EST BRAWIJAYA 2019
INFORMASI UMUM
DESKRIPSI KEGIATAN
Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2019 adalah kompetisi yang
diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri
Gading), basket (EBBRau) dan festival band (Homeband FEB UB). Kompetisi ini
mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri tingkat nasional serta festival band
tingkat nasional.
TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Technical Meeting :
a. Basket
Tanggal : 31 Oktober 2019
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
b. Futsal
Tanggal : 6 November 2019
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
c. Festival Band
Tanggal : 15 November 2019
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
Pertandingan :
a. Basket
Tanggal : 1 November 2019 – 6 November 2019
Tempat : GOR Bimasakti & GOR Pertamina Universitas Brawijaya
b. Futsal
Tanggal : 7 November 2019 – 12 November 2019
Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya
c. Festival Band
Tanggal : 16 November 2019
Tempat : UMM DOME*
JUMLAH PESERTA
a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri
b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri
c. Band : 30 Band
INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama
acara berlangsung) adalah sebagai berikut:
A. Futsal
o Putra : Rp 900.000,00
o Putri : Rp 600.000,00
B. Basket
o Putra : Rp 900.000,00
o Putri : Rp 700.000,00
C. Festival Band : Rp 200.000,00
b. Hadiah Untuk Pemenang Turnamen Basket EST Brawijaya 2019:
A. Basket Putra
Juara 1 : Rp 8.250.000
Juara 2 : Rp 6.250.000
Juara 3 : Rp 4.250.000
MVP : Rp 300.000
B. Basket Putri
Juara 1 : Rp.5.250.000
Juara 2 : Rp.3.750.000
Juara 3 : Rp.2.250.000
MVP : Rp. 250.000
c. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 26 Agustus – 13 Oktober 2019 untuk semua
cabang lomba.
➢ Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke
rekening berikut:
❖ Bank : BCA
❖ Nomor Rekening : 31 51179299
❖ Atas Nama : Sheila Istiningtyas Padmarini
➢ Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan
langsung melakukan konfirmasi ke 081287374970 (Sheila) / Line: sheilai
d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile
(list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT.
Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145).
➢ Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:
Basket : Raisa (085813541821) / Line: raisa.athirah
Futsal : Deandra (081919060299) / Line:deandrizky
Band : Reza (081333721415) / Line :rezaaeyoo
➢ Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang
lomba adalah tanggal 13 Oktober 2019
➢ Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan
langsung kepada contact person EST Brawijaya 2019:
Basket : Raisa (085813541821) / Line : raisa.athirah
Futsal : Deandra (081919060299) / Line : deandrizky
Band : Reza (081333721415) / Line : rezaaeyoo
A. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan
lebih lanjut oleh panitia
B. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2019
untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik
EST Brawijaya 2019 :
o Line@ : @pas5881t
o Instagram : estbrawijaya
o Twitter : @ESTBrawijaya
o Ask.fm : EST_Brawijaya
o Snapchat : estbrawijaya
o Youtube : EST Brawijaya
o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id
o Facebook : [email protected]
mailto:[email protected]
PERSYARATAN UMUM
PESERTA PERTANDINGAN
EST BRAWIJAYA 2019 (BASKET)
1. Pemain merupakan MAHASISWA AKTIF S1 atau D3 fakultas dari universitas yang
bersangkutan.
2. Setiap peserta WAJIB melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:
A. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) masing –
masing sebanyak dua lembar
B. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester ganjil tahun akademik 2019/2020
sebanyak satu lembar
C. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir
D. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak tiga lembar
E. Formulir pendaftaran beserta surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan
ditandatangani di atas materai 6000
F. Pelatih, diwajibkan menyertakan fotokopi KTP,fotokopi Lisensi minimal C, dan foto 3
x 4 (3lbr)
G. Manajer dan Official diwajibkan menyertakan fotokopi KTP dan foto 3 x 4 (3 lbr)
H. Foto kostum yang akan digunakan selama turnamen berlangsung (Home, Away)
I. Bukti transfer pembayaran
3. Setiap peserta wajib membawa KTP dan KTM asli pada saat Technical Meeting.
4. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing – masing
cabang.
