BDHN e.V. Fachfortbildung 20.09.2008
Hygiene in der Naturheilpraxis
Aktuelles zum Recht der Berufsaufsicht
Dr. Sabine Gleich
Landeshauptstadt München
Referat für Gesundheit
und Umwelt
Abteilung Hygiene und Umweltmedizin Sachgebiet Infektionshygiene/Medizinalwesen
Inhalte der Präsentation 1
• Heilpraktiker und Gesundheitsamt im Spannungsfeld gesetzlicher Bestimmungen
• Konzepte, Strategien und Kooperationsmodelle des Münchner Gesundheitsamtes
• Basishygiene in der Heilpraktikerpraxis – was muss man wirklich tun?
Möglichkeit zum Check der eigenen Praxis
Hygienische Fallstricke
Hygienische Prozessanalyse
Diskussion häufiger Fehler
Inhalte der Präsentation 2
• Patientenbehandlung und deren Dokumentation in der Heilpraktikerpraxis – was muss man wirklich tun?
Möglichkeit zum Check des eigenen Vorgehens
Fallstricke
Diskussion häufiger Fehler
Gesetzliche Grundlagen für das Tätigwerden des ÖGD 1
< Infektionsschutzgesetz (IfSG, 2001)
< Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetz (GDVG, 2003)
< Hygieneverordnung (HVO, 2006)
§ 36 IfSG – Einhaltung der Infektionshygiene
§ 36 Abs. 2 IfSG – Infektionshygienische Überwachung von Heilpraktikerpraxen
Art. 16 GDVG – Überwachung der im IfSG genannten Einrichtungen
§ 5 HVO – Überwachung
Gesetzliche Grundlagen für das Tätigwerden des ÖGD 2
< Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetz (GDVG, 2003)
Art. 12 GDVG – Anzeigepflichten
– Maßnahmen im Rahmen der Berufsaufsicht
< 1. Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (DV HeilprG, 1939)
§ 2 (1) – Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt
Konsequenz für RGU 1
> Durchführung standardisierter anlassbezogener Überprüfungen in
Auditform
• vorliegende Patientenbeschwerden
• Verdacht auf nosokomial erworbene blutübertragbare Virusinfektionen,
Ausbruchsgeschehen
• Verdacht auf kritische Hygienedefizite/Mängel
> wenn bzw. da
• Annahme einer möglichen Patientengefährdung durch übertragbare
Krankheiten
• In Kraft treten § 16 Abs. 1 IfSG – Gefahrenabwehr
– Treffen notwendiger Maßnahmen
> praktischer Ablauf, mögliche Ergebnisse
Konsequenz für RGU 2
> Systematische Analyse des Basishygienemanagements in invasiv tätigen Praxen
• Durchsicht der eingereichten Hygienepläne unter
• Berücksichtigung der durchgeführten invasiven Maßnahmen
> Frage: Basishygienemanagement objektiv nachvollziehbar abgebildet?
> seit 2. Halbjahr 2008:
