FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA POR
ARRITMIAS EN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS EN UNA INSTITUCIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD EN MEDELLÍN ENTRE 2012 Y 2020
Investigador principal
Farley Johanna González Patiño
Proyecto de investigación para optar al título de
Magíster en Epidemiología
Universidad CES
Facultad de Medicina
Departamento de Salud Pública
Grupo de investigación en Epidemiología y Bioestadística
Medellín
2021
2
FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA POR
ARRITMIAS EN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS EN UNA INSTITUCIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD EN MEDELLÍN ENTRE 2012 Y 2020
Investigador principal
Farley Johanna González Patiño MD.
Asesor
Paola Sánchez Zapata MD.
Especialista en Epidemiología, cPhD en Ciencias de la Salud
Profesora Departamento de Salud Pública
Universidad CES
Facultad de Medicina
Departamento de Salud Pública
Grupo de investigación en Epidemiología y Bioestadística
Medellín
2021
3
CONTENIDO
Página
LISTA DE TABLAS 6
LISTA DE FIGURAS 7
RESUMEN 8
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 10
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10
1.2. JUSTIFICACION 14
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 16
2. MARCO TEÓRICO 17
2.1. Las arritmias cardiacas 17
2.2. Mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas 18
2.3. Definición de cardiomiopatía 22
2.4. Cardiomiopatía inducida por arritmias 23
2.5. Mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias 38
2.6. Causas de cardiomiopatía inducida por arritmias 41
2.7. Presentación clínica 41
2.8. Diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias 42
2.8.1. Criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias de 42
Fenelon
2.8.2. Criterios diagnósticos adaptados de Gupta 42
4
Página
2.9. Tratamiento 45
2.10. Pronóstico y seguimiento 48
3. HIPÓTESIS 50
4. OBJETIVOS 50
4.1. OBJETIVO GENERAL 50
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 50
5. METODOLOGÍA 51
5.1. ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 51
5.2. TIPO DE ESTUDIO 51
5.3. POBLACIÓN 51
5.4. DISEÑO MUESTRAL 54
5.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 56
5.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 61
5.7. PRUEBA PILOTO 63
5.8. CONTROL DE ERRORES 63
Errores ajenos al muestreo, no muestrales o sistemáticos 63
Error de subregistro y contenido 63
Sesgo de selección 64
Sesgos de información 65
Confusión e interacción 66
5.9. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS 66
5
Página
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 73
7. RESULTADOS 75
8. DISCUSION 84
9. CONCLUSIONES 95
CONFLICTOS DE INTERES 98
AGRADECIMIENTOS 98
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 100
ANEXOS
Ficha técnica general 108
Ficha técnica Comité de Ética en humanos 110
6
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1. Variables de estudio 47
Tabla 2. Análisis univariado 59
Tabla 3. Análisis bivariado 60
Tabla 4. Análisis multivariado 61
Tabla 5. Características demográficas, hábitos, tratamiento y 77
condiciones de salud de la población total
Tabla 6. Características demográficas, hábitos y 79
condiciones de salud de la población
Tabla 7. Características clínicas y tratamientos en la población 80
Tabla 8. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por 81
arritmias
Tabla 9. Análisis de confusión e interacción 83
Tabla 10. Factores explicativos de la cardiomiopatía inducida por 84
arritmias
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Análisis del problema 13
Figura 2. Algoritmo diagnóstico para la cardiomiopatía inducida 49
arritmias
8
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones
de salud que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores
de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución
prestadora de servicios de salud en Medellín entre el 2012 y 2020. Materiales y
métodos: estudio observacional de casos y controles no pareados. Se realizó
análisis univariado, bivariado y multivariado mediante una regresión logística
binaria. Se evaluó la confusión e interacción a través de un análisis estratificado.
Resultados: se incluyeron 348 historias clínicas, se encontró una mediana en la
edad de los casos de 74,5 años (RIC= 60,7-85,2) y 72 años (RIC=60-79) en los
controles. Las variables fibrilación auricular, flutter auricular, infarto de miocardio
previo e hipercolesterolemia se comportaron como confusoras. Se encontró que las
variables que mejor explican el desarrollo de la cardiomiopatía inducida por arritmias
fueron la fibrilación auricular OR= 10,17 (IC 95%=4,93-20,99, p=0,000), ablación
eléctrica OR=10,57 (IC 95%=3,65-30,54, p=0,000), enfermedad coronaria OR=0,13
(IC 95%=0,05-0,29, p =0,000), contracciones ventriculares prematuras OR=6,30 (IC
95%=2,48-15,95, p=0,000) y la cardioversión eléctrica OR= 4,17 (IC 95%=1,55-
11,23 p=0,005). Discusión: La cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron
factores de riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias, similar a lo
reportado por algunos estudios observacionales; en los cuales se observó mayor
exposición a estos procedimientos secundaria a arritmias atriales recidivantes o
contracciones ventriculares prematuras de morfología compleja.
Palabras clave: Cardiomiopatía inducida por arritmias, Cardiomiopatía, Factores
de riesgo, Fibrilación auricular, Adultos.
9
ABSTRACT
Objective: Determine the demographic factors, habits, and treatment and health
conditions that explain the arrhythmia induced cardiomyopathy in patients over 18
years of age who attended an outpatient cardiology consultation at a health service
provider institution in Medellin between 2012 and 2020. Materials and methods:
observational study of unpaired cases and controls. Univariate, bivariate and
multivariate analyzes were performed using binary logistic regression. Confusion
and interaction were assessed through a stratified analysis. Results: 348 medical
records were included, a median age of the cases was 74.5 years (IQR = 60.7-85.2)
and 72 years (IQR = 60-79) in the controls. The variables atrial fibrillation, atrial
flutter, previous myocardial infarction and hypercholesterolemia behaved as
confusing. It was found that the variables that best explain the development of
arrhythmia-induced cardiomyopathy was atrial fibrillation OR = 10.17 (95% CI =
4.93-20.99, p = 0.000), electrical ablation OR = 10.57 (95% CI = 3.65-30.54, p =
0.000), coronary artery disease OR = 0.13 (95% CI = 0.05-0.29, p = 0.000),
premature ventricular contractions OR = 6, 30 (95% CI = 2.48-15.95, p = 0.000) and
electrical cardioversion OR = 4.17 (95% CI = 1.55-11.23 p = 0.005).Discussion: the
electrical cardioversion and electrical ablation were risk factor for arrhythmia induced
cardiomyopathy, similar to that reported by some observational studies; in which
greater exposure to these procedures was observed secondary to recurrent atrial
arrhythmias or premature ventricular contractions of complex morphology
Key words: Arrhythmia induced cardiomyopathy, Cardiomyopathy, Risk factors,
Atrial fibrillation, Adults.
10
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en sus Estadísticas Mundiales de 2020, una estimación de 41 millones de muertes secundarias a enfermedades no transmisibles en el 2016 (1); de las cuales un 44%, correspondieron a enfermedades cardiovasculares (1). Según proyecciones de la OMS para el año 2030, aproximadamente 23.6 millones de personas (1), morirán a causa de alguna enfermedad cardiovascular. Para la región de las Américas, la Organización Panamericana de la Salud(OPS) informo que para el 2019, la tasa de mortalidad por enfermedades no transmisibles fue de 436,5 por 100,000 habitantes (2). Para el 2016, Colombia registro un total de defunciones por enfermedades no transmisibles de 211.400, con una proporción de defunciones debidas a enfermedades no transmisibles de 29,7% (2). Colombia ha presentado un incremento en los casos de mortalidad prematura por
enfermedades crónicas no transmisibles desde el 2012, pasando de 42.517 a
45.041 casos en el 2014, afectando principalmente a hombres en edad
productiva(3). Según el reporte de la Federación Mundial del Corazón, para el año
2015, el 17,4% de la población adulta de Colombia fue afectada por alguna
enfermedad cardíaca, es decir, 5,6 millones de personas, lo que represento el 6,6%
del total del gasto en salud para ese año y una pérdida de la productividad
correspondiente al 0,33% del producto interno bruto (4). Para el año 2019, el mayor
número de defunciones se concentró en el grupo de edad entre los 65 a 94 años,
dentro de las 10 primeras causas de muerte se ubicaron las enfermedades
isquémicas del corazón (16,0%) y las enfermedades cerebrovasculares (6,5%). En
relación con el sexo, se observó mayor afectación de enfermedades isquémicas del
corazón en los hombres con una 54,8% y un 53,2% en mujeres por las
enfermedades cerebrovasculares(5).
Las enfermedades cardiovasculares han presentado un incremento en la morbilidad
en los últimos 30 años, siendo la falla cardiaca y los diferentes tipo de
cardiomiopatía, las que más aportan a los ingresos hospitalarios principalmente en
personas mayores de 60 años y a los gasto en salud (6), en el contexto de un
presupuesto cada vez más restringido. Las arritmias cardiacas son consideradas
una causa importante y potencialmente reversible de disfunciones ventriculares
izquierdas, cardiomiopatías no isquémicas y falla cardiaca (7), su presentación
11
clínica es variable, pudiendo ser desde asintomáticas hasta generar muerte súbita
(8). Un tipo específico de cardiomiopatía es la cardiomiopatía inducida por arritmias,
una entidad clínica que afecta a los seres humanos en todas las etapas de la vida y
puede generar mayor morbilidad en personas mayores de 60 años, los cuales
pueden presentar una recuperación parcial de la disfunción ventricular izquierda
(9,10).
La cardiomiopatía inducida por arritmias fue reportada en la literatura científica
desde principios del siglo pasado, sin embargo, no hay un consenso universal en
su definición, debido al reconocimiento de que otras alteraciones en el ritmo,
diferentes a las taquicardias como causantes de esta entidad clínica. La mayoría de
los autores coinciden en que se trata de una condición clínica caracterizada por una
disfunción diastólica o sistólica que se manifiesta como una disfunción auricular o
ventricular, causada por una frecuencia cardiaca persistentemente elevada o por
ritmos irregulares originados en las aurículas o los ventrículos. Su principal
característica es parcial o completa reversibilidad de la disfunción ventricular
izquierda posterior a eliminar o controlar la arritmia causante. Asimismo, los
mecanismos fisiopatológicos de esta entidad, no han sido entendidos
completamente; a pesar de los valiosos aportes recibidos de la Biología molecular,
la Electrofisiología cardíaca y la Radiología.
La asociación de esta entidad clínica con los hábitos, enfermedades metabólicas
como la dislipidemia y la diabetes mellitus, entidades reconocidas en la literatura
científica como factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares han sido
poco estudiadas; puesto que la mayoría de los estudios se han enfocado en los
diferentes tipos de arritmias y variables que pueden ser medidas cuantitativamente
utilizando el ecocardiograma transtorácico y el monitoreo ambulatorio del ritmo
cardíaco. De acuerdo con lo anterior, es necesario determinar los factores de riesgo
y protectores asociado a la cardiomiopatía inducida por arritmias, cuyo
reconocimiento e intervención temprana disminuyen la progresión a disfunción
ventricular izquierda y cardiomiopatía.
12
Desde el año 2000, se ha observado un incremento en las investigaciones sobre las
arritmias cardiacas y su relación con la cardiomiopatía, la disfunción ventricular
izquierda y la falla cardíaca; lo anterior, desencadenado en alguna medida por el
aumento en la prevalencia e incidencia de trastornos del ritmo cardíaco con el
envejecimiento de las poblaciones y aparición de nuevos métodos diagnósticos y
de tratamiento para las arritmias cardiacas.La prevalencia e incidencia de esta
entidad clínica ha sido difícil de evaluar por el reducido número de estudios
publicados, la heterogeneidad entre ellos y el reducido tamaño de las poblaciones
de los estudio (9); lo anterior, representan limitaciones para la evaluación
estadística de los resultados. Igualmente, la búsqueda en diferentes bases de datos
evidenció poca disponibilidad de artículos científicos relacionados con la
cardiomiopatía inducida por arritmias a nivel mundial y regional; en el caso de
Latinoamérica, la mayoría corresponden a reportes de casos, revisiones de tema,
resultados de análisis secundarios de investigaciones sobre falla cardíaca y un
número reducido de estudios observacionales.
Esta investigación buscó determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento
y condiciones de salud que explicaron la cardiomiopatía inducida por arritmias en
pacientes mayores de 18 años, que asistieron a la consulta externa de Cardiología
de una institución prestadora de servicios de salud de alta complejidad en la ciudad
de Medellín, conocida como referente regional y nacional para el manejo de
enfermedades cardiovasculares, entre enero de 2012 y enero de 2020. Se utilizó
como fuente secundaria de información las historias clínicas de los pacientes, los
hallazgos obtenidos en esta investigación pueden ser aplicados a la población de la
cual fue extraída la muestra y a pacientes con características similares a la
población estudiada.
13
Tabaquismo pesado Alcoholismo
Sexo Edad
Tratamiento
Hábitos Demográficos
Uso tardío de dispositivos cardiacos Realización tardía de ablación eléctrica Cardioversión eléctrica tardía Uso tardío de medicamentos antiarrítmicos
Condiciones de salud
Arritmias
cardiacas
Enfermedades
previas
Fibrilación auricular Taquicardia sinusal permanente Flutter auricular Taquicardia atrial Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular Taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular Taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular Taquicardia ventricular idiopática Taquicardia fascicular idiopática izquierda Contracciones ventriculares prematuras Bloqueos de rama
Enfermedad coronaria previa Cardiomiopatía tóxica Infarto de miocardio previo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Hipertiroidismo Enfermedad renal crónica Hipertrofia ventricular
izquierda por
ecocardiograma
Remodelación del
ventrículo izquierdo
CARDIOMIOPATIA INDUCIDA POR
ARRITMIAS
Figura 1. Análisis del problema
14
1.2. JUSTIFICACION
La Estrategia global para la prevención y el control de las enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT) fue promulgada en el año 2000 por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de proveer a los gobiernos las mejores
intervenciones para abordar esta problemática y generar respuestas transectoriales
para lograr su control desde el ámbito nacional, regional y mundial (11).
Posteriormente, en el 2012 la Asamblea Mundial de la Salud refrendó el Plan de
Acción Mundial para la prevención y control de las ECNT 2013-2020 (12), cuyo
cuarto objetivo priorizó la gestión de las enfermedades cardiovasculares desde su
prevención, detección precoz, tamización, adecuado tratamiento hasta el cuidado
paliativo (12). Para dar cumplimiento a éste, Colombia creo el Plan Decenal de
Salud Pública 2012-2021 (13), dentro de sus metas a 2021 contempla incrementar
un 20% la cobertura en prevención y detección temprana de las ECNT y reducir en
un 25% la mortalidad prematura secundaria en especialmente en la población entre
30 y 70 años(13).
Para alcanzar las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud en el
marco de las enfermedades crónicas no transmisibles para el año 2030, es
necesario comprender sus mecanismos fisiopatológicos, la presentación clínica, la
vulnerabilidad y la exposición a factores de riesgo, mediante la investigación
científica. Conocer los perfiles de morbilidad de una población, les permite a los
tomadores de decisiones en salud pública de los países de bajos a moderados
ingresos, hacer un uso más eficiente de los limitados recursos económicos y
humanos.
Esta investigación aporto conocimientos sobre una población local, en relación con
sus condiciones de salud, características demográficas, hábitos y tratamiento
médico, teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios reportados en la
literatura científica han sido realizados en poblaciones anglosajonas, cuyas
características demográficas, condiciones de salud y acceso a tratamiento médico
difieren de las características locales. Igualmente, se constituyó como una
posibilidad para aportar al personal sanitario conocimientos relacionados con los
factores de riesgo y protectores para la cardiomiopatía inducida por arritmias, puesto
que un diagnóstico precoz y oportuna intervención, disminuyen el tiempo de
exposición a la arritmia causante, proporcionando una recuperación más rápida de
la disfunción ventricular izquierda y disminuyendo la progresión a falla cardíaca
15
crónica, que a largo plazo podría mejorar la calidad de vida de los pacientes y
disminuir los gastos en salud (14,15). La información recolectada permitió construir
un modelo explicativo para la cardiomiopatía inducida por arritmias en esta
población de estudio, los resultados obtenidos fueron comparados con la literatura
internacional con el fin de encontrar similitudes y diferencias. Se aportó un artículo
científico a la reducida literatura científica regional relacionada con esta entidad
clínica, cuyos resultados podrán ser usados a nivel institucional en los protocolos
sobre manejo de cardiomiopatía y falla cardíaca. A nivel regional y nacional los
hallazgos de esta investigación podrán ser usados para consensos de sociedad
científicas y guías de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social
relacionados con cardiomiopatía.
Se generó un aporte a la Salud Pública, debido a que la identificación de los factores
de riesgo y protectores para la cardiomiopatía inducida por arritmias, permiten
generar estrategias preventivas a escala individual y poblacional. A nivel individual
se utilizarían estrategias para evitar la aparición de factores de riesgo, tales como
la fibrilación auricular, cuya aparición se ha relacionado con condiciones clínicas
como la obesidad, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio y con hábitos
como el tabaquismo y el alcoholismo; las cuales pueden ser evitadas con estilos de
vida saludables que incluyan el control de peso corporal, la suspensión de hábitos
nocivos, entre otros. A nivel poblacional se pueden implementar políticas de
tamización para la detección temprana de arritmias cardíacas en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular. De acuerdo con lo anterior, si se controla la
fibrilación auricular, considerada como el mayor factor de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias, podría reducirse el costo en salud de
aproximadamente 578.000 millones de pesos colombianos por año generados por
la dicha arritmias y 1,7 billones de pesos generados por atenciones relacionadas
con la falla cardiaca (16).
Para esta investigación se utilizaron los recursos propios de investigador, se dio un
manejo de la información de acuerdo con los lineamientos nacionales estipulados
en la Ley 1581 de 2012 y las indicaciones de la institución prestadora de servicios
de salud, y no se presentaron conflictos de interés. Finalmente, a nivel profesional
se busco dar cumplimiento a una exigencia del programa de Maestría en
Epidemiología, demostrando la aplicación práctica de los conocimientos adquiridos
durante la formación académica.
16
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud
que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores de 18
años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora
de servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020?
17
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Las arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas se definen como condiciones clínicas en las que se presenta
una alteración o una disincronía en el sistema de conducción eléctrica del corazón
(17), dependiendo de la etiología y el mecanismo fisiopatológico pueden ser desde
asintomáticas hasta generar muerte súbita; su clasificación depende de la
frecuencia, el ritmo, la localización o el mecanismo de origen (17,18). Para
comprender el mecanismo fisiopatológico de las arritmias cardiacas, es necesario
conocer la electrofisiología cardiaca normal de los miocitos, los cuales se encargan
de la conducción eléctrica y mecánica en el miocardio.
Algunos mocitos poseen automaticidad, que es la capacidad de sufrir
despolarizaciones diastólicas espontaneas e iniciar un impulso eléctrico en
ausencia de un estímulo externo (18), esta propiedad depende del voltaje y de
mecanismos dependientes del calcio (19). La corriente eléctrica generada en los
miocitos, se representa mediante los potenciales de acción, los cuales resultan de
una secuencia de apertura y cierre de canales iónicos presentes en las membranas
de los miocitos y del acoplamiento eléctrico entre los miocitos mediante las uniones
gap (17), las cuales son estructuras de membrana formados por canales iónicos
intercelulares que facilitan la comunicación eléctrica y química entre los miocitos
(18).
El potencial de acción cardíaco se compone de cinco fases (0 a 4), la fase 0
comienza con la despolarización del nodo sinoauricular, cuyo potencial de
membrana en reposo es de – 60mV (18), éste es considerado en condiciones
normales como el principal marcapaso del corazón. Se inicia con el flujo neto de
sodio a través de los canales de sodio, generando un gradiente electroquímico de -
40mV entre el espacio extracelular y el interior del miocito. Simultáneamente, se
produce una retroalimentación positiva que genera la apertura de otros canales de
sodio y el avance en la despolarización de la membrana, finalizando la fase 0;
simultáneamente, el gradiente de sodio activa los transportadores iónicos de calcio,
el cual predomina durante la fase de ascenso del potencial de acción en las células
marcapasos (18).
18
La fase 1 del potencial de acción, comienza con la repolarización temprana
generada por la activación en las corrientes transitorias rápidas y lentas de potasio
hacia el exterior (19), esto inactiva las corrientes de calcio y disminuye el potencial
de membrana, debido a la reducción del flujo de salida de potasio (18). La entrada
de calcio y sodio por las uniones gap genera un potencial de acción, produciendo
el ingreso de sodio por la apertura transitoria de los canales de sodio; dicha
corriente es inactivada rápidamente, generando una corriente de salida de potasio
que inicia la repolarización del miocito en la fase 2 del potencial de acción (18). La
fuerza del flujo de salida del potasio permanece elevada durante la fase de meseta
debido a la diferencia entre el potencial de membrana y potencial de flujo del
potasio.
Paralelamente, los canales de calcio están inactivados, predominando la corriente
de potasio al exterior, la cual genera la repolarización, lleva el potencial de la
membrana hacia el potencial de equilibrio del potasio y libera el calcio del retículo
sacroplásmico, generando la contracción del miocito, el cual es responsable de la
fase 3 del potencial de acción (19). El potencial de membrana regresa a su valor
basal después de la repolarización completándose la fase 4 de la repolarización
entre -80 y -64mV relativo al espacio extracelular (19); después de la contracción,
los miocitos están en fase refractaria, es decir, no pueden ser despolarizados por
falta de una corriente despolarizante de sodio (18).
2.2. Mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas
Se conocen tres mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas: la
alteración en el automatismo cardíaco, los mecanismos de reentrada y la alteración
en la actividad desencadenada (18,19).
2.2.1. Trastorno de la formación del impulso
Automatismo normal alterado: las células marcapasos están presentes en el nodo
sinoauricular, el nodo auriculoventricular, el sistema de His-Purkinje y algunas
células atriales; la supresión o potenciación del automatismo en dichas células,
puede generar arritmias cardiacas (18,19). La frecuencia normal de descarga del
nodo sinoauricular está entre 60 y 100 latidos por minuto, dicha frecuencia está
determinada por la interacción del potencial diastólico máximo, el potencial umbral
19
al que se inicia el potencial de acción y la rapidez de la despolarización final en la
fase 4; un cambio en alguno de estos factores, modifica la frecuencia de generación
de los impulsos cardiacos (18).
La actividad de marcapaso del corazón es controlada por el sistema nervioso
autónomo, presentando una disminución en la frecuencia de descarga de las células
marcapasos, cuando predomina su actividad parasimpática y un aumento en la
frecuencia sinusal durante la actividad simpática. Otras causas de alteración en el
automatismo normal del corazón son: la hipoxia, la hipovolemia, la isquemia
cardiaca, los trastornos hidroelectrolíticos y degenerativos que afectan el sistema
de conducción cardíaco. Un incremento en la automaticidad del nodo
auriculoventricular puede presentarse durante el infarto agudo de miocardio, la
toxicidad por digitálicos, la administración de isoprenalina y cirugía cardíaca reciente
(19). Este tipo de trastorno se observa en la taquicardia sinusal asociada al ejercicio,
los ritmos auriculares y ventriculares acelerados y la taquicardia sinusal inapropiada,
ritmos de la unión auriculoventricular (18).
Otra alteración en el automatismo cardiaco se presenta cuando la velocidad de
descarga del nodo auriculoventricular es mayor a la del nodo sinoauricular, lo cual
produce un ritmo de unión acelerado. Este tipo de ritmo, puede ocurrir en sitios
cercanos a las aurículas, tales como: las venas pulmonares, la vena cava superior,
la cresta terminalis, el seno coronario, el septum atrial y la región parahisiana que
incluye la cánula tricúspidea y mitral; conduciendo a una taquicardia atrial focal(19).
Automatismo anormal: se presenta cuando las células miocárdicas no marcapasos de
las aurículas o ventrículos presentan automaticidad. Esto puede ocurrir cuando el
potencial diastólico máximo se eleva hasta el potencial umbral, generando una
corriente despolarizante de entrada y una reducción de la conductancia de potasio
(18). La frecuencia intrínseca de un foco automático anormal depende del potencial
de membrana, cuanto más positivo el potencial de membrana, más rápida será la
frecuencia(18). Este mecanismo se presenta con: concentraciones elevadas de
potasio extracelular, pH intracelular bajo, exceso de catecolaminas, hipertrofia
cardiaca y falla cardiaca (18,19). Se explican mediante este mecanismo las
extrasístoles supraventriculares, la taquicardia auricular, la taquicardia ventricular
y el ritmo idiopático ventricular acelerado (18).
