ESTRATÉGIAS PROTETORAS EM RECÉM-NASCIDOS COM SÍNDROME
DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Autora:
Michele de Oliveira Santos*.
RESUMO
O objetivo desse artigo é demonstrar através de uma Revisão de Literatura as estratégias de proteção pulmonar que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas, e que assim podem diminuem a mortalidade em recém-nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório. Este estudo foi elaborado através de uma revisão bibliográfica do tipo síntese, baseada em fundamentação e pesquisa teórica, sendo coletados artigos nas seguintes bases de dados: Periódicos Eletrônicos Scielo, Lilacs e Bireme, Cochrane Pub Med. Como também acervo das bibliotecas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Católica do Salvador (UCSAL) e União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), no período de 1995 a 2010, e nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram selecionados 39 artigos, mas utilizou-se apenas 35, pois os 4 restantes não possuíam os dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal.Dentre os 35 artigos, 5 deles fazem referência à SDRA no adulto e os 30 restantes refere-se à SDR no RN e em crianças.Existe uma concordância entre os autores quanto aos benefícios do uso de estratégias protetoras , como também das manobras de recrutamento alveolar,reduzindo assim as complicações pulmonares de pacientes submetidos à Ventilação Mecânica com SDR. Pode-se concluir que são necessários mais estudos a respeito do recrutamento alveolar em crianças, pois os mesmo ainda são limitados. E apesar de seus benefícios já comprovados em pacientes adultos sua utilização na população pediátrica não está bem estabelecida e deve ser criteriosa. Palavras- chaves: Síndrome do desconforto respiratório (SDR), recém-nascido, ventilação protetora, recrutamento alveolar.
* Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e Atualiza Associação Cultural 2010.2. Fisioterapeuta, graduada pela União Metropolitana de Educação e Cultura- Unime- Lauro de Freitas- Bahia em 2008.1.
E-maill: [email protected]
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (SDRRN) é o termo
mais utilizado atualmente; mas também conhecida como Doença Pulmonar da
Membrana Hialina (DPMH); é um distúrbio respiratório que afeta particularmente os
recém – nascidos prematuros. Consiste em um distúrbio do desenvolvimento
caracterizado por quadro de insuficiência respiratória de graus variáveis
relacionados ao nascimento prematuro e aos seus agravos. (MARCODES, 2003;
SEGRE, 2002)
Essa enfermidade é uma condição muito comum em bebês prematuros e é
caracterizada pela deficiência do surfactante pulmonar; sendo esta considerada
como causa primária da doença. A SDRRN é resultado da imaturidade pulmonar por
deficiência e inativação do surfactante pulmonar; uma substância produzida nos
espaços alveolares que tem a capacidade de impedir o fechamento dos alvéolos
durante a expiração fazendo com que as suas paredes se fechem. (CAMILO, 2006)
Sua principal conseqüência é insuficiência de surfactante sobre a mecânica
pulmonar e a elevação da tensão de superfície na interface ar – liquido e o aumento
das forças de retração elástica ou do fechamento das vias aéreas. Isso justifica a
instabilidade e o colapso alveolar, principalmente naqueles de menor raio, devido à
tendência do ar se deslocar de um ponto de alta pressão para ponto de baixa
pressão. Porém a gravidade e a duração da SDR além de serem determinadas pela
deficiência quantitativa do surfactante pulmonar; também esta relacionada com o
estado funcional do surfactante presente na superfície alveolar. (MIYOSHI, 2004)
A SDRRN é uma das disfunções mais prevalentes em serviços de Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal, sendo responsável por elevadas taxas de morbidade e
mortalidade entre os recém-nascidos pré-termo. A prematuridade é uma das causas
que influencia a incidência da síndrome devido à imaturidade do sistema pulmonar;
pois o pulmão é um dos últimos órgãos a atingir a maturidade e o mais solicitado ao
nascimento; não tendo este o tempo necessário para adaptar-se a nova situação
que se encontra. (LEONARDI, 2000; SEGRE, 2002)
A ventilação mecânica continua é a principal modalidade de suporte na SDRRN
sendo está indicada na maioria dos casos. A grande maioria dos pacientes necessita
de ventilação mecânica para estabilizar o quadro respiratório e em vista disso
acabam por precisar das estratégias protetoras que consiste em melhorar as trocas
gasosas através de recrutamento máximo das unidades alveolares proporcionando
uma ventilação mais homogenia do parênquima pulmonar. (ROTTA, 2003; VIANA,
2004)
Visto que a Ventilação mecânica na Síndrome do Desconforto Respiratório no RN
não pode ser mais encarada com uma mera terapia de suporte; mas sim como uma
modalidade terapêutica capaz de influenciar significativamente a evolução da
doença pulmonar e o desfecho clínico; torna-se indispensável avançar os
conhecimentos acerca do potencial que as manobras de recrutamento alveolar
podem promover para neonatos com a Doença da Membrana Hialina.