PERATURAN UMUM
PESERTA PERTANDINGAN
EST BRAWIJAYA 2019
1. Peserta EST Brawijaya 2019 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim
dihadiri perwakilan (satu pemain, satu official, dan coordinator supporter) dengan
memakai pakaian bebas rapi.
2. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat
Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:
❖ Tim didiskualifikasi dari turnamen .
❖ Tim fakultas tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2019.
❖ Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).
❖ Setiap tim fakultas WAJIB mengikuti Opening EST Brawijaya 2019 minimal 7 orang
pemain dan 1 official.
3. Setiap tim yang akan bertanding wajib datang satu jam sebelum pertandingan untuk
melakukan registrasi terlebih dahulu.
4. Jika peserta EST Brawijaya 2019 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE
REGISTRATION maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.
5. Peserta EST Brawijaya 2019 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap
sebagai wasit, official, pelatih dan pemain tim fakultas lain.
6. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti
EST Brawijaya 2019.
7. Peserta EST Brawijaya 2019 wajib memakai ID card EST Brawijaya 2019 selama berada
di area pertandingan.
8. Selain peserta yang bertanding, panitia, dan petugas pertandingan EST Brawijaya 2019
yang sedang bertugas, tidak boleh memasuki lapangan pertandingan.
9. Seluruh peserta EST Brawijaya 2019 dilarang membawa barang yang membahayakan
dan bertentangan dengan peraturan panitia EST Brawijaya 2019 ke dalam lapangan
pertandingan
10. Peserta EST Brawijaya 2019 wajib mengontrol supporter-nya sendiri.
11. Apabila pemain mengalami cedera ketika bertanding, panitia hanya bertanggung jawab
pada pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah sakit.
12. Semua peserta EST Brawijaya 2019 WAJIB mengikuti semua proses acara, jadwal dan
aturan sesuai ketetapan panitia.
13. Semua peserta EST Brawijaya 2019 WAJIB bersedia jika panitia meminta untuk menjadi
peserta supporting event EST Brawijaya 2019.
PERATURAN PERTANDINGAN BASKET
EST BRAWIJAYA 2019
PERATURAN UMUM CABANG OLAHRAGA BASKET
1. Setiap fakultas berhak mengirimkan maksimal 2 tim basket, 1 tim putri dan 1 tim putra.
2. Tuan Rumah berhak mengirimkan 2 tim untuk kategori tim putra dan 1 tim untuk kategori
tim putri.
3. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID card Peserta dan Kartu
Identitas Asli pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia paling lambat 30
menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID card peserta dan kartu identitas
maka pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.
4. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak
melakukan keributan.
PERATURAN PERTANDINGAN
A. Peraturan Pertandingan :
Regulasi secara keseluruhan pertandingan basket EST Brawijaya 2019 merupakan
peraturan yang berlaku pada permainan basket pada umumnya (PERBASI) dan
mengacu pada peraturan FIBA 2017.
B. Sistem Pertandingan
Untuk babak penyisihan grup EST Brawijaya 2019 adalah sistem setengah kompetisi
(menggunakan goal difference). Untuk playoff, semifinal, dan final menggunakan sistem
gugur.
C. Sistem Waktu Pertandingan
Babak Penyisihan : 4x10 kotor (2 menit terakhir di Q4 bersih)
Babak Playoff : 4x10 semi bersih.
Babak Semifinal, Perebutan Juara 3 dan Final : 4x10 menit bersih.
*Babak tambahan : 5 menit semi bersih di penyisihan, 5 menit bersih di semifinal,
perebutan juara 3 dan Final.
Time Out : 30 detik.
*Jatah time out untuk masing-masing tim adalah 5 kali dalam 1 pertandingan, 2 di 1st half
dan 3 di 2nd half. Untuk babak tambahan disediakan 1x time out.
