Fonte: Milliman & Robertson, Hospital Efficiency Index. 29
Eficiência do TP: % dias evitáveis
Adequação da internação: %
Indice de severidade