Desta forma o objetivo deste estudo é demonstrar através de uma revisão de
literatura as estratégias que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas; e que
diminuem a mortalidade em neonatos com Síndrome do Desconforto Respiratório do
Recém – nascido. Já que estamos vivendo na era das estratégias de ventilação
pulmonar protetora.
Foram selecionados 35 artigos, onde 5 deles faziam alusão à SDR em adultos e os
outros restantes tinham relação direta com recém-nascidos e crianças .Os artigos
incluídos no estudo fazem referência ao tema proposto, onde possuíam dados de
identificação completos e ligação direta com o objetivo principal do estudo.Os artigos
sobre SDRA foram incluídos, pois alguns estudos relacionados a isto revela que é
provável que os resultados de estudos em adultos podem ser aplicados a
crianças.Dentre os artigos encontrados 1 foi excluído pois estava escrito no idioma
espanhol e faltando dados relativos a referência, 19 em inglês e 16 no idioma
português,além do consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em pediatria e
neotatologia.
Existe uma concordância dos autores quanto ao uso do recrutamento alveolar e
seus benefícios, os quais reduzem a freqüência de complicações pulmonares,
lesões induzidas pelos ventiladores mecânicos, DBP e outras afecções que
diminuem a capacidade pulmonar; independente da técnica utilizada. Porém,
comparando a VAFO com VMC em prematuros com SDR foi possível perceber que
apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos ventilatórios, existe
um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia broncoplumonar.
2 DESENVOLVIMENTO
Segundo (MIYOSHI, 2004) a Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-
nascido é considerada uma doença a qual houve muitos progressos, além de
despertar muito interesse nas unidades de Terapia Intensiva Neonatal nas últimas
décadas. E devido a este progresso a SDRRN, continua sendo o maior problema
pulmonar do período neonatal, principalmente no prematuro.
