Epidemiología de las resistencias antibióticas
Emilia Cercenado Servicio de Microbiología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 29-septiembre-2011. Hospital Universitario La Paz. Madrid 1
Desarrollo de resistencia a antimicrobianos • Patógenos hospitalarios-comunitarios: aumento de R
• Efecto de uso de AB en resistencia
• Resistencia a: - beta-lactámicos - carbapenemas - MLS, cetólidos - Aminoglucósidos - Fluoroquinolonas - Glucopéptidos - Linezolid - Daptomicina • Limitado número de AB • Problema principal: bacterias Gram-negativas
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Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos
1. Resistencia intrínseca 2. Resistencia adquirida
2.1. Endógena: mutación en genes propios 2.2. Exógena: Transferencia horizontal de determinantes de resistencia (adquieren ADN exógeno: plásmidos, transposones, integrones con genes de resistencia)
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Desarrollo de resistencia a antimicrobianos
• Aumento de R en grampositivos: S. aureus, enterococo, neumococo, Staphylococcus coagulasa (-), S. viridans
• Aumento de R en gramnegativos: Enterobacteriaceae-BLEE, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia Enterobacterias: AmpC plasmídico y AmpC desreprimido Carbapenemasas en: Enterobacterias, P. aeruginosa y A. baumannii • Otros: Clostridium difficile: hipervirulento y R a FQx
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S. aureus. Resistencia a oxacilina. Estudios nacionales
0
5
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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010
Oxa
28%
1,5
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Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011
% R
5% sensibles a la penicilina
5
S. aureus. Evolución de resistencia. Estudios nacionales
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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010
Oxa Eri Clin Gen Cip Rif SXT Van
Estudio 2010: Linezolid: 100% sensible Daptomicina: 100% sensible Tigeciclina: 100% sensible
Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011
% R
6
0
10
20
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40
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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010
Nosocomial Asociada a cuidados sanitarios Comunitario
SARM. Cambio en la epidemiología
% R
Año
Cercenado E, et al. 21th ECCMID. Milán 2011 7
Estudio nacional de estafilococos 2010 Resistencia de SARM
Patrones de resistencia asociados más frecuentes: • Ciprofloxacino + eritromicina + tobramicina 21% • Ciprofloxacino + eritromicina 17,5% • Ciprofloxacino 17,5% • Ciprofloxacino + tobramicina 11,7%
• Cepas comunitarias: sensibles a ciprofloxacino
Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011 8
SARM en Europa
EARSS 2002 SARM
EARS-Net 2009 SARM
http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
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• Estudio ENVIN 2009
S. aureus: resistencia a antibióticos
• Estudio EARSS 2007-2008
10
Staphylococcus coagulasa (-)
• Infecciones: inmunodeprimidos, mat. protésico, catéteres • Mayor R que S. aureus • Mayor multi-resistencia
RESISTENCIA: • Beta-lactámicos: >% MR
• Glucopéptidos: S disminuida - teicoplanina/vancomicina - S. haemolyticus, S. epidermidis - Variable según países (<1% España/35% UK-Irlanda) • Linezolid: 4,3% (estudio nacional 2010) 11
Staphylococcus coagulasa (-). Evolución R a oxacilina
0
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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010
Oxa
60%
32 26
51 61
34
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% R
Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011 12
SCoN. Evolución de resistencia. Estudios nacionales
0
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1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010
Oxa Eri Clin Gen Cip Rif SXT Van
% R
Cercenado E et al (Spanish Staphylococcus study group); 21st ECCMID. Milán 2011
Estudio 2010 Linezolid: 4,3% resistencia Daptomicina: 0,2% sensibilidad disminuida Tigeciclina: 100% sensible
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SCoN: resistencia a antimicrobianos en UCI
Estudio ENVIN 2009
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Enterococcus spp. • R intrínseca: cefalosporinas, clindamicina, AG • Tolerancia a beta-lactámicos • R adquirida: beta-lactámicos, glucopéptidos, RAN-AG • R adquirida a beta-lactámicos: - E. faecalis: casi 100% sensibles a ampicilina - E. faecium: >80% resistentes a ampicilina • RAN aminoglucósidos: - Anula el sinergismo con ampicilina o glucopéptidos • R a glucopéptidos (ERV): - Muy poco frecuente en España - Brotes
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E. faecium resistente a ampicilina: corresistencias
0102030405060708090
100
% d
e ce
pas
resi
sten
tes
CIP GEN-500
STR-1000
LNZ VAN TEI
2001 (n= 149)2004 (n= 158)2006 (n= 136)
Estudio VIRA (40 hospitales en España, 2001-2006)
Picazo et al. EIMC 2002; 20:503-10; EIMC 2004; 2:517-25, EIMC 2006; 24:617-28
AmpR
52,1%
56,3%
62,9%
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Enterococcus spp. R a vancomicina. EARS-Net 2009
E. faecium E. faecalis
1999-2009: - 3,3%-7,8% - >nº brotes hospitalarios
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Enterococcus: resistencia a antimicrobianos
• Estudio ENVIN 2009
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S. pneumoniae: penicilina/macrólidos • Descenso de la R a penicilina. Impacto de la vacuna PCV7
No sensible a penicilina
Cepas serotipo 8 (HIV+, indigencia): levo-R, eritro-R
No sensible a penicilina + R a macrólidos
EARS-Net 2009
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ENTEROBACTERIAS: E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc
• La producción de una beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) implica resistencia a todas las cefalosporinas, incluyendo las nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina, y a aztreonam pero no a las cefamicinas (cefoxitina)
AMP PIP CEF CXM CAZ FOX CTX AMC FEP ATM IPM
Enterobacterias-BLEE (β-lactamasas de espectro extendido)
20
Infecciones por microorganismos BLEE+
• Patrones:
- Colonización
- Enfermedad clínica
• Localización:
- Hospitales
(UCI, no-UCI)
- Geriátricos
- Comunidad
• Infecciones:
- ITU
- Infección abdominal
- Neumonía nosocomial
- Bacteriemia
- Infección herida
CTX A/C
←
21
E. coli y K. pneumoniae BLEE+ en España BLEE-2000; 2 meses, 40 hospitales
E. coli K. pneumoniae Nº cepas 170 70 % BLEE Media
0-2,4% 0,5%
0-16,7% 2,7%
No ingresados 51% 7%
BLEE-2006; 2 meses, 44 hospitales E. coli K. pneumoniae
Nº cepas 1021 162 % BLEE Media
0,4-20,3% 4,04%
0-30% 5,04%
No ingresados 32%+37%RAS 10%+18%RAS
Díaz MA et al. EIMC 2009; 27:503-510 22
E. coli-BLEE. Situación en Europa. EARS-Net
2009 23
K. pneumoniae-BLEE. Situación en Europa. 2009
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E. coli y K. pneumoniae R a fluoroquinolonas Situación en Europa. EARS-Net 2009
E. coli K. pneumoniae
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Cefamicinasas cromosómicas AmpC • Cefalosporinasas cromosómicas inducibles (intrínsecas) • R a amoxicilina/ácido clavulánico • Presentes en enterobacterias (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella), P. aeruginosa y otros BGNNF
• Durante el tratamiento con cefalosporinas se pueden seleccionar mutantes establemente desreprimidos (Resistentes)
Ampicilina R Amoxi/clavul R Pip/Tazob I Cefotaxima R Ceftazidima R Cefepima S Aztreonam R Imipenem S Meropenem S Ertapenem S Doripenem S inducible 80% desreprimido 20%
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Cefamicinasas plasmídicas AmpC