20
Actividad desencadenada: se define como la iniciación del impulso causado por
postpotenciales, es decir, oscilaciones del potencial de membrana que se producen
durante o inmediatamente después de un potencial de acción precedente (18,19).
Cuando alcanzan el potencial umbral del miocito, se genera un nuevo potencial de
acción que produce una nueva respuesta desencadenada, la perpetuación de este
mecanismo genera arritmias. Existen dos tipos de postpotenciales: los precoces y
los postpotenciales tardíos; en el caso de los precoces, estos se producen durante
la segunda y tercera fase del ciclo cardiaco, y los postpotenciales tardíos se
producen después de completar la fase de repolarización (18,19). La taquicardia
fascicular bidireccional secundaria a digitálicos es una arritmia secundaria al
mecanismo de actividad desencadenada.
Puede presentarse después de la finalización de algunos tipos de taquiarritmias
como: la taquicardia atrial, el flutter atrial, la taquicardia ventricular y la fibrilación
ventricular(19). Las siguientes arritmias son causadas por actividad desencadena
mediante postpotenciales tardíos: taquicardia auricular, taquicardia inducida por
intoxicación digitálica, ritmos ventriculares en presencia de infarto agudo de
miocardio, taquicardias ventriculares monomórficas repetitivas, arritmias inducidas
por la reperfusión, taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho,
taquicardia ventricular inducida por ejercicio como la polimórfica catecolaminérgica.
Igualmente, la taquicardia ventricular polimórfica y el Torsades de Pointes son
explicados por actividad desencadenada por postpotenciales precoces.
2.2.2. Trastornos de la conducción del impulso
Bloqueo: se producen cuando falla la propagación del impulso eléctrico, la velocidad
y producción satisfactoria en la conducción del impulso cardiacos son determinadas
por las propiedades activas y pasivas de la membrana celular, la eficacia
estimuladora del impulso y la excitabilidad del tejido al que se transmite el impulso
(18). Las uniones gap desempeñan un papel fundamental en la velocidad de
propagación del impulso cardiaco, una alteración en dicho mecanismo genera
retrasos en la conducción del impulso.
Cuando un impulso llega a un tejido que todavía se encuentra refractario, no se
produce la conducción o se transmite como un latido anormal, este mecanismo
explica el bloqueo o la conducción funcional solo por una de las ramas del haz de
21
His de un latido prematuro (18). La conducción de un impulso cardiaco puede ser
afectado por: la frecuencia cardíaca, el tono del sistema autónomo, bloqueadores
de los canales de calcio, digitálicos, betabloqueadores y procesos degenerativos
cardiacos.
Reentrada: ocurre cuando un grupo de fibras no se ha activado durante la onda inicial
de despolarización, éstas pueden excitarse antes de que se extinga el impulso,
actuando como vinculo para volver a excitar las zonas previamente despolarizadas
que se habían recuperado de la despolarización inicial (18,20). Este mecanismo,
recibe las siguientes denominaciones: excitación reentrante, movimiento circular,
latidos recíprocos y ecos o taquicardia reciprocante(18).
El mecanismo de reentrada se divide en dos tipos: reentrada anatómica o clásica y
la reentrada funcional. En el caso de la reentrada anatómica ocurre en la presencia
de un obstáculo funcional o anatómico no excitable, mediante el cual el potencial de
acción viaja y reexcita el sitio de origen; este mecanismo genera la taquicardia de
reentrada auriculoventricular asociada a una vía accesoria, la taquicardia de
reentrada del nódulo auriculoventricular, el flutter auricular, la taquicardia ventricular
de reentrada de la rama del haz y la taquicardia ventricular postinfarto (18). La
reentrada funcional ocurre dentro de un obstáculo funcional sin límites anatómicos
(19), son ejemplo de este mecanismo la fibrilación auricular y ventricular y la
taquicardia ventricular polimórfica.
2.2.3. Combinación de los trastornos de la formación del impulso y trastornos de la
conducción del impulso
Reciclaje: consiste en el acto de adelantar un impulso de la taquicardia como
consecuencia de estímulos eléctricos aplicados prematuramente; para que se
produzca el reciclaje de la una taquicardia, el frente de onda estimulo debe llegar
del lugar desde donde se ha aplicado al circuito de la taquicardia y entrar en el
intervalo excitable, una vez ingresa al circuito se propagará en ambos sentidos y
colisionara en sentido retrogrado con el impulso de taquicardia previo (18).
Fusión: Un latido de fusión posee una morfología intermedia entre un complejo
plenamente estimulado y el complejo de una taquicardia. Para que la fusión se
produzca, la onda de la taquicardia debe salir del circuito y colisionar con el estımulo
22
eléctrico siguiente antes de que se haya despolarizado el miocardio circundante, lo
anterior requiere que el circuito reentrante posea zonas de entrada y salida bien
diferenciadas (18).
2.3. Definición de cardiomiopatía
La cardiomiopatía fue definida en el 2006 por la Sociedad Americana del Corazón
como un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio, asociadas con una
disfunción mecánica o eléctrica, que usualmente pero no invariablemente exhibe
una hipertrofia ventricular o dilatación, se deben a una variedad de causas
incluyendo las genéticas; pueden limitarse al compromiso cardiaco o ser parte de
una trastorno sistémico (21), afectan la función del musculo cardíaco y conduce a
la incapacidad del corazón para funcionar correctamente en su función de bomba
(22). Se clasifica en primaria y secundaria, en el caso de la cardiomiopatía primaria,
la enfermedad esta confinada al corazón, pueden ser genéticas, adquiridas o de
etiología mixta, mientras que las cardiomiopatías secundarias ocurren como
resultado de una enfermedad sistémica o multiorgánica, puede ser causada por
trastornos endocrinos, infecciosos, tóxicos , autoinmunes, nutricionales y
neuromusculares (22,23).
A nivel molecular, la homeostasis de la función cardiaca está regulada por
mecanismos neurohormonales, tales como: la estimulación adrenérgica, el sistema
renina angiotensina aldosterona y la movilización de péptido natriurético atrial que
inicialmente compensan el deterioro de la función cardíaca aumentado el
inotropismo, el tono vascular y la retención de sodio y agua (22). Las
manifestaciones de la cardiomiopatía varían desde alteraciones microscópicas en
los miocitos cardiacos hasta la falla cardiaca descompensada con una inadecuada
perfusión tisular, acumulación de líquidos y disfunciones del ritmo cardiaco(23).
Recientemente se identificó la cardiomiopatía secundaria a la falta de compactación
del ventrículo izquierdo, como una condición de origen embrionario que interfiere
con el desarrollo del musculo cardíaco, en la que se observa una significativa
trabeculación del miocardio en adición al desarrollo de recesos intertrabeculares en
el ventrículo izquierdo (23).
23
2.4. Cardiomiopatía inducida por arritmias
2.4.1. Historia de la cardiomiopatía inducida por arritmias
El primer caso de cardiomiopatía inducida por arritmias fue reportado en 1913 por
Gossage y Hicks, quienes describieron el caso de un hombre con cardiomiopatía
dilatada secundaria a fibrilación auricular crónica (24). Posteriormente, en 1949
Philips y Levine reportaron la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
como desencadenante de falla cardiaca en pacientes con corazones
estructuralmente sanos (24,25). Luego en 1962 Whipple y colaboradores, usaron
un modelo experimental para demostrar que la estimulación rápida de origen
auricular o ventricular inducia disfunción severa del ventrículo izquierdo, causando
cardiomiopatía dilatada con severa disfunción sistólica y diastólica (13,32). Fue en
1996, cuando Fennelon y colaboradores propusieron los criterios diagnósticos para
la cardiomiopatía inducida por arritmias (24).
Solo transcurrieron dos años para que la Sociedad Americana del Corazón
aceptará al flutter auricular y las contracciones ventriculares prematuras y en el 2006
a los bloqueos de rama y disincronías ventriculares como causas de cardiomiopatía
inducida por arritmias (7,27,30). Actualmente, esta entidad clínica continua siendo
poco reconocida e incluso erróneamente diagnosticada como cardiomiopatía
idiopática o isquémica o falla cardiaca descompensada (9,27,31), debido a la falta
de sospecha de ésta, como la causa de la disfunción ventricular(7).
2.4.2. Definición y características generales de cardiomiopatía inducida por arritmias.
Respecto a la definición de cardiomiopatía inducida por arritmias no hay un
consenso universal, sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que se
trata de una condición clínica caracterizada por una disfunción cardiaca sistólica o
diastólica que se manifiesta como una disfunción auricular o ventricular, causada
por una frecuencia cardiaca persistentemente elevada o por ritmos irregulares
originados en las aurículas o ventrículos (7,24,25,32). Su principal característica es
parcial o completa reversibilidad con la posterior recuperación de la función
ventricular izquierda con la eliminación o adecuado control de la arritmia (7,25,33),
pueden aparecer de novo en personas con corazones estructural y funcionalmente
sanos, con enfermedad cardiaca previa o en pacientes con trasplante cardiaco
24
(7,25,34).Otra definición de cardiomiopatía inducida por arritmias establece esta
entidad como una subforma no familiar de cardiomiopatía dilatada caracterizada por
una disfunción ventricular izquierda secundaria a una frecuencia ventricular rápida
o irregular (10,35), que puede empeorar la disfunción ventricular en el caso de
enfermedad estructural cardiaca preexistente y podría ser parcialmente reversible
(10,36).
Su definición se encuentra en constante evolución, debido a los aportes realizados
por la Electrofisiología cardiaca y la Biología molecular, los cuales han facilitado el
entendimiento de su fisiopatología. Recibe otras denominaciones, tales como:
taquimiopatias (10), taquicardiomiopatias (5,10), taquicardias inductoras de
cardiomiopatía (10,29), arritmias inductoras de cardiomiopatía (24), ritmos
inductores de cardiomiopatía (24), taquicardia asociada a cardiomiopatía (29). A
partir de 1998, se reconoció el flutter auricular, las contracciones ventriculares
prematuras (7,10), los ritmos ventriculares crónicos, el bloqueo de la rama izquierda
y la preexcitación (7,26) como causas de cardiomiopatías no isquémicas. De
acuerdo con lo anterior, se prefiere el uso de cardiomiopatía inducida por arritmias
porque sus causas sobrepasan a las taquiarritmias como se consideró inicialmente.
Para esta investigación se utilizó la definición aceptada por la Asociación Americana
del Corazón de cardiomiopatía inducida por arritmias como: “una condición clínica
caracterizada por una disfunción ventricular izquierda, causada por una frecuencia
cardiaca persistentemente elevada o por ritmos irregulares o asincrónicos
originados en las aurículas o ventrículos; dicha disfunción puede o no ser
completamente reversible posterior al tratamiento o supresión de la arritmia
causante” (7,33).
2.4.3. Clasificación de la cardiomiopatía inducida por arritmias
Cardiomiopatía inducida por arritmias pura o tipo 1: cuando la arritmia crónica produce
lesión del miocardio normal, siendo este el único mecanismo que produce el
deterioro en la función ventricular izquierda (24,25).
Cardiomiopatía inducida por arritmias impura o tipo 2: cuando la arritmias exacerban la
disfunción ventricular de otra etiología o empeoran una falla cardiaca preexistente
(7,26,29).
25
2.4.4. Arritmias cardíacas causantes de cardiomiopatía
Taquicardia sinusal y taquicardia sinusal inapropiada
La taquicardia sinusal fisiológica corresponde a una potenciación de la descarga del
nodo sinoauricular en respuesta al estrés fisiológico, se caracteriza por el aumento
de la pendiente de despolarización de la fase 4 del potencial de acción (18) y la
taquicardia sinusal inapropiada, es un trastorno en el que la frecuencia sinusal esta
aumentada de forma continua o en un modo desproporcionado para el grado de
estrés fisiológico, se debe a un aumento en el automatismo normal (18).
Taquicardia recurrente y taquicardia supraventricular
Se ha observado que las arritmias con frecuencias cardíacas elevadas generan
mayor recurrencia de cardiomiopatía inducida por arritmias y síntomas de falla
cardiaca (7,10,26), lo cual sugiere mayor severidad y persistencia de las
anormalidades. La taquicardia supraventricular pertenece a las arritmias
supraventriculares y rara vez desencadena cardiomiopatía inducida por arritmias en
la adultez; sin embargo, se considera el trastorno subyacente más frecuente en la
niñez, reportándose hasta en el 90% de los niños con cardiomiopatía inducida por
arritmias (24). Se sospecha como mecanismo causante de la cardiomiopatía
inducida por taquicardia supraventricular, un aumento persistente pero
relativamente moderado de la frecuencia cardiaca entre 150 a 200 latidos por
minuto. Para esta cardiomiopatía se recomienda un tratamiento curativo mediante
ablación con catéter, logrando una curación entre 80% y 95% de los pacientes
dependiendo del mecanismo de la taquicardia supraventricular (33).
Taquicardia atrial focal
La taquicardia auricular focal puede generarse por alteraciones en el automatismo,
la actividad desencadenada o por un mecanismo de reentrada(18). Las taquicardias
incesantes tienen mayor riesgo de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias,
según lo reportado por un estudio realizado con pacientes con taquicardia atrial focal
(25). Se estudiaron 102 pacientes con diagnóstico de disfunción del ventrículo
izquierdo y taquicardia atrial, en los cuales se observó una relación fracción de
eyección del ventrículo derecho / fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor
26
a la observada en pacientes con cardiomiopatía dilatada; y se concluyó que la
disfunción sistólica y la dilatación del ventrículo izquierdo fueron características
diagnósticas de la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual facilita el
diagnóstico diferencial con la cardiomiopatía dilatada (24).
Flutter atrial
En el flutter atrial típico el frente de onda circula por la aurícula derecha alrededor
del anillo de la válvula tricúspide en sentido antihorario u horario y en flutter auricular
atípico se presenta un obstáculo anatómico o una zona de conducción lenta que
posibilita la reentrada(18). El control farmacológico de la frecuencia cardiaca es
más difícil en comparación con la fibrilación auricular, debido a una conducción
menos oculta en el nodo auriculoventricular; por lo anterior, se recomienda la
ablación con catéter cuando se sospecha que sea el causante de una
cardiomiopatía (33). El análisis de más de 1000 pacientes con flutter atrial encontró
que la prevalencia de cardiomiopatía inducida por arritmias fue del 8% (10), siendo
más frecuente en pacientes con frecuencias ventriculares elevadas durante el flutter
comparado con la disfunción ventricular izquierda por otras etiologías.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en los
adultos(20,37,38), su mecanismo fisiopatológico no ha sido entendido
completamente, se propone una interacción entre estímulos que causan iniciación,
asociado a un sustrato anatómico auricular necesario para la perpetuación del
potencial de acción (18). El origen dichos impulsos se encuentran en las venas
pulmonares, el seno coronario, la vena cava superior o el ligamento de Marshall.
Allí, se produce por un mecanismo de automatismo focal anormal o de actividad
desencadenada en la vena o a circuitos de microentrada alrededor de las
desembocaduras de las venas bajo una intensa influencia del sistema
autónomo(18).La cardiomiopatía por fibrilación auricular se define como una
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con fibrilación paroxística
o permanente después de controlar la frecuencia cardiaca. Se desconoce el
mecanismo, sin embargo, se sospechan dos mecanismos: el primero corresponde
a una frecuencia cardiaca irregular con alteraciones en el transporte del calcio y el
segundo a una pérdida de la contracción y llenado auricular asociado a activación
27
simpática que contribuyen con un llenado ventricular limitado, un incremento en la
presión de llenado, regurgitación mitral y disfunción diastólica(7). Se considera un
diagnóstico de exclusión, se debe sospechar en pacientes con cardiomiopatías no
isquémicas y fibrilación auricular persistente, que no se resuelve después de aplicar
una terapia medica apropiada que incluya el control de la frecuencia cardíaca (7).
Se corrobora solo si se recupera o normaliza la función sistólica ventrículo izquierdo
después de la eliminación de la fibrilación auricular(38). La prevalencia de pacientes
con fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda se calcula entre el 25% -
50% (7).
Contracciones ventriculares prematuras
En 2016 la Asociación Americana del Corazón reconoció esta entidad como una
entidad clínica diferente de la taquicardia y la ubicó como causante de la
cardiomiopatía dilatada(7). Pueden ser causa de cardiomiopatía inducida por
arritmia en pacientes sin daños estructurales cardiacos o empeorar la disfunción
ventricular en aquellos con daño preexistente (10,26,33). La principal causa de las
disfunción contráctil en las contracciones ventriculares prematuras inductoras de
cardiomiopatía, parece ocurrir por desórdenes inducidos por mecanismos
intracelulares mediados por el calcio, debido a una alteración en el receptor de la
Rianodina y los canales de calcio tipo L (7).
La incidencia de contracciones ventriculares prematuras en el electrocardiograma
se estima entre 1% al 4% en pacientes sin enfermedad cardiaca; esta es mayor en
monitoreos continuos de 24 y 48 horas (40% y 75% respectivamente), lo cual se
explica por la significativa variabilidad en la frecuencia de éstas en el tiempo. La
prevalencia de las contracciones ventriculares prematuras, depende de la edad,
siendo cercana al 70% en las personas mayores a 75 años (7,10,33).
Se reportó la cardiomiopatía secundaria a contracciones ventriculares prematuras
entre el 9% y el 30% de los pacientes referidos para ablación por radiofrecuencia
(7). La prevalencia de cardiomiopatía dependió de la cantidad de contracciones
ventriculares prematuras; si presentaba menos de 1000 en 24 horas, la prevalencia
fue 4%, entre 1.000 a 10.000 en 24 horas fue de 12% y más de 100.000 en 24 horas,
la prevalencia fue de 34% (26). En la actualidad, no se tiene un consenso en relación
al corte de carga necesario para desencadenar una cardiomiopatía, se han
28
propuesto diversos límites que servirían para distinguir a los pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias de aquellos con miocardiopatía dilatada
primaria (26).
Se encontró que una carga de contracciones ventriculares mayor a 24%, está
asociada independientemente con cardiomiopatía inducida por contracciones
ventriculares prematuras (sensibilidad 79% y especificidad 78%) (26), un punto de
corte más bajo, elevo la sensibilidad a 90% y redujo la especificidad a 58% (26). En
un seguimiento de 5,6 años realizado a 259 pacientes con contracciones
ventriculares prematuras, se observó que 13 pacientes ( 5,4%) presentaron
cardiomiopatía inducida por arritmias (7). La prolongación en la duración del
intervalo QRS como un reflejo de la extensión de la asincronía ventricular, parece
incrementar la probabilidad de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias
(10). Además, se encontró una fuerte asociación entre la disfunción ventricular
izquierda y las contracciones ventriculares prematuras, aumentando el riesgo de
falla cardiaca sistólica y mortalidad, ajustado por la edad y otras alteraciones en el
electrocardiograma(7).
Taquicardia ventricular
Los mecanismos subyacentes de la taquicardia ventricular son el automatismo
anormal, la actividad desencadenada y la reentrada (18). Se considera una causa
rara de cardiomiopatía inducida por arritmia, generalmente asociada a cardiopatía
estructural, siendo la más frecuente, la cardiopatía isquémica vinculada a una
cicatriz en el miocardio (20,39). El ventrículo izquierdo es el responsable de
aproximadamente el 50% de las taquicardias idiopáticas (39); otras zonas
frecuentemente implicadas son las zonas del tracto de salida, el anillo tricúspideo,
la zona periHis, la arteria pulmonar o la región basal del ventrículo derecho (39).
Adicionalmente, se ha demostrado efectos deletéreos de la estimulación apical del
ventrículo derecho atribuidos a un patrón anormal en la activación ventricular,
eléctrica y mecánica, las cuales generan dilatación del ventrículo izquierdo y
deterioro de la función sistólica (26).
Taquicardia de reentrada del nodo auriculoventricular
29
Este tipo de arritmia se produce por un mecanismo de reentrada, debido a la
presencia de dos vías en el nodo auriculoventricular, si la conducción es
suficientemente lenta, la vía rápida previamente bloqueada puede tener tiempo de
recuperarse, creando un circuito de reentrada, que se traduce en una taquicardia
del nodo auriculoventricular cuando se perpetua (18,40,41). Es más frecuente en
niños, que han sido sometidos a cirugías cardiacas por anomalías congénitas, se
asocia con una alta morbimortalidad, un estudio reporto una mortalidad del 34%
con muerte súbita en lactantes (33). El tratamiento farmacológico se realizó
inicialmente con betabloqueadores, pero solo el 11% logro supresión total de la
arritmia, la mayoría requirió uso combinado de betabloqueadores y amiodarona. La
ablación con catéter se puede lograr con la preservación del nodo
auriculoventricular y la crioablación ha presentado tasas de éxito similares a la
ablación por radiofrecuencia pero sin bloqueo auriculoventricular (33). En los
adultos se presenta como una taquicardia RP prolongada, asociada con
cardiomiopatía inducida por taquicardia, en el electrocardiograma se observa una
forma rápida –lenta de reentrada del nodo auriculoventricular (40), la presentación
clínica más frecuente son las palpitaciones, la disnea, frecuencia cardíaca mayor de
170 latidos /minuto(41) .
Taquicardia reciproca permanente de la unión
Es una forma de taquicardia supraventricular observada principalmente en lactantes
y escolares, mediada por una vía accesoria con un intervalo PR largo. Puede
ubicarse en cualquier lugar en la unión auriculoventricular, pero puede ser
posteroseptal, generando con una conducción lenta y tortuosa, generando una
taquicardia incesante (33). Las manifestaciones típicas en el electrocardiograma
son un intervalo PR largo y ondas P negativas en las derivadas inferiores, durante
más de 12 horas por día. Una revisión reporto que el 27% de los niños que
presentaron esta arritmia, el 7% presento hidrops fetalis como manifestación de
cardiomiopatía inducida por arritmias (33). Se debe hacer un diagnóstico diferencial
con la taquicardia atrial y una taquicardia por reentrada nodal atípica en los adultos.
En recién nacidos y lactantes se observó que la supresión completa de la arritmia
con medicamentos estuvo entre un 25% que utilizo solo betabloqueadores y un 80%
que utilizo betabloqueadores y amiodarona. La literatura reporta poco éxito con el
tratamiento farmacológico, por la cual se indica el manejo con ablación,
observándose un buen pronóstico a largo plazo (42).
30
Bloqueo de rama del haz de His: disincronía desencadenante de cardiomiopatía
El bloqueo de la rama izquierda del haz de His esta mediado por un mecanismo de
disincronía, aproximadamente entre el 20% al 30% de los pacientes con
cardiomiopatía isquémica y no isquémica tienen evidencia de disincronía entre el
septum ventricular y la pared lateral del ventrículo izquierdo, en la cual una pared
se contrae más lento que la otra. Este mecanismo, causa disminución del volumen
sistólico, aumento en la regurgitación de la válvula mitral y empeoramiento de la
disfunción ventricular. Los pacientes con fracción de eyección del ventrículo
izquierdo ≤ 35% y bloqueo de la rama izquierda con una duración del QRS mayor a
130ms y clase NYHA II o III, son candidatos a terapia con resincronización con
desfibrilador (20).
2.4.5. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias
Sexo
Algunos autores consideran el sexo masculino como un factor de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias (33,43,44), un estudio realizado con 241
pacientes referidos para ablación por radiofrecuencia de las contracciones
ventriculares prematuras halló mayor prevalencia del sexo masculino en los
pacientes con cardiomiopatía (675) comparado con los pacientes con función
normal del ventrículo izquierdo ( 39%), con una p = 0.0001). Otro estudio realizado
con 214 pacientes, que buscaba evaluar los factores predictores de la
cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras, no encontró
asociación entre el sexo masculino y la cardiomiopatía inducida por arritmias con
una p=0,18(45).
Edad
Varios autores reportan la edad como un factor de riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias (24,26,46), Fenelon et al., reportaron que los adultos mayores con cardiomiopatía isquémica crónica que desarrollaban taquicardia ventricular incesante, eran más propensos a desarrollar disfunción ventricular izquierda, progresar a falla cardíaca, choque cardiogénico y finalmente a la muerte, sino se trataba rápidamente la arritmia causante(38,47). La literatura reporta la relación entre el tipo de arritmia con la edad, se considera que las taquicardias supraventriculares rara vez desencadenan cardiomiopatía inducida por arritmias en los adultos, al contrario, son causa común de cardiomiopatía en la edad pediátrica.