Sabe-se que a ventilação mecânica apesar de ser considerada a terapia de suporte
na SDRRN para dar tempo à resolução da doença pulmonar; e indicada na maioria
dos casos, a mesma é capaz de influenciar na progressão da doença devido aos
seus efeitos colaterais. Desta forma torna-se necessário utilizar de estratégias
protetoras para minimizar os efeitos lesivos da ventilação mecânica, prevenindo
assim os danos pulmonares que esta pode ocasionar durante o tratamento da SDR
no RN que são submetidos à VM. Sendo que as principais complicações da
Ventilação mecânica em lactentes e crianças são: barotrauma, síndrome de escape
de ar, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia
broncopulmonar, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e
complicações cardiovasculares. (DELCLAUX, 2000; MALINOWSKI, 2000; ROTTA,
2003)
Para (ROTTA, 2003) o uso de estratégias protetoras pode ser favorável e
assim diminuir a mortalidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica com
Síndrome do Desconforto Respiratório. E sendo a doença da membrana hialina uma
das afecções mais graves e freqüentes de todos os problemas que afetam o recém-
nascido torna-se necessário o uso de estratégias protetoras a fim de diminuir as
taxas de mortalidade. Outro autor afirma que cerca de 50% dos óbitos que ocorrem
no período neonatal está relacionado a distúrbios respiratório, sendo a SDR em
cerca de 80 a 90% dos casos durante as primeiras semanas de vida. (CONSOLO,
2002)
A Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) tem como objetivo melhorar as trocas
gasosas através de recrutamento Máximo das Unidades alveolares, proporcionando
uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. Esta consiste na
abertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento de pressão
inspiratória na via aérea, promovendo redução de shunt pulmonar e melhor troca
gasosa. A MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via
aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a
área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação
da artéria. (COSTA, 2009)
Segundo (CHAN, 2005), a ventilação mecânica protetora surgiu devido aos novos
conhecimentos de lesão Pulmonar induzida pela ventilação mecânica; e é definida
como a ventilação que minimiza o volume corrente; mantém o pico de pressão
inspiratório baixo; oferece pressão expiratória final positiva (PEEP) suficiente para
manter a abertura alveolar; evitando desta forma o colapso alveolar e a abertura e
fechamentos cíclicos das unidades alveolares; além de utilizar concentrações não
tóxicas de oxigênio e permitir a hipercapnia.
Conforme (BRUNHEROTTI, 2003) VM em RN como SDR tem como objetivo a
manutenção dos gases sanguíneos normais, através de altos volumes, com
conseqüentes picos de pressão inspiratórios altos, aumentando o risco de
pneumotórax. Os picos de pressão elevados levam a uma lesão pulmonar induzida
pela VM, caracterizado por dano no parênquima pulmonar, agravando a injúria
histológica da SDRRN, assim propiciando o pneumotórax.
De acordo com (ROTTA, 2003) pacientes pediátricos com SDRA devem receber
ventilação mecânica com um Volume Corrente (VC) igual ou menor que 6 ml/ Kg até
que dados específicos para esta população sejam disponíveis, já que não existe
estudos clinico até o momento testando a hipótese de que o uso de VC reduzido
resultaria em benefícios na população pediátrica.
Alguns estudos têm sugerido que a ventilação de alta freqüência pudesse influenciar
na redução da morbidade e da mortalidade de recém-nascido com Síndrome de
Desconforto Respiratório ou Doença da Membrana Hialina, no intuito de otimizar as
devidas complicações lesivas ao pulmão dessas crianças, já que cerca de 20 a 60 %
dos RN de muito baixo peso (RN-MBP) portadores desta síndrome evoluem com
Displasia Broncopulmonar (DBP) devido à Ventilação mecânica. Vários estudos
mostram que estratégias ventilatórias que provocam hipocapnia nos primeiros dias
de vida aumentam o risco de ocorrência da DBP. Desta forma é possível que
estratégias ventilatórias que evitem a hipocapnia moderada possam reduzir a
incidência e a gravidade de DBP. (MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004)
É importante que o pulmão mantenha-se recrutado durante o ciclo ventilatório
independente da técnica utilizada e isso pode ser obtido através das técnicas de
recrutamento alveolar que minimizam as lesões induzidas pela ventilação mecânica;
ocasionando efeitos benéficos como a redução da lesão parenquimatosa e da
mortalidade. Dentre as técnicas e estratégias de recrutamento alveolar inclui-se:
Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona, Insuflação sustentada.
Segundo (AMATO. et al , 1998) estão de acordo com o princípio de que VC
historicamente considerados adequados, como 10 ml/kg; esta associada à
progressão e piora da lesão pulmonar em modelos com SDRA. Desta forma
defendem que em estados de baixa complacência pulmonar; a introdução de VC
moderado ou alto pode levar à distensão exagerada de alvéolos, marcada pelo
ponto de inflexão superior da relação entre volume e pressão estática de via área.
