Erfahrungen aus dem Simulationstraining Erfahrungen aus dem Simulationstraining in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin
Marcus Rall
TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
Universitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Tübingen
ACRM-Training im OP
CRM-Team-TrainingCRM-Team-Training im Simulator im Simulator
CRM-Training auf Intensiv
CRM-Training im NAW/RTW
„in-situ“
Mobile Simulation Kontrolraum (German Air Rescue DRF)
Mobile Simulation im Lear Jet (German Air Rescue DRF)
Mobile Simulation Debriefing (mit Live-Übertragung während Sessions)
Live-Übertragung
&Video-
Debriefing
Notfall-Training Herzkatheter„in-situ“
Simulation – ein Element zur Erhöhung Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheitder Patientensicherheit
Mensch
Technik Organisation
Optimierung
der Interaktionen
SimulationSimulation
Debriefing& Video
Human FactorsCRM
TüPASSCenter for Patientsafety
and SimulationInstruktorentraining
KonkreteErfahrung
BeobachtungReflektion
Integration abstrakter Konzepte
Aktives Experimentieren
Adult Learning Principles Adult Learning Principles (n.Kolb)(n.Kolb)
Live-View & Live-View & DebriefingDebriefing
Atemnot MI? Anamnese DiagnostikTherapie
Nitro, ASS, Betablocker, etc
???
???
???
???Schaden?
falsch falsch
falsch falsch
Mental Model„Frame“
Debriefing Ziel: – Debriefing Ziel: – mentale Modelle erkennen und mentale Modelle erkennen und verändernverändern
Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change
From Reason 2003
Bewusstseins-veränderungen
Verhaltens-änderungen
1.Sim-Training
2.Sim-Training
Take-home-message:Wir passen beide aufeinander
auf:• Nachfragen• Bedenken äussern• Gefahren klären• Medikamente sicher applizieren etc.
„Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat,
Bedenken äussert etc!“
ExpertiseExpertise -- real existierende real existierende Tatsachen…Tatsachen…
Anzahl
inakzeptabel --- schlecht ---<--- Expertise --->--- sehr gut ------ Spitzenklasse
• Patientenschaden = FehlerPatientenschaden = Fehler• Fehler = SchuldFehler = Schuld• Fehler = dumme TatFehler = dumme Tat• Dumme Tat = dummer MenschDumme Tat = dummer Mensch• dumm = zu faul zum Lernendumm = zu faul zum Lernen• zu faul = moralische Schwächezu faul = moralische Schwäche• m. S. = schlechter Charakterm. S. = schlechter Charakter• s. C. = schlechter Menschs. C. = schlechter Mensch• s.M. = untragbar, Pech, raus !s.M. = untragbar, Pech, raus !
Dilemma Fehler & SicherheitskulturDilemma Fehler & Sicherheitskultur
Crisis Resource ManagementCrisis Resource ManagementCRM CRM
Non-technical Skills (NTS)Non-technical Skills (NTS)
CRM = „the missing 70%“CRM = „the missing 70%“
CRM MerksätzeCRM MerksätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
7th Edition (2009)
9.9. Verhindere und erkenne Verhindere und erkenne FixierungsfehlerFixierungsfehler
10.10. Habe Zweifel und überprüfe Habe Zweifel und überprüfe genaugenau
11.11. Verwende Merkhilfen und Verwende Merkhilfen und schlage nachschlage nach
12.12. Re-evaluiere die Situation Re-evaluiere die Situation immer wieder (10-für-10)immer wieder (10-für-10)
13.13. Achte auf gute TeamarbeitAchte auf gute Teamarbeit
14.14. Lenke Deine Aufmerksamkeit Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußtbewußt
15.15. Setze Prioritäten dynamisch Setze Prioritäten dynamisch
1.1. Kenne Deine Arbeitsumgebung Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)(Technik und Organisation)
2.2. Antizipiere und plane vorausAntizipiere und plane voraus
3.3. Fordere Hilfe an (lieber früh als Fordere Hilfe an (lieber früh als spät)spät)
4.4. Übernimm die Führungsrolle Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitgliedoder sei ein gutes Teammitglied
5.5. Verteile die ArbeitsbelastungVerteile die Arbeitsbelastung
6.6. Mobilisiere alle verfügbaren Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Ressourcen (Personen und Technik)Technik)
7.7. Kommuniziere sicher und Kommuniziere sicher und effektiveffektiv
8.8. Beachte und verwende alle Beachte und verwende alle vorhandenen Informationenvorhandenen Informationen
CRM LeitsätzeCRM LeitsätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
7th Edition (2009)
Karten kostenlos anfordern:[email protected]
Komponenten von CRMKomponenten von CRM
Individuelle, kognitive Elemente
• Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten)
• Dynamic Decision Making
• Planung & Antizipation
• Ausnutzen aller verfügbaren Informationen
• Fixierungsfehler
Team Management
und Kommunikation
• Leadership & followership• “Assertiveness”• Effektive Kommunikation (!)• Verteilung der Arbeitsbelastung• Frühzeitiges Hilfe holen• Ausnutzung aller verfügbarer
Ressourcen
Anatomie der Behandlungssicherheit
Medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte
Behandlung des Patienten)
Medizinische Expertise (Wissen & Fähigkeiten)
Human Factors & CRM(Wissen, Fähigkeiten,
Einstellung)
Unerwartetes!
Problem!
Fehler !
Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):
Wir sind (v.a. bei Notfällen) zu schnellWir sind (v.a. bei Notfällen) zu schnell::z.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapiez.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie
dadurch oft:dadurch oft:X Dinge werden vergessenX Dinge werden vergessenX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX keine/falsche Delegation X keine/falsche Delegation
(Aufgaben und Zuständigkeiten, Grenzwerte!)(Aufgaben und Zuständigkeiten, Grenzwerte!)
Neues Prinzip:Neues Prinzip:
„10-Sekunden-für-10-Minuten“„10-Sekunden-für-10-Minuten“
Neue Rea-GuidelinesNeue Rea-GuidelinesTüPASS
Tübinger Patientensicherheits & Simulationszentrum
Diagnose !Problem ?
Probleme?, Team,
Fakten, Planen,
Verteilen
Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“
10 sec!
Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008
Von einem kleinen Sprung, zu Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…einer gefährlichen Lawine…
10-für-1010-für-10: STOP (!) : STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu
einem schweren Schaden aufzuhalteneinem schweren Schaden aufzuhalten
10-for-10
10-for-10
10-for-10
10-for-10
TüPASSCenter for Patientsafety
and Simulation
Bisher ungenutzter Effekt:Bisher ungenutzter Effekt: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Abteilungsweite Block-Team-Trainings
Vermeide Vermeide „Subthreshold Training Effects“„Subthreshold Training Effects“
Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit:
• med. Trainingseffekt
• Optimierung von Abläufen & Ausstattung
• CRM-Training
• Team-Intervention
• Sicherheitskultur
TüPASSCenter for Patientsafety
and Simulation
Faszinierend: „geblocktes“ Team Training Faszinierend: „geblocktes“ Team Training für ganze Abteilungenfür ganze Abteilungen
Subjektive Veränderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining
0 2 4 6 8 10 12 14
Früheres Holen von Hilfe
Erhöhte Aufmerksamkeit
Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen
Sicherheit des Arbeitsumfeldes
Verbesserte Teamkommunikation
Anzahl der gemachten Angaben
Verbesserung Keine - war bereits gut Keine
n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training
Eine „Revolution“ Eine „Revolution“ für die Ausbildung für die Ausbildung in der Akutmedizinin der Akutmedizin
Die Qualifikation der Instruktoren Die Qualifikation der Instruktoren (CRM & Debriefing) ist entscheidend!(CRM & Debriefing) ist entscheidend!
Human Factors (CRM) basierte Human Factors (CRM) basierte Sim-Team-TrainingSim-Team-Training
BB
AADie Glühbirne ist nicht Die Glühbirne ist nicht
eine kontinuierliche eine kontinuierliche Verbesserung Verbesserung
der Kerze!der Kerze!
Kontakt: [email protected]
Facts
OptionsExecution
Check &Control
Risks & BenefitsDecision
Dynamic Decision Making FOR-DEC (Lufthansa CRM-Kurs)
FOR-DEC
Debriefing Golden Rules
Jeder macht, kann und soll „Fehler“ machen
Keine „Fehler“ = kein Training
Im Zentrum: allgemeines CRM, nicht Fachliches
Leistung im Simulator nicht vergleichbar mit klinischer Realität
Selbsterkenntnis wird angestrebt
Lernen steht im Vordergrund !
Alle Informationen sind vertraulich
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
Scenario DesignScenario Design
RelevanzRelevanznichtnicht
RealitätRealität
Scenario DesignScenario Design
• Trainiere nicht „das Schlimmste“ und „Seltenste“
• Trainiere die „common killers“: = kritische Routinesituationen
• Verwende Daten aus IRS:– Aber: „Train the causes
not the cases“ (Ursachen, nicht Fälle)
1 x 50% = 0,5 P
100 x 25% = 25 P
Limits of ExpertiseLimits of Expertise (Dismukes et al):
85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine !
Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch !
Medizin ist da sicher viel besser !
Unconscious IncompetenceUnconscious Incompetence
Conscious IncompetenceConscious Incompetence
Concious Concious
CompetenceCompetence
Unconcious Unconcious CompetenceCompetence
The awareness of competence
Expert
Novice
Fehler sind Fehler sind nicht die Ursachenicht die Ursache
von Zwischenfällen !von Zwischenfällen !Reason/Maurino
F
U1
U2
U3
F
B2
B1
Fehler-Regen & Fehler-Regen & SchutzmöglichkeitenSchutzmöglichkeiten
(nach dem „Threat&Error-Model“ (Helmreich et al)
Aus M. Rall: „Lernen aus kritischen Ereignissen“ in Intenisv Up2Date 2010
Richtung intrinsische Sicherheit Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)(nach Reason)
Normales System
Robustes System
Unsicheres System
Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.
Plan: Regionale Kurse in allen Ländern
„Human Factors Molekül“
Non-technical skills
Mänschen machen FeelerMänschen machen Feeler
Der „Fehler-Regen“ bei Notfällen ! Mean Time Between Failure(Human Performance Messungen)
• Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min• Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min• Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec
Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer !