“Fast-track”-Rehabilitation in der operativen Medizin
Wolfgang SchwenkUniversitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
(Klinikdirektor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller)Universitäre Medizin Berlin, Charité Campus Mitte
Jede Operation ambulant?
„Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus?“
„Was ist es, das wir nicht kontrollieren können?“
Faktoren der postoperativen Rekonvaleszenz
Posttraumatische StressreaktionSchmerzFasten – gastrointestinale Atonie
ImmobilisationHypothermiePONVFlüssigkeitsüberlastungHypoxämieSchlafstörungenFatigueChirurgische / anästhesiologische TraditionenPsychosoziale Faktoren
Homöostase-Modell
Homöostase
Aufnahme
ToleranzbereichRegulations-
störung Dekompensation
Postoperativ?
Homöostase erhalten!
Homöostase erhalten!
aber wie?
Morbidität?
Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005
3878
2012 1985 1870
19551408
20522170
0
1000
2000
3000
4000
5000
intraoperativ 1. Tag 2. Tag 3. Tag
Infusionen (ml)
Liberal Restriktiv
32
1
6
98
17
4
20
0 5 10 15 20 25 30 35
Komplikationen
HypotensiveEpisoden
Stuhlgang
Aufenthalt
Patienten
Liberal Restriktiv
Homöostase erhalten!
aber wie??
Homöostase erhalten! Aber wie?
NarkoseOperation
präoperativ postoperativ
„Traditionell“
8 Stundenvor OP
3 – 4 Tagenach OP
„Fast-track“ ?
2 Stundenvor OP
2 – 4 Stundennach OP
Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie
PräoperativePatienteninformation
Reduktion derposttraumatischen
Stressreaktion
EffektiveAnalgesie
PONV-Prophylaxe
ForcierteMobilisation
EnteraleErnährung
Erhalt von Homöostase und Autonomie,reduzierte Morbidität,
beschleunigte Rekonvaleszenz
Paradigma der “Fast-track”-Rehabilitation
Was ist „Fast-track“-Rehabilitation?
Ein definierter interprofessioneller klinischer Pfad zur prozedurenspezifischen perioperativen Behandlung in der
operativen Medizin.
Kombination von Einzelmaßnahmen, die in randomisierten, kontrollierten Studien effektiv sind.
Evidenzbasiertes Behandlungskonzept
evidenzbasiert
Op-Tag
Op-Tag
Nein
Nein2 – 3 l
TIVA / thPDANein
2 Stunden
transversal
Schwenk W. et al. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102: A1514-20/ Int J Colorect Dis 2005 (in print) / Chirurg 2004; 75: 508-14 .
Maßnahme
?Mobilisation
2. – 4. TagKostaufbau
JaDrainagen, Magensonde
JaIntensivstation4 – 6 lVolumentherapie
Inhalation / PCANarkose / AnalgesieJaDarmspülung
6 – 8 StundenPräop. Nüchternphase
„Traditionell“
„Traditionelles“ Behandlungskonzept
Schwenk W. et al Zentralbl Chir 1992; 117: 35-43 / Zentralbl Chir 2003; 128: 1086-92
Laparotomie median
Entstehung und Vermeidung derHomöostasestörung
„traditionell“„Fast-track“
Darmspülungpräop. Nüchternphase
Hypothermie,Stressreaktion, PONV
postop. Nüchternphase
Keine Darmspülungkurze Nüchternphase
thPDA, Normothermien,Medikation
rasche orale Ernährung,
Homöostase ToleranzbereichRegulations-
störung Dekompensation
“Traditionelles” Behandlungskonzept
Anästhesie Chirurgie Pflege
PatientChirurgischeTechnik
Mobilisation
Anästhesie
Analgesie
Ileusprophylaxe
Kostaufbau
Infusionstherapie
PsychologischeBetreuung
Evidenzbasiertes, multimodales,interdiszplinäres Behandlungskonzept
Anästhesie Chirurgie Pflege
PatientChirurgischeTechnik
Mobilisation
Anästhesie
Analgesie
Ileusprophylaxe
Kostaufbau
Infusionstherapie
PsychologischeBetreuung
Klinischer Behandlungspfad„Fast-track“-Kolonchirurgie
Schwenk W. "Fast-track"-Rehabilitation in der elektiven KolonchirurgieGrundlagen und klinische Ergebnisse. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG, 2005.