31
Un estudio multicéntrico con 81 niños halló que la taquicardia supraventricular fue el trastorno subyacente en el 90% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, el 59% correspondió a taquicardia auricular focal permanente y el 23% a taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular (10).
Hipertensión arterial
Un estudio realizado con 214 pacientes referidos para ablación eléctrica de las
contracciones ventriculares prematuras como causa primaria de cardiomiopatía,
encontró la hipertensión arterial en el 33% de los pacientes con disfunción
ventricular izquierda y en el 21% de los paciente con función ventricular normal, sin
embargo, no halló una asociación significativa entre la hipertensión arterial y la
cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras con una
p=0,17(45).
Diabetes mellitus
Investigaciones realizadas utilizando modelos animales, sugieren que la diabetes
mellitus provoca remodelación eléctrica en el corazón, disfunción ventricular
izquierda y falla cardíaca (48). Se ha detectado una disfunción contráctil en los
miocitos capaz de generar arritmias cardiacas y cambios en el electrocardiograma,
observados como alteraciones en la repolarización ventricular e inversiones en la
onda T. Dichos cambios son atribuidos a una prolongación del potencial de acción
secundario a una disminución en las corrientes de potasio causadas por la diabetes
mellitus (48). Para explicar este fenómeno, se han propuesto dos hipótesis: la
primera se relaciona con una deficiencia de insulina que afecta la expresión génica
del ARN mensajero y algunas proteínas, incluidas las proteínas de los canales de
potasio; la segunda hipótesis se relaciona con un metabolismo defectuoso de la
glucosa, apoyado en la reversión de las corrientes de potasio en miocitos de
pacientes con diabetes mellitus a niveles normales después de 6 horas de
incubación con potenciadores metabólicos como la L-carnitina, el glutatión o el
piruvato (48). Otros mecanismos propuestos como causante de alteración en el
potencial de acción eléctrico en los miocitos están relacionados con irregularidades
en las corrientes de sodio, cambios en las corrientes de calcio y alteraciones en el
transporte de calcio intracelular en miocitos de pacientes con diabetes mellitus (48).
Algunos investigadores han evaluado la posible asociación entre la diabetes mellitus
y la cardiomiopatía inducida por arritmias, un estudio realizado con 214 pacientes
referidos para ablación de las contracciones ventriculares prematuras como causa
de cardiomiopatía inducida por arritmias, encontró que el 13% de los pacientes con
32
disfunción ventricular izquierda y el 6% de los pacientes con función ventricular
normal tenían diabetes mellitus, no se encontró una diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos con un p=0,15(45). Asimismo, un estudio con 107
pacientes que busco evaluar la recurrencia de la cardiomiopatía inducida por
arritmias, encontró que el 13% de la población tenía diabetes mellitus y no encontró
asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,081 (49).
Hipercolesterolemia
Un estudio encontró que el 26% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por
contracciones ventriculares prematuras tenía hipercolesterolemia, no se observó
asociación estadísticamente significativa entre la hipercolesterolemia y la
cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras con una p=0,44
(45). Otro estudio, realizado con 107 pacientes, halló que el 37% de los pacientes
tenían hipercolesterolemia, sin embargo, no encontró asociación entre
hipercolesterolemia y cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,474 (49)
Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria es el resultado de cambios estructurales o funcionales en
la microcirculación, que limitan la perfusión miocárdica generando eventos
isquémicos repetitivos que conllevan a una cardiomiopatía y falla cardíaca. Los
mecanismos patológicos observados en la enfermedad coronaria son: cambios
estructurales secundarios a obstrucción vascular, remodelación e hipertrofia,
disfunciones vasculares como alteraciones en la capa arteriolar intramural, células
de musculo liso y endotelial, cambios extravasculares evidenciados en reducción
del llenado diastólico y aumento en el metabolismo cardiaco. Todos estos
mecanismos conducen a anomalías progresivas e irreversibles resultando en
alguna forma de cardiomiopatía (38,50).
33
Infarto agudo de miocardio previo
Se considera el infarto agudo de miocardio como un factor de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias (24,26), debido a que este puede afectar la
extensión y el curso temporal de la disfunción ventricular izquierda precipitando una
cardiomiopatía, que puede desencadenar una falla cardiaca o empeorarla si ya
existía; sin embargo, la presencia de infarto de miocardio no excluye la reversibilidad
de la cardiomiopatía inducida por arritmias después del manejo apropiado de la
arritmia (29). Asimismo, la cardiomiopatía postinfarto de miocardio, se genera en
áreas focales de la cicatriz postinfarto, las cuales promueven el desarrollo de
arritmias ventriculares debido a la anisotropía y la reentrada(51).
Hipertiroidismo
Un estudio observacional prospectivo con 107 pacientes, encontró que el 6% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias tenia hipertiroidismo, pero no hallo asociación con una p=0,273(49). Aproximadamente, el 1% de los pacientes que presentan tiroxicosis secundaria a hipertiroidismo desarrollan cardiomiopatía dilatada con reducción de la función ventricular izquierda; debido a un mecanismo mediado por taquicardia que conduce al aumento de los niveles séricos de calcio durante la diástole, con reducción de la contracción ventricular y disfunción diastólica. La mayoría de los pacientes recuperan la función ventricular izquierda después del control de la taquicardia y recuperación a un estado eutiroideo (52).
Enfermedad renal crónica
Un estudio observacional prospectivo realizado entre el 2012 y el 2018, con 107
pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%,
busco evaluar la asociación entre la enfermedad renal crónica con la recurrencia de
la cardiomiopatía inducida por arritmias, halló que el 21% de la población tenía
enfermedad renal crónica, de éstos el 12% presento recurrencia de la
cardiomiopatía, sin embargo, no se observó asociación estadísticamente
significativa entre la enfermedad renal crónica y la cardiomiopatía inducida por
arritmias con una p =0,328 (49).
Medicamentos antiarrítmicos
Los medicamentos que actúan sobre el sistema neurohormonal pueden
desencadenar arritmias cardiacas, el uso de medicamentos diuréticos, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de la
34
aldosterona pueden causar desequilibrios hidroelectrolíticos que contribuyen a la
arritmogénesis y aumentan el efecto arritmogénico de otros fármacos (51). Un
estudio realizado con 214 pacientes comparo la disfunción ventricular izquierda con
una función ventricular izquierda normal, evaluó la asociación entre varios
medicamentos antiarrítmicos y la cardiomiopatía inducida por contracciones
ventriculares prematuras, halló una asociación estadísticamente significativa con el
soltalol (6%, p=0,001) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/
inhibidores de ARA2 (31%, p=0,001); no se encontró asociación con la amiodarona
(8%, p= 0,72), los betabloqueadores (41%, p=0,36) y los bloqueadores de canales
de calcio (12%, p=0,91) (45). Asimismo, un estudio realizado en 81 pacientes con
cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras halló
asociación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (p=0,05)
y no halló asociación entre los medicamentos betabloqueadores (p= 0,67)(53).
Tabaquismo
La nicotina como componente del tabaco ha sido implicada en varios trastornos del
ritmo cardiaco, tales como: el paro sinusal transitorio, la taquicardia sinusal, la
fibrilación auricular, el bloqueo sinoauricular, el bloqueo auriculoventricular completo
y la taquicardia ventricular. Se postulan dos mecanismos mediante los cuales la
nicotina puede generar arritmias: la elevación en la concentración sérica de las
catecolaminas y el bloqueo directo sobre los canales de entrada de potasio. Un
estudio dosis-respuesta realizado en perros sanos anestesiados que fueron
expuestos a dosis crecientes de nicotina intravenosa, observaron la aparición de
arritmias cardiacas a dosis de 50mg/kg, lo que equivale en un ser humano a fumar
dos cigarrillos seguidos; las arritmias observadas fueron la taquicardia
supraventricular, taquicardia de la unión auriculoventricular y arritmias
ventriculares(54).
Alcoholismo
El abuso crónico de las bebidas alcohólicas puede generar una disfunción
ventricular sistólica y una dilatación biventricular, la cual mejora con la abstinencia
del alcohol (55,56), éste genera daño en la mitocondria del miocito afectando el
ingreso de calcio, lo que lleva a una alteración en la actividad miocárdica (55). Los
miocitos no contienen la enzima alcohol deshidrogenasa por lo cual se ven
afectados por los efectos tóxicos del etanol y el acetaldehído sintetizado
periféricamente. El acetaldehído reduce la síntesis de proteínas e inhibe la
35
activación de la ATP asa miofibrilar, la combinación de estos efectos se refleja en
una disminución de la contractilidad y función miocárdica (55) y el consumo de más
de 36 gramos/día de etanol se ha asociado con la generación de fibrilación auricular
(57).
Clasificación funcional de la Asociación del corazón de New York (NYHA)
Un estudio realizado con 107 pacientes evaluado la asociación entre la clase funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritmias, encontró que el 17% de los pacientes tenían clase funcional NYHA II, el 58% una clase funcional NYHA III y el 25% una clase funcional NYHA IV; no halló asociación estadísticamente significativa entre la clasificación funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,730 (49). Un estudio con 81 pacientes, buscó evaluar las características clínicas de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias previa a la ablación eléctrica, no encontró asociación entre la clase funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritimias con una p= 0,46 (53).
Ablación eléctrica
La ablación eléctrica percutánea mediante radiofrecuencia se considera una opción
efectiva y relativamente segura en los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias, logrando restablecer de manera satisfactoria la función ventricular y
superior respecto al tratamiento farmacológico en pacientes con cardiomiopatía
inducida por contracciones ventriculares prematuras. Un estudio multicéntrico con
1.185 pacientes con contracciones ventriculares prematuros tratados con ablación
eléctrica se observó una tasa global de éxito de 84%, se encontró como factores
predictores de éxito: la localización de las contracciones ventriculares prematuras
en el tracto de salida del ventrículo derecho y el carácter monomórfico de las
contracciones ventriculares, se observó que 245 pacientes con cardiomiopatía
inducida por arritmias una recuperación en la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo del 38 % al 50% con una p=0,01 posterior a la ablación eléctrica (44,58).
Resincronización cardiaca y cardioversión eléctrica
La terapia de resincronización cardíaca ha demostrado revertir la cardiomiopatía inducida por marcapasos en pequeñas cohortes, principalmente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35% (59). Asimismo , la cardiomiopatía inducida por estimulación del ventrículo izquierdo es parcialmente
36
reversible y responde favorablemente en el 66% de los casos a la resincronización cardiaca, se ha observado que los pacientes con estimulación ventricular derecha mejorar significativamente después de cambiar el marcapasos unicameral a un marcapasos bicameral, este beneficio fue superior al observado en pacientes con falla cardiaca y bloqueo de la rama izquierda que fueron sometidos a terapia de resincronización (60).
Dispositivos cardíacos
Los marcapasos son dispositivos cardiacos usualmente implantados para el manejo
del bloqueo auriculoventricular completo, se ha observado que la estimulación
crónica del ventrículo derecho puede generar disfunción del ventrículo izquierdo y
producir síntomas sugestivos de falla cardiaca; lo cual se conoce como
cardiomiopatía inducida por estimulación del ventrículo derecho, cuya definición
corresponde a una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
debido a una alta carga de estimulación del ventrículo izquierdo. Se consideran
como factores de riesgo para la cardiomiopatía inducida por estimulación del
ventrículo derecho: la edad, el sexo masculino, la duración del complejo QRS, la
disfunción basal del ventrículo izquierdo, la historia familiar de fibrilación auricular,
la disminución del complejo QRS estimulado, la disminución de la deformación
longitudinal global y el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho (61).
Hipertrofia ventricular izquierda
En pacientes con disfunción ventricular izquierda se activan múltiples mecanismos compensatorios para mantener el gasto cardíaco, los cuales pueden generar áreas arritmogénicas. La hipertrofia ventricular izquierda genera cambios electrofisiológicos proarrítmicos como: la reducción en el acoplamiento célula- célula, la reducción en el potencial de membrana e isquemia subendocárdica, aumento de la precarga y la postcarga, debido a la reducción de la fase de repolarización de potencial de acción y el aumento de presión de llenado del ventrículo izquierdo (51).
Remodelación del ventrículo izquierdo
Un estudio realizado en pacientes con taquicardia auricular focal incesante que recibieron manejo con ablación eléctrica, se observó persistencia de la remodelación ventricular izquierda usando ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética cardíaca a pesar de la normalización de la función ventricular
37
izquierda. Un seguimiento a 5 años, posterior a la ablación eléctrica y la normalización de la función ventricular izquierda, evidencio en el ecocardiograma transtorácico menor deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo y mayores volúmenes indexados del ventrículo izquierdo y presencia de fibrosis difusa en la resonancia magnética cardiaca (29). La fibrilación auricular puede conducir a un remodelamiento ventricular progresivo por taquicardia y ritmos ventriculares irregulares, a nivel celular, acoplamiento excitación –contracción está comprometido por la desregulación de proteínas de calcio asociados con taquicardia y ritmo ventricular irregular (38).
2.4.6. Epidemiología
La prevalencia e incidencia de la cardiomiopatía inducida por arritmias continua
siendo desconocida y subestimada (9,22,37); debido a las dificultades para evaluar
el reducido número de estudios publicados, la heterogeneidad entre ellos, el
pequeño tamaño de las poblaciones (9,26), la disponibilidad retrospectiva del dato
(26) y los sesgos de selección de las poblaciones (25). Lo anterior, se constituye
en limitantes para la evaluación estadística de los resultados, presentando cálculos
de prevalencia limitados a cada tipo de arritmia (24). Un estudio de cohorte realizado
con paciente con taquiarritmias que habían sido referidos para ablación por
radiofrecuencia reportó que el 2,7% tenían cardiomiopatía inducida por arritmias
(24), asi como un estudio realizado en la ciudad de Medellín, en un hospital de alta
complejidad realizó una investigación en 511 pacientes, encontrando la
cardiomiopatía inducida por arritmias en el 6,5% de la población (63).
La cardiomiopatía inducida por arritmias puede afectar a los seres humanos durante
toda la vida, sin embargo, el tipo de arritmia desencadenante de la cardiomiopatía
se relaciona con la edad; siendo frecuente la fibrilación auricular y las contracciones
ventriculares prematuras en pacientes mayores de 60 años, en contraste la
taquicardia atrial focal y la taquicardia reciproca permanente de la unión fueron más
frecuentes en la edad pediátrica (25). Se ha reportado que en la población adulta,
el 10% de los pacientes con taquicardia atrial, el 37% pacientes con taquicardia
atrial incesante y entre el 9% y el 34% de los pacientes con contracciones
ventriculares prematuras desarrollan cardiomiopatía inducida por arritmias (25). La
taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular se reportó entre el
20% y el 50% de los niños con cardiomiopatía inducida por arritmias (22,27,31).
38
En pacientes con fibrilación auricular y falla cardiaca sistólica, el 33% presentaron
disfunción ventricular izquierda idiopática; de éstos, entre el 58% y el 88% de los
casos presentaron cardiomiopatía inducida por fibrilación auricular (26,62). Un
estudio de cohorte con 1.269 pacientes con flutter atrial, encontró que la
cardiomiopatía inducida por arritmia represento el 56% de los casos del subgrupo
de disfunción ventricular izquierda posterior a la ablación. Igualmente, reportó que
el 2,7% de los pacientes con contracciones ventriculares prematuras referidos para
ablación por radiofrecuencia tenían cardiomiopatía inducida por arritmias (7,10); un
metanálisis que incluyo 11 estudios y un total de 388 pacientes con cardiomiopatía
inducida por arritmias, reportó una mediana de edad de 53,8 años y una
discrepancia en el género, debido a que los hombres constituían el 73.8% de la
población(34).
2.5. Mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias
Los mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias, no
han sido completamente comprendidos (23,24), se han propuesto: la activación
neurohormonal (24–26), remodelación del ventrículo izquierdo (33) , defectos del
metabolismo intracelular del calcio (24,25), estrés oxidativo y remodelación de la
matriz extracelular (25,26).
Remodelación del ventrículo izquierdo
Los modelos animales han sido claves para comprender la fisiopatología de la
cardiomiopatía inducida por arritmias y se consideran potencialmente extrapolables
a los seres humanos (7,24). Se observó que los animales expuestos a frecuencias
cardiacas elevadas de manera persistente usando estimulación rápida auricular o
ventricular, pueden desarrollar síntomas sugestivos de falla cardiaca, disfunción y
dilatación del ventrículo izquierdo (7,24), disminución del flujo sanguíneo miocárdico
(2,26), incremento en el estrés sobre la pared del ventrículo izquierdo e incremento
en la presión diastólica final (7,10). Se plantea un posible mecanismo de
hibernación miocárdica que explicaría la reversión parcial o completa de la
disfunción ventricular posterior al control de la arritmia (26).
Durante los 3 a 7 días de exposición a la arritmia cardíaca, se genera una
declinación en la fracción de eyección y una dilatación con leve adelgazamiento del
39
ventrículo izquierdo (7,24), sin hipertrofia o cambios en la masa cardiaca; estos
cambios, no causan interferencia con el gasto cardiaco ni la presión de perfusión
sistémica (24). Entre la segunda y cuarta semana, se genera una disminución en
la fracción de eyección asociado a incremento en la presión venosa central, en la
presión capilar y en la resistencia vascular sistémica desarrollando síntomas
sugestivos de falla cardiaca (10,23,25). Se propone que las frecuencias cardiacas
rápidas y las arritmias ventriculares causan una disincronía en la estimulación
eléctrica del corazón, generando una estimulación ventricular con pérdida en la
secuencia fisiológica auriculoventricular y activación sincrónica del ventrículo
izquierdo (10), sin embargo, no hay estudios que soporten dicha hipótesis.
Defectos en el metabolismo intracelular de calcio
Los modelos animales han demostrado que la remodelación eléctrica y las
alteraciones en la hemostasis del calcio (22) podrían ser los responsables de la
alteración del acoplamiento excitación – contracción y la disfunción ventricular
diastólica (7,65). El ciclo del calcio, la inhibición de los canales de calcio y la
actividad basal de la ATPasa, han demostrado correlación estadística con la
disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (26,36) teniendo en
cuenta que la normalización del ciclo del calcio se presenta en las primeras 4
semanas posteriores al control de la arritmia (7).
El control de la taquicardia normaliza la presión auricular derecha y la presión
arterial, con una significativa recuperación en la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo en las primeras 48 horas y una recuperación total en las siguientes 1 a 2
semanas en modelos animales comparativamente con seres humano. Una semana
después de la resolución de la taquicardia, persiste un incremento de hasta un 26%
de la masa del ventrículo izquierdo, permaneciendo dilatado y con una disfunción
contráctil. Algunos cambios como la fibrosis parecen persistir a pesar del control de
la arritmia y la normalización de la función ventricular izquierda (7,36).
Estrés oxidativo
El estrés oxidativo se plantea como un mecanismo contribuyente a la lesión
miocárdica, debido a que genera un desequilibrio entre las vías prooxidantes y
antioxidantes generando un daño al ADN mitocondrial (26). Se observan cambios
40
específicos en la distribución mitocondrial en los pacientes con cardiomiopatía
inducida por arritmias comparativamente con otras cardiomiopatías no isquémicas
(45). La exposición persistente a la taquicardia demostró el agotamiento de los
depósitos de energía en forma de creatina, fosfocreatina y trifosfato de adenosina,
así como una disminución de los niveles de actividad de la Na-K-ATPasa
secundarias al incremento de la actividad de las enzimas del ciclo de Krebs y la
lesión mitocondrial (26). En las contracciones miocárdicas asincrónicas
secundarias al ventrículo derecho o a los bloqueos de rama, se produce una
alteración en la actividad eléctrica y cambios de los patrones de activación mecánica
que redistribuyen la carga y el trabajo miocárdico con la consiguiente disminución
de la efectividad de la contracción (26). Asimismo, en biopsias miocárdicas
utilizando análisis de mRNA para la mitofusina 1 y 2, proteínas encargadas de la
regulación de la fisión mitocondrial, se encontró alteraciones en los mecanismos de
la dinámica mitocondrial (64) y se demostró mayor expresión de mitofusina 1 y 2 en
pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias al compararlos con los
pacientes con cardiomiopatía dilatada (p<0.01)(64).
Activación neurohormonal y remodelación de la matriz extracelular
Los ritmos cardíacos rápidos crónicos en modelos animales demostraron cambios
en las vías neurohormonales y en la secreción de péptidos bioactivos (24); la
dilatación del ventrículo izquierdo genera un aumento en las concentraciones del
péptido natriurético atrial y el péptido natriurético tipo B en los primeros estadios de
la cardiomiopatía inducida por arritmias, con una posterior disminución o meseta en
su síntesis al controlar la arritmia causante (24). Adicionalmente, se observó una
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, un desbordamiento de la
norepinefrina por estimulación de las vías simpáticas (24,55), la activación y
secreción de endotelina, factor de necrosis tumoral alfa y las citoquinas
proinflamatorias y una liberación de óxido nítrico por los mediadores de la
vasoconstricción (12). También, se evidencio remodelación en la matriz extracelular
de los miocitos, con pérdida del contenido y distribución del colágeno fibrilar, lo que
causa alteraciones en el soporte de los miocitos, alineación de la pared del
ventrículo izquierdo, disminución en la capacidad del miocito para adherirse a la
matriz extracelular(64) y una elevada actividad y expresión de la metaloproteinasas
que contribuyeron a la perdida de soporte y arquitectura de la matriz extracelular
(24).
41
2.6. Causas de cardiomiopatía inducida por arritmias
El riesgo de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias depende
principalmente del tipo de arritmia y la duración de la arritmia (9,25,27); se
consideran como causas de esta entidad clínica: las frecuencias cardiacas
persistentemente elevadas (7,22,24), la irregularidad en el ritmo cardiaco (26), la
asincronía cardiaca determinada por la estimulación ventricular derecha (26,27,39),
las frecuencias ventriculares rápidas secundarias a arritmia supraventriculares (26)
y la cardiomiopatía estructural o funcional de base (27,28,34). Sin embargo, no es
claro porque algunos pacientes no desarrollan cardiomiopatía inducida por arritmias
a pesar de estar expuestos a cargas arrítmicas similares.
En relación con el tipo de arritmia, la fibrilación auricular y el flutter auricular con
respuesta ventricular rápida son las causas más frecuentes en adultos (22,23);
seguidos de la taquicardia atrial incesante (7,24,25), la taquicardia atrial paroxística,
la taquicardia atrioventricular reciprocante persistente, la taquicardia por reentrada
nodal, la taquicardia sinusal sostenida, los bloqueos de rama del haz de His, los
bloqueos fasciculares, la taquicardia mediada por marcapasos, las contracciones
ventriculares prematuras (7,24,25) y las taquicardias ventriculares idiopáticas
(2,5,12). Asimismo, se han reportado como causas poco comunes la taquicardia
asociada al hipertiroidismo y taquicardias secundarias al uso sustancias
psicoactivas (24).
2.7. Presentación clínica
Los síntomas más frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias son: palpitaciones (29%), clase funcional NYHA III o IV (47%), sincope y
presíncope (12%), disnea y la disminución de la tolerancia al ejercicio (14%) (7,24).
Se ha observado que los síntomas sugestivos de falla cardiaca se presentan más
rápidamente en pacientes con frecuencias cardiacas mayores de 150 latidos por
minuto(7) y la muerte súbita se presentó en 8% al 12% de los pacientes posterior al
tratamiento y la resolución de la cardiomiopatía (7,66). Se ha encontrado un tiempo
variable entre el inicio de los síntomas y el desarrollo de la disfunción ventricular
con fracción de eyección reducida, teniendo en cuenta que la arritmia podría estar
presente semanas e incluso meses antes de la aparición de la disfunción ventricular
izquierda (7,10,26,62).
42
2.8. Diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias
La cardiomiopatía inducida por arritmias debe sospecharse en pacientes con
cardiomiopatía sin causa aparente que presentan de manera concomitante
frecuencias cardiacas mayores a 100 latidos por minuto, arritmias auriculares o
ventriculares y bloqueos de rama (7,34).
2.8.1. Criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias de Fenelon y
colaboradores (26,27):
1. Disfunción ventricular izquierda de aparición súbita
2. Taquicardia crónica o recurrente con frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos
por minuto.
3. Sin signos de síndrome coronario agudo u otras causas no isquémicas de
cardiomiopatía.
4. Ausencia de hipertrofia ventricular izquierda como causa de falla cardiaca
5. Normalización de las dimensiones del ventrículo izquierdo
6. Recuperación de la función ventricular izquierda después del control de la
taquicardia en los siguientes 6 meses.
7. Rápida disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, seguido
de la recurrencia de la taquicardia, en pacientes con previa recuperación de la
función ventricular después del control de la arritmia.
2.8.2. Criterios diagnósticos adaptados de Gupta (24)
1. Ninguna otra causa determinable de cardiomiopatía no isquémica, como
hipertensión arterial, alcohol, consumo de drogas o estrés.
2. Ausencia de hipertrofia ventricular izquierda
3. Dimensiones del ventrículo izquierdo relativamente normales, con una dimensión
diastólica final del ventrículo izquierdo menor de 5,5 cm.
4. Restauración de la función ventricular izquierda entre 1 y 6 meses después del
control de la taquicardia, mediante el control de la frecuencia cardiaca, la ablación
o cardioversión por radiofrecuencia
5. Rápida declinación en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo después
de la recurrencia de la taquicardia en pacientes con función del ventrículo izquierdo
restaurada tras el control de la taquicardia.
43
El criterio diagnóstico clave para la cardiomiopatía inducida por arritmias es la
detección de una arritmia persistente en presencia de una disfunción ventricular
izquierdo, que no puede ser explicada por otra causa. La confirmación del
diagnóstico se realiza de manera retrospectiva; posterior a la recuperación de la
función sistólica ventricular izquierda en los siguientes 6 meses después del control
o eliminación de la arritmia(34). El desafío consiste en determinar si la arritmia es
causa o una consecuencia de la cardiomiopatía, debido a que la presencia
concomitante de la arritmia y la disfunción ventricular izquierda, no es fácil
establecer la relación causa-efecto (25,26).
Se realizó una investigación con 21 pacientes buscando evaluar un algoritmo
diagnóstico para la cardiomiopatía inducida por arritmias, partiendo de la posible
etiología de la disfunción ventricular izquierda; se halló que se deben descartar
anormalidades cardiacas subyacentes, evaluar la presencia de una frecuencia
cardiaca mayor de 100 latidos por minuto, la presencia de disnea severa y/o dolor
en el pecho que sugieran otro tipo de cardiomiopatía(24).
2.8.3. Ayudas diagnósticas
Electrocardiograma y monitoreo electrocardiográfico continuo
Los pacientes con sospecha de cardiomiopatía inducida por arritmia deben tener un
electrocardiograma basal de 12 derivaciones, que permita determinar el ritmo y la
frecuencia cardiaca al ingreso, siendo estos, particularmente importantes en los
pacientes que ingresan con taquicardia atrial persistente (24); se debe evaluar
cambios en la frecuencia cardiaca con la actividad física o mental y repetir a las 12
horas. Si no se logra determinar la causa de la arritmia, se recomienda realizar un
ecocardiograma transtorácico y un monitoreo electrocardiográfico continuo para
definir la causa en las siguientes 2 semanas al evento agudo (7).
Ecocardiograma transtorácico
El ecocardiograma transtorácico se considera una importante herramienta
diagnóstica y pronostica en el manejo de pacientes con arritmias cardiacas, debido
a que provee un diagnóstico temprano de enfermedades miocárdicas, valvulares y
congénitas asociadas con arritmias (17). En la cardiomiopatía inducida por arritmias
44
se observó una rápida reversión de la disfunción ventricular izquierda en el
ecocardiograma, un estudio reportó una recuperación del 24,4% en la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo al pasar de un porcentaje inicial de 31,7% a 56,1%
(24) .
Los índices ventriculares ecocardiográficos han sido utilizados para predecir la
cardiomiopatía inducida por arritmias, encontrándose un mayor tamaño del
ventrículo izquierdo al ingreso en pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias (diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo:57.6± 7.2mm, diámetro
telesistólico de 49,4 ± 8,0mm) comparado con el tamaño observado en los pacientes
con cardiomiopatía dilatada (diámetro telediastólico del VI 63,4 ±8,8mm, diámetro
telesistólico del VI:55,3 ± 9,6mm y p<0.05) (26). Igualmente, un diámetro
telediastólico del ventrículo izquierdo ≤ 61mm predijo la cardiomiopatía inducida por
arritmias con una sensibilidad de 100% y una especificidad del 71,4% (10,26), se
encontró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor en pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias (29,3 ± 6.6%), comparado con pacientes con
cardiomiopatía dilatada (32 ± 10,2%) o inflamatoria (41,9± 12,9%) con una p<0,01
(7). Los volúmenes diastólicos del ventrículo izquierdo muestran regresión gradual
e incompleta, con tendencia a la normalización en las siguientes 4 semanas de la
del control de la arritmia (26). Se observó que todos los pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias mostraron una mejoría en la fracción de
eyección mayor al 15%, comparado con el 5% observado en los pacientes con
cardiomiopatía dilatada(26).
Resonancia magnética cardíaca
Este método diagnóstico se considera superior a otros métodos para el diagnóstico
diferencial entre cardiomiopatía y enfermedad cardíaca inflamatoria; muy sensible
para determinar contenido de colágeno miocárdico y afecciones cardiacas en
pacientes con distrofias musculares esqueléticas (21). Se perfila como un potencial
método para el diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias, dado que
las lesiones cardiacas se observan como áreas hiperintensas y ausencia del
gadolinio después de 15 minutos de su administración; éstas áreas pueden
corresponder a zonas de necrosis, cicatrización o fibrosis miocárdica (7,10).
45
Biopsia miocárdica
Se considera una importante técnica para descartar cardiomiopatías no isquémicas
(64), la biopsia miocárdica de pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias
se caracteriza por la ausencia o escasa presencia de fibrosis miocárdica (10,64), un
incremento en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase II e
infiltración de CD 68 y macrófagos (10,64,65), alteración en la distribución
mitocondrial por intercalación de discos (64); lo cual puede generar alteraciones en
la homeostasis mitocondrial, afectando la fisión y fusión mitocondrial, mecanismos
fundamentales para la regeneración del ATP (64).Sin embargo, su potencial uso en
el diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias requiere más
investigaciones prospectivas (10).
Biomarcadores neurohormonales
La elevación del péptido natriurético cerebral y el Pro-péptido natriurético (proBNP)
dependen del grado de cardiomiopatía y falla cardiaca, se observa una elevación
durante la descompensación, seguido de una disminución súbita de los niveles
séricos de proBNP, una semana después del control o eliminación de la arritmia
cardíaca (7,25). En los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias posterior
a la cardioversión eléctrica, se evidencio una disminución más rápida en los niveles
séricos, con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 90% (24).
2.9. Tratamiento
Se han planteado diferentes estrategias terapéuticas dependiendo de la meta
primaria del tratamiento: control del ritmo, control de la frecuencia cardíaca o el alivio
de la asincronía ventricular (26). El tratamiento inicial se realiza con los
medicamentos indicados para el manejo de la falla cardiaca sistólica; sin embargo,
no hay estudios que evidencien sus efectos y beneficio en el curso y pronóstico de
esta condición clínica, así como la duración del tratamiento. Se busca optimizar el
manejo farmacológico de la disfunción ventricular izquierda, con el uso de
medicamentos: betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos y
bloqueadores de la aldosterona; con el objetivo de revertir la remodelación
46
miocárdica. La eliminación o control de la arritmia, mejora la disfunción del
ventrículo izquierdo, en los siguientes 4 a 12 meses (24,25), teniendo en cuenta que
las alteraciones histológicas, la disfunción diastólica, la dilatación ventricular y la
hipertrofia, pueden persistir incluso después de la normalización de la disfunción
ventricular izquierda.
2.9.1. Estrategias para el control del ritmo
Medicamentos antiarrítmicos
Se indica el uso de medicamento antiarrítmicos solos o en combinación, con el fin
de lograr el control del ritmo cardiaco; estos incluyen el uso de betabloqueadores,
digitálicos, inhibidores de los canales de calcio no dihidropiridínicos o
combinaciones de estos (25,26). Inicialmente, se recomienda controlar la frecuencia
cardiaca con betabloqueadores o digitales, persiste una controversia respecto a la
frecuencia ventricular óptima, puesto que ésta no ha sido establecida (25).Se
recomienda una frecuencia cardiaca de entre 60 a 100 latidos por minuto en reposo
y menor a 110 latidos por minuto durante el ejercicio (10). Si persisten los síntomas
y no se ha logrado un adecuado control de la frecuencia cardiaca o persiste la
disfunción ventricular izquierda, se recomienda usar la cardioversión eléctrica
directa en los casos en los cuales no este contraindicada, asociada a agentes
antiarrítmicos clase IC y III (26). Cabe anotar que los medicamentos antiarrítmicos
logran mantener el ritmo sinusal entre el 30% a 50% de los pacientes reportándose
una interrupción frecuente debido a sus efectos secundarios(34).
Se espera una recuperación casi completa de los síntomas y de la función
ventricular después de 3 meses de controlar la arritmia cardíaca (26). Para el
manejo de los volúmenes ventriculares aumentados, se indica el uso a largo plazo
de betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(25,26) y en el caso de contracciones ventriculares prematuras, que se originan en
los tractos de salida ventriculares, se propone el manejo farmacológico inicial con
amiodarona o inhibidores de canales de calcio no dihidropiridínicos, siempre que no
se produzca deterioro del estado de clínico del paciente por sus efectos inotrópicos
negativos (10).
47
Terapias con catéter
La ablación con catéter se considerada como una estrategia de manejo que logra
mayor control del ritmo comparado con el uso de medicamentos antiarrítmicos
(11,15,34), con una tasa de éxito de hasta el 80% (39). La ablación eléctrica se
puede aplicar a casi todas las arritmias supraventriculares, especialmente: la
taquicardia supraventricular, el flutter atrial, la taquicardia auricular, la fibrilación
auricular y la taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular; logrando un buen
control de los síntomas y la recuperación de la disfunción miocárdica (9,25,26). Se
halló que la ablación eléctrica del flutter atrial en pacientes con disfunción ventricular
izquierda concomitante, mejoro la función ventricular en más del 50% de los
pacientes, con una completa normalización en el 75% de los casos (10).
Para el tratamiento de la fibrilación auricular refractaria o permanente asociada a
una frecuencia ventricular que no logra ser adecuadamente controlada con los
medicamentos antiarrítmicos; el uso combinado de la ablación del nodo
atrioventricular y la estimulación ventricular puede ser una tratamiento efectivo y
seguro (10,25) . La recuperación del ritmo sinusal posterior a la ablación se reportó
entre un 50 % al 88% de los pacientes con cardiomiopatía secundaria fibrilación
auricular paroxística y permanente, con tasas de complicaciones posteriores al
procedimiento menores del 5%, requiriendo una segunda ablación en algunos
casos(10). Para el manejo de las contracciones ventriculares prematuras, la
ablación con catéter demostró reducción de la carga arritmogénica y mejoría en la
función ventricular, con tasas de éxito entre 66% y 90% , similar a lo observado en
el manejo de taquicardias ventriculares monomórficas asociadas a disfunción
ventricular izquierda sin causa claramente definida (39).
Terapia de resincronización cardíaca
Se recomienda el uso de dispositivos cardiacos como cardiodesfibriladores,
marcapasos y resincronizadores asociados con la cardioversión eléctrica, en el
manejo de la cardiomiopatía inducida por algunos tipos de arritmias (30,31). No se
recomienda el uso profiláctico de los desfibriladores en disfunciones ventriculares
izquierdas severas o cardiodesfibriladores como terapia puente, debido a que la
cardiomiopatía inducida por arritmias es una forma reversible de cardiomiopatía
(10).
48
2.10. Pronóstico y seguimiento
El pronóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias generalmente es favorable,
observándose una recuperación parcial o completa de la función ventricular
izquierda y una posible restauración del ritmo sinusal, éste depende principalmente
de la frecuencia y duración de la arritmia, los cuales influencian la severidad de la
disfunción ventricular. Otro factor pronóstico, es una mayor recuperación de la
función ventricular izquierda, definida como una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo mayor o igual a 50%, en el siguiente mes a la terminación o control de la
arritmia, seguido por una recuperación lenta, hasta la completa normalización
dentro del año siguiente.
Un pronóstico pobre se asocia con la presencia de taquicardia recurrente, según lo
reportado por estudio de seguimiento a 17 pacientes con cardiomiopatía inducida
por arritmias durante 12 años, se encontró que esta arritmia, causaba una rápida
declinación de la función ventricular izquierda, falla cardiaca descompensada y alta
incidencia de muerte súbita (24). Otro factor pronóstico es la edad, se halló mejor
pronóstico en los recién nacidos y niños, debido a la completa recuperación de la
función ventricular izquierda (24).
Un metaanálisis incluyo 11 estudios (n= 388) con diagnóstico de cardiomiopatía
inducida por arritmias y un periodo de seguimiento entre 27,1 a 82 meses; halló un
periodo de recuperación de la función ventricular izquierda de aproximadamente 6
meses (24). En pacientes con cardiomiopatía inducida por fibrilación auricular
demostró una mediana de recuperación de la función ventricular izquierda de 5,8
meses. Igualmente, el 66% de los pacientes que recibieron un tratamiento adecuado
de las contracciones ventriculares prematuras, recuperaron la función ventricular
izquierda a los 4 meses (25). Se recomienda seguimiento clínico ambulatorio cada
1 a 3 meses con electrocardiograma, monitoreo electrocardiográfico continuo y
ecocardiograma durante el primer año posterior al diagnóstico y luego cada 6
meses si el paciente continua clínicamente estable (10).
49
Figura 2. Algoritmo diagnóstico para la cardiomiopatía inducida por arritmias
Signos clínicos de disfunción ventricular izquierda
Arritmia cardiaca
Si No
Historia clínica Examen físico Electrocardiograma basal Laboratorio: Propéptido BNP* Ecocardiograma transtorácico Monitoreo electrocardiográfico continuo
Medicamentos antiarrítmicos Cardioversión farmacológica Cardioversión eléctrica Ablación eléctrica
1. Control o eliminación de la
arritmia cardiaca 2. Mejoría de la función ventricular izquierda evidenciado en ecocardiograma
Presencia
Cardiomiopatía inducida por arritmias
Ecocardiograma transtorácico Angiografía coronaria Resonancia magnética cardíaca Biopsia miocárdica
*Si está disponible Cardiomiopatía isquémica Cardiomiopatía valvular Cardiomiopatía mixta Cardiomiopatía idiopática Cardiomiopatía hipertrófica Cardiomiopatía por ventrículo izquierdo no compacto Cardiomiopatía con fracción de eyección conservada
50
3. HIPÓTESIS
Hipótesis nula (Ho):
No hay asociación entre los factores demográficos, hábitos, tratamiento y
condiciones de salud con la cardiomiopatía inducida por arritmias
Hipótesis alternativa (H1):
Si hay asociación entre los factores demográficos, hábitos, tratamiento y
condiciones de salud con la cardiomiopatía inducida por arritmias
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud
que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores de 18
años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora
de servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.2.1. Describir las características demográficas, hábitos, tratamiento y condiciones
de salud de los participantes del estudio.
4.2.2. Determinar la prevalencia de la cardiomiopatía inducida por arritmias
4.2.3 Identificar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de
salud asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias.
4.2.4. Explicar la cardiomiopatía inducida por arritmias según los factores
demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud estudiados.
51
5. METODOLOGÍA
5.1. ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se realizó según el paradigma positivista y un enfoque
cuantitativo, se recolectaron los datos a partir de los registros de historias clínicas
de pacientes mayores de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología,
en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de alta complejidad en la
ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero 2020. El investigador observó las
variables de estudio en su contexto natural, manipulación intencional y no se asignó
aleatoriamente a los participantes de la investigación a un grupo determinado.
5.2. TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio de tipo observacional analítico, utilizando un diseño de casos
y controles (3 controles por 1 caso) seleccionados de una cohorte; con una
direccionalidad hacia atrás y una disponibilidad retrospectiva de la información.Se
empleó una fuente de información secundaria, correspondiente a las historias
clínicas de la consulta externa de una institución de salud de alta complejidad en la
ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.
5.3. POBLACIÓN
Población de referencia
La población de referencia fueron las historias clínicas de los pacientes que
asistieron a consulta externa de Cardiología en una IPS de alta complejidad en la
ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.
Población de estudio
Se constituyó a partir de dos grupos: casos y controles
Definición de caso: paciente con diagnóstico confirmado por Cardiología de
cardiomiopatía inducida por arritmias, que asistió a consulta externa de la IPS entre
enero de 2012 y enero de 2020.
52
Criterios utilizados por Cardiología de la IPS para el diagnóstico de cardiomiopatía inducida por
arritmias
Un paciente tiene un diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía
inducida por arritmias si cumple los siguientes criterios:
1. Presentó una disfunción ventricular izquierda de inicio súbito
2. La disfunción ventricular izquierda se presentó de manera simultánea con una
arritmia cardíaca, la cual fue diagnosticada mediante un electrocardiograma o un
monitoreo electrocardiográfico continuo
3. Se descartó el síndrome coronario agudo y otras causas no isquémicas de
disfunción ventricular izquierda
4. Se descartó la hipertrofia ventricular izquierda como causa de disfunción
ventricular izquierda
5. Se observó una recuperación en la función ventricular izquierda en los siguientes
1 a 6 meses, evidenciada en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el
ecocardiograma transtorácico después del control o eliminación de la arritmia
cardíaca usando medicamentos antiarrítmicos, la cardioversión eléctrica, la
resincronización cardiaca o la ablación eléctrica.
Esta investigación partió de la suposición de que la cardiomiopatía inducida por
arritmias era una enfermedad más severa en comparación con otros tipos de
cardiomiopatías, debido a la rápida instauración de la disfunción ventricular
izquierda y el potencial desencadenamiento de disfunciones en otros sistemas
(33,36).
Definición de control: paciente sin diagnóstico confirmado de cardiomiopatía
inducida por arritmias que asistió a consulta externa de Cardiología, entre enero de
2012 y enero de 2020, con la posibilidad de convertirse en un caso.
5.3.1. Criterios de inclusión para los casos:
1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y
enero de 2020.
2. Edad mayor a 18 años
3.Paciente con cardiomiopatía de base o con corazón estructural y funcionalmente
sano
53
4. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía inducida por
arritmias, que cumplan los siguientes criterios:
a). Diagnóstico confirmado por un especialista en Cardiología.
b). Se realizó un diagnóstico retrospectivo, basado en un ecocardiograma
transtorácico, realizado intra o extrainstitucional, que demostró una
disfunción ventricular izquierda de inicio súbito (medido por la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo), en presencia de una arritmia cardiaca.
c). Se descartaron otras causas de disfunción ventricular izquierda, tales
como: síndrome coronario agudo, hipertrofia ventricular izquierda,
cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía
hipertrófica, cardiomiopatía idiopática, cardiomiopatía mixta, cardiomiopatía
secundaria a ventrículo izquierdo no compacto, cardiomiopatía valvular y
cardiomiopatía con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
d). En los siguientes 1 a 6 meses, posterior al control o eliminación de la
arritmia cardíaca, se evidenció en el ecocardiograma transtorácico, realizado
intra o extrainstitucionalmente, una recuperación mínima del 15% en la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, comparado con la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo durante la disfunción ventricular.
5.3.2. Criterios de exclusión para los casos:
1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por disfunciones
ventriculares derechas debido a las diferencias funcionales entre el ventrículo
derecho y el ventrículo izquierdo.
2. Paciente con diagnóstico confirmado de cardiomiopatía inducida por arritmias, en
cuya historia clínica no se evidenció mínimo dos reportes de ecocardiogramas
transtorácicos intra o extrainstitucionales y sus fracciones de eyección del ventrículo
izquierdo, realizados con una diferencia mínima de 3 meses.
3. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica
no se reportó ninguna fracción de eyección del ventrículo izquierdo en
ecocardiograma transtorácico realizado intra o extrainstitucional.
4. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica,
se reportó únicamente una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el
ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente.
5. Paciente con diagnóstico de cardiomiopatía mixta, en la cual una de las causas
era una arritmia cardíaca.
54
5.3.3. Criterios de inclusión para los controles
1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y
enero de 2020.
2. Edad mayor a 18 años
3.Paciente con cardiomiopatía de base o con un corazón estructural y
funcionalmente sano
4.Historias clínicas de pacientes sin diagnóstico confirmado de cardiomiopatía
inducida por arritmias, que cumplan los siguientes criterios:
a). Diagnóstico descartado por un especialista en Cardiología.
b). La disfunción ventricular izquierda no se desencadeno por una arritmia
cardiaca.
c). La disfunción ventricular izquierda mejoró o persistió a pesar de recibir un
manejo médico adecuado.
5.3.4. Criterios de exclusión para los controles:
1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por disfunción ventricular
derecha debido a las diferencias estructurales y funcionales entre el ventrículo
derecho y el ventrículo izquierdo, así como el uso de otras ayudas imaginológicas
necesarias para diagnosticar la disfunción ventricular derecha.
2. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica
no se reportó ni una sola fracción de eyección del ventrículo izquierdo en un
ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente
3. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica,
se evidenció únicamente un reporte de fracción de eyección del ventrículo izquierdo
en un ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente
4.Paciente con diagnóstico de cardiomiopatía mixta, en el cual no se descartó de
manera definitiva las arritmias cardiacas como causante de cardiomiopatía.
5.4. DISEÑO MUESTRAL
5.4.1. MUESTREO
De una cohorte constituida por 1.674 pacientes que asistieron a consulta externa de
55
Cardiología entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de enero de 2020; se seleccionaron
todos los pacientes con diagnostico confirmado de cardiomiopatía inducida por
arritmias usando un muestreo no probabilístico, obteniéndose un total de 86 casos,
teniendo en cuenta la posibilidad de que éstos no representen la población de
referencia. Para seleccionar los controles, se realizó un muestreo aleatorio simple
en el programa Excel con los 1.588 pacientes restantes, los cuales tenían otros tipos
de cardiomiopatía, tales como: cardiomiopatía congénita, cardiomiopatía dilatada,
cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía no isquémica, cardiomiopatía periparto,
cardiomiopatía tóxica, cardiomiopatía postquimioterapia, cardiomiopatía por
ventrículo izquierdo no compacto, cardiomiopatía mixta y cardiomiopatía con
fracción de eyección conservada. Finalmente, se recolectaron 262 pacientes para
el grupo de controles y se completó una muestra de 348 pacientes, con una relación
de 3 controles por cada 1 caso.
Fórmula para el cálculo de la muestra
Para calcular el tamaño de la muestra, se utilizó la fórmula para estudios de casos
y controles propuesta por la Organización Mundial de la Salud (67) , en la cual se
debe suponer un OR >1.
Para el cálculo es necesario conocer mínimo dos de los siguientes parámetros:
1. Probabilidad prevista de exposición al factor en individuos enfermos P1= [a/(a+b)]
-Probabilidad prevista de “exposición” en individuos sin la enfermedad P2 = [c/(c+d)]
-Razón de probabilidad prevista: OR
2. Nivel de confianza: (1- α) 100%
3. Precisión relativa ε
Fórmula para el cálculo de una muestra en estudios de casos y controles:
1 + 1
n = ( Z 1-α/2)2 [ P1 ( 1-P1) ] [ P 2 ( 1-P2) ]
[ log e (1- ε)] 2
Si se conoce el valor de P1 y OR, se puede calcular P2, así: P2 = P1
OR (1-P1) + P1
56
Reemplazando en la fórmula:
P1= 0.09 (Estudio reportó una prevalencia de 9% de flutter auricular en pacientes
con cardiomiopatía inducida por arritmias)(68)
OR= 2 (valor supuesto como significativamente mayor de 1)
ε= 0,80
α= 0,05
P2 = 0,047
Reemplazando en la fórmula
1 + 1
n = (1,96)2 [0,09 (1- 0,09)] [ 0,047 (1- 0,047)]
[ log e( 1-0.80) ]2
n = (3,84) [ ( 1/ 0,08) + ( 1/ 0,045) ] = (3,84) [ 12,5+ 22,22] = ( 3,84) (13,40) = 51,48
[ loge(0,2)]2 2,59 2,59
El tamaño de la muestra se calculó a partir de la suposición de lograr como mínimo
un OR= 2, obteniéndose como resultado 52 casos y 52 controles. Para efecto de
controlar las perdidas en la recolección de la muestra, se incrementó el tamaño de
la muestra en un 10%, quedando cada muestra ampliada de mínimo 80 casos y 80
controles. Se utilizaron casos prevalentes debido a la recolección retrospectiva de
la información, lo que dificulta conocer la fecha exacta del diagnóstico.
5.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
5.5.1. TABLA DE VARIABLES
57
Tabla 1. Variables de estudio
No Nombre de la
variable Definición Naturaleza
Nivel de
medición
Unidad de
medida Categorías
1. Sexo Genotípico, reportado en
la historia clínica Cualitativa Nominal
Mujer
Hombre
2. Edad
Años cumplidos
Reportada en la historia
clínica
Cuantitativa Razón
Años
cumplidos
3.
Cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Presencia o ausencia de la
enfermedad, diagnóstico
confirmado y reportado en la
historia clínica
Cualitativa Nominal Si
No
4.
Tabaquismo
pesado
Presencia o ausencia del
hábito- Reportado en
historia clínica con 10
paquetes/año o más.
Cualitativa Nominal
Si
No
5.
Alcoholismo
Presencia o ausencia del
hábito, consumo de más
de 5 copas/día en los
hombres y más de 4
copas /día en las mujeres
por más de 10 años.
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
6.
NYHA
Clasificación funcional de
pacientes con falla
cardiaca basado en
limitaciones en la
actividad física, reportado
en historia clínica
Cualitativa
Ordinal
I
II
III
IV
7.
FEVI*inicial
Porcentaje de expulsión
de sangre por el corazón
cada vez que se contrae,
en el ecocardiograma,
reportado en historia
clínica
Cuantitativa
Razón
Porcentaje
8.
FEVI*
intermedia
Porcentaje de expulsión de
sangre por el corazón cada
vez que se contrae, en el
ecocardiograma , reportado
en historia clínica
Cuantitativa Razón
Porcentaje
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
58
Tabla 1.(continuación) Variables de estudio
No Nombre de la
variable Definición Naturaleza
Nivel de
medición
Unidad de
medida Categorías
9. FEVI* final
Medición del porcentaje
de expulsión de sangre
por el corazón cada vez
que se contrae, en el
ecocardiograma,
reportado en historia
clínica
Cuantitativa
Razón
Porcentaje
10.
Hipertensión
arterial
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica el diagnostico
confirmado
Cualitativa
Nominal
Sí
No
11. Diabetes
Mellitus tipo 2
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
12. Hipercolestero-
lemia
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
13. Enfermedad
coronaria
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
14. Cardiomiopatía
tóxica
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
15.
Infarto de
miocardio
previo
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
16. Hipertiroidismo
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
17.
Enfermedad
renal crónica
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal
Sí
No
59
Tabla 1.(continuación) Variables de estudio
No Nombre de la
variable Definición Naturaleza
Nivel de
medición
Unidad de
medida Categorías
18.
Anticoagulación
Presencia o ausencia del
tratamiento
Reportado en historia
clínica
Cualitativa Nominal Sí
No
19. Medicamentos
antiarrítmicos
Medicamento para control
de ritmo cardíaco ,
reportado en la historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Clase 1a
Clase 2b
Clase 3c
Clase 4d
Clase 5e
20.
Cardioversión
eléctrica
Presencia o ausencia del
procedimiento
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
21.
Cardioversión
eléctrica
Presencia o ausencia del
procedimiento
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
22.
Ablación
eléctrica
Presencia o ausencia del
procedimiento
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
23.
Resincroniza-
ción cardíaca
Presencia o ausencia del
procedimiento
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
24.
Dispositivo
Cardíaco
Ausencia de dispositivo o
tipo de dispositivo
presente en el paciente,
reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Ninguno
Marcapasos
Cardiodesfi-
brilador
Cardiorresin
cronizador
aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/ Ivabradina
60
Tabla 1.(continuación) Variables de estudio
No. Nombre de la
variable Definición Naturaleza
Nivel de
medición
Unidad de
medida Categorías
25. Fibrilación
auricular
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
26. Taquicardia
sinusal
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
27. Flutter atrial
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
28.
Taquicardia
atrial
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
29.
Taquicardia
reciproca
permanente de
la unión
auriculoven-
tricular
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
30.
Taquicardia
ectópica de la
unión
auriculoven-
tricular
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
31. Taquicardia
ventricular
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
32.
Taquicardia
fascicular
idiopática
izquierda
Presencia o ausencia de
la enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
33.
Contracciones
ventriculares
prematuras
Presencia o ausencia de la
enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
61
Tabla 1.(continuación) Variables de estudio
No. Nombre de la
variable Definición Naturaleza
Nivel de
medición
Unidad de
medida Categorías
34.
Bloqueo de
rama
Presencia o ausencia de la
enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
35.
Bloque de la
rama izquierda
Presencia o ausencia de la
enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
36.
Contracciones
atriales
prematuras
Presencia o ausencia de la
enfermedad
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
37.
Hipertrofia
ventricular
izquierda
Presencia o ausencia del
cambio estructural
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
38.
Remodelación
del ventrículo
izquierdo
Presencia o ausencia del
cambio estructural
Reportado en historia
clínica
Cualitativa
Nominal
Si
No
5.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
5.6.1. FUENTES DE INFORMACIÓN
Se utilizaron dos fuentes de información secundaria, correspondientes a la base de
datos de consulta externa de Cardiología y las historias clínicas de los pacientes
seleccionados para la población de estudio. Se tramito autorización al
Departamento de investigación de la IPS para acceder a la información, mediante
un formato provisto por la institución y la carta de solicitud del Comité de
investigación e innovación de la Universidad CES.
5.6.2. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN
Se analizó la base de datos de consulta externa de falla cardíaca de la IPS, se
seleccionaron los casos y controles de acuerdo con los criterios de selección y
62
exclusión. Posteriormente, se buscaron las historias clínicas en la base de datos de
historias clínicas de la IPS, se seleccionaron aquellas que fueron realizadas en
consulta externa, se realizó una lectura exhaustiva de las mismas, se extrajo la
información de interés y se ingresaron a una base de datos.
5.6.3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección de los datos se construyó en el programa Excel, una base de
datos estandarizada y específica, que contenía las variables de estudio. Se aplicó
a las celdas criterios de validación mediante la creación de listas cerradas, las
variables dicotómicas se codificaron como 0 y 1 de acuerdo con la presencia o
ausencia de la característica y para las variables politómicas se crearon listas
cerradas con categorías. Las variables numéricas se presentaron como números
enteros, los cuales se restringieron a intervalos. Se especificó en otra hoja dentro
del mismo archivo, la codificación correspondiente a cada variable, se realizó
búsqueda de datos faltantes usando el comando filtros y se buscó duplicidad en el
número de la historia clínica.
5.6.4. PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recolección de los datos se realizó de manera presencial únicamente por el
investigador en departamento de Estadísticas y archivo clínico de la IPS; posterior
a la autorización del Departamento de investigación y el aval expedito por el Comité
de investigaciones e innovación de la Universidad CES. Inicialmente se revisó la
base de datos de consulta externa de Cardiología, se identificaron 86 pacientes con
diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía inducida por arritmias.
Seguidamente, se realizó una selección aleatoria de pacientes con diagnósticos
diferentes a la entidad de interés hasta completar los 262 pacientes para el grupo
de controles. La información se recolecto en una base de datos que se diligenció de
manera presencial los días miércoles, jueves y viernes de cada semana, entre los
meses febrero y marzo de 2020 y luego entre julio y noviembre del mismo año, entre
las 3:00 a 5:00pm. Fue necesario ajustar el cronograma de recolección de la
información por la emergencia sanitaria generada por el coronavirus.
63
5.7. PRUEBA PILOTO
Previa autorización de la IPS se realizó una prueba piloto con 15 historias clínicas,
buscando probar el instrumento de recolección; se verificó la presencia o ausencia
de las variables de interés. Se observó la presencia de la mayoría de las variables
e información que permitió determinar la presencia o ausencia de algunas variables,
que no estaban descritas explícitamente; es decir, para definir la presencia o
ausencia de hipercolesterolemia, se utilizó información relacionada con el uso de
medicamentos hipolipemiantes, a las dosis indicadas por los consensos nacionales
e internacionales para el manejo de la enfermedad.
5.8. CONTROL DE ERRORES
Los estudios de casos y controles se clasifican en una posición baja dentro de los
estudios de causalidad, dado que no pueden argumentar que la asociación hallada
entre el evento de interés y la exposición sean de tipo causal, por la dificultad para
medir adecuadamente la incidencia y controlar el tiempo de exposición. Para lograr
que las asociaciones encontradas fueran válidas, los controles se reclutaron de la
misma base poblacional de la que se extrajeron los casos, buscando cumplir la
condición de que si hubieran desarrollado el evento de interés habrían participado
como casos.
Errores ajenos al muestreo, no muestrales o sistemáticos
El control del error relacionado con la medición de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo por el ecocardiógrafo, dependió de la calibración y el
mantenimiento de los equipos usados, dichos procesos estuvieron a cargo de la
IPS; la cual contrato una entidad certificada en Ingeniería biomédica para hacer el
mantenimiento preventivo y correctivo. El proceso de codificación y tabulación de la
información, se controló mediante el manejo exhaustivo y cuidadoso por parte del
investigador de los datos recolectados a partir de las historias clínicas.
Error de subregistro y contenido
Para controlar el error de subregistro se eliminaron: las historias clínicas con más
de 5 variables faltantes, las historias clínicas que no cumplían los criterios de
64
inclusión o cumplían los criterios de exclusión. Para controlar los errores de
contenido se crearon variables y se eliminaron las variables cuyas frecuencias
absolutas fueron cero.
5.8.1. CONTROL DE SESGOS Y CONFUSION
Para lograr validez interna y externa de la investigación, se realizaron las siguientes
estrategias:
Sesgo de selección
Para controlar este sesgo se seleccionaron todos los casos disponibles de la
cohorte, se aplicaron de manera estricta los criterios de inclusión y exclusión para
los casos y controles; los casos y controles se eligieron a partir de la misma
población de referencia y los casos y controles fueron similares en la mayoría de las
características excepto en la entidad clínica en estudio. Se asignó al grupo de casos,
las historias clínicas de pacientes con diagnostico confirmado de cardiomiopatía
inducida por arritmias por Cardiología usando los criterios diagnósticos y para el
grupo de controles, se asignaron las historias clínicas de pacientes que asistieron a
consulta externa de Cardiología, las cuales al momento del ingreso al estudio no
tenían diagnóstico confirmado de la cardiomiopatía inducida por arritmias, pero que
tenían riesgo de convertirse en casos. Se usaron los casos prevalentes, teniendo
en cuenta que este grupo puede estar formado por los casos más benignos de la
enfermedad, lo cual se discutió en la sección de resultados. Se usó una estrategia
metodológica para controlar el sesgo de selección en el grupo de los controles
usando un muestreo aleatorio simple
La cohorte de estudio estaba conformada por algunos pacientes sin enfermedad
cardiaca estructural de base y pacientes con cardiomiopatías de base, la poca
cantidad de pacientes sin enfermedad cardíaca estructural de base, se reconoce
como una limitación del estudio y un potencial sesgo de selección; cabe anotar que
la complejidad de IPS, pudo generar que los pacientes que asistieron a consulta
externa podían tener las presentaciones más severas de la enfermedad o que solo
hayan asistido aquellas pacientes que presentaron una forma benigna y lograron
sobrevivir al evento agudo de la enfermedad.
65
Sesgos de información
El sesgo de mala clasificación y el sesgo de identificación del desenlace se controló
aplicando estrictamente los criterios diagnósticos de la cardiomiopatía inducida por
arritmias para definir el grupo de los casos desde el inicio de la investigación, con el
fin de disminuir la posibilidad de errores en la etapa de recolección de los datos. Se
aplicaron los criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias
usados por el grupo de Cardiología de la IPS y se compararon los resultados de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo reportados en las historias clínicas para
corroborar si se trataba de un caso o un control.
La medición de la exposición a las arritmias cardiacas se realizó de manera similar
en ambos grupos, es decir, usando la información contenida en las historias clínicas,
específicamente en el ítem ayudas, donde se reportaron el ecocardiograma y los
monitoreos electrocardiográficos continuos. El sesgo en la identificación del
desenlace se controló usando un marcador objetivo: la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo medido en el ecocardiograma, la cual es menos propensa al
error de medición y es independiente del observador, puesto que lo mide
directamente el ecocardiógrafo. La recopilación de la información se realizó de
manera similar en ambos grupos y los factores de confusión se midieron de igual
manera para los casos y controles.
El sesgo de recuerdo se controló con la revisión de las historias clínicas, se verificó
la recopilación de la información y el diagnóstico comparando dos historias clínicas
realizadas de manera independiente por diferentes profesionales en Cardiología. El
sesgo de incidencia-prevalencia se discutió en la sección de análisis, teniendo en
cuenta que algunos casos pudieron no se admitidos por presentar formas severas
de la enfermedad que desencadenaron el fallecimiento, lo cual puede debilitar la
asociación. El sesgo de clasificación debido al uso de una fuente secundaria de
información, se controló mediante la aplicación de los criterios diagnósticos de la
cardiomiopatía inducida por arritmias a las historias clínicas evaluadas para
determinar su asignación al grupo de casos o controles.
Se excluyeron del estudio los pacientes con disfunciones ventriculares derechas
debido a las diferencias anatómicas y funcionales entre el ventrículo derecho y el
66
ventrículo izquierdo y al uso de la resonancia magnética cardiaca para lograr
determinar el diagnostico de disfunción ventricular derecha, debido a que esta no
fue usada como método diagnóstico en la población de estudio. Adicionalmente, se
excluyeron las historias clínicas de pacientes que no contenían dos mediciones de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo medidos con mínimo 3 meses de
diferencia, debido a que no se podía evaluar los criterios diagnósticos para
clasificarlo como caso y debido a que los controles se les debía aplicar las mismas
mediciones que a los casos.
Confusión e interacción
Se evaluaron las variables obtenidas en el análisis bivariado que se asociaron con
otras variables de exposición y la variable desenlace y aquellas reportadas por la
literatura científica como confusoras y se les aplico un análisis estratificado y una
regresión logística binaria. Se analizó la interacción usando el análisis estratificado,
no se incluyeron variables intermedias ni consecuencia de la variable desenlace.
5.9. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
5.9.1. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO
El procesamiento fue automatizado durante el manejo de las fuentes de información,
la recolección de los datos y el análisis estadístico. Se utilizaron para el análisis
estadístico el programa SPSS versión 24.0(licencia Universidad CES) y para la
presentación del informe se utilizó el procesador de texto de Microsoft Word.
5.9.2. ANÁLISIS DE LOS DATOS
Análisis descriptivo (univariado)
Para el análisis de las variables cualitativas se realizó el cálculo de frecuencias
absolutas y relativas, se reportaron en la tabla 5 las frecuencias relativas de las
variables sin discriminar si se trataba de un caso o control; en las tablas 6 y 7 se
reportaron las frecuencias relativas de acuerdo con su condición de caso o control.
Se evaluó la normalidad a las variables cuantitativas, usando la prueba de Shapiro
Wilks, si la variable tenía una distribución normal, se reportó la media y la desviación
67
estándar y si presentó una distribución no normal, se informó la mediana y el rango
intercuartílico; los resultados se reportaron en las tablas 5, 6 y 7.
Análisis analítico(bivariado)
Para evaluar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud
asociados a la presencia de cardiomiopatía inducida por arritmias; se crearon
variables dummy para las variables cualitativas polinomiales y ordinales, se evaluó
la asociación con la prueba Chi cuadrado de independencia de Pearson o Test de
Fisher si la variable tenía un valor esperado menor de 5. Para las variables
cuantitativas, la diferencia de medianas se evaluó mediante la prueba U de Mann-
Whitney, se consideró estadísticamente significativo un alfa de 0,05. Se calcularon
los odds ratio (OR) crudos, su intervalo de confianza de 95% y un valor de
signficancia estadística p <0.05; los resultados se reportaron en la tabla 8.
Análisis trivariado
Se realizó un análisis trivariado para evaluar la confusión e interacción, se evaluaron
las variables que por literatura podrían ser factores de confusión. Se calculó la
prueba de Chi cuadrado de independencia de Pearson o Test de Fisher, se calculó
la prueba de Tarone y los OR corregidos utilizando la prueba de Mantel y Haenzel,
los resultados obtenidos se reportaron en la tabla 8. Se evaluó la interacción
mediante el cálculo de la prueba de Tarone y el método multiplicativo.
Análisis analítico multivariado
Para identificar los factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de
salud que explicaron la cardiomiopatía inducida por arritmias en la población de
estudio, se realizó una regresión logística binaria. Inicialmente se evaluó la
normalidad y la monotonía de la edad y la fracción de eyección intermedia y final
del ventrículo izquierdo. Para la variable cualitativa: dispositivo cardíaco se creó una
variable dummy para ingresarla al modelo, asimismo, se ingresaron el sexo y la
edad por literatura y por el criterio de Hosmer y Lemeshow con p <0.25. Igualmente
se adicionaron las variables confusoras: hipercolesterolemia, fibrilación auricular,
flutter auricular, dislipidemia, enfermedad coronaria, anticoagulación e infarto de
miocardio previo, para hacer los ajustes en el análisis
68
Las variables se ingresaron al modelo utilizando el método de backward, de acuerdo
con el valor de p, comenzando por p=0,001 hasta llegar a las variables con p ≤ 0,05;
en los modelos provisionales se adicionaron las variables: edad y sexo de acuerdo
a lo reportado por la literatura; sin embargo, el OR ajustado fue igual a 1, su intervalo
de confianza era muy cercano a 1 y no aportaba cambios en los parámetros
evaluados, razón por la cual se retiraron del modelo. A cada modelo provisional que
se obtenía al ingresar una variable, se revisaron: los coeficientes utilizando el
estadístico de Wald, el criterio de información de Akaike y la prueba de bondad de
ajuste de Hosmer y Lemeshow, finalmente se eligió el modelo cuyos resultados
presentaron el mejor ajuste, dicho modelo se presenta en una tabla simple ( tabla
10) que contiene los odds ratio crudos y los odds ratio ajustados, para este último
se reportaron sus intervalos de confianza del 95% y el valor p.
69
Tabla 2. Análisis univariado
Objetivo
Variable
dependiente
Variables independientes
Nivel de
medición
Medida
Presentación
de resultados
1.Describir las
características
demográficas,
hábitos,
tratamiento y
condiciones de
salud de los
participantes
del estudio
Presencia o
ausencia de
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Sexo
Tabaquismo pesado
Alcohol pesado
NYHA
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad coronaria
Cardiomiopatía tóxica
Infarto de miocardio previo
Hipertiroidismo
Enfermedad renal
Anticoagulación
Medicamentos antiarrítmicos
Cardioversión eléctrica
Ablación eléctrica
Resincronización eléctrica
Dispositivos cardiacos
Fibrilación auricular
Taquicardia sinusal
Flutter atrial
Taquicardia atrial
Taquicardia reciproca permanente
de la unión auriculoventricular
Taquicardia ectópica de la unión
auriculoventricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia fascicular idiopática
izquierda
Contracciones ventriculares
prematuras
Bloqueo de rama/ Bloqueo de la
rama izquierda
Contracciones atriales prematuras
Hipertrofia ventricular izquierda
Remodelación del ventrículo
izquierdo
Edad
Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo inicial
Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo intermedia
Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo final
Nominal
Razón
Frecuencia
absoluta y
porcentaje
Media y
desviación
estándar
Mediana y
rango
intercuar-
Tílico
Tablas simples
Tabla simples
70
Tabla 2( continuación) Análisis univariado
Objetivo
Variable
dependiente
Variables independientes
Nivel de
medición
Medida
Presentación
de resultados
2. Determinar
la prevalencia
de la
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Presencia o
ausencia de
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Cardiomiopatía inducida por
arritmias
Razón (Número de
casos(nuevo
s y antiguos)
de
cardiomiopat
ía inducida
por arritmias
/ población
total de la
cohorte )
*100
personas
Escrito en
texto
71
Tabla 3. Análisis bivariado
Objetivo Variable
dependiente
Variables independientes Nivel de
medición
Medida Presentación
de resultados
3. Identificar los
factores
demográficos,
hábitos,
tratamiento y
condiciones de
salud asociados
a la
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Presencia o
ausencia de
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Sexo
Tabaquismo pesado
Alcohol pesado
NYHA
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad coronaria
Cardiomiopatía tóxica
Infarto de miocardio previo
Hipertiroidismo
Enfermedad renal
Anticoagulación
Medicamentos antiarrítmicos
Cardioversión eléctrica
Ablación eléctrica
Resincronización eléctrica
Dispositivos cardiacos
Fibrilación auricular
Taquicardia sinusal
Flutter atrial
Taquicardia atrial
Taquicardia reciproca permanente de
la unión auriculoventricular
Taquicardia ectópica de la unión
auriculoventricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia fascicular idiopática
izquierda
Contracciones ventriculares
prematuras
Bloqueo de rama/ Bloqueo de la rama
izquierda
Contracciones atriales prematuras
Hipertrofia ventricular izquierda
Remodelación del ventrículo izquierdo
Edad
FEVI* inicial
FEVI*intermedia
FEVI*final
Nominal
Razón
Chi cuadrado
de independe
dencia de
Pearson o
Test de Fisher
Test de U
Mann Whitney
Odds ratio
crudo con
intervalo de
confianza de
95% y el valor
de signficancia
estadística p
Tablas
tetracóricas
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
72
Tabla 4. Análisis multivariado
Objetivo Variable
dependiente
Variables
independientes
Nivel de
medición
Medida Presentación
de resultados
4. Explicar la
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
según los
factores
demográficos,
hábitos,
tratamientos y
condiciones de
salud
estudiados
Presencia o
ausencia de
cardiomiopatía
inducida por
arritmias
Sexo
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio previo
Anticoagulación
Cardioversión eléctrica
Ablación eléctrica
Dispositivos cardiacos
Fibrilación auricular
Flutter atrial
Contracciones ventriculares
prematuras
Remodelación del ventrículo
izquierdo
Edad
FEVI*intermedia
FEVI*final
Nominal
Razón
Regresión
logística
binaria
Prueba de
Chi cuadrada
Criterio de
Hosmer y
Lemeshow
con p <0.25
Estadístico
de Wald
Criterio de
información
de Akaike
Prueba de
bondad de
ajuste de
Hosmer y
Lemeshow.
Odds ratio
crudo y
ajustado con
intervalo de
confianza de
95% y el
valor de
signficancia
estadística p
Tablas
tetracóricas
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
73
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La investigación se acogió a la normatividad ética nacional e internacional,
relacionada con la investigación en salud en seres humanos; específicamente la
Resolución 8430 de 1993 (69), CIOMS (70) y la declaratoria de Belmont (71). Se
alineo con la normatividad nacional vigente en la Constitución Política de
Colombia(72), la Ley 1581 de 2012 (73) y la ley 23 de 1982 (74), relacionadas con
el manejo de la información, la protección de datos personales y los derechos de
autor, respectivamente. En relación a la pauta 1 de CIOMS (70) sobre el valor social
y científico de la investigación; se realizó un estudio con validez científica,
sustentado en la planificación, ejecución y análisis de los datos desde un estricto
enfoque epidemiológico y estadístico, cuyos resultados aportaron conocimientos
sobre los factores asociados a las cardiomiopatía inducida por arritmias, con el fin
de mejorar la situación en salud y la calidad de vida de las personas que padecen
esta entidad clínica. Asimismo, dichos conocimientos podrían ayudar en la toma de
decisiones a los profesionales de la salud, funcionarios de salud pública y
formuladores de políticas en salud y tomadores de decisiones.
Se realizó una evaluación de los riesgos y beneficios de la investigación conforme
al artículo 6 de la resolución 8430 de 1993 (69), encontrándose un posible riesgo
sobre la intimidad del sujeto de investigación secundario al acceso a datos sensibles
de la historia clínica, para control este riesgo, se aplicaron medidas de protección
de la información contenida en las historias clínicas, buscando proteger la intimidad
de los pacientes y proteger su buen nombre. De acuerdo con lo anterior, se suprimió
la identidad de los titulares, se asignó un número en la base de datos al documento
de identidad del titular, generando una base de datos anonimizadas, estandarizada
y especifica en formato Excel.
Se resguardó la identidad de la IPS, evitó referenciar alguna característica distintiva
que pudiera llevar al lector a la deducción de la identidad de la misma. Según el
artículo 11 de la misma resolución, la investigación se clasificó sin riesgo, dado que
emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivo sobre
registros de historias clínicas, no realizó ninguna intervención o modificación
intencionada de variables biológicas o fisiológicas de los pacientes y no se trataron
aspectos sensitivos de la conducta del titular de la información.
74
En concordancia con el artículo 16 de la resolución 8430 de 1993(69) , la pauta 12
numeral 3 de CIOMS (70), al artículo 10 de la Ley 1581 de 2012 (73) y al decreto
reglamentario 1377 de 2013 (75); se dispenso al investigador de la obtención del
consentimiento informado, permitiendo el uso de datos almacenados que fueron
recolectados con fines clínicos, estadísticos o científicos para su uso en una
investigación sin riesgos o con riesgos mínimos. Se asumieron principios básicos
de beneficencia y valoración del riesgo-beneficio, buscando proteger la
confidencialidad de la historia clínica y la intimidad de los participantes.
Asimismo, el investigador se acogió a los lineamientos y disposiciones de la IPS
relacionados con el acceso y manejo de la información contenido en las historias
clínicas, mediante la firma de un acuerdo con la IPS entregado al Departamento de
investigaciones de la misma. La recolección de los datos se realizó únicamente por
el investigador, respetando los intereses personales del titular de la información
sobre cualquier interés científico y social. No se recolectaron datos de historias
clínicas, cuyo titular había expresado de manera verbal o escrita la prohibición del
uso de su información con fines investigativos. El acceso a las bases de datos y las
historias clínicas fue únicamente con fines científicos y académicos. La base de
datos generada fue analizada por el investigador principal y el asesor de
investigación garantizando la confidencialidad de la información. Se firmó un
acuerdo en el que se contemplaba que cualquier información suministrada por al
IPS de forma escrita o mediante otro medio de comunicación tangible e intangible
sería propiedad exclusiva de la institución. Al finalizar el proyecto se entregó la base
de datos al Departamento de investigaciones de la IPS, no se utilizó la información
contenida en la historia clínica ni en la base de datos de Cardiología en beneficio
propio o de terceros, no se reprodujo, modificó, cedió ni se vendió la información
contenida en ella.
Se aplicaron medidas de protección de los datos obtenidos de medios digitales,
según la pauta 22 de CIOMS (70) para resguardar información sensible que podría
revelar directamente información personal o ser inferidas cuando el conjunto de
datos se publiquen. Para el cumplimiento de esta pauta, se garantizó que los datos
recolectados no estuvieron disponibles en internet u en medios de comunicación
masivas con acceso libre; para su manipulación se utilizó el computador personal
del investigador y el asesor, y el correo institucional de la Universidad CES. Se
acogió al artículo 34 de la Ley 23 de 1982, para la realización del informe, la
construcción del marco teórico y la discusión de resultados, citando al autor y título
de la obra (74). Se realizó la recolección y el análisis de la información de manera
75
independiente y según el principio 24 de CIOMS (,70) a presentaron los resultados
exactos de la investigación y se divulgaron los resultados en medios científicos con
previa autorización de la IPS. En relación a la pauta 25 de CIOMS(70) el
investigador declaro no tener ningún conflicto de interés, ninguna relación laboral
con la IPS, no haber sido sujeto de influencia en la planificación ni ejecución del
proyecto con el fin de favorecer intereses de terceros y no tener ningún tipo de
vínculos con los con grupos farmacéuticos.
7. RESULTADOS
El análisis univariado de la población sin segregar de acuerdo con su condición de
caso o control, halló que el 63,5% de los pacientes tenían sexo masculino y la
mediana de la edad fue 72 años (RIC = 60,2 - 81,0). En relación con los hábitos, se
observó que el 10,1% de los participantes informaron tabaquismo pesado y el 4,9%
reportaron alcoholismo. Respecto a las condiciones clínicas, se halló la hipertensión
arterial y la hipercolesterolemia en el 72,7% de los pacientes y la diabetes mellitus
en el 29,9%; se observó que más del 50% de los pacientes presentaron una fracción
de eyección inicial del ventrículo izquierdo menor al 30% y la clase funcional NYHA
II se reportó en el 55,5% de los pacientes NYHA II, es decir, no presentan síntomas
en reposo, pero presentaban una ligera limitación en su actividad física manifestada
como disnea, cansancio o angina. El uso de medicamentos anticoagulantes y
antiarrítmicos clase II se halló en el 47,7% y 90,2% respectivamente; las arritmias
cardiacas más frecuentes fueron la fibrilación auricular (36,5%) y las contracciones
ventriculares prematuras (12,4%) y se halló que el 59,8% de los pacientes no
usaban ningún tipo de dispositivos cardiacos, las demás características pueden ser
consultadas en la tabla (5).
El análisis univariado de acuerdo con la clasificación de caso o control se observó
que el sexo masculino fue similar en ambos grupos, correspondiendo al 67,4% en
los casos y 62,2% en los controles, respecto a la edad, se halló que el 50% de los
pacientes en ambos grupos tenían 70 años o más. En relación con los hábitos, se
observó que los casos presentaron mayor tabaquismo pesado en los casos,
correspondiendo al 12,8% y en los controles al 9,2% respectivamente y el
alcoholismo se encontró en el 8,1% de los casos y el 3,8% de los controles. En
relación con las condiciones clínicas, la hipercolesterolemia (76%), la enfermedad
coronaria (48,5%) la diabetes mellitus (32,8%) y el infarto de miocardio previo
(30,5%) fueron más frecuentes en el grupo de los controles y en el grupo de casos
76
predominó la anticoagulación con un 72,1% respecto a un 39,7% en el grupo de
controles. La clasificación funcional NYHA II, se presentó en más del 50% de ambos
grupos, la segunda clasificación más frecuente en el grupo de los casos fue NYHA
I, con un 22,1% y en los controles predominó la clasificación funcional NYHA III con
un 22,9%.
La mediana de la fracción de eyección inicial del ventrículo izquierdo en el grupo de
los casos fue 26% y en el grupo de los controles fue de 30%; la fracción de eyección
intermedia del ventrículo izquierdo fue similar en ambos grupos con un 35% y la
fracción de eyección final del ventrículo izquierdo en el grupo de los casos fue 50,0%
y en los controles de 40,0%. Las arritmias cardiacas más frecuentes en los casos
fueron: la fibrilación auricular (60,9%), el flutter auricular (16,3%) y las contracciones
ventriculares prematuras (20,9%) y en el grupo de los controles predomino la
taquicardia ventricular (9,2%) y taquicardia atrial (3,8%). En relación con los
tratamientos aplicados, la cardioversión eléctrica (26,8%) y la ablación eléctrica
(30,2%) fueron más utilizados en los casos y los medicamentos antiarrítmicos clase
2 fueron los más utilizados en ambos grupos, con un 94,3% en los controles y un
77,9% en los casos. Aproximadamente el 60% de los pacientes en ambos grupos
no tenían ningún tipo de dispositivo cardíaco, en aquellos con algún dispositivo, el
más usado fue el cardioresincronizador, con un 15,6% de los controles y un 11,6%
de los casos, las demás características pueden ser consultadas en las tablas (6 y
7). Se determinó una prevalencia de 5,13 pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias por cada 100 pacientes en la cohorte.
En análisis bivariado encontró una asociación estadísticamente significativa con los
siguientes característica: la diabetes mellitus (OR=0,54 IC 95%:0,30-0,97, p=0,037),
la hipercolesterolemia (OR=0,53 IC 95%:0,32-0,90, p=0,013), el infarto de miocardio
previo (OR=0,17 IC 95%: 0,07-0,41, p=0.001), la anticoagulación (OR=3,92 IC
95%:2,30-6,68, p=0,001), la fibrilación auricular(OR=7,24 IC 95%:4,21-12,47,
p=0,001), las contracciones ventriculares prematuras (OR=2,51, IC 95%:1,29-4,88,
p=0,005), la fracción de eyección final del ventrículo izquierdo( OR =0,27 IC
95:0,16-0,46, p=0,000) la cardioversión eléctrica (OR= 9,2, IC 95%:1,29-4,88,
p=0,005), la ablación eléctrica (OR=13,76 IC 95%:5,93-31,88, p=0,001), el
cardiodesfibrilador (OR=0,28 IC 95%:0,10-0,83 p=0,01), entre otros (tabla 8); no se
halló asociación estadísticamente significativa entre las demás características
evaluadas y la cardiomiopatía inducida por arritmias.
77
Tabla 5. Factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud
de toda la población
Factores Población total (n=348)(%)
Cardiomiopatía inducida por arritmias 86(24,7)
Hombres 221(63,5)
Tabaquismo pesado 35(10,1)
Alcoholismo 17(4,9)
Hipertensión arterial 253(72,7)
Diabetes mellitus tipo 2 104(29,9)
Hipercolesterolemia 253(72,7)
Enfermedad coronaria 140(40,2)
Cardiomiopatía tóxica 4(1,1)
Infarto de miocardio previo 86(24,7)
Hipertiroidismo 2(0, 6)
Enfermedad renal crónica 115(33,0)
Anticoagulación 166(47,7)
NYHA
I 71(20,4)
II 193(55,5)
III 74(21,3)
IV 10(2,9)
Edad ( años, mediana- RIC) 72(60,25-81)
FEVI * inicial 30(21,25-40)
FEVI * intermedio 35(26-35)**
FEVI * final 42(30-55)
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
78
Tabla 5(continuación). Factores demográficos, hábitos, tratamientos y
condiciones de salud de la población total
Factores Población total (n=348)(%)
Fibrilación auricular 127(36,5)
Taquicardia sinusal 4(1,1)
Flutter auricular 24(6,9)
Taquicardia atrial 12(3,4)
Taquicardia reciproca permanente de la unión
auriculoventricular 0(0,0)
Taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular 1(0,3)
Taquicardia ventricular 30(8,6)
Taquicardia fascicular idiopática izquierda 0(0,0)
Contracciones ventriculares prematuras 43(12,4)
Bloqueo de rama 42(12,1)
Bloqueo de la rama izquierda 36(10,3)
Contracciones atriales prematuras 13(3,7)
Hipertrofia ventricular izquierda 36(10,3)
Remodelación del ventrículo izquierdo 34(9,8)
Medicamento antiarrítmico
Clase 1a 4(1,1)
Clase 2b 314(90,2)
Clase 3c 28(8,0)
Clase 4d 1(0,3)
Clase 5e 1(0,3)
Cardioversión eléctrica 23(26,8)
Ablación eléctrica 26(30,2)
Resincronización cardíaca 1(1,2)
Dispositivo cardíaco
Ninguno 208(59,8)
Marcapasos 46(13,2)
Cardiodesfibrilador 43(12,4)
Cardioresincronizador 51(14,7)
aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/Ivabradina
79
Tabla 6. Factores demográficos, hábitos y condiciones de salud de la
población.
Factores
Cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=86)(%)
Sin cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=262)(%)
p
Hombres 58(67,4) 163(62,2) 0,383
Tabaquismo pesado 11(12,8) 24(9,2) 0,331
Alcoholismo 7(8,1) 10(3,8) 0,107
Hipertensión arterial 65(75,6) 188(71,8) 0,490
Diabetes mellitus tipo 2 18(20,1) 86(32,8) 0,037
Hipercolesterolemia 54(62,8) 199(76) 0,013
Enfermedad coronaria 13(15,1) 127(48,5) 0,001
Cardiomiopatía tóxica 0(0,0) 4(1,5) 0,249
Infarto de miocardio previo 6(7,0) 80(30,5) 0,001
Hipertiroidismo 0(0,0) 2(0,8) 0,416
Enfermedad renal crónica 24(27,9) 91(34,7) 0,243
Anticoagulación 62(72,1) 104(39,7) 0,001
NYHA 0,270
I 19(22,1) 52(19,8)
II 50(58,1) 143(54,6)
III 14(16,3) 60(22,9)
IV 3(3,5) 7(2,7)
Edad ( años, mediana- RIC) 74,5(60,7-85,2) 72(60,0-79,0)
0,214 FEVI * inicial 26(21,0-35,8) 30(23,0-40,0) 0,188
FEVI * intermedio 41,0(29,0-53,0)** 35(25,0-45,0) 0,001
FEVI * final 50(40,5-55,0) 40(30,0-50,0) 0,000
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo **Media- DS
80
Tabla 7. Factores clínicos y tratamientos en la población
Factores
Cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=86)(%)
Sin cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=262)(%)
p
Fibrilación auricular 61(60,9) 66(25,2) 0,001
Taquicardia sinusal 2(2,3) 2(0,8) 0,238
Flutter auricular 14(16,3) 10(3,8) 0,001
Taquicardia atrial 2(2,3) 10(3,8) 0,511
Taquicardia reciproca permanente de la
unión auriculoventricular 0(0,0) 0(0,0)
No aplica
Taquicardia ectópica de la unión
auriculoventricular 0(0,0) 1(0,4)
0,566
Taquicardia ventricular 6(7,0) 24(9,2) 0,531
Taquicardia fascicular idiopática
izquierda 0(0,0) 0(0,0)
No aplica
Contracciones ventriculares prematuras 18(20,9) 25(9,5)
0,005
Bloqueo de rama 0(0,0) 42(16,0) 0,001
Bloqueo de la rama izquierda 0(0,0) 36(13,7) 0,001
Contracciones atriales prematuras 1(1,2) 12(4,6) 0,147
Hipertrofia ventricular izquierda 9(10,5) 27(10,3) 0,966
Remodelación del ventrículo izquierdo 2(2,3) 32(12,2) 0,007
Medicamento antiarrítmico 0,410
Clase 1a 1(1,2) 3(1,1)
Clase 2b 67(77,9) 247(94,3)
Clase 3c 17(19,8) 11(4,2)
Clase 4d 1(1,2) 0(0,0)
Clase 5e 0(0,0) 1(0,4)
Cardioversión eléctrica 23(26,8) 10(3,8) 0,001
Ablación eléctrica 26(30,2) 8(3,1) 0,001
Resincronización cardíaca 1(1,2) 1(0,4) 0,406
Dispositivo cardíaco 0,010
Ninguno 55(64,0) 153(58,4)
Marcapasos 17(19,8) 29(11,1)
Cardiodesfibrilador 4(4,7) 39(14,9)
Cardioresincronizador 10(11,6) 41(15,6)
aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/Ivabradina
81
Tabla 8. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias.
Factor
Cardiomiopatía
inducida por
arritmias
(n=86)(%)
Sin cardiomiopatía
inducida por
arritmias
(n=262)(%)
OR
crudo IC (95%) p
Diabetes mellitus tipo 2
Si 18(20,1) 86(32,8) 0,54 0,30-0,97 0,037
Hipercolesterolemia
Si 54(62,8) 199(76,0) 0,53 0,32-0,90 0,013
Enfermedad coronaria
Si 13(15,1) 127(48,5) 0,19 0,10-0,36 0,001
Infarto de miocardio previo
Si 6(7,0) 80(30,5) 0,17 0,07-0,41 0,001
Anticoagulación
Si 62(72,1) 104(39,7) 3,92 2,30-6,68 0,001
FEVI * intermedio 41,0(29,0-53,0)** 35(25,0-45,0) 0,39 0,23-0,64 0,001
FEVI * final 50(40,5-55,0) 40(30,0-50,0) 0,27 0,16-0,46 0,000
Fibrilación auricular
Si 61(60,9) 66(25,2) 7,24 4,21-12,47 0,001
Flutter auricular
Si 14(16,3) 10(3,8) 4,90 2,09-11,50 0,001
Contracciones ventriculares
prematuras
Si 18(20,9) 25(9,5) 2,51 1,29-4,88 0,005
Cardioversión eléctrica
Si 23(26,8) 10(3,8) 9,2 4,17-20,31 0,001
Ablación eléctrica
Si 26(30,2) 8(3,1) 13,76 5,93-31,88 0,001
Dispositivo cardíaco
Ninguno 55(64,0) 153(58,4) 1 - 0,01
Marcapasos 17(19,8) 29(11,1) 1,63 0,83-3,20
Cardiodesfibrilador 4(4,7) 39(14,9) 0,28 0,10-0,83
Cardioresincroni-
zador 10(11,6) 41(15,6) 0,67 0,32-1,45
Remodelación del ventrículo
izquierdo
Si 2(2,3) 32(12,2) 0,17 0,04-0,73 0,007
*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ** Media-DS
82
El análisis estratificado halló que la hipercolesterolemia, la enfermedad coronaria,
el infarto de miocardio previo, la fibrilación auricular y flutter auricular se
comportaron como variables confusoras; la hipercolesterolemia actúo como variable
de confusión para la diabetes mellitus y la ablación eléctrica, la enfermedad
coronaria se comportó como variable confusora para la diabetes mellitus y la
fracción de eyección final del ventrículo izquierdo, el infarto de miocardio previo fue
variable confusora para la diabetes mellitus. Asimismo, la cardioversión eléctrica fue
una variable confusora para la anticoagulación, la hipercolesterolemia y el flutter
auricular; la fibrilación auricular fue una variable confusora para el flutter auricular,
la anticoagulación y la cardioversión eléctrica y el flutter auricular fue una variable
de confusión para la anticoagulación. En el análisis estratificado no se halló ninguna
variable de interacción, se presentan algunos resultados en la tabla 9.
El análisis multivariado halló que las variables que mejor explican la cardiomiopatía
inducida por arritmias en esta población fueron: la fibrilación auricular (OR=10,17 IC
95%: 4,93-20,99, p= 0,000), la ablación eléctrica (OR= 10,57 IC 95%: 3,65-30,54,
p=0,000), enfermedad coronaria (OR=0,13 IC 95%: 0,05-0,29 p=0,000), las
contracciones ventriculares prematuras (OR=6,30 IC 95%: 2,48-15,95, p= 0,000) y
la cardioversión eléctrica (OR =4,17 IC 95%: 1,55-11, 23, p= 0,005). El modelo
evaluado mediante el análisis de regresión logística binaria podría explicar el 51,4%
de la cardiomiopatía inducida por arritmias en esta población, con un logaritmo de
la verosimilitud (Deviance)=241, un criterio de información de Akaike=253 y una
prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow: 0,909 (tabla 10).
83
Tabla 9. Análisis de confusión e interacción
Factor
Cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=86)
Sin
cardiomiopatía
inducida por
arritmias(n=262)
OR IC (95%) p
Test de
Breslow
Day
OR de
Mantel -
Haenszel
IC (95%) p
Hipercolestero-
lemia
Cardioversión
eléctrica 13(24,1) 5(2,5) 12,3 4,2-36,4 0,000 0,297 8,17 3,7-18,1 0,000
Sin cardioversión
eléctrica 41(75,9) 194(97,5)
Sin hipercoles-
terolemia
Cardioversión
eléctrica 10(31,3) 5(7,9) 5,3 1,6-17,2 0,003
Sin cardioversión
eléctrica 22(68,2) 58(92,1)
Fibrilación
auricular
Flutter auricular 10(16,4) 6(9,1) 1,961 0,67-5,77 0,215 0,08 2.94 1,21-7,15 0,017
Sin flutter auricular 51(83,6) 60(90,9))
Sin fibrilación
auricular
Flutter auricular 4(16,0) 4(2,0) 9,143 2,13-39,26 0,007
Sin flutter auricular 21(84,0) 192(98,0)
Infarto de
miocardio
previo
Diabetes mellitus 1(16,7) 32(40,0) 0,300 0,03-2,69 0,399 0,508 0,58 0,33-1,08 0,090
Sin diabetes
mellitus 5(83,3) 48(60,0)
Sin infarto de
miocardio
previo
Diabetes mellitus 17(21,3) 54(29,7) 0,64 0,34-1,19 0,158
Sin diabetes
mellitus 63(78,8) 128(70,3)
Flutter auricular
Anticoagulación 13(92,2) 9(90,9) 1,44 0,08-26,23 1,00 0,545 3,41 1,97-5,88 0,278
Sin
anticoagulación 1(7.1) 1(10, 0)
Sin flutter
auricular
Anticoagulación 49(68,1) 95(37,7) 3,52 2,02-6,15 0,00
Sin
anticoagulación 23(31,9) 157(62,3)
84
Tabla 10. Factores que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en la
población
Factor Beta
OR
crudo
OR
ajustado IC 95% p
Fibrilación auricular 2,32 7,24 10,17 4,93-20,99 0,001
Ablación eléctrica 2,36 13,36 10,57 3,65-30,54 0,001
Enfermedad coronaria -2,06 0,19 0,13 0,05-0,29 0,001
Contracciones ventriculares prematuras 1,84 2,51 6,29 2,48-15,95 0,000
Cardioversión eléctrica 1,43 9,20 4,17 1,55-11,23 0,005
8. DISCUSION
Las arritmias cardíacas continúan siendo en los servicios de urgencias y consulta
externa general y especializada, una causa poco sospechada de disfunción
ventricular izquierda, cardiomiopatía y falla cardíaca. Inicialmente se consideró que
la cardiomiopatía inducida por arritmias era causada únicamente por arritmias
supraventriculares o ventriculares, que cursaban con frecuencias cardíacas
persistentemente elevadas. Sin embargo, los avances en la Biología molecular y la
Electrofisiología cardíaca, hallaron que la disincronía cardiaca y los ritmos de
estimulación del marcapasos podían desencadenar una disfunción ventricular
izquierda y por ende una cardiomiopatía (40).
La literatura científica reporta dos factores fundamentales para que se presente la
cardiomiopatía inducida por arritmias: el tipo de la arritmia y la duración de la
arritmia (9,25,27,37); asimismo, se ha planteado la existencia de algunos factores
que podrían estar asociados a esta entidad clínica y que no han sido evaluados de
manera extensiva en investigaciones previas. se conocen los efectos
proarritmogénicos del etanol, la asociación entre el tabaquismo pesado y la
fibrilación auricular, la generación de arritmias cardíacas secundaria al uso de
medicamentos antiarrítmicos, entre otros. Algunos estudios han evaluado si existe
asociación entre los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos reportados
en la literatura científica con la cardiomiopatía inducida por arritmias, tales como la
enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, el infarto de miocardio, la enfermedad
renal crónica y la hipercolesterolemia.
85
En modelo multivariado reportó un incremento en el odds ratio ajustado para las
contracciones auriculares prematuras (OR ajustado= 6,30 IC 95%: 2,48-15,95 p=
0,000), la fibrilación auricular (OR ajustado= 10,17 IC 95% 4,93-20,99, p =0,000) y
una disminución en el OR ajustado para la enfermedad coronaria (OR ajustado=
0,13 IC 95%: 0,05-0,29, p= 0, 000) , la cardioversión eléctrica (OR ajustado= 4,17
IC 95%: 1,55-11,23 p= 0,005) y la ablación eléctrica ( OR ajustado= 10,57 IC 95%:
3,65-30,54 p=0,000). Se corroboró la hipótesis alternativa de asociación entre
algunos factores de tratamiento y condiciones clínicas con la cardiomiopatía
inducida por arritmias.
Esta investigación halló que las arritmias cardíacas más frecuentes en los pacientes
con cardiomiopatía inducida por arritmias fueron la fibrilación auricular en un 60,9%,
el flutter auricular en un 16,3%, las contracciones ventriculares prematuras en un
20,9% y la taquicardia ventricular en un 7,0%. En contraste, Montero et al. hallan la
fibrilación auricular en un 72%, el flutter auricular en un 25% y las contracciones
ventriculares prematuras en un 3% en los pacientes con cardiomiopatía (66) y Muller
et al. reportan la fibrilación auricular en el 84,2%, el flutter auricular en el 10,5% y la
taquicardia ventricular en el 0,0% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias (65). La diferencia entre los resultados de esta investigación y la literatura,
puede ser consecuencia de la manera de medición de esta variable, en dichas
investigaciones se utilizó el monitoreo electrocardiográfico continuo de 24 horas
como instrumento de medición, el cual incrementa la posibilidad diagnostica de
acuerdo con lo reportado por Ramkunar et al. quienes encuentran que la
probabilidad de detección de fibrilación auricular se incrementa de acuerdo con el
método utilizado; para el electrocardiograma de una única medición es 1,7% y para
la monitorización electrocardiográfica continua es 5,5% (76). En contraste esta
investigación determino la presencia o ausencia de estas arritmias de acuerdo a la
información reportada en la historia clínica, lo cual al ser una fuente secundaria de
información pudo afectar la calidad del dato, presentarse errores en la clasificación
de las arritmias o subregistro de las mismas.
Cabe anotar que el 25,0% de los controles tenían fibrilación auricular, similar a lo
reportado por Noubiap et al. quienes encuentran que 2 de cada 10 pacientes con
algún tipo de cardiomiopatía tienen fibrilación auricular, lo que aumenta
significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos, falla cardíaca crónica,
transplante cardíaco y mortalidad (77). El análisis bivariado y multivariado reportó
86
una asociación significativa entre la fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida
por arritmias con un OR ajustado= 10,17 (IC 95%:4,93-20,99 p= 0,000), lo cual
sugiere que la fibrilación auricular fue un factor de riesgo para la cardiomiopatía
inducida por arritmias; dicha asociación se mantuvo al ajustar por las demás
variables en el análisis multivariado. Sin embargo, existe colinealidad entre la
fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida por arritmias, razón por la cual no
se considera como un factor de riesgo. Asimismo, el flutter auricular se encontró en
el 16,3% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, similar a lo
reportado por Stronati et al. quienes encuentran el flutter auricular en el 15% de los
pacientes con cardiomiopatía inducida (49) y mayor a lo reportado por Brembrilla-
Perrot et al. quienes hallan el flutter auricular en el 8,1% de los pacientes con
cardiomiopatía inducida (30). A pesar de la asociación positiva y significativa hallada
en el análisis bivariado, ésta no se conservó en el análisis multivariado al ajustar por
las demás variables, lo que sugiere que la asociación hallada fue consecuencia del
efecto confusor generado por la fibrilación auricular y por tanto no se constituye
como un factor de riesgo.
La tercera arritmia cardíaca más frecuente en los pacientes con cardiomiopatía
inducida por arritmias fue las contracciones ventriculares prematuras, las cuales se
hallaron en el 20,9% de los pacientes, similar a lo reportado por Yokokawa et al.
quienes encuentran que el 21% de los pacientes con cardiomiopatía tienen
contracciones ventriculares prematuras (78). De manera similar, el análisis
bivariado halló una asociación positiva entre esta arritmia y la cardiomiopatía
inducida por arritmias; la cual se incrementó en el análisis multivariado al ajustar por
las demás variables, obteniendo una OR = 6,29 (IC 95%= 2,48-15,95, p=0,000). Del
mismo modo, se observó colinealidad entre las contracciones ventriculares
prematuras y la cardiomiopatía inducida por arritmias, por lo cual no se considera
como factor de riesgo.
Otras arritmias observadas en los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias fueron la taquicardia ventricular en un 7% y la taquicardia sinusal en un
2,3%; en contraste Muller et al. no hallan ningún paciente con taquicardia ventricular
o taquicardias supraventriculares (65). En el grupo de los controles predomino el
bloqueo de rama (16,0%) principalmente el correspondiente a la rama izquierda del
haz de His (13,0%), el cual se relaciona con la enfermedad cardiaca isquémica y la
enfermedad coronaria. La taquicardia atrial se halló en el 3,8% de los controles, sin
embargo, no se halló asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con
87
una p=0,511. Cabe anotar, que no se halló ningún paciente con taquicardia
reciproca permanente de la unión auriculoventricular, taquicardia ectópica de la
unión auriculoventricular y taquicardia fascicular idiopática izquierda, similar a lo
reportado por la literatura especializada; la cual reporta que dichas arritmias son
causa frecuente de cardiomiopatía inducida por arritmias en la edad pediátrica,
principalmente en menores de 10 años y rara vez son causantes de cardiomiopatía
en adultos (33). Respecto a la prevalencia de esta entidad clínica, se halló una
prevalencia de 5,13 pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias por cada
100 pacientes en la cohorte, en contraste Brembrilla-Perrot et al. hallan una
prevalencia de 8,1% de cardiomiopatía inducida por flutter auricular (30) y
Saldarriaga et al. reportan una prevalencia de 6.5% de cardiomiopatía inducida por
arritmias(79)
Dentro de las condiciones clínicas, se observó que los controles presentaron mayor
frecuencia de enfermedad coronaria (48,5%) comparativamente con los casos
(15,1%), se halló una asociación entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía
inducida por arritmias en el análisis bivariado y multivariado con un OR ajustado=
0,13 (IC 95%=0,05-0,29, p=0,001). Lo anterior sugiere que la enfermedad coronaria
era un factor protector para la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual
contradice la evidencia científica, puesto que la enfermedad coronaria ha sido
reportada como factor de riesgo para múltiples enfermedades cardiovasculares.
Este hallazgo reporta una menor exposición en los casos a la enfermedad coronaria
y una sobreexposición de los controles, lo cual genero una asociación protectora
para los casos (80). Sin embargo, la enfermedad coronaria presento colinealidad
con la cardiomiopatía inducida por arritmias, debido a que está incluida dentro de
las condiciones necesarias a descartar para diagnosticar la cardiomiopatía inducida
por arritmias y por tanto no puede considerarse como un factor de riesgo. Asimismo,
la sobreexposición de los controles a la enfermedad coronaria se debe a un error
en el diseño de la investigación, puesto que se partió de la premisa que la
cardiomiopatía inducida por arritmias era una condición clínica más severa que los
otros tipos de cardiomiopatía. De igual manera, Sairaku et al. no observan
asociación entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía inducida por arritmias
(p=0,24)(81) y Yokokawa et al. no hallan asociación con un OR =1,7(IC 95% = 0,84-
3,42 p =0.14) (78).
Con respecto a los tratamientos, se observó que la ablación eléctrica (30,2%) y la
cardioversión eléctrica (26,8%) fueron procedimientos más usados en los pacientes
88
con cardiomiopatía inducida por arritmias; se halló asociación en el análisis
bivariado y multivariado para ambas variables con la variable de interés. Al realizar
el ajuste por las demás variables en el análisis multivariado se evidenció con una
disminución en los OR ajustados; para la ablación eléctrica se halló un OR
ajustado=10,57 (IC 95%=3,65-30,54, p =0,001) y la cardioversión eléctrica un OR=
4,17 (IC 95%= 1,55-11,23 p=0,005). Teniendo en cuenta que no hubo colinealidad
entre estas variables y la cardiomiopatía inducida por arritmias, se considera que la
cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron factores de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias. En contaste la literatura reporta la
superioridad de estos procedimientos, en comparación con el tratamiento
farmacológico en el tratamiento de las arritmias cardiacas causantes de
cardiomiopatía, con la consiguiente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo y los síntomas de falla cardíaca posterior su aplicación; Sharma et al.
reportan una recuperación del ritmo sinusal entre un 60% a 100% de los pacientes
con cardiomiopatía (82) y Yokokawa et al. observan un aumento en la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 38% al 50% de los pacientes con
cardiomiopatía por contracciones ventriculares prematuras sometidos a ablación
eléctrica, empeora o no presenta mejoría el 15% de los pacientes, el 18% recupera
menos del 15% de la fracción de eyección y un 67% recupera un 10% en la fracción
de eyección (78). Sin embargo, los resultados de la ablación cardiaca continúan
siendo pobres para lograr el control de ritmo en arritmias atriales y contracciones
ventriculares prematuras con morfologías polimorfas, lo que puede generar
recurrencia de la cardiomiopatía (82,83).
Se plantea como explicación para el comportamiento como factores de riesgo de la
ablación eléctrica y la cardioversión eléctrica con la cardiomiopatía inducida por
arritmias, a un mayor uso de estos procedimientos para el tratamiento de arritmias
cardíacas atriales recidivantes, tales como: la fibrilación auricular recurrente, el
flutter auricular recurrente y las contracciones ventriculares prematuras de
morfología compleja. Yamashita et al. reportan recurrencia de las arritmias atriales
en 255 pacientes (53%) después de primera ablación eléctrica, de éstos 205
pacientes (81%) requieren una segunda ablación eléctrica y 25 pacientes (10,1%)
requieren hasta tres ablaciones eléctricas, Latchamsetty et al. reportan la necesidad
de repetir la ablación eléctrica en el 22% de los pacientes con cardiomiopatía
inducida por contracciones ventriculares prematuras que se iniciaron en el epicardio
o el músculo papilar (44), para comprender mejor este hallazgo es necesario realizar
estudios clínicos prospectivos tipo cohorte o estudios clínicos aleatorizados que
89
comparen los diferentes manejos propuestos para la cardiomiopatía inducida por
arritmias.
Otras condiciones clínicas que reportaron una asociación protectora en el análisis
bivariado fueron el infarto de miocardio previo, la diabetes mellitus y la
hipercolesterolemia; lo anterior contradice de manera extensiva la evidencia
científica, dado que son reconocidas ampliamente como factores de riesgo para
algunas enfermedades cardiovasculares. Estos hallazgos se atribuyen a un error en
el diseño, puesto que se consideró la cardiomiopatía inducida por arritmias como
una forma más severa de cardiomiopatía respecto a los otros tipos basado en la
información reportada en las revisiones de tema y a un retraso en la detección de la
mayor morbilidad en el grupo de controles, el cual no se detectó durante la
recolección de los datos, sino durante el análisis univariado de los datos.
El infarto de miocardio fue más frecuente en los controles y el análisis bivariado
reportó para los casos un OR crudo = 0,17 (IC 95% =0,07-0,41, p=0,001), lo cual
sugiere un efecto protector, debido a una menor exposición de los casos al infarto
de miocardio previo y una mayor exposición de este factor en los controles; este
hallazgo se considera una consecuencia del diseño e indica mayor morbilidad entre
los controles. Asimismo, al realizar el ajuste por las demás variables realizado en el
análisis multivariado no se mantuvo la asociación entre el infarto de miocardio previo
y la cardiomiopatía inducida por arritmias. Similar a lo reportado por Brembilla-
Perrot et al. quienes informan que los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias y enfermedad cardiaca isquémica (OR=0,32 IC 95%=0,15-0,68, p=0,003)
tienen menor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo durante al seguimiento(68).
Se halló la diabetes mellitus en el 20,1% de los pacientes con cardiomiopatía
inducida por arritmias, inferior a lo reportado por Montero et al. quienes hallan la
diabetes mellitus en el 33% de sus pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias (66), y la diabetes mellitus en el 32,8% de los controles, superior a lo
reportado por Brembilla-Perrot et al. quienes encuentran la diabetes mellitus en el
21% de los pacientes sin cardiomiopatía inducida por arritmias(30). Esta
investigación halló en el análisis bivariado una asociación significativa entre la
diabetes mellitus y la cardiomiopatía inducida por arritmias con un OR crudo = 0,54
(IC 95%=0,30-0,97 p=0,037), en contraste Montero et al. no reportan asociación
entre la diabetes y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,073 (66) y
90
Ju et al. con una p=0,50 (85). El hallazgo de la diabetes mellitus en el análisis
bivariado como un posible factor protector para la cardiomiopatía inducida por
arritmias se contradice con la evidencia actual y es consecuencia de un error en el
diseño y una sobreestimación del efecto protector del OR debido al efecto confusor
ejercido por la hipercolesterolemia, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio
previo sobre esta variable; esta asociación no logro mantenerse en el análisis
multivariado, lo cual indica que la asociación entre la diabetes mellitus y la
cardiomiopatía inducida por arritmias fue una consecuencia de la relación existente
entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía inducida por arritmias. Similar a
lo reportado por Brembilla-Perrot et al. reportan un OR=0,77 (IC 95%= 0,36-1,60
p=0,492) entre la diabetes mellitus y la cardiomiopatía inducida por flutter
auricular(30), esto indica que los resultados no son concluyentes respecto al efecto
protector de la diabetes mellitus.
De manera similar, se encontró que la hipercolesterolemia fue más frecuente en los
controles (76,0%) respecto al 62.8% en los casos. En el análisis bivariado halló un
OR= 0,53 (IC 9,5%=0,32-0,90, p=0,013), lo cual reportó un efecto protector sobre
los casos, sin embargo, esta estimación del efecto protector se debe a mayor
exposición entre los controles y al efecto confusor de la cardioversión eléctrica y la
ablación eléctrica sobre la hipercolesterolemia. Se evidencio en el análisis
multivariado una pérdida de la asociación en la medida que se ajustaba por las
demás. En contraste, Stronati et al. no hallan asociación entre la hipercolesterolemia
y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,474 (49) , igual que Montero
et al. con una p=0,141 (66). Igualmente, el análisis bivariado halló una asociación
significativa entre el uso de cardiodesfribrilador y la cardiomiopatía inducida por
arritmias, con un OR=0,28 (IC 95%=0,10-0,83, p=0,01), lo cual sugería un efecto
protector, que no se conservó al ingresar la variable en el análisis multivariado, se
observó que el intervalo de confianza para el OR ajustado contenía la unidad, no se
logró hallar un estudio que hubiera incluido dispositivos cardíacos dentro sus
variables de estudio.
Se observó la anticoagulación en el 72,1% de los pacientes con cardiomiopatía
inducida y se halló en el análisis bivariado una asociación con OR crudo = 3,92 (IC
95:2,30-6,68, p=0,001); este resultado sugiere que podría ser un factor de riesgo
para la cardiomiopatía inducida por arritmias. El análisis estratificado evidenció el
efecto confusor ejercido por la cardioversión eléctrica, la fibrilación auricular y el
flutter auricular sobre la anticoagulación, lo cual sugiere una sobreestimación como
91
factor de riesgo e indica que la asociación hallada entre la anticoagulación y la
cardiomiopatía inducida por arritmias fue consecuencia de la relación entre la
fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida por arritmias, razón por lo cual no
se considera un factor de riesgo. Asimismo, se halló una asociación significativa
entre la remodelación del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por
arritmias, con un OR= 0,17 (IC 95% =0,04-0,73 p=0,007), lo cual contradice la
literatura, se evidenció menor exposición en los casos y mayor exposición en los
controles debidos al error de diseño no detectado durante el diseño. En contraste,
Brembilla-Perrot et al. observan mayor proporción de fracaso en la ablación inicial
en pacientes que no recupera la función ventricular izquierda, lo cual puede ser
consecuencia de una remodelación del ventrículo izquierdo (9). Kusunose et al.
evaluaron varias variables ecocardiográficas, tales como: volumen y diámetro del
ventrículo izquierdo, pero no evaluaron la remodelación del ventrículo izquierdo
mediante el grosor del diámetro de la pared del ventrículo izquierdo (86).
Se observó una asociación positiva entre la fracción de eyección inicial del
ventrículo izquierdo con la cardiomiopatía inducida por arritmias, la mediana de la
fracción de eyección inicial para la cardiomiopatía inducida por arritmias fue de 26%
(RIC=21-35,8), menor a lo reportado Brembilla–Perrot et al. con una media de 29.3±
7,8% (9) y Muller et al. con un 29,3±6.6% (65). Esta diferencia en los resultados
puede ser consecuencia de la forma de medición de la variable, puesto que ambas
investigaciones usaron el ecocardiograma una de ellas en modo biplano y la otra en
monoplano, en comparación en esta investigación se extrajo la información
registrada en las historias clínicas, en estas no se reportó cual método fue usado en
el ecocardiograma. Esta investigación no halló una asociación entre la fracción de
eyección inicial del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por arritmias,
similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,917 (49), Yamashita et al. con
un OR crudo= 1 (IC 95% =0,97-1,03 p=0.80) (83) y Brembilla-Perrot et al. quienes
no hallan asociación significativa entre la fracción de eyección inicial con la
recuperación de la disfunción del ventrículo izquierdo (9).
El análisis bivariado halló asociación entre la fracción de eyección intermedia del
ventrículo izquierdo, con un OR crudo=0,39 (IC 95%=0,23-0,64 p=0,001), dicha
asociación no se conservó al ajustar por las demás variables en el análisis
multivariado, debido a un incremento en el OR ajustado=1,02 con un (IC
95%=1,002-1,05, p=0,033), se consideró que el intervalo de confianza contenía la
unidad, razón por la cual no se consideró como un factor protector ni un factor de
92
riesgo. De manera similar, se halló asociación significativa entre la fracción de
eyección final del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por arritmias, con
un OR crudo=0,27(IC 95%=0,16-0,46, p=0,000). Se observó en el análisis inicial a
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un factor protector para la
cardiomiopatía inducida por arritmias, pero al ajustarla por las demás variables, se
observó un incremento en el OR ajustado= 1,03 (IC 95%= 1,00-1,05, p=0, 019),
cuyo intervalo de confianza contiene la unidad, es decir, en algunos escenarios se
comportara como factor de protección, en otros no se observara diferencia entre los
grupos y en otros casos será un factor de riesgo, por lo anterior no se consideró
como un factor de protección. Es importante anotar que se observó una
recuperación en la mediana de la fracción de eyección final del ventrículo izquierdo
de los casos de hasta el 50%, igual a lo reportado por Stronati et al. quienes
observan un aumento del 50% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias a los 12 meses de
seguimiento (49).
En relación con la edad y el sexo, se encontró que más del 50% de los pacientes
en ambos grupos tenían 70 años o más, la mediana de edad de los pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias fue 74,5 años (RIC=60,7-85,2), en contraste
Montero et al. reportan una media de 61 ± 1 año (66) y Stronati et al. informan una
media de 66,7 ±14,5 años (49). La mediana en la edad hallada en esta investigación
fue mayor a la reportada en la literatura, lo cual podría ser consecuencia de retraso
en el acceso a ayudas diagnósticas, a los servicios de salud de alta complejidad y
la valoración por subespecialidades, según lo reportado en el estudio de
disponibilidad y distribución de la oferta de médicos especialistas en servicios de
mediana y alta complejidad en Colombia (67) y por Pérez et al. en la que reporta
que en Colombia para el año 2012, se contaba con 2,6 cardiólogos por cada
100.000 habitantes (88). En análisis bivariado no halló asociación entre la edad y la
cardiomiopatía inducida por arritmias, con una p = 0,214, similar a lo reportado por
Muller et al. quienes no hallan asociación entre estas variables con una p=0,15 (65)
y Yokokawa et al. con una p=0,42(89).
Las revisiones de tema reportan al sexo como un factor de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias, esta investigación halló que el 67,4% de los
pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias fueron hombres, similar a lo
reportado por Muller et al. quienes encuentran que el 63,8% de los pacientes son
hombres (65) y Sairaku et al. reportan que el 65,6 % eran de sexo masculino (81).
93
Sin embargo, no encontró asociación entre el sexo y la cardiomiopatía inducida por
arritmias, una p=0,383, consistente con los hallazgos reportados por Yokokawa et
al. con una p=0,89 (89) y Yamashita et al. con una p=0.3 (83). En contraste, con lo
hallado en esta investigación y la mayoría de los estudios observacionales,
Latchamsetty et al. reportan asociación significativa entre el sexo masculino y la
cardiomiopatía inducida por arritmias y hallan un OR ajustado= 1,66 (IC 95%=1,06-
2,58 p= 0,02), lo consideran como un predictor independiente de cardiomiopatía
inducida por contracciones ventriculares prematuras, adicionalmente indican que
dicha asociación fue posible debido al gran tamaño de la muestra utilizado en el
estudio (78). La mayoría de los estudios hallan que el sexo masculino es más
frecuente en los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, se ha
propuesto que dicha diferencia podría ser consecuencia de algún mecanismo
molecular o genético, pero a la fecha no se cuenta con estudios que sustente dicha
suposición.
Se evaluó los hábitos del tabaquismo pesado y el alcoholismo, debido a que
algunas investigaciones reportan la capacidad proarritmogénica de la nicotina y el
etanol, este investigación halló que el tabaquismo pesado (12,8%) y el alcoholismo
(8,1%) fueron más frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por
arritmias, pero no se halló asociación entre el tabaquismo pesado (p= 0,331) o el
alcoholismo (p = 0,107) con la cardiomiopatía inducida por arritmias, conforme a lo
reportado por Montero et al. quienes encuentran el tabaquismo en el 33% de los
pacientes sin hallar asociación estadística con una p=0,441 (66).
Asimismo, se encontró que la hipertensión arterial fue más frecuente en los casos
con un 75,6% comparativamente con los controles con un 71,8%, no se halló
asociación entre la hipertensión arterial y la cardiomiopatía inducida por arritmias
con una p=0,490, similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,911 (49),
Sairaku et al, con una p=0,06(81) y Latchamsetty et al. con una OR cruda=0,80 (IC
95%=0,5-1,35 p=0,44). La clasificación funcional NYHA II predominó en ambos
grupos, con un 58,1% en los casos y un 54,6% en los controles, pero no se logró
hallar asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,270,
igual a lo reportado por Penela et al. con una p=0,46 (53) y Montero et al. con una
p=0,420(66). Se encontró el hipertiroidismo en el 0,8% de los controles y el 0,0% de
los casos y no se halló asociación entre el hipertiroidismo y la cardiomiopatía
inducida por arritmias con un p=0,426, igual a lo reportado por Brembrilla –Perrot et
al. con una p=0,66(68) y Stronati et al. con una p=0,273 (49). Con relación a la
94
enfermedad renal crónica, se observó que fue más frecuente en el grupo de los
controles (34,7%) en comparación con los casos (24,7%), lo cual sugiere mayor
morbilidad en este grupo y no se halló asociación con la cardiomiopatía inducida por
arritmias con p=0,243, similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,328 (49).
Tampoco, se halló asociación entre el uso de medicamentos antiarrítmicos y la
cardiomiopatía inducida por arritmias, con una p=0,410; similar a lo reportado por
Penela et al. con una p=0,67 (53) y Brembilla- Perrot et al. informan que los
pacientes con uso de medicamentos antiarrítmicos ( OR= 0,41 IC 95% 0,20-0,84
p=0,015) tienen menor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo durante al seguimiento(68). Finalmente, no se halló asociación
estadísticamente significativa entre la resincronización cardiaca (p=0,406) y la
hipertrofia del ventrículo izquierdo (p=0,966) con la cardiomiopatía inducida por
arritmias.
Cabe anotar que la discusión de los resultados se vio afectada por la reducida
disponibilidad de estudios analíticos sobre cardiomiopatía inducida por arritmias en
las bases datos, se observó que la literatura relacionada con esta entidad clínica
correspondió principalmente a revisiones de tema, se encontró pocos estudios de
cohortes y revisiones sistemáticas y metaanálisis, éstos últimos reportaron alta
heterogeneidad entre los estudios incluidos. La información contenida en las
revisiones de tema fue homogénea en aspectos como definición, epidemiología,
fisiopatología, causas y manejo; el estado del arte se obtuvo principalmente de
revisiones de tema con un enfoque molecular. Esta investigación es un aporte a la
literatura científica Latinoamérica, se estudió la serie más extensa de pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias en Colombia en una sola institución
prestadora de servicios de salud, teniendo en cuenta el prolongado tiempo de
seguimiento para recolectar una muestra significativa, la cual oscila en los diferentes
estudios entre 5 y 12 años y se evaluó la asociación con factores que no han sido
estudiados en investigaciones previas como fueron el infarto de miocardio previo, el
uso de dispositivos cardíacos y la resincronización cardiaca.
Limitaciones del estudio
-Los resultados obtenidos en esta investigación no pueden ser extrapolados a la
población general, sin embargo, podrían ser aplicados al resto de la cohorte y con
cautela a pacientes con características muy similares a las reportadas para el grupo
de casos.
95
-Existe la posibilidad de que los controles no representen la población de referencia
dado el tipo de estudio, esta limitación se intentó corregir con el muestreo aleatorio
simple.
-El poder estadístico necesario para demostrar algunas asociaciones pudo ser
afectado por el tamaño de la muestra; es posible que se logren hallar dichas
asociaciones con un mayor tamaño de la muestra y extensión en el periodo de
tiempo.
-La calidad del dato obtenido pudo verse afectada por el uso de una fuente
secundaria de información y el subregistro de algunas de las variables de estudio.
-Se evidenció las dificultades generadas al contrastar los resultados obtenidos por
la investigación con la literatura científica cuando no se tiene una definición de las
variables, conforme a lo indicado por la literatura y a la falta de estandarización de
los métodos diagnósticos, para que los estudios puedan ser comparables.
-Las variables cuantitativas no se midieron usando un método diagnostico
estandarizado, lo cual mejora la validez interna de la investigación.
-No se evaluaron algunos factores reportados por la literatura científica con la
cardiomiopatía inducida por arritmias, como el propéptido BPN y marcadores
moleculares debido al alcance de la investigación.
9. CONCLUSIONES
La cardiomiopatía inducida por arritmias es una causa poco sospechada y
potencialmente reversible de disfunción ventricular izquierda, cardiomiopatía y falla
cardiaca; su fisiopatología aún no se conoce completamente, pero los avances en
la Biología molecular y la Electrófisiologia cardíaca en las últimas décadas han
aportado conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y tratamiento. En
muchos casos se diagnosticaba erróneamente como cardiomiopatía dilatada o
cardiomiopatía idiopática. Esta investigación halló que la cardiomiopatía inducida
por arritmias fue más frecuente en el sexo masculino, en personas mayores de 70
años; sin embargo, no se halló asociación entre estas variables demográficas con
la cardiomiopatía inducida por arritmias. Respecto a los hábitos, se observó mayor
exposición al tabaquismo pesado y el alcoholismo en los pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias, pero no se halló una asociación significativa,
hallazgos consistentes con los resultados reportados por la literatura científica
actual.
96
Las arritmias cardiacas más frecuentes en el grupo de los casos fueron: la fibrilación
auricular, el flutter auricular y las contracciones ventriculares prematuras, resultados
similares a los hallados en múltiples estudios observacionales. A pesar de la
asociación estadísticamente significativa hallada en el análisis multivariado entre la
fibrilación auricular y las contracciones ventriculares prematuras con la
cardiomiopatía inducida por arritmias, éstas no se consideran como factores de
riesgo para dicha entidad por la colinealidad existente entre ellas. Con relación a
otras condiciones clínicas ampliamente reconocidas como factores de riesgo
cardiovascular, se encontró menor exposición de los casos a la enfermedad
coronaria, la hipercolesterolemia, el infarto de miocardio previo, la enfermedad renal
crónica y la diabetes mellitus comparativamente con el grupo de controles, lo cual
sugiere mayor morbilidad cardiovascular en el grupo de los controles. Se observó
mayor exposición en los casos a la cardioversión eléctrica, la ablación eléctrica y la
anticoagulación; en ambos grupos fue más frecuente el uso de medicamentos
antiarrítmicos clase 2, la NYHA II y la ausencia de dispositivos cardiacos.
En el análisis bivariado se halló un efecto protector de la enfermedad coronaria, el
infarto de miocardio previo, la diabetes mellitus, la remodelación del ventrículo
izquierdo y la hipercolesterolemia con la cardiomiopatía inducida por arritmias,
hallazgos contrarios a lo reportado de manera extensiva por la literatura universal.
Lo anterior evidencia mayor exposición a estos factores en el grupo de los controles,
sugiriendo mayor morbilidad cardiovascular en este grupo y un error en el diseño
del estudio puesto que el grupo de controles presentó mayor afectación
cardiovascular comparativamente con el grupo de casos, la sobreexposición a estos
factores en el grupo de los controles, genero una sobrestimación del efecto protector
de éstos. Se encontró que la fibrilación auricular, el flutter auricular y las
contracciones ventriculares prematuras fueron las arritmias cardíacas más
frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias. Asimismo, se
halló que la fracción de eyección intermedia y final del ventrículo izquierdo y el uso
de cardiodesfibrilador fueron factores protectores acorde a lo reportado en la
literatura científica. A pesar de que el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, el
tabaquismo pesado y el alcoholismo fueron más frecuentes en los pacientes con
cardiomiopatía inducida por arritmias no se observó una diferencia significativa
entre los grupos, hallazgo similar a lo reportado por los estudios observacionales y
hallazgo contrario a lo reportado en la mayoría de las revisiones de tema y se
encontró que la cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron factores de
riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias
97
El análisis estratificado halló que la asociación entre algunas variables con la
cardiomiopatía inducida por arritmias fue efecto de la confusión ejercida por una
tercera variable, dicha asociación desapareció al ajustar por las demás variables en
el análisis multivariado. El análisis estratificado observó un incremento en la
asociación de la fibrilación auricular y las contracciones ventriculares prematuras
con la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual sugiere la necesidad de realizar
un manejo más estricto de estas arritmias cardíacas con el objetivo de recuperar
más rápido el ritmo sinusal, lo cual disminuiría la progresión a disfunción ventricular
izquierda y cardiomiopatía. Igualmente, se observó una asociación entre la
cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica como factores de riesgo para la
cardiomiopatía inducida por arritmias, se plantea como explicación para el
comportamiento como factores de riesgo a un aumento en la exposición de los
casos secundario a realización en múltiples ocasiones estos procedimientos para el
manejo de arritmias cardiacas recidivantes, tales como: la fibrilación auricular
recurrente, el flutter auricular recurrente y las contracciones ventriculares
prematuras de morfología complejas; y se observó una mejoría en la mediana de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los casos hasta del 50%, similar
a lo reportado por la literatura científica especializada.
En el análisis multivariado la enfermedad coronaria se halló con un factor de
protección para los casos, lo cual se contrapone con la evidencia actual, lo que
indica mayor exposición en los controles y por ende mayor morbilidad en el grupo
de los controles. Este hallazgo es una consecuencia de un error en el diseño, puesto
que se partió de la premisa según lo reportado en las revisiones de tema que la
cardiomiopatía inducida por arritmias era una forma severa de cardiomiopatía
inducida por arritmias comparativamente con otros tipos de cardiomiopatía. Sin
embargo, se observó colinealidad entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía
inducida por arritmias, razón por la cual no se considera como factor de riesgo. De
acuerdo con todo lo anterior, la cardiomiopatía inducida por arritmias parece tener
un comportamiento más benigno comparativamente con otros tipos de
cardiomiopatías y una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular
reconocidos como la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la enfermedad
coronaria y el infarto de miocardio previo, están más asociadas con la
cardiomiopatía de origen isquémico.
La prevalencia hallada de la cardiomiopatía inducida por arritmias en la cohorte de
la cual se extrajeron los casos y controles, refleja que es un evento poco frecuente,
que requiere largos periodos de seguimiento, es posible que al aumentar el tamaño
98
de la muestra se logren hallar algunas asociaciones que no se lograron demostrar
en esta investigación. Finalmente, la perspectiva de esta investigación fue
explicativa, puesto que se buscó determinar cuáles exposiciones están relacionadas
con la cardiomiopatía inducida por arritmias, partiendo del conocimiento de las
características más frecuentes en los pacientes, se evaluaron y determinaron las
asociaciones existentes entre éstos y la entidad de interés.
Recomendaciones
1. Se sugiere para futuras investigaciones realizar estudios tipo cohorte
prospectiva o caso-cohorte, casos y controles anidados en una cohorte que
permitan detectar los casos incidentes y evaluar incidencia de la cardiomiopatía
inducida por arritmias y otras medidas de asociación.
2. Utilizar fuentes de información primaria que permitan controlar mejor los sesgos
de selección e información.
3. Medir las exposiciones y los desenlaces usando instrumentos validados y
estandarizados que disminuyan los sesgos a pesar que aumenten los costos de
la investigación.
4. Se sugiere evaluar la ablación eléctrica y la cardioversión eléctrica como
intervenciones terapéuticas en un estudio clínico aleatorizado.
CONFLICTOS DE INTERES
La investigadora declara que no tuvo ningún conflicto de interés durante la
recolección de información, análisis de datos, discusión ni reporte de los resultados.
AGRADECIMIENTOS
- Clínica CardioVID por permitir el acceso a las bases de datos e información
necesaria para la realización de la investigación
- Doctora Paola Sánchez por sus asesorías, correcciones y recomendaciones en
esta investigación
- Doctora Clara Saldarriaga por su asesoría temática en Cardiología y Falla
cardíaca.
99
- Doctor Rubén Gómez por su invaluable ayuda en el análisis de los datos, sus
correcciones y su disponibilidad.
- Doctor José Bareño por invaluable ayuda, sus correcciones, recomendaciones
y su disponibilidad.
- Doctora Doris Cardona por su invaluable ayuda, sus correcciones y
recomendaciones.
- A mi familia por el apoyo incondicional y la paciencia durante este proceso de
formación profesional y humano.
100
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108
ANEXOS
FICHA TÉCNICA GENERAL
Código: FR-IN-018 Fecha: mayo de 2021
PROCESO Investigación e Innovación
DATOS GENERALES DEL PROYECTO
1. Título del proyecto Factores explicativos para la cardiomiopatía inducida por arritmias en una institución de
servicios de salud en Medellín entre 2012 y 2020
2. ¿El proyecto se inscribe en un grupo de investigación de la Universidad
CES? Si x No
En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 2, responda las preguntas N° 3 y 4
3. Grupo de investigación de la Universidad CES que presenta el proyecto Grupo de investigación Epidemiologia y
Bioestadística
4. Línea de investigación del grupo que presenta el proyecto Epidemiologia aplicada
OTROS GRUPOS DE INVESTIGACIÓN QUE PARTICIPAN EN EL PROYECTO
5.
Institución 6. Grupo de investigación 7. Línea de investigación
PARTICIPANTES DEL PROYECTO
DOCENTES INVESTIGADORES
8. Cédula 9. Nombre
completo 10. Correo electrónico
11.
Institución
12. Grupo de
Investigación al
que pertenece
13. Rol en el proyecto
Dra. Paola
Sánchez [email protected]
Clínica
Cardio VID Ciencias Básicas Asesora de investigación
ESTUDIANTES
14. Cédula 15. Nombre
completo 16. Correo electrónico
17.Nivel
de
formación
18. Programa
académico
19. Rol en el
proyecto
20. Grupo de
Investigación,
semillero o
grupo de
estudio (si
aplica)
109
43.260.681 Farley Johanna
González Patiño [email protected] Maestría
Maestría en
Epidemiologia
Investigador
principal
Epidemiología y bioestadística
FICHA TÉCNICA GENERAL
Código: FR-IN-018 Fecha: Abril de 2021 Versión: 03 PROCESO Investigación e Innovación
21. Cubrimiento del estudio (Marque con una X sólo una opción)
Institucional x Multicéntrico nacional Otro
Regional Multicéntrico internacional
22. Lugares o instituciones donde se llevará a cabo la investigación
Clínica Cardio VID , Medellín, Colombia
23. El presente proyecto involucra (Marque con una X. Puede marcar varias opciones)
Humanos x Organismos de la biodiversidad Animales domésticos
110
1. TÍTULO DEL PROYECTO
Factores explicativos para la cardiomiopatía inducida por arritmias en una institución de servicios de salud en Medellín entre
2012 y 2020
ASPECTOS TÉCNICOS Y METODOLÓGICOS
2. Objetivo General
Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud que explican la cardiomiopatía inducida por
arritmias en pacientes mayores de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora de
servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.
3. Objetivos específicos
1. Describir las características demográficas, hábitos, tratamiento y condiciones de salud de los participantes del estudio.
2. Identificar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud asociados a la cardiomiopatía inducida por
arritmias.
3. Explicar la cardiomiopatía inducida por arritmias según los factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud
estudiados.
4. Marque con una X cuáles de los siguientes grupos poblacionales incluirá en su estudio (puede marcar varias opciones o ninguna
de ellas si su estudio no está dirigido de manera particular a alguno de estos grupos)
Afroamericanos Indígenas
Analfabetas Menores de 18 años
Desplazados Mujeres durante trabajo de parto, puerperio o
lactancia
Discapacitados Mujeres embarazadas
Empleados y miembros de las fuerzas armadas Mujeres en edad fértil
Estudiantes Pacientes recluidos en clínicas psiquiátricas
Recién nacidos Trabajadoras sexuales
Personas en situación de calle Trabajadores de laboratorios y hospitales
Personas internas en reclusorios o centros de
readaptación social Otro personal subordinado
5. Indique el tipo de estudio que se empleará para el
desarrollo de la investigación
Se realizará un estudio de tipo observacional analítico, utilizando un
diseño de casos y controles (1 caso: 3 controles), seleccionados de una
cohorte con el objetivo de explicar una posible asociación entre los
FICHA TÉCNICA COMITÉ DE ETICA EN HUMANOS
Código: FR-IN-024 Fecha: mayo de 2021 Versión: 03
PROCESO Investigación e Innovación
111
factores demográficos, hábitos, condiciones de salud y tratamiento en
pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de cardiomiopatía
inducida por arritmias. La investigación tendrá una direccionalidad hacia
atrás, una disponibilidad retrospectiva de la información y un
componente longitudinal. Se empleará una fuente de información
secundaria correspondiente a las historias clínicas de IPS.
6. La fuente de información de los datos del estudio será
(Puede marcar varias opciones)
Primarias ( Datos
recopilada directamente
de los participantes)
Secundarias ( Datos
recopilados a partir
de registros
existentes )
x
7. ¿En este estudio se realizarán intervenciones que modifiquen variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio? Si No x
8. ¿En este estudio se indagará a los participantes sobre aspectos sensibles de la conducta
(Situaciones, eventos, recuerdos o palabras que activen emociones que lleven a alterar el
estado de ánimo o la conducta)?
Si No x
9. Describa los procedimientos que se llevarán a cabo
en el estudio
1. Se tramitó autorización al Departamento de investigación de la IPS para acceder a la base de datos de Cardiología y a la historia clínica electrónica. 2 Se recolectó la información necesaria para diligenciar la base de datos asegurando la protección de los datos de los pacientes. 3.Se realizó un análisis estadístico con los datos recolectados 4. Se realizó discusión de los resultados 5. Se reportaron los hallazgos de la investigación en un trabajo escrito que fue presentado al Comité de investigación e innovación de la Universidad CES 6. Se realizó un artículo científico reportando los hallazgos obtenidos en la investigación y se sometió a valoración por una revista clínica indexada.
10. ¿En este estudio se aleatorizarán sujetos? Si No x
11. Describa los grupos (En los casos que aplique)
Población de referencia
La población de referencia fueron las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología en una IPS en la ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020. Población de estudio Se constituyó a partir de dos grupos: casos y controles - Definición de caso: paciente con diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía inducida por arritmias, que asistió a consulta externa entre enero de 2012 y enero de 2020. - Definición de control: paciente sin diagnóstico de cardiomiopatía inducida por arritmias que asistió a consulta externa de Cardiología por otras enfermedades cardíacas, entre enero de 2012 y enero de 2020, con la posibilidad de convertirse en un caso
112
12. Indique los criterios de inclusión
1. Pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y enero de 2020. 2. Edad mayor a 18 años 3.Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía inducida por arritmias, que cumplan los siguientes criterios: 1. Diagnóstico confirmado por un médico especialista en Cardiología. 2. Se realizó un diagnóstico retrospectivo, basado en un ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucional, que demostró una disfunción ventricular izquierda de inicio súbito (medido por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo), en presencia de una arritmia cardiaca. 3. Se descartaron otras causas de disfunción ventricular izquierda, tales como: síndrome coronario agudo, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía idiopática, cardiomiopatía mixta, cardiomiopatía secundaria a ventrículo izquierdo no compacto y la cardiomiopatía valvular. 4. En los siguientes 1 a 12 meses, posterior al control o supresión de la arritmia cardíaca, se evidenció en el ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, una recuperación mínima del 15% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, comparado con la fracción de eyección del ecocardiograma con el que se realizó el diagnóstico.
13. Indique los criterios de exclusión
1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por de disfunciones auriculares o ventriculares derechas. 2. Pacientes con diagnóstico confirmado de cardiomiopatía inducida por arritmias, en cuya historia clínica no se reportaron como mínimo dos ecocardiogramas transtorácicos, realizados intra o extrainstitucionalmente, con sus respectivos valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que fueron realizados como una diferencia mínima de 1 mes. 3. Pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica no se reportó ningún ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, con su correspondiente fracción de eyección del ventrículo izquierdo 4. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica, se evidenció únicamente un reporte de ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, con su respectiva fracción de eyección del ventrículo izquierdo 5. Pacientes reportado en la base de datos de Cardiología, sin diagnóstico confirmado de enfermedad cardíaca.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
14. Indique la clasificación del estudio de acuerdo con el Artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 (Marque con una X sólo una
opción)
Sin riesgo x Riesgo mínimo Riesgo mayor que el mínimo
113
15. ¿Los sujetos de investigación podrán participar de otro estudio mientras estén
participando en éste? Si x No
16. ¿Los sujetos de investigación recibirán algún tipo de incentivo o pago por su participación
en el estudio? Si No x
17. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 31,
indique cuáles: No aplica
18. ¿Los sujetos de investigación deberán asumir algún costo por su participación que sea
diferente del costo del tratamiento que recibe como parte del manejo establecido por su
condición médica?
Si No x
19. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 18,
indique cuáles: No aplica
20. Describa los riesgos potenciales para los participantes
Exposición de información sensible de las historias clínica tales como antecedentes personales, hábitos, datos antropométricos Afectar el buen nombre y la intimidad de los pacientes
21. Indique las precauciones que se tomarán para evitar
potenciales riesgos a los sujetos del estudio
El acceso y uso de las bases de datos se realizó únicamente por
el investigador garantizando la confidencialidad de los datos
mediante un compromiso escrito y acogiéndose a todas las
políticas relacionadas con el manejo de información sensible de
la IPS. Asimismo, la información recolectada será usada
exclusivamente con fines académicos, se recolectó en un
computador personal , las bases de datos no tuvieron exposición
libre en internet, la base de datos solo fue manipulada por el
investigador y el asesor de investigación.
22. Describa cómo será el proceso de disposición final de
material biológico, reactivos, materiales contaminantes o
sustancias químicas (En los casos que aplique)
No aplica
23. Describa el plan de monitoreo y seguridad que se
desarrollará para garantizar la confidencialidad tanto de los
participantes como de la información que éstos suministren
Se suscribió un acuerdo de cumplimiento de las disposiciones de las Buenas Prácticas Clínicas con la IPS. En calidad de investigador se accedió a las bases de datos personales e información confidencial de la historia clínica de la IPS, se adoptaron medidas para la protección de datos, se suprimió la identidad de los pacientes, se anonimizo las bases de datos, Se guardó reserva de todo tipo de dato suministrado por la IPS suministrada en medio electrónico. Los datos suministrados se usaron con fines exclusivamente científicos y académicos en el marco de la investigación La base de datos no se reveló a terceras personas, no relacionadas con la investigación, no se utilizó en beneficio propio o de terceros
114
La información se mantendrá bajo reserva, no se divulgará, copiará, modificará, venderá, o usará en beneficio propio o de terceros Los datos no estuvieron disponibles en internet u otros medios de comunicación masiva. El acceso a la información y/o datos estadísticos estuvo limitado al investigador principal y a terceros relacionados con la investigación. Las bases de datos que se desarrollen a partir de registros
institucionales, serán de propiedad y custodia de la IPS.
24. Describa los beneficios para los participantes de la
investigación
No se obtendrán beneficios directos para los participantes, sin
embargo, los conocimientos generados aportaran al personal
sanitario información que le ayude a sospechar y reconocer de
las disfunciones ventriculares izquierdas secundarias a
arritmias, lo cual disminuye la morbilidad.
25. Describa los beneficios que se obtendrán con la ejecución
de la investigación
En relación al principio de valor social se aportó conocimientos
relaciones con la cardiomiopatía inducida por arritmias que
permitan mejorar las condiciones de salud de los pacientes y su
calidad de vida. Con respecto al valor científico, se ejecutó una
metodología de acuerdo al tipo de estudio, controlando los
sesgos, errores y la confusión y evaluando la interacción, con el
fin de obtener resultados válidos.
26. ¿En el proyecto existen conflictos de interés? Si No x
27. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 26
indique cuáles: No aplica
28. En caso de existir conflicto de interés, indique cómo se
garantizará que éste no afecte el desarrollo de la investigación No aplica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
29. ¿En el proyecto se tiene contemplada la aplicación de consentimiento informado? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 29, responda las preguntas N° 30 a 32 , en caso contrario, pase a la
pregunta N° 33
30. ¿Quién obtendrá el consentimiento informado?
31. ¿Cómo será obtenido el consentimiento informado? Verbal Por
escrito
32. ¿Cómo se garantizará que los participantes de la investigación han comprendido el
alcance y las condiciones de su participación?
ELEMENTOS A UTILIZAR EN EL ESTUDIO
RADIOISÓTOPOS
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33. ¿En este proyecto se utilizarán radioisótopos? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 33 responda las preguntas N° 34 a 36, en caso contrario, pase a la pregunta
N° 37
34. Describa el radioisótopo:
35. Indique la dosis y vía de administración:
36. ¿El uso de radioisótopos y/o máquinas que producen radiación se realizará solo porque
el sujeto está participando en este proyecto? Si No
MÁQUINAS QUE PRODUCEN RADIACIÓN
37. ¿En este proyecto se utilizarán máquinas que producen radiación? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 37, responda las preguntas N° 38 a 39 , en caso contrario, pase a la
pregunta N° 40
38. Describa el procedimiento y el número de veces
que se realizará en cada sujeto
39. ¿El uso de las máquinas se realizará solo porque el sujeto está participando en este
proyecto? Si No
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE ADICTIVOS
40. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos potencialmente adictivos? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 40, responda las preguntas N° 41 a 43, en caso contrario, pase a la
pregunta N° 44
41. Nombre del producto:
42. Usos aprobados:
43. ¿Estos medicamentos se utilizarán sólo porque el sujeto está participando en este
proyecto? Si No
MEDICAMENTOS Y/O DISPOSITIVOS EXPERIMENTALES
44. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos y/o dispositivos experimentales? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 44, responda las preguntas N° 45 a 46, en caso contrario, pase a la pregunta
N° 47
45. Nombre del producto:
46. Descripción del producto:
MEDICAMENTOS, REACTIVOS U OTROS COMPUESTOS QUÍMICOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES
47. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos reactivos u otros compuestos químicos
comercialmente disponibles (Con registro INVIMA)? Si No x
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En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 47, responda las preguntas N° 48 a 53, en caso contrario, pase a la pregunta
N° 54
48. Nombre del producto:
49. Casa Farmacéutica:
50. Usos aprobados:
51. ¿Estos medicamentos se utilizarán sólo porque el sujeto está participando en este
proyecto? Si No
52. ¿Para este medicamento se han reportado reacciones adversas o toxicidad? Si No
53. En caso de responder afirmativamente la pregunta
N° 52, indique las reacciones adversas reportadas
EQUIPOS Y/O DISPOSITIVOS
54. ¿En este proyecto se utilizarán Equipos y/o dispositivos (Con registro INVIMA)? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 54, responda las preguntas N° 55 a 59, en caso contrario, pase a la
pregunta N° 60
55. Nombre del equipo:
56. Indicación:
57. Beneficios:
58. ¿Para este equipo se han reportado riesgos potenciales? Si No
59. En caso de responder afirmativamente la pregunta
N° 58, indique los riesgos potenciales reportados
SANGRE O FLUIDOS CORPORALES
60. En este proyecto se utilizará sangre o fluidos corporales Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 60, responda las preguntas N° 61 a 63, en caso contrario, pase a la
pregunta N° 64
61. ¿Cuál es el origen de estas muestras? Se tomaron en un
estudio anterior
Se tomarán en
este estudio
62. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su uso en otras investigaciones
Si No
63. ¿En caso que estas muestras se hayan recopilado en un estudio anterior, se dispone del
consentimiento informado que permita el uso de las muestras en otras investigaciones? Si No
EMBRIONES HUMANOS O CÉLULAS EMBRIONARIAS
64. En este proyecto se utilizarán embriones humanos o células embrionarias Si No x
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En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 64, responda las preguntas N° 65 a 67, en caso contrario, pase a la
pregunta N° 68
65. ¿Cuál es el origen de estas muestras? Se tomaron en un
estudio anterior
Se tomarán en
este estudio
66. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su
uso en otras investigaciones Si No
67. ¿En caso que estas muestras se hayan recopilado en un estudio anterior, se dispone del
consentimiento informado que permita el uso de las muestras en otras investigaciones? Si No
ÓRGANOS O TEJIDOS DE CADÁVERES HUMANOS
68. ¿En este proyecto se utilizarán órganos o tejidos de cadáveres humanos? Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 68, responda las preguntas N° 69 a 71, en caso contrario, pase a la
pregunta N° 72
69. ¿Cuál es el origen de estas muestras? Se tomaron en un
estudio anterior
Se tomarán en
este estudio
70. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su
uso en otras investigaciones Si No
71. ¿En caso que estas muestras se hayan recopilado en un estudio anterior, se dispone del
consentimiento informado que permita el uso de las muestras en otras investigaciones? Si No
MICROORGANISMOS PATÓGENOS O MATERIAL BIOLÓGICO
72. En este proyecto se utilizarán microrganismos patógenos o material biológico Si No x
En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 72, responda las preguntas N° 73 a 75
73. ¿Cuál es el origen de estas muestras? Se tomaron en un
estudio anterior
Se tomarán en
este estudio
74. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su
uso en otras investigaciones Si No
75. ¿En caso que estas muestras se hayan recopilado en un estudio anterior, se dispone del
consentimiento informado que permita el uso de las muestras en otras investigaciones? Si No