Farmakoterapie u IBD pacientek
Tomáš DoudaII. interní gastroenterologická klinika Fakultní
nemocnice Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Svatováclavská konference IBD 20138. ročník pacientské konference 28. 9. 2013
Incidence IBD
Incidence a prevalence IBD vzrůstá 2.5–3 milionů lidí v (4.6–5.6 bn
Euro/rok) Incidence CD 0.5 -10.6
případů/100.000 osobo-roků , UC 0.9 - 24.3 případů/100.000 osobo-roků
Severo-západní /jihovýchodní gradient
Postižení zejména mladých lidí v reproduktivním věku Burisch, Burden of IBD in Europe – EpiCom, JCC 2013
Reprodukce u IBD
Plodnost Vliv aktivity onemocnění Vliv léčby Vliv břišních operačních výkonů
Těhotenství a porod Vliv těhotenství na aktivitu onemocnění Způsob porodu a výsledky Riziko relapsu po porodu
Reprodukce u IBD Vliv na dítě
Riziko vzniku IBD Výsledky těhotenství a nepříznivé vlivy
na potomky Vliv léčby v průběhu těhotenství na
zdraví a vývoj potomků včetně vakcinace
Vedení léčby v průběhu těhotenství Vliv aktivity onemocnění Léčba a vrozené vady Nutriční nedostatky Chirurgická léčba v průběhu těhotenství
Reprodukce u IBD
Speciální situace Vliv IBD na sexualitu Orální antikoncepce u IBD Riziko žilního tromboembolismu v
těhotenství Screening rakoviny děložního čípku Endoskopie v průběhu těhotenství
Vliv IBD na plodnost
CD: normální, snížená u aktivního onemocnění
UC: normální, snížená u IPAA Muži:
Sulfasalazin: reverzibilní abnormality spermatogramu, infertilita až u 60%
Úprava za 2 měsíce Sulfapyridin - převedení na mesalazin
Azathioprin: plodnost normální, teratogenní potencionál sporný (6-MP); léčbu nepřerušovat
Infliximab: zvýšení množství spermatu, snížení motility
Dobrovolná bezdětnost
Mountifield; Inflamm Bowel Dis 2009 .
Mahadevan Inflamm Bowel Dis 2005
Vliv těhotenství na IBD
Snížení aktivity choroby (při redukci kouření)
Pacientky s aktivním onemocním při početí - trvale aktivní (2/3 relaps)
Pacientky v remisi při početí - podobný počet relapsů jako obecná populace (14-34%)
Exacerbace (v 1/3 trimestru) - při přerušení léčby
Agret , APT 2005
Bortoli , ECCO-EpiCom, APT 2011
Vliv IBD na těhotentsví
Vzplanutí choroby po porodu – kontroverzní Laktace (přerušení léčby)
Zlepšení průběhu choroby po porodu (redukce stenóz, resekčních výkonů): hormon relaxin, vliv těhotenství na imunitní odpověď, HLA rozdílnost matky a plodu
Remise – minimální vliv choroby na těhotenství
Aktivní onemocnění: Zvýšené riziko spontánních potratů Riziko předčasného porodu Nížší porodní hmotnost
Cornish:. Gut 2007
Vliv IBD na těhotentsví
Císařský řez všeobecná populace 15% x CD
20.9% x UC 20.8% Indikace u IBD:
Aktivní perianální postiženíIPAA ( doporučení ECCO);
individuálně
Ilnyckyji Am J Gastroenterol 1999
FDA klasifikace A: přípravek nenese žádné riziko, byl náležitě
otestován i u těhotných B: riziko bylo zjištěno u zvířat, není však průkazné u
lidí C: riziko u lidí nelze vyloučit (studie na zvířatech
prokázaly riziko a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen nebo nebyly provedeny studie na zvířatech a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen)
D: nežádoucí účinky bylo prokázány (studie na těhotných ženách prokázaly riziko pro plod. Nicméně prospěch léčby může vyvážit potencionální riziko. Například je lék akceptovaný v případě život ohrožující situace nebo vážné choroby, kdy užití bezpečnějších léků není dostatečné)
X: přípravky jsou kontraindikovány u žen, které jsou nebo mohou být těhotné
ECCO klasifikace bezpečnosti léků
ECCO klasifikace bezpečnosti léků
FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice
ECCO klasifikace bezpečnosti léků
FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice
D: prokazatelné fetální riziko, ale benefit podání pro matku
ECCO klasifikace bezpečnosti léků
FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice
Aminosalicyláty
Bezpečné; nezvyšují riziko vrozených vad, narození mrtvého plodu, spontánního potratu, nižší porodní hmotnosti