Em um estudo realizado por (BRUNHEROTTI, 2003) com o objetivo de verificar;
através de uma estratégia dos parâmetros ventilatórios, o declínio da ocorrência de
pneumotórax e RN co Síndrome do Desconforto Respiratório, mostram que menores
parâmetros de fluxos inspiratórios, tempo inspiratório, gerando menor volume
corrente, diminuem a ocorrência de pneumotórax, porém não reduzem a
mortalidade.
Um estudo multicêntrico, randomizado, controlado realizado em 2008 envolvendo
983 pacientes, sendo 85 % deles com SDRA, objetivando comparar a estratégia
ventilatória com baixo volume corrente (6 mL/Kg),pressão de platô menor que 30 cm
H2O com uma estratégia experimental baseada no ”Open Lung Approach”
combinada com baixo volume e pressão platô inferior a 40 cmH2O e manobra de
recrutamento com 40 cmH2O e pausas de 40 segundos foi possível concluir que a
manobra de recrutamento não determinou modificação na mortalidade ou na
ocorrência de barotrauma, porém melhorou a hipoxemia e o uso de terapia de
resgate. (MEADE, 2008)
Segundo (CONSOLO, 2002) a PEEP é utilizada para prevenir o colapso alveolar;
manter a capacidade residual funcional (CRF) e melhora oxigenação. Desta forma a
PEEP tem uma importância primária na melhora da oxigenação, na diminuição da
necessidade de altas concentrações de Oxigênio inspirado, aumento da CRF e
melhora da complacência respiratória total nos casos de doenças com decréscimo
do volume residual e da complacência.
O uso da PEEP com nível adequado para manter volume pulmonar durante a
expiração está associado a desfechos fisiológicos favoráveis. Pode-se perceber que
existe uma redução da mortalidade aos 28 dias em pacientes ventilados com VC
menor que 6 ml/kg e PEEP aplicado acima do ponto de inflexão inferior. (AMATO,
1998; ROTTA, 2003)
O mesmo autor ainda sugere que na prática clinica pacientes pediátricos com SDR
devem ser ventilados com PEEP maior que 8 cm H2O e menor que 20 cm H2O,
sendo esta capaz de manter um volume pulmonar adequado no final da
expiração.Normalmente, o nível mínimo da PEEP é rotineiramente utilizado em
todos os pacientes em ventilação mecânica para manter o volume nos alvéolos,
além do que o nível da PEEP necessário a ser instituído devem ser individualizados
para cada processo da díade doença – paciente. (MESIANO, 2008)
A Ventilação de Alta Freqüência (VAF) é uma técnica ventilatória que consiste em
empregar volumes correntes menores e freqüências ventilatórias mais elevadas do
que as técnicas convencionais. E na tentativa de reduzir a morbimortalidade
relacionada com a ventilação e com a própria prematuridade surgiu a VAF, pois
embora a ventilação mecânica convencional tenha contribuído decisivamente para a
redução da mortalidade dos RN com SDR, cerca de 20 a 40 % dos neonatos
ventilados apresentam complicações como a síndrome de escape de ar e DBP.
(KOPELMAN, 2004; MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004; PIVA, 2002;).
Na tentativa de reduzir a prevalência de DBP foram desenvolvidas e estudadas
diversas estratégias de ventilação nos últimos 20 anos, como a Ventilação de Alta
Freqüência (VAF) conhecida como uma das modalidades mais promissoras de
proteção pulmonar. No entanto, estudos realizados em animais recém-nascidos têm
mostrado que o potencial de atenuar a Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador
(VILI) só será alcançado se a VAF for combinada com o recrutamento ideal e
estabilização de unidades pulmonares com atelectasias. (VAN KAAM, 2007)
Em um estudo citado por (PINTO, 2004) onde foram constatados que em RN de
muito baixo peso ao ser empregados os baixos volumes de ventilação pulmonar;
houve menor oxigenação destes RN e maior incidência de complicações e após este
período houve uma mudança na estratégia de ventilação.
