Explorations de la motricité digestive en pratique clinique :
intérêts diagnostiques et thérapeutiques
Pr Benoit Coffin
Anomalies motrices en pathologie digestive
• Fréquentes • Impliquées dans la physiopathologie d’un grand
nombre de symptômes et de maladie • Dans certaines circonstances précises, leur mise
en évidence → est à la base du diagnostic → permet d’orienter vers une prise en charge
thérapeutique adaptée.
Méthodes
• Etudes de transit : marqueurs radio-opaques scintigraphie dynamique test respiratoire au lactulose
• Mesure de l’activité phasique : électromyographie :
activité électrique manométrie :
variations de pression : 4 capteurs
Dans quelles situations cliniques faut-il réaliser une exploration de la motricité ?
1- Dysphagie avec endoscopie normale 2- Reflux gastro-œsophagien 3- Syndrome dyspeptique sévère 4- Constipation 5- Incontinence anale
1- Dysphagie
→ 1ère étape : endoscopie haute • lésion → traitement adapté • NORMALE
– Biopsies systématiques : œsophagite à éosinophiles
→ 2ème étape : manométrie œsophagienne • achalasie • maladie des spasmes diffus • troubles moteurs non spécifiques
Manométrie
Normal Achalasie
Manométrie haute résolution
• 21 à 36 capteurs tous les cm • Reconstructions isobariques
Déglutition normale
Achalasie
2- Reflux gastro-œsophagien
• Le RGO est une maladie de la motricité • Clinique : pyrosis, régurgitations • Examens complémentaires :
→ 1ère étape : • endoscopie haute → œsophagite • pH-métrie : endoscopie normale, formes atypiques
→ 2ème étape : manométrie ? • place limitée
RGO : manométrie
RTSIO : relaxation transitoire SIO
Conséquences thérapeutiques • Apport diagnostique : NON • Evaluation de la sévérité du reflux :pas d’intérêt • Indication thérapeutique : dans le cadre du bilan
préopératoire 1 - Détecter une contre-indication au geste chirurgical :
troubles moteurs sévères du corps œsophagien, achalasie
2 - Avoir un point de référence en cas de dysphagie post-opératoire prolongée
3- Dyspepsie fonctionnelle
→ 1ère étape : – Endoscopie : éliminer une anomalie organique
→ 2ème étape : Quand demander une exploration motrice ? – symptômes sévères : retentissant sur état général et vie
sociale – résistance aux traitements symptomatiques
Scintigraphie gastrique
Syndrome dyspeptique post-vagotomie
4- Constipation
• < 3 selles/semaine et/ou syndrome dyschésique → 1ère étape :
– éliminer un obstacle, constipations secondaires (médicaments, hypothyroïdie...)
→ 2ème étape : Quand faire une exploration ? - Interrogatoire ++
• constipation sévère • résistance aux traitements laxatifs bien menés
Constipation
Constipation idiopathique Règles hygièno-diététiques Laxatifs : osmotiques, fibres, mucilages Vidange rectale : suppositoires, ± lavements
Succès Echec
Manométrie anorectale (MAR)
Obstacle Constipation secondaire
Anisme MAR
Troubles de la perception rectale mégarectum renforcer les traitements locaux (lavements) défécographie :
rectocèle, prolapsus interne
Test de sensibilité
Anisme
Effort de défécation : aspect normal
Programme de rééducation (biofeedback)
MAR
Test de sensibilité
Constipation idiopathique
MAR Anisme rééducation
Temps de transit colique
Troubles de la perception
Normale
Constipation idiopathique
MAR
Anisme : rééducation
Temps de transit colique
Troubles de la perception
Normal ré-analyse de la plainte
Ralenti
Renforcement thérapeutique Etude de la motricité colique Chirurgie ?
5- Incontinence anale • Origines : multiples → 1ère étape :
– interrogatoire (diarrhée, impériosité) – examen clinique soigneux (décubitus latéral) :
• sensibilité cutanée, efforts de poussée, • toucher rectal
→ 2ème étape : quand faire la MAR ?
Examen clinique
Prolapsus
Toucher rectal Fécalome IA passive :
« regorgement » Vidange rectale
Succès Echec
Prise en charge adaptée Traitement du syndrome dyschésique
Rectum vide
Traitement spécifique
Explorations non motrice
Chirurgie
Diarrhée Syndrome rectal
MAR
Rectum vide IA active
MAR
Hypotonie participation sphinctérienne
Rééducation
Succès Echec
Tonus de repos : SAI
Contraction volontaire : SAE
Echec rééducation
Cause sphinctérienne Rupture sphinctérienne Echographie endo-anale
Chirurgie réparatrice ?
Tests électrophysiologiques EMG
Cause neurologique
Chirurgie ?
Graciloplastie Sphincter anal artificiel Electrostimulation
racines sacrées