Etablierung der „Fast-track“-RehabilitationCharité Campus Mitte
03/2001
Formulierungdes 1. „Fast-track“-
Konzeptes
11/2001
Einführungauf einerStation
Entwicklung
Einführungin der
Gesamtklinik
01/2004
Erprobung
Jetzt
Dissemination
01/2005
Standard
„Traditionelle“ oder „Fast-track“-KolonchirurgieElektive Kolonresektionen
10.11.2001
„Fast-Track“ A(n = 164)
„traditionell“(n = 113)
15.01.2004Station B
„Fast-Track“ B(n = 93)
Station B Station A
„Fast-Track“ (n = 257)
„Fast-track“-KolonresektionenCharité Campus Mitte; n = 257
17%25%16%16%Lokale Komplikationen
9%10%8%8%Allgemeine Komplikationen
5455Entlassungstag
41%27%34%49%ASA III-IV
44
48
Andere
62
85
Divertikulitis
257134Patienten
6568 Alter (Jahre)
GesamtKarzinom
12 12 1211 11 11
4,5 45
6
11
0
5
10
15
1995 1997 1999 2001 2003 2005
Jahr
20
2422
2018
22 21
49 8 7
0
10
20
30
1995 1997 1999 2001 2003 2005
Jahr
%
„Fast-track“-KolonchirurgieProspektive Dokumentation Charité Campus Mitte
„traditionell“ „fast-track“
Allgemeine Komplikationen Entlassungstag
Entlassungskriterien nachelektiver Kolonchirurgie
100%97%72%
65%
5. Tag
98%86%63%
42%
3. Tag
100%100%85%
80%
7. Tag
Orale Ernährung+Stuhlgang+kein (geringer) Schmerz
= entlassungsfähig?
61% 81%12%Tatsächlich entlassen
„Zentrum“ oder flächendeckend?Bundesweites „Fast-track“-Netzwerk (bislang 16 Kliniken)*
38%*42%ASA III/IV (%)
8%8%Allgemeine Komplikationen
5
0,8%
16%
65
Charité
7
1,3%
13%
67
„FT“-N
Entlassungstag
Letalität
Lokale Komplikationen
Alter (Jahre)
* Informationen unter [email protected] anfordern
Postoperativer Aufenthalt
14 - 217 – 9Magen-, Speiseröhren-, Pankreas-OP3 – 43 – 5
1 – 5
1 – 3
0 - 1
„Fast-track“
10 – 1710 – 17
5 – 10
5 – 7
3 – 5
„traditionell“
BAA-AusschaltungKolonresektionen
Pulmonale Lobektomie, Karotis-TEA
Splenektomie, Adrenalektomie, Hysterektomie, Prostatektomie
Cholezystektomie, Antirefluxchirurgie,Lumpektomie
Perspektive der „Fast-track“-Rehabilitation
Erfahrungen der Charité CM
„Fast-track“-Rehabilitation in der operativen Medizin
Unidisziplinäre Behandlungskonzepte erreichen nicht das bestmögliche postoperative Ergebnis.
Zeitgemäße Chirurgie vereint die wissenschaftlichen Erkenntnissezu interdisziplinären, multimodalen klinischen „Fast-track“-
Behandlungspfaden.
Abteilung für chirurgische Anästhesie
AufenthaltsraumOperateure
AchtungTüre nur kurz
vor der Operation
öffnen
Die Zukunft des Operateurs?