Sulfasalazin: suplementace kyseliny listové; snížení rizika rozštěpů patra a kardiovaskulárních vad
Cave : dibuthyl ftalát (DBP) obalový materiál ; vrozené malformace urogenitálního traktu mužů
Kojení: bezpečné Sulfapyridin – vylučuje se do mateřského mléka
Antibiotika Metronidazol:
Nízké riziko Krátkodobé užití při pouchitidě Vylučuje se do mléka, kojení se
nedoporučuje Chinolony
Riziko arthropatie (afinita ke kosti a chrupavce)
Muskuloskeletální vady u animálních modelů
ECCO: nepodávat v 1/3 trimestru Pravděpodobně bezpečný při kojení
Kortikoidy Bezpečné do dávky 15mg/d Celkové riziko vrozených vad není
signifikantně zvýšené 1. trimestr riziko rozštěpu patra (OR 3.35) Budesonid - pro p.o. nejsou data Kojení: ANO; do mléka se vylučuje méně
než 0,1% (<10% endogenní hladiny kortisolu kojence)
Thiopuriny
1960: teratogenní efekt u myší P.o. dostupnost AZA/MP nízká, placenta je
relativní bariéra (detekován pouze 6-TG, ne 6-MMP)
Data z transplantologie, velké retrospektivní studie
Neonatální myolotoxicita, imunosuprese a chromozomální abnormality u dětí - při vyšších dávkách (transplantologie, onkologie)
Předčasný porod, snížená porodní hmotnost - vliv aktivity základní nemoci
Ideálně : měřit hladinu 6-TG
Peyrin-Biroulet APT 2011
Coelho Gut ; 2011
Thiopuriny
Kojení: Plod vystaven <1% dávky matky Exkrece do mléka v maximální míře 1.-4.
h po požití Christensen; APT 2008
Cyklosporin
Přechází placentou, rychle odstraněn u novorozence
Data z transplantologie: není významný teratogen
Bezpečný a efektivní u refraktorní UC během tehotenství (zabránění urgentní kolektomie u fulminantní UC)
Kojení: Není obecně doporučeno Cyklosporin vylučován do mléka ve vysokých
koncentracích – potencionální riziko nefrotoxicity a imunosuprese kojence
Reddy Am J Gastroenterol 2008
Methotrexat Aminopterinový syndrom při expozici v 1.
trimestru (porucha růstu, vady CNS, kostí, chrupavek, srdce )
Po vysazení MTX suplementace kys. listové Kojení:
vylučován do mléka v nízké koncentraci Kontraindikace (akumulace ve tkáních kojence)
Muži: Vliv na spermatogenezi kontroverzní (reverzibilní
oligospermie) Nezvýšen počet vrozených vad u léčených otců Obezřetný postup - vyčkat 3 měsíce po vysazení
Anti-TNF Nízké riziko – možno podávat v období před
koncepcí i v 1. a 2. trimestru (IgG neprochází placentou v 1. trimestru)
IgG aktivně transportován na konci 2. a ve 3. trimestru
Certulizumab - proniká pasivně VACTERL syndrom - neprokázán Vývoj imunitního systému po expozici:
Myši: retardace růstu, atrofie tymu, sleziny a lymfatických uzlin, snížená expanze B bb
Makakové: bez změny vývoje
Anti-TNF Transfer anti TNF protilátek - expozice
novorozence v prvních měsících po porudu Vliv na infekci Vliv na vakcinační odpověď
ECCO: živé vakcíny ( BCG, rotaviry, příušnice-splaničky-zarděnky, plané neštovice) kontraindikovány minimálně 3 měsíce po porodu (6 měs)
Neživé vakcíny většinou vedou k dostatečné humorální odpovědi
Kojení: bezpečné (predominantní : IgA) infilximab nebyl detekován
Obecná doporučení
Před koncepcí: Dosáhnout remise Projednat nutnost léků udržující remisi Kontrolovat a nutriční deficity (foláty,
B12, Fe, vit D), suplementovat Kyselina listová vždy při zvažování
těhotenství
Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Obecná doporučení
Během těhotenství Kontrolovat pacienta á 8-12 týdnů (lab.
vyšetření při AZA, anti –TNF) Projednat způsob porodu (SC při IPAA a
perinanální CD) Při relapsu i.v. kortikoidy nebo anti TNF ATB: upřednostnit amyocycilin +kys.
klavulanová
Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Obecná doporučení
Po porodu: Probrat kdy a jestli restartovat léčbu Opatrnost k novému relapsu Probrat kojení Uvědomit pediatra v případě expozice
plodu anti-TNF a probrat důsledky pro očkování
Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Děkuji za pozornost