A relação ventilação perfusão pode melhorar com a manutenção do volume
pulmonar evitando-se tanto a distensão pulmonar quanto o aparecimento de
atelectasias em pacientes com SDR e seu padrão de fluxo. A VAF é um recurso
terapêutico importante na síndrome do desconforto respiratório no recém-nascido,
apesar de não ter sido demonstrada redução de mortalidade com o emprego deste
modo ventilatório. (BOUCHUT, 2004; FIORETO, 2009; LIA GRACIANO, 2002)
Em contrapartida estudos realizados com o objetivo de comparar a ventilação de alta
Freqüência e a ventilação mecânica convencional em recém-nascidos prematuros
com SDR conclui que estes podem beneficiar-se com o uso precoce da Ventilação
de Alta Freqüência, sem aumentar os riscos de complicações precoces ou tardias,
além de melhorar a oxigenação e ventilação dos pacientes m VAF justificando seu
uso na falha da ventilação convencional. (GERSTMANN, 1996; PLAVKA, 1999;
RETTWITZ-VOLK, 1998)
Já a VAFO (Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência), quando introduzida
imediatamente após a intubação, podem reduzir a necessidade se administração de
surfactante e diminuir lesões pulmonares induzidas pelo ventilador. O uso da VAFO
precoce quando comparado com estudo controle, demonstrou que lactentes com
baixo peso ao nascer tiveram uma incidência significativamente menor de Doenças
Pulmonares Crônicas. (CURLEY, 2005; PLAVKA, 1999)
Em um estudo realizado com RNs de baixo peso com SDR submetendo-os à
otimização de volume pulmonar (por aumento da pressão de distensão contínua até
25 cmH2O) e ventilação de alta freqüência, logo após a intubação, e os comparou
com RN de estudos controles, foi possível observar que os RNs do grupo tratado
necessitam de menos tempo de VM e apresentam menos dependência de oxigênio,
com menos Displasia Broncopulmonar. (RIMENSBERGER, 2000)
Porém, outro autor relata que não existe diferença significativa da função pulmonar
quando comparadas estratégias de volume pulmonar ideal utilizando técnicas
convencionais ou ventilação de alta freqüência. O mesmo diz que a lesão pulmonar
está diretamente relacionada à duração de Ventilação invasiva através do tubo
endotraqueal (ET), a qual tem uma relação direta com DBP. Com isso os médicos
estão usando cada vez mais a Ventilação Não invasiva com pressão positiva
contínua nasal (NCPAP) ou ventilação não invasiva (VNI) para proteger os pulmões
do recém-nascido prematuro. (DE PAOLI, 2003; RAMANATHAN, 2008)
Outro autor diz que a ventilação não invasiva pode ser utilizada como estratégias de
ventilação pulmonar precoce ou após a administração de surfactante em prematuros
extremos com SDR. E esta associada com NCPAP tem sido utilizada para diminuir
significativamente a incidência de BDP. No entanto, são necessários mais estudos
antes que a ventilação não invasiva torne-se uma estratégia de proteção pulmonar
de rotina. (RAMANATHAN, 2008)
Em um estudo realizado em ratos, com o objetivo de observar os efeitos da posição
prona e a necessidade da pressão expiratória positiva final (PEEP) na melhora da
oxigenação foi possível perceber que a posição prona somente apresentou melhora
da oxigenação e mecânica respiratória quando associado à PEEP = 5 cm
H2O.Porém a posição prona com e sem PEEP = 5 cm de H2O não trouxe prejuízos
hemodinâmicos.No entanto para a melhora da oxigenação na posição prona é
necessário que os alvéolos estejam abertos pela utilização da PEEP ou talvez por
manobras de recrutamento alveolar. (YAGUI, 2007)
Já um estudo realizado por (BRUNO, 2001) no intuito de analisar os efeitos em
curto prazo da posição prona na oxigenação de pacientes pediátricos com
hipoxemia severa e submetidos à ventilação mecânica foi possível demonstrar que a
posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em
crianças com doença pulmonar aguda, em ventilação mecânica e hipoxemia
refrataria promove melhora na oxigenação na primeira hora em um considerável
numero de pacientes, sem aumentar os riscos e custo.
As duas manobras de recrutamento mais utilizadas são a insuflação sustentada
(aplicação de CPAP de 30 cm H2O por 30-40 segundos ou aplicação de CPAP de
40 cmH2O por 30 – 40 segundos) , e a manobra de elevação gradual da PEEP com
PCV mantida. O uso precoce da insuflação sustentada em recém-nascidos
prematuros é importante, para estabelecer a capacidade residual funcional, seguido
de ventilação não-invasiva para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador,
além de subseqüente desenvolvimento de DBP. (LIM, 2004; RAMANATHAN, 2008)
Muitos são os métodos de recrutamento alveolar propostos na literatura os quais,
têm demonstrado aumento na oxigenação e no volume pulmonar de pulmões
colapsados pronados. No entanto, também são descritos pela literatura efeitos
adversos relacionados a Manobras de Recrutamento Alveolar, dentre eles: grande
diminuição no fluxo sanguíneo, renal e esplênico, além da diminuição da pressão
arterial. (BEZERRA, 2004)
As Manobras de Recrutamento consiste em insuflação sustentada para abrir as
unidades alveolares colapsadas e são atualmente utilizadas como mecanismo
coadjuvante á ventilação Mecânica durante a anestesia e a SDR. Porém nos recém-
nascidos pré-termos existe uma cautela maior quanto a este recrutamento agressivo
do volume pulmonar, pois os mesmo possuem menos tecido conjuntivo e o tecido
pulmonar é mais susceptível a uma distensão excessiva. (BEZERRA, 2004;
MARGOTTO, 2010)
Em um estudo realizado objetivando administrar 6 respirações acima do volume
ótimo pulmonar pode causar lesões pulmonares que talvez não possam ser
revestidas, desta forma é importante dizer que o uso excessivo do volume corrente
acarreta lesão pulmonar , e sendo assim devemos nos preocupar mais com o
volume excessivo na ventilação (volotrauma) do que com o excesso de pressão
(barotrauma).Pois o volume excessivo causa maior incidência de lesão pulmonar e
mesmo com a pressão alta com volume normal, a lesão pulmonar é muito menos.
(MARGOTTO, 2010)
O sucesso no tratamento de pacientes com SDR requer o uso de estratégias para
manter o pulmão aberto, além de que o recrutamento de alvéolos colapsados
diminui o shunt intrapulmonar permitindo redução de fração inspiratória de oxigênio
para concentrações menos tóxicas. No primeiro consenso Brasileiro de VM em
Pediatria e Neonatologia, a MRA tem grau de recomendação C, pois existem poucos
estudos randomizados em crianças e recomenda-se que ela deve ser implementada
em crianças com insuficiência respiratória aguda associada à presença de colapso
alveolar, todas as vezes que houver necessidade de FIO2 acima de 40% para obter
SAO2 de 90% a 95%. Além disso, o mesmo considera a relação PaO2/FiO2 um dos
principais parâmetros diagnósticos de LPA/SDRA, podendo ser um importante
indicador para a realização do recrutamento alveolar. (FIORETO, 2002; 2009)
Um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica da
Holanda referente ao uso de manobra de recrutamento durante a Ventilação
Mecânica define MR como sendo qualquer intervenção destinada a aumentar o
número de alvéolos participantes na ventilação. E apesar do uso durante a
Ventilação Mecânica Convencional ser aparentemente generalizado e a incidência
de efeitos adversos serem desconhecida à beira do leito, os autores no estudo
sugerem mais estudos para que assim se tenha maior evidencia dos fatos. (FEICO,
2007)
Outro estudo de revisão de literatura destinado a discutir estratégias ventilatórias de
proteção pulmonar neonatal precoce objetivando reduzir a incidência de Displasia
Broncopulmonar relata que ainda não há evidências para fazer recomendações
específicas. No entanto, devido aos avanços na Unidade de terapia Intensiva
Neonatal e Ventilação Mecânica nos últimos 25 anos, essas estratégias têm
revolucionado o manejo de prematuros com SDR e, com a melhora na sobrevida
desses bebês, o número de crianças com Displasia Broncopulmonar tem
aumentado. E isso ocorre devido às diferentes estratégias de manejo que têm sido
propostas, as quais variam de CPAP minimamente invasivo, Ventilação Mecânica
Convencional moderadamente invasiva até o VAF, estratégia de alto pode invasivo.
(DAVIS, 2000; STEVEN, 2003)
Uma série de estudos comparativos entre a VAFO e VMC em prematuros com SDR
demonstrou que apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos
ventilatórios, existe um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia
broncoplumonar, sabendo-se que esses estudos não incluíam as crianças muitos
3 CONCLUSÃO
Diante desse estudo é necessário que se tenha mais estudos randomizados e
controlado sobre SDR em RN no intuito de se obter evidências significativas sobre o
assunto, sendo o mesmo já abordado em adultos, o que não descarta a
possibilidade de ser utilizando em RN e crianças, já que existem resultados
satisfatórios em estudos em modelo animal. E embora os pulmões e o tórax de
crianças sejam diferentes dos adultos (complacência aumentada, menor papel de
força gravitacional, menos alvéolos), os princípios gerais do recrutamento e
derecrutamento são aplicados. Conclui-se também que os ensaios clínicos
randomizados relacionados com ventilação pulmonar protetora em recém-nascido
freqüentemente tem comparado VAF com VMC demonstrando diferenças
significativas quanto aos seus benefícios, incidência de displasia broncopulmonar e
mortalidade. Sendo assim, necessários futuros estudos clínicos randomizados em
ventilação pulmonar protetora em recém – nascidos.
Sabendo – se que existem estratégias e técnicas de recrutamento alveolar como
Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona , Insuflação sustentada ,ventilação
líquida que atuam recrutando alvéolos colapsados, melhorando a oxigenação,
protegendo o parênquima pulmonar e atuando como carreadores de impurezas,
limpando a superfície alveolar de resíduos de degradação celular , é importante
saber que o pulmão deve manter-se recrutado durante o ciclo ventilatorio,
independente da técnica a ser utilizada. E que apesar dos benefícios das MRA em
VM a mesma possui complicações induzidas pelo ventilador, dentre elas:
barotrauma, síndrome de escape de ar, pneumonia, pneumotórax,
pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia broncopulmonar, intoxicação
pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e complicações
cardiovasculares.
PROTECTIVE STRATEGIES IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME
ABSTRACT
The objective of this article is to demonstrative throught a review of the literature lung protection strategies that the pulmonary and mechanical, and so can reduce mortality in newborns with respiratory distress syndrome. This study was developed a literature review-type synthesis, based on reasoning and theoretical research, and collected articles on the following databases: Electronic Journals, Scielo, Bireme, Cochrane and Pub Med. As well as collection of the libraries of the Federal University of Bahia(UFBA),Catholic University of Salvador (UCSAL) and Metropolitan Union of Education and Culture ( UNIME) in the period 1995 to 2010, and English, Spanish and Portuguese. We selected 39 articles, but used only 35, because the remaining 4 had not completed the identification data and direct link with the main objective. Among the 35 articles, 5 of them make reference to ARDS in adults and the remaining 30 refers to the SDR in newborns and children. There is an agreement among the authors about the benefits of using protective strategies, as well as of recruitment maneuvers, reducing pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation with RDS. It can be concluded that further studies on the alveolar recruitment in children, since it is still limited. And despite their proven benefits in adult patients its use in the pediatric population is not well established and should be careful.
Keywords: Respiratory Distress Syndrome (RDS), Newborns, Protective Ventilation, Alveolar Recruitment.
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