PERATURAN PEMAIN
A. Pemain EST Brawijaya 2019 adalah mahasiswa aktif fakultas dari universitas yang
bersangkutan dengan kelahiran maksimal bulan Januari tahun 1997 dan yang
diikutsertakan hanya 2 pemain dalam 1 tim.
B. Peserta EST Brawijaya 2019 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap
sebagai wasit, official, pelatih dan pemain tim lain.
C. Peserta EST Brawijaya 2019 BUKAN merupakan pemain profesional. Definisi pemain
professional menurut EST Brawijaya 2019 adalah:
• Pemain yang menerima segala macam pembayaran atau janji pembayaran untuk
bertanding dalam bentuk apapun dan dari siapapun (baik fakultas, klub
profesional, agen olahraga, ataupun dari perorangan atau instansi yang terkait
dengan klub, fakultas ataupun agen olahraga).
• Merupakan pemain yang pernah bermain untuk Tim Nasional, NBL, WNBL, IBL,
WIBL, PON, Srikandi Cup (baik yang sedang terdaftar atau pernah terdaftar di
tahun-tahun sebelumnya). (untuk pemain yang pernah bermain di level Pra-PON
masih diperbolehkan)
• Pemain yang terdaftar sebagai pemain Pemain Liga Mahasiswa 2019 yang
Diperkenankann ikut maksimal 4 orang dalam satu tim dan maksimal 2 orang yang
berada di dalam lapangan.
PERATURAN TIM
A. Satu tim terdiri dari 3 official yaitu pelatih, asisten pelatih, dan manager.
B. Dalam setiap tim hanya diperbolehkan 12 orang pemain dan minimum tim dapat
bertanding jika pemain berjumlah 5 orang.
C. Tim TIDAK diperkenankan bertanding apabila tidak ada salah satu dari official yang
hadir.
D. Wajib membawa bola basket sendiri untuk pemanasan.
E. Setiap tim HARUS datang ke venue pertandingan dan melakukan daftar ulang paling
lambat satu jam sebelum jadwal yang telah ditentukan oleh panitia.
F. Peserta EST Brawijaya 2019 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari seluruh
tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST Brawijaya 2019 dan
melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.
G. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5
(lima) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia
akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (tiga) hari sebelum
Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti
segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat 1(satu) hari sebelum Technical
Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.
H. Setelah Technical Meeting, daftar pemain dan official yang terdaftar tidak bisa diubah.
I. Setiap tim WAJIB memiliki satu set kostum basket gelap maupun terang. Terang = Putih.
PERATURAN KOSTUM
A. Setiap tim WAJIB memiliki sendiri (bukan pinjaman) satu set kostum gelap maupun
terang. Terang = Putih.
B. Kostum WAJIB seragam (sama) motif dan warna dalam SATU TIM.
C. Kostum WAJIB dilengkapi oleh nomor yang terlihat jelas, terutama dibagian belakang.
D. Nomor punggung pemain pada kostum HARUS TETAP selama mengikuti EST Brawijaya
2019. Nomor punggung harus permanen, TIDAK BOLEH hanya direkatkan oleh lakban
ataupun perekat lainnya. Jika terdapat pemain yang berubah nomor punggungnya, maka
pemain yang bersangkutan tidak dapat mengikuti pertandingan yang akan berlangsung.
Pemain harus menggunakan atribut warna PUTIH saat menggunakan kostum TERANG
dan harus menggunakan warna HITAM saat menggunakan kostum GELAP. Warna
atribut (termasuk Kerudung, Manset dan Legging) dalam SATU TIM harus sama.
E. Menggunakan Kaos kaki dengan warna yang sama dalam satu tim yaitu HITAM atau
PUTIH. Kaos kaki diperkenan kan ber-LOGO.
PERATURAN OFFICIAL
A. Official tim dapat terdiri dari 3 orang, yaitu:
1. Pelatih
Orang yang bertugas untuk melatih tim. Seorang pelatih hanya diizinkan menjadi
pelatih dari 1 (satu) fakultas saja. Pelatih wajib berlisensi minimal C.
2. Asisten Pelatih
Orang yang bertugas untuk membantu pelatih dalam melatih sebuah tim. Jika pelatih
tidak datang pada saat pertandingan maka asisten pelatih diperbolehkan memberikan
instruksi, tetapi tidak diperbolehkan untuk melakukan protes/komplain.
3. Manager
Orang yang bertugas sebagai penghubung antara tim dan panitia (dalam artian
segala sesuatu yang berhubungan dengan tim dan panitia).
B. Official yang WAJIB hadir pada waktu pertandingan, minimal berjumlah 1 orang.
C. Official yang dapat berdiri di bench area dan memberikan instruksi kepada tim selama
bertanding hanya satu orang saja.
D. Official wajib mengenakan pakaian rapi dan memakai celana panjang (kaos berkerah dan
celana jins diperbolehkan) dan wajib bersepatu ketika mendampingi timnya bertanding.
PELANGGARAN DAN SANKSI
A. Tim yang terlambat lebih dari waktu yang ditentukan (3x panggilan dengan jeda waktu 5
menit) tidak boleh bermain di pertandingan yang bersangkutan, dianggap kalah 0–20
(WO).
B. Untuk pemain yang terlambat lebih dari toleransi waktu yang diberikan (selain pemain
yang siap bertanding) tidak diperkenankan memasuki lapangan.
C. Waktu keterlambatan maksimal pada saat tip-off. Setelah tip-off pemain dan official yang
terlambat tidak diperbolehkan berada di dalam area bench.
D. Jika terjadi perkelahian baik di dalam maupun di luar lapangan pertandingan, akan
dikenakan sanksi sebagai berikut:
• Perkelahian perorangan (melibatkan 2 orang), maka kedua pemain tersebut
dikeluarkan dari turnamen.
• Perkelahian massal (melibatkan lebih dari 2 orang), maka kedua tim akan dikeluarkan
dari turnamen.
E. Jika supporter membuat keonaran dan dianggap tidak bisa ditertibkan menurut panitia,
maka tim yang didukung akan dikenakan sanksi diskualifikasi.
F. Jika ditemukan pemain yang tidak lolos verifikasi saat pertandingan, maka:
• Pada babak penyisihan, pemain yang bersangkutan tidak diizinkan ikut bertanding
• Pada babak playoff, semifinal, dan final, tim pemain yang bersangkutan
didiskualifikasi.
G. Tim yang didiskualifikasi dari turnamen EST Brawijaya 2019 akan dijatuhi sanksi berupa
denda sebesar Rp2.000.000,00 dan dijatuhkan sanksi skorsing tidak boleh mengikuti EST
Brawijaya dalam jangka waktu yang ditentukan kemudian.
PROTES
A. Official dari tim yang mengajukan protes wajib menandatangani scoresheet terlebih
dahulu.
B. Protes harus dilakukan secara formal dan tertulis, serta diketahui dan
ditandatangani oleh official dan kapten tim yang melakukan protes. Batas waktu
pengajuan protes maksimal 1x 24 jam setelah pertandingan.
C. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan dan
keputusan wasit.
D. Tim yang melakukan protes harus menyertakan uang protes sebesar
Rp1.000.000,00. Jika protes dinyatakan benar maka uang protes akan
dikembalikan dan jika sebaliknya maka uang protes adalah milik panitia.
GANGGUAN-GANGGUAN
A. Apabila terjadi gangguan yang mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan,
maka penyelesaian gangguan tersebut ditunggu sampai 30 menit. Jika setelah 30
menit gangguan belum teratasi, maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
• Apabila gangguan terjadi pada kuarter pertama (menit ke-10 atau sebelumnya
pada kuarter pertama), maka pertandingan akan diulang seluruhnya.
• Terjadi pada kuarter kedua dan kuarter ketiga (sesudah menit ke-10 kuarter
pertama sampai dengan menit ke-10 kuarter ketiga), maka pertandingan akan
diteruskan dengan sisa waktu yang tersedia.
• Apabila gangguan terjadi pada kuarter keempat (sesudah menit ke-5 kuarter
keempat), maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Jika
pada saat gangguan terjadi skor sama, maka pertandingan dianggap selesai
dan dilanjutkan dengan overtime.
• Apabila gangguan terjadi pada overtime, maka pertandingan dianggap selesai
dan skor dianggap sah. Bila terjadi skor sama, maka pertandingan overtime
akan diulang seluruhnya dan skor diteruskan.
B. Apabila gangguan terjadi akibat keonaran supporter, maka tim yang tidak bisa
mengendalikan supporter-nya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang tertera.
PEMOGOKAN
A. Kompetisi bola basket EST Brawijaya 2019 ini pada dasarnya tidak
boleh diberhentikan karena suatu pemogokan.
B. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya
2019 ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang
bersangkutan dikenai sanksi diskualifikasi.
C. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit
memberikan waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang
bertanding untuk kembali meneruskan pertandingan. Jika waktu 5 menit
tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia
melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah
melakukan pembangkangan terhadap keputusan wasit dan akan
dikenakan sanksi yang sesuai.
TAMBAHAN
A. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat
perubahan,akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi
perubahan peraturan tersebut.
B. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.
C. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.
D. Segala bentuk kehilangan benda/barang milik perserta bukan merupakan tanggung
jawab panitia EST Brawijaya 2019.
FORMULIR PENDAFTARAN TIM BASKET
EST BRAWIJAYA 2019
TIM : Putra/Putri *
Nama Universitas : ………………………………………………
Fakultas/Jurusan : ………………………………………………
Alamat Universitas : ………………………………………………
………………………………………............
Jumlah Pemain : ………………………………………………
Jumlah Official : ………………………………………………
Nama Koordinator Suporter : ………………………………………………
Warna Kostum :
1) Kostum Terang : ………………………………
2) Kostum Gelap : ………………………………
Contact Person :
1) Manajer : ……………………………...
2) Official : ……………………………...
3) Koordinator Suporter : ………………………………
4) Akun Media Sosial TIM : ………………………………
(Instagram, Twitter, dll)
*Coret yang tidak perlu
FOTO TIM DATA PEMAIN
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain LIMA pada 4 pemain, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain LIMA pada 4 pemain, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain LIMA pada 4 pemain, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………...
TTL : ……………………………………………...
No. Telepon / Hp : ……………………………………………...
Media Sosial (IG) : ……………………………………………...
Nomor Punggung : ……………………………………………...
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain LIMA pada 4 pemain, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
DATA OFFICIAL
Nama Lengkap : ……………………………………………….
TTL : ……………………………………………….
No. Telepon / Hp : ……………………………………………….
Media Sosial (IG) : ……………………………………………….
Nama Lengkap : ……………………………………………….
TTL : ……………………………………………….
No. Telepon / Hp : ……………………………………………….
Media Sosial (IG) : ……………………………………………….
Nama Lengkap : ……………………………………………….
TTL : ……………………………………………….
No. Telepon / Hp : ……………………………………………….
Media Sosial (IG) : ……………………………………………….
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
FOTO
BERWARNA
3x4
SURAT PERNYATAAN
PESERTA EST BRAWIJAYA 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. Telepon/ No. HP :
Dengan ini mendaftarkan tim basket yang berada di bawah tanggung jawab saya
untuk menjadi peserta dalam EST BRAWIJAYA 2019 dan bersedia untuk mematuhi dan
menjalankan segala peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini tanpa adanya kecurangan.
Nama Universitas :
Nama Fakultas :
Jumlah Peserta :
a) Pemain : orang, (maksimal 12 orang)
b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)
c) Asisten Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)
d) Manager : orang, (maksimal 1 orang)
Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)
a) Penginapan dari paket akomodasi panitia
b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia
c) Rumah kerabat
d) Pulang-pergi
………..,…...………….2019
Materai 6000
( )