• Cefalosporinasas plasmídicas (transferibles) • R a amoxicilina/ácido clavulánico • E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis
Estudio nacional multicéntrico 2009 • 100.132 cepas analizadas 35 hospitales • 0,6% pAmpC • 0,7% E. coli; 1% K. pneumoniae; 0,8% P. mirabilis • Resistencias asociadas Miró et al. SEIMC 2010
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Carbapenemasas en enterobacterias. España
Estudio multicéntrico 2009: • 0,04% Enterobacteriaceae • > en Klebsiella y Enterobacter (0,23%) • Predominio VIM-1, también IMP Miró et al SEIMC 2010
Emergence of blaKPC-3-Tn4401a associated with a pKPN3/4-like plasmid within ST384 and ST388 Klebsiella pneumoniae clones in Spain Curiao T, et al. JAC 2010
First outbreak of carbapenem-resistant OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in Spain. Ruiz-Carrascoso G, et al. Abstract K-816; ICAAC 2011. Chicago 28
Carbapenemasas en enterobacterias. Europa • EARS-Net 2009. K. pneumoniae imipenem-R • Diseminación cepas productoras de MBL (VIM-1) y/o KPC-2 en Grecia
• Clase A: R a aztreonam (KPC) • Clase B (MBL): S a aztreonam (VIM)
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Carbapenemasa Metalo-beta-lactamasa NDM-1 • Identificada en K. pneumoniae y E. coli en Suecia en un paciente previamente hospitalizado en India • Detectada en: Asia, Europa (España), Norteamérica, Australia, Africa • Gen plasmídico blaNDM-1 • Fenotipo multirresistente (sensible a colistina) • Múltiples especies de enterobacterias, P. aeruginosa y A. baumannii
Yong et al. Antimicrob Agent Chemother 2009; 53:5046-54 Kumarasamy et al. Lancet Infect Dis 2010: 10:597-602
CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:750; Pitout J. Lancet Infect Dis 2010; 10:578-9 30
P. aeruginosa. EARS-Net 2009
AMINOGLUCÓSIDOS FLUOROQUINOLONAS
PIPERACILINA/TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA
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P. aeruginosa R a carbapenemas. Situación en Europa
EARS-Net 2009 32
P. aeruginosa. Resistencia a antibióticos
EARSS 2007-2008. R a carbapenemas
Estudio ENVIN 2009
Antimicrobianos más activos: colistina, amicacina y piperacilina/tazobactam
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A. baumannii. Estudios nacionales 2000-2010
0
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40
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Pol. B Mino Imp Rif Sulb Mero Ak Doxi Tobra
Estudio 2000 Estudio 2010
% R
ESTUDIO 2010 (GEIH-SEIMC-REIPI): • 43 hospitales; 446 aislados • Aumento R a carbapenemas y sulbactam • Disminución R a aminoglucósidos y rifampicina • Sensibles a colistina
Fernández-Cuenca F, et al; Abstract C2-642. ICAAC 2011. Chicago 34
• Resistencia intrínseca a: muchos betalactámicos, AG, carbapenemas • Epidemiología de la R = epidemiología del microorganismo • Sensible a cotrimoxazol
S. maltophilia: patógeno emergente
CAZ A/C SXT CTX CIP IMP MEP
Estudio ENVIN 2009
35
Clostridum difficile. Estudio nacional 2008
%Resistencia (2008): • Ciprofloxacino 100% • Moxifloxacino 38,6% • Clindamicina 38,6% • Rifampicina 18,2% • Metronidazol 0% • Vancomicina 0% • Tigeciclina 0%
Nº hospitales: 118 Nº heces con CD (% positividad): 59 (6%) Nº pacientes <2 años: 12 Nº pacientes ≥2 años: 42 Incidencia estimada/1000 ingresos: 4,8% Incidencia estimada/1000 pacientes-día: 0,77% % pacientes hospitalizados ≥3 días: 47,6%
Alcalá L, et al. Abstract D-135. 50th ICAAC. Boston 2010
8
7 1 9
13
3 17
14
3 5
6
12
15
1
3
2
1
1 1
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Consecuencias clínicas de la resistencia a antimicrobianos
• Influencia en fracaso terapéutico, morbilidad, mortalidad y costes
• Algunas estrategias para disminuir la resistencia:
- Uso adecuado de antimicrobianos
- Uso de antimicrobianos de espectro reducido
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