• stichprobenartige angemeldete Überprüfung von Praxen
• aktuelle Einschlusskriterien, Risikoanalyse
Konsequenz für Heilpraktiker 1
< Invasiv tätig: Erstellung von Hygieneplänen
1 Hygieneplan für 1 Praxis !
Auflistung aller Mitarbeiter
Unterschrift aller Mitarbeiter (Umsetzung)
! Anpassung von Rahmenhygieneplänen an die eigene Praxis/ angewandten Therapieverfahren
! Anforderung durch RGU => gesetzliche Vorgaben
! Sichtung durch RGU => kostenlose Serviceleistung
! Eigenverantwortung => gesetzliche Absicherung
Konsequenz für Heilpraktiker 2
< Alle:
Anzeigepflicht zu Beginn der Tätigkeit
(Praxisanschrift - Hauptpraxis/Nebenpraxis, Berechtigung
zur Berufsausübung)
Unverzügliche Anzeigepflicht von Änderungsanzeigen
(Praxisanschrift, Aufgabe der Tätigkeit/wesentliche Ände-
rungen der Tätigkeit)
! schriftlich
< Alle: Erfüllung öffentlich-rechtlicher Berufspflichten
Kenntlichmachung der Berufsausübung – Anbringen eines Praxisschildes
Anbringen auch bei Nutzung Privatwohnung/-haus als Praxis
Name, Berufsbezeichnung, Praxisbezeichnung, allg. verständliche Therapieangaben ! Korrekte Angaben
Beachtung örtlicher Gegebenheiten (Größe, Gestaltung)
bei Praxiswechsel Belassen für 1 Jahr möglich
! Unzulässigkeit von Hausbesuchspraxen
Konsequenz für Heilpraktiker 3
< Alle: Erfüllung öffentlich-rechtlicher Berufspflichten
Beachtung der gesetzlich eingeräumten Behandlungsbefugnisse
Berücksichtigung des Selbstbeschränkungsgrundsatzes
ordnungsgemäße Aufbewahrung von Patientenakten
ordnungsgemäße Dokumentation der Patientenbehandlung
! objektive Nachvollziehbarkeit
! Praktisches später
< Bei Nichtbeachtung in Kraft treten:
• § 73 IfSG – Bußgeldvorschriften
• Art. 33 GDVG – Ordnungswidrigkeiten • § 7 1. DV HeilprG – Widerruf Erlaubnis
Konsequenz für Heilpraktiker 4
Schulmedizin - automatisch aggressiv?
Naturheilverfahren - automatisch sanft?
Blutentnahmen/Spritzen/Injektionen
Injektionen
Infusionen
Neuraltherapie
Eigenblutbehandlung
Thymustherapie, Zelltherapie
Exkurs1: invasive Tätigkeiten
Potenzielle Infektionsgefährdung für Behandler und Patient
! Hepatitis B-Schutzimpfung
Akupunktur
Einmalnadeln
Aufbereitbare Nadeln
Ausleitverfahren
Aderlass
Blutegeltherapie
Baunscheidtieren
Blutiges Schröpfen
Weitere Methoden
Kolonhydrotherapie
Entfernung von Tätowierungen,
Altersflecken, Warzen
Entfernung von Teleangiektasien
Faltenunterspritzung
Piercing
Exkurs 2: invasive Tätigkeiten
Meldejahr 2007 Meldejahr 2008 (September)
• Anmeldungen gesamt: 141 • Anmeldungen gesamt: 109
• Anmeldung invasiver Tätigkeit: 97 • Anmeldung invasiver Tätigkeit: 64
Akupunktur 76 78 % 54 84 %
Injektionen 42 43 % 41 64 %
Blutiges Schröpfen 19 20 % 32 50 %
klassische Eigenbluttherapie 18 19 % 23 36 %
Infusionen 17 18 % 16 25 %
Baunscheidtieren 14 14 % 9 14 %
Blutegeltherapie 6 6 % 3 4 %
HOT, UVB, sonstige Ozonierungsverfahren 2 6 % 4 6 %
Aderlass 2 2 % 10 16 %
Kolonhydrotherapie 1 1 % 3 5 %
• Abmeldungen invasiver Tätigkeit : 6 • Abmeldungen invasiver Tätigkeit: 2
Konzepte, Strategien, Kooperationsmodelle RGU
Rollenverständnis des RGU : dualer Arbeitsansatz
• von Interessen unabhängige Kontrollinstanz
sachkundige Kontrollen neutrale Kontrollen konsequente Einforderung zurecht erhobener Forderungen
• von äußeren Einflussnameversuchen unabhängige Kontrollinstanz
• Beratungsinstanz
Konzepte, Strategien des RGU
• aktive Unterstützung seriös arbeitender Heilpraktiker
• Vermittlung von Rechtssicherheit
• praktischer Input an Ministerien, Behörden
• Netzwerkbildung Kooperation (Berufsverbände)
Geltende normative Vorschriften/Empfehlungen 1
• Infektionsschutzgesetz (IfSG)
• Medizinproduktegesetz (MPG)
• Arzneimittelgesetz (AMG)
• Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)
• Hygieneverordnung (HVO)
• BGR/TRBA 250 „Berufsgenossenschaftliche Regeln für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit“
• Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (RL-RKI), insbesondere mit den Kapiteln C 1.1 „Händehygiene“, C 1.1.4 „Funktionelle Voraussetzung und Ausstattung für die Händehygiene“ C 1.4 „Prävention und Kontrolle von Infektionen bei Injektionen und Punktionen“ C 2.1 „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ C 2.2 „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ C 3.4 „Anforderungen der Hygiene an die Abfallentsorgung“
Geltende normative Vorschriften/Empfehlungen 2
• DIN-Normen, insbesondere
DIN EN 13060 „Dampfkleinsterilisatoren“
DIN 58947 „Heißluftsterilisatoren“
DIN EN ISO 11607 „Verpackungen für in der Endverpackung zu sterilisierende Medizinprodukte“
DIN 58953, Teil 7 – 10 „Sterilgutversorgung“
DIN EN 1717 „Schutz des Trinkwassers vor Verunreinigungen und allg. Anfor- derungen zur Verhütung von Trinkwasserverunreinigungen durch Rückfließen, Auswahl von Sicherungseinrichtungen“
• Europäisches Arzneibuch
• Aktuelle Desinfektionsmittelliste des Verbandes für Angewandte Hygiene e.V. (VAH-Liste)
Basishygiene – was muss man wirklich tun?
Gründlich nachdenken !
• Was ?
• Wer ?
• Wo ?
• Wie ?
• Wann ?
• Womit ?
Hygieneplan: Abbildung und Nachvollziehbarkeit des
Hygienemanagements
! Rahmenhygieneplan
! RGU-Schema
Basishygiene – Hygieneplan 1
1. Formal / Inhaltliches
• Benennung Autor
• Erstellungsdatum / Version
• Unterschriften
• Inhaltsverzeichnis
• Übereinstimmung Inhalte Hygieneplan mit den invasiven Tätigkeiten
! Verbindliche Anweisung
! Rechtliche Absicherung
! Personalschulung /-einweisung, Kontrolle
Basishygiene – Hygieneplan 2
2. Baulich-funktionelle Gegebenheiten
• Hygienegerechte Raumausstattung
• Ausstattung von Untersuchungs-/ Behandlungsräumen mit Hände- waschplätzen gem. verbindlicher Vorgaben
• Ausstattung mit wandständigen Händedesinfektionsmittelspendern
• Räumliche bzw. funktionelle Trennung „unreiner“ und „reiner“ Arbeitsbereiche
! Behandlungsspektrum
! Hände des Personals
! Sonderfall: Praxis in der Wohnung
erforderliche Eingrenzung des Therapiespektrums
Basishygiene – Hygieneplan 3
3. Personalhygiene/-schutz
• Allg. Personalhygiene (Nägel, Haare, Schmuck) ! Künstliche Fingernägel
• Tragen von Berufskleidung ! Problem: Kittel
• Aufbereitung der Berufskleidung ! was, wo, waschbar bei 60°, Wechselsatz
• Tragen von Schutzkleidung (Handschuhe, MN-Schutz, Schürzen, Schutzbrille) ! Schutzstufe 2-Tätigkeiten, Erkältungskrankheiten
• Vorhaltung eines gelisteten Händedesinfektionsmittels
• Verwendung von Einmalgebinden
• Standards Händehygiene (Indikation, Durchführung) ! Korrekte Durchführung (trockene Hände, Einwirkzeiten)
• Verhalten bei Nadelstichverletzung
Basishygiene – Hygieneplan 4
4. Umgebungshygiene
• Vorhaltung eines gelisteten Flächendesinfektionsmittels
• Standards zum Einsatz der Flächendesinfektion ! Arbeitsflächen ! Sonderfälle
• Standards zur Durchführung (Dosierung) ! Scheuer-Wischdesinfektion, Konzentration, Einwirkzeiten
• Umgang mit Reinigungsutensilien ! Einsatz von Einmalprodukten
• Standards zur Abfallentsorgung
• Sachgerechte Entsorgung von Sharps
• erforderlicher Standard Trinkwasseruntersuchung
! Balneotherapie, Samadhibad
! manuelle Aufbereitung kritischer Medizinprodukte
Basishygiene – Hygieneplan 5
5. Umgang mit Medikamenten
• Standard Lagerung
• Ausschluss Verwendung von Mehrdosisbehältnissen ! Eindosisbehältnisse bei Fehlen von Konservierungsstoffen
• Korrekter Umgang mit Mehrdosisbehältnissen (Konservierungsstoffe)
! Ausnahmesituation
! Minispike, Anbruchsdatum, Kühlung
! Korrekter Umgang mit Spritzen -cave Kontamination!
• Standard Salben/ orale Medikamente (Anbruchsdaten, Kontrolle)
Basishygiene – Hygieneplan 6
6. Standards zu Schutzstufe 2-Tätigkeiten
• Hautdesinfektion Patient (Indikation, Durchführung)
• Vorhaltung eines gelisteten Hautdesinfektionsmittels ! Kein Nachwischen, kein Nachpalpieren
• Injektionen
• Infusionen ! hygienische Händedesinfektion, Flächendesinfektion Arbeitsfläche
! i.m. Injektionen – sterilisierte Tupfer, Einwirkzeiten
! sachgerechte Entnahme von Spritzen/ Kanülen/ Infusionssystemen aus Steril- verpackung, Einmalmaterialien
! Desinfektion Gummistopfen Infusionsflasche vor Einstechen des Infusionssystems - Hautdesinfektionsmittel
! Vorbereitung unmittelbar vor Anwendung für einen Patienten
! Besondere Sorgfalt bei der Vorbereitung von Mischinfusionen
Basishygiene – Hygieneplan 7
6. Standards zu Schutzstufe 2-Tätigkeiten
• Akupunktur ! Einmalnadeln
• Blutiges Schröpfen ! Sterilisation, Problematik Saugballaufbereitung Verwendung von Einmalprodukten (Instrumente)
• Baunscheidtieren ! Verwendung von Einmalprodukten (Köpfe, Rollen)
• Aderlasstherapie ! Verwendung von Einmalprodukten
Basishygiene – Hygieneplan 8
6. Standards zu Schutzstufe 2-Tätigkeiten
• Blutegeltherapie
! Einsatz nur bei Indikationen ohne therapeutische Alternativen/sorgfältiger Abwägung therapeutischer Alternativen
! Infektionen sind bedeutendes Anwendungsrisiko (Hepatitis, Influenza, Rotaviren, etc.) auch bei Zuchtegeln Infektionsrisiko mit Pseudomonas, Aeromonas
! Verbot der Wiederverwendung
! Rückverfolgbarkeit
! Angaben zur Entsorgung
• Eigenbluttherapie/ UVE
! i.v. Entnahme - i.m. Injektion
! getrennte Entnahme- und Injektionskanülen
Basishygiene – Hygieneplan 9
6. Standards zu Schutzstufe 2-Tätigkeiten
• Hämatogene Oxidationstherapien, UVB/ HOT
sonstige Blutozonierungs- und Ozonierungsverfahren
! z. T. erhebliche Infektionsrisiken für Patienten
! Arbeiten im geschlossenen System
! Einsatz von Einmalprodukten (Schlauchsysteme, Sterilfilter)
! strikte Beachtung der Herstellerangaben zu Gebrauch, Aufbereitung, Wartung
! präzise Beschreibung des Vorgehens
? Raumluftbelastung
Basishygiene – Hygieneplan 10
•Kolonhydrotherapie
! Einsatz von Einmalprodukten (Schlauchsysteme, Einführrohre)
! Strikte Beachtung der Herstellerangaben zu Gebrauch, Aufbereitung, Wartung
! Trinkwasserproblematik: Sicherstellung des freien Auslaufs
! Sonderfall: Flächendesinfektion
• Wundverband/ Verbandswechsel
Basishygiene – Hygieneplan 11
7. Umgang mit Medizinprodukten
dringende Empfehlung:
Einsatz von Einmalprodukten, wenn möglich!
keine Aufbereitung von Medizinprodukten, wenn möglich! Vermerk im Hygieneplan!
Achtung: bestehende gesetzliche Regelungen!
hohe Verantwortung des Betreibers, ggf. zivil-/strafrechtliche Konsequenzen bei Nichteinhalten gesetzlicher Vorschriften!
wenn ja: Standardisierung erforderlich objektiv nachvollziehbare Erfüllung der Vorgaben
Basishygiene – Hygieneplan 12
8. Aufbereitung von Medizinprodukten
• Risikobewertung der Medizinprodukte ! Anpassung an die in der eigenen Praxis aufbereiteten MP
unkritische MP Reinigung, Desinfektion
Kontakt mit intakter Haut
semikritische MP zwingende Reinigung, Desinfektion (Sterilisation) Kontakt mit Schleimhäuten
kritische MP zwingend Reinigung, Desinfektion und Sterilisation
Kontakt mit Blut, Geweben
kritische MP A (z. B. Schröpfgläser) manuelle Aufbereitung möglich!
kritische MP B (z. B. Baunscheidtierköpfe) keine manuelle Aufbereitung möglich
! Einmalprodukte
Basishygiene – Hygieneplan 13
8. Aufbereitung von Medizinprodukten
• Standardarbeitsanweisungen ! wer macht was, wann, wie
Vorbereitung, Abwurf
Standard Reinigung
Standard Desinfektion (Tauchbadverfahren, Dosiervorgaben)
! Kontrolle Zeit, manuelles Bürsten
Vorhalten eines Reinigers und
Vorhalten eines gelisteten Instrumentendesinfektionsmittels oder
Kombipräparat (schlechtere Alternative)
Nachspülen, Trocknung ! fusselfreie Einmalhandtücher
Basishygiene – Hygieneplan 14
8. Aufbereitung von Medizinprodukten
DIN-konforme Verpackung
eingesetzes Sterilisationsverfahren
Heißluftsterilisation Dampfsterilisation (Klasse B,S,N) ! DIN-Konformität ! Eignung für MP ! Eignung für Verpackung
Standard Wartung, mikrobiologische Überprüfung ! Sporenpäckchen - Sterilisationsverfahren
Standard Dokumentation / Prozessparameter
Standard Freigabe
• Standard Lagerung von Medizinprodukten
Basishygiene – Hygieneplan 15
9. Umgang mit aktiven Medizinprodukten
• Standards zur Aufbereitung ! Herstellerangaben
• Standards zur Wartung ! Herstellerangaben
Empfehlungen: • Standard meldepflichtige Erkrankungen • Standard Notfallmanagement (Notfallkaskade)
Patientenbehandlung – was muss man wirklich tun? 1
• Wer ?
• Warum ?
• Was ?
• Wozu ?
• Womit ?
• Wie ?
Gründlich nachdenken !
Patientenakte:
Abbildung und objektive Nachvollziehbarkeit der erfolgten Patientenbehandlung
Patientenbehandlung und Dokumentation – was muss man wirklich tun? 2
Diagnostik:
• Anamnese
• Symptombezogene Untersuchung
• ggf. weitere Diagnostik (Labor, apparative Diagnostik, Veranlassung externer Zusatzuntersuchungen)
• ggf. Einholung externer Befunde
• bestehende (fach-)ärztliche Behandlung
! Dokumentation
Patientenbehandlung und Dokumentation – was muss man wirklich tun? 3
Risikoanalyse:
• Beachtung der gesetzlich eingeräumten Behandlungsbefugnisse
• Berücksichtigung des Selbstbeschränkungsgrundsatzes
! Alarmsymptome
! Weiterverweis
! Dokumentation
Therapie:
• Angewandtes Verfahren (medikamentös, interventionell)
! Monitoring
